CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE ODONTOLOGIA
MÓDULO DE CLÍNICA INTEGRADA I

PLANO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

1. Identificação do(a) paciente

Nome: Jair Paulo Freitas, 55 anos. Prontuário nº:

Cartão SUS nº:

2. Identificação do(a) aluno(a)

Nome: Brendha Fernandes Prado

Ellen Fonseca

3. Histórico Médico
Paciente hipertenso. Medicação: losartana.

4. Histórico Dental / Queixa Principal / Expectativa

Paciente queixa-se de sangramento na gengiva ao escovar e espontâneo.

5. Exame Físico Extra-oral

Normalidade.

6. Exame Dental (descrição dente a dente)

DENTE CONDIÇÃO

18 Dente íntegro

17 Curativo

16 Mancha na superfície V e O

15 Curativo mesioclusal

14 Dente íntegro

13 Dente íntegro

12 Restauração em resina classe III M insatisfatória

11 Restauração em resina classe III D insatisfatória

21 Cárie mesial ?

22 Cárie mesial ?

23 Íntegro

24 Mancha oclusal (cárie?)

25 Íntegro

26 íntegro
27 Íntegro

28 íntegro

38 Mesioangulado

37 Mancha oclusal (cárie?)

36 Mancha cervical

35 Íntegro

34 íntegro

33 Íntegro

32 Íntegro

31 Íntegro

41 Íntegro

42 Íntegro

43 Íntegro

44 Íntegro

45 Íntegro

46 Mancha oclusal e cavidade pequena

47 Mancha e curativo oclusodistal

48 Incluso
7. Periograma

8. Fotos

9. Radiografias

10. Plano de Tratamento / Consentimento Esclarecido

Opção 1:
Dente/Região Tratamento Indicado
Custos laboratoriais
Quantidade Trabalho/Serviço Laboratório Valor R$

Total

Opção 2:
Dente/Região Tratamento Indicado
Custos laboratoriais
Quantidade Trabalho/Serviço Laboratório Valor R$

Total

Opção escolhida pelo(a) paciente: ( ) Opção 1 ( ) Opção 2

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido(a) sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de
tratamento, aceito a opção indicada acima e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir
as orientações do profissional assistente e arcar com os custos laboratoriais estipulados.

Londrina, ____ de ___________________ de 2023.

__________________________________
Assinatura do(a) paciente

Declaração de próprio punho do paciente quanto a qualquer motivação e/ou impedimento para a não realização
da totalidade dos procedimentos elencados no Plano de Tratamento escolhido:

Londrina, ____ de ___________________ de 2023.

__________________________________
Assinatura do(a) paciente
11. Sequência do tratamento (sessão por sessão)
SESSÃO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO (resumido) Visto do(a) Orientador(a) Ciente do(a) Paciente

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

6ª

7ª

8ª

9ª

10ª

11ª

12ª

13ª

14ª
 15ª

12. Aluno(a) responsável pela elaboração e execução do Plano de Tratamento

Nome:
____________________________________ Assinatura: _____________________________ Data: ___/___/2023

13. Ciência do(s) Docente(s) Responsável(is)

Docente Orientador(a):
____________________________________ Assinatura: _____________________________ Data: ___/___/2023
Docente de Periodontia
____________________________________ Assinatura: _____________________________ Data: ___/___/2023
Docente de Cirurgia:
____________________________________ Assinatura: _____________________________ Data: ___/___/2023
Docente de Endodontia:
____________________________________ Assinatura: _____________________________ Data: ___/___/2023

14. Intercorrências
Procedimento não previsto no Plano de Tratamento inicial (item 9) Visto Docente(s) Ciência Paciente