TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – MENOR DE IDADE

ORTODONTIA
Eu, ______________________________________________________________, CPF nº ______.______.______-
____, responsável pelo paciente __________________________________________________________ portador do
RG nº ____.______.______-____, CPF nº ______.______.______-____, residente na
__________________________________________________________, na cidade
_____________________________________________, CEP ____________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-
dentista ________________________________, devidamente inscrito (a) no Conselho Regional de Odontologia sob
o nº________________, consultório/clínica localizado na Avenida Antenor Navarro, nº 99 SB, Brás de Pina, na cidade
do Rio de Janeiro, CEP 21012-250, foi o(a) profissional escolhido para realizar o tratamento ortodôntico do(a) menor
citado acima, sob minha responsabilidade legal.

A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à verdade no
que diz respeito às condições de saúde geral e bucal do(a) menor. Não suprimi ou omiti qualquer dado quanto as
doenças pré-existentes, as quais sejam do meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de medicamentos
controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a saúde geral e bucal e sobre o uso de
medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento do tratamento, na resposta biológica
do organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar danos irreversíveis à saúde bucal e geral do
paciente.

Tempo de tratamento: A previsão do tempo de tratamento não é exata, sendo o tempo estimado para o seu caso de
____________ meses. O tempo de tratamento pode variar de acordo com as limitações do caso, variações
individuais e cooperação do paciente.

Valor do tratamento: Estou ciente que o valor do tratamento ficou acordado em _________________, e foi
calculado levando em consideração o tempo médio estimado do tratamento. Estou de acordo ainda que, este valor
poderá ser pago à vista (com 10% de desconto), parcelado no cartão (em até 10x sem juros ou parcelas mínimas de
R$200,00) ou de forma mensal até o final do tratamento, com mensalidades fixas no valor de _______________ no
débito ou crédito e __________________ em dinheiro ou pix. Fico ciente de que, se optar pelo pagamento de forma
mensal, o valor poderá sofrer um reajuste anual, se necessário, estipulado pelo setor financeiro da clínica. Se o
tratamento, tiver que se estender por mais tempo do que o estimado, será feito um novo contrato, atualizando as
datas previstas para o término do tratamento.

Dieta e higiene: A alimentação inadequada e rica em açúcares e uma escovação inadequada podem manchar
permanentemente os dentes com manchas brancas. Esse problema pode ser agravado com inflamação na gengiva e,
em casos extremos, chegar à perda do suporte ósseo. Os cuidados com a higiene oral e as visitas periódicas ao
dentista clínico geral são fundamentais para o controle desses problemas.

Reabsorção radicular: É comum acontecer o arredondamento das raízes dos dentes (perda da ponta da raiz) quando
submetidos ao tratamento ortodôntico. Em casos raros, a perda de raiz é mais importante, reduzindo o
comprimento desse tecido. Alguns pacientes têm maior tendência a esse tipo de situação. Por isso, as radiografias
que serão solicitadas a cada 6 meses possuem o objetivo de monitorar essa possibilidade. Caso seja detectado esse
tipo de processo, você será alertado.

Desconforto: Quando se inicia o tratamento, é comum termos desconforto inicial, como dores nos dentes, aftas,
alterações leves na fala e deglutição. Esses sintomas tendem a desaparecer logo nos primeiros 15 dias de
tratamento, sendo que após a reativação do aparelho, os dentes podem voltar a ficar doloridos.

Tratamento orto-cirúrgico: Os tratamentos orto-cirúrgicos são propostos aos pacientes que possuem alterações nos
ossos da face e nos arcos dentários, afetando sua estética facial. Após adequada orientação, o paciente inicia o
tratamento que terá uma fase de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico (cujo tempo vai variar de caso para caso),
fase cirúrgica (acompanhamento pós operatório imediato) e tratamento ortodôntico pós cirúrgico. O paciente deve
estar ciente de que o preparo ortodôntico para cirurgia ortognática piora momentaneamente o caso do paciente de
forma intencional, com finalidades cirúrgicas, sendo que não será possível reverter o preparo, caso haja desistência
do procedimento cirúrgico.

Uso da contenção: Os resultados do tratamento com aparelhos removíveis dependem da cooperação do paciente. É
de grande importância que o paciente siga as recomendações dos profissionais quanto ao uso e aos cuidados com o
parelho. O não cumprimento das recomendações pode comprometer o resultado final do tratamento e é de
responsabilidade do paciente usar a contenção como solicitado pelo ortodontista. Caso perca, quebre, descole ou
extravie é de responsabilidade do paciente arcar com os custos da mesma e essa deve ser feita imediatamente para
que o tratamento não seja comprometido.

Término do tratamento ortodôntico: Após finalização do tratamento ortodôntico, será necessário realizar nova
documentação ortodôntica e instalação/utilização de aparelhos de contenção, conforme orientação do profissional.
O paciente deverá retornar as consultas para controle após 30 dias, 3 meses, 6 meses e 1 anos pós tratamento. Essas
consultas de retorno terão o valor de _________________. As contenções não estão inclusas no orçamento, sendo
cobrado ao final do tratamento o valor de ___________________.

Cuidados com aparelhos fixos: Deve-se evitar quebras nos aparelhos fixos, pois elas pode atrasar ou atrapalhar o
andamento do tratamento. Para isso, recomenda-se evitar alimentos duros/pegajosos e evitar hábitos nocivos,
como morder a tampa da caneta, roer unha, dentre outros. Acaso o paciente chegue com algum braquete solto será
cobrado o valor de ___________. Deve-se realizar um ótimo controle da higiene bucal. No início do tratamento, o
paciente será ensinado a fazer a sua higiene de forma correta. É importante usar escova macia e fio dental. Caso haja
alguma dúvida quanto a higienização bucal, avise o profissional para que ele possa orientá-lo da melhor forma.
Entendo que devo utilizar protetores bucais para pratica de exercícios físicos de contato, para evitar traumas e
quebras do aparelho ortodôntico. Em caso de dúvida, peço que entre em contato com o profissional responsável
para que possa esclarecer.

Falta: Durante o período ativo do tratamento o paciente deverá evitar faltas, uma vez que estas podem atrapalhar o
andamento do tratamento. Em caso de falta, o paciente deverá avisar com antecedência e providenciar o
reagendamento da sua consulta. O reagendamento será feito de acordo com a disponibilidade da agenda do
profissional, podendo o paciente não conseguir vagas próximas a data da desistência. O valor do tratamento
ortodôntico é um valor fechado (como informado no item Valor do tratamento) e a minha ausência em qualquer
mês não me tira o dever de arcar com a mensalidade do mês em questão. Como forma de aliviar o custo para o
paciente, a clínica dá o direito desse valor ser diluído nas próximas 4 mensalidades posteriores à falta. É de
responsabilidade do paciente manter seu cadastro (telefone e endereço) sempre atualizado para que o consultório
possa fazer contato com você sempre que necessário.

Higienização: Estou ciente que manchas não são causadas pelo aparelho, mas pela falta de higiene apropriada. Me
comprometo a fazer limpeza periódica durante o tratamento conforme orientação do cirurgião dentista.

Cancelamentos: No caso de desistência ou abandono do tratamento por parte do paciente ou do responsável,

deverá ser assinado um termo de desistência, responsabilizando-se integralmente pela interrupção. Poderá o
ortodontista suspender o tratamento quando não houver colaboração do paciente com uso de aparelhos e
dispositivos auxiliares, como cuidados, higiene e faltas, ou seja situações que comprometam os resultados finais do
tratamento.

Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim, autorizando
a realização dos procedimentos e assumindo os riscos inerentes.

Rio de Janeiro, ______ de _________________________ de ___________.

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Assinatura do responsável Assinatura do profissional

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Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF