CONSENTIMENTO INFORMADO

Nome Completo:_______________________________________________________________
RG:_____________________________ CPF____________________ Nasc.____/____/______
Endereço:____________________________________________________________________
CEP:______________ Bairro:____________________ Cidade:__________________________
Responsável:_____________________________________ Profissão:____________________
( ) Afirmo que todos os itens abaixo foram esclarecidos e compreendidos com referencia ao
tratamento ortodontico.

INFORMAÇÕES RELACIONADAS COM A PRATICA CLINICA

Tempo de tratamento: Aproximadamente 36 meses porem, não se pode precisar. Dependerá de
varios fatores como: crescimenro osseo e adaptação muscular, remoção de hábitos, gravisade de
má oclusao e respostas biologicas, alem de faltas frequentes, quebras, pobre cooperção, podem
alongar o tempo de tratamento e impedir a obtenção de um bom resultado final.
Descalcificação: Escovação deficiente e uma alimentação inadequada, rica em açucar, podera
ocorrer manchas brancas, inflamaçao na gengiva e em casos extremos, chegar a perda de tecido
ósseo. Estes problemas são de inteira responsabilidade do paciente e/ou responsavel.
Reabsorção: É muito comum o arredondamenteo do ápic radicular (perda da ponta da raiz) em
consequência da movimentação do dente através do osso. As causas podem ser: dente
impactado, traumatismo, problemas periodontais, causas endócrinas e idiopáticas.
Recidiva: É o nome dado à tendencia do dente moviemtnado voltar a sua antiga posição. Isto
geralmente é moderado e pode ser parcialmetne controlado pelos aparelhos de contenção. Siga
orientações do seu ortodontista.
Alterações na Articulação Temporo Mandibular – ATM: Problemas na articulação como ruídos,
dores localizadas ou difusas na cabeça ou ouvido podem aparecer. Estes problemas podem
ocorrer com ou sem tratamento ortodontico. Mantenha seu dentista prontamente informado se
estas alterações acontecerem.
Irritação: Algunsa aparelhos podem causar irritação e, raramente, lesará a mucosa ou as
bochechas. Isto tem regressão simples e não é problema, depois da adaptação inicial que dura
em torno de dois ou tres dias.
Acidentes com aparelhos: Evite usar aparelhos removiveis quando estiver participando de
atividades esportivas ou outras que possa criar contato intimo com pessoas.
Problemas Gerais de Saude: Algumas doenças como diabete, disfunções renais ou hormonais,
medicamentos, pilulas anticincepcionais podem ter influencia sobre os efeitos do aparelho nas
reações provocadas nos dentes e nos tecidos de suporte. Informe sobre seu estado de saude e
medicamentos, e em caso de doença infecto-contagiosa.
 INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
1. O tratamento ortodôntico poderá necessitar de extrações de dentes decíduo (leite) ou
permanente. Dependendo da evolução do tratamento, a extração poderá ser necessária.
2. No final do tratamento ativo serão colocados aparelhos de contenção, para evitar recidivas –
volta dos dentes para posição inicial. Placa removível superior devera ser utilizada por 1 ano
e após para dormir e um fio metálico colocado atras dos dentes anterô-inferiores, que
permanecerá para sempre. Em caso de perda ou quebra, procure imediatamente a clinica.
Caso descole o inferior, retire, pois caso dique solto, poderá ser engolido.
3. O profissional ficara isento de responsabilidade, caso o paciente venha a procurar outro
profissional deixando-o manusear os aparelhos sem consentimento prévio.
4. A desistência do tratamento pelo paciente isentara o profissional de toda e qualquer
responsabilidade.
5. O paciente devera evitar alimentos que danificam os aparelhos ortodônticos como: balas,
alimentos pegajosos, chicletes e alimentos dutos. Em caso de quebras ou perda, as peças
serão cobradas a parte.
6. Os tratamentos como: restaurações, cirurgias, endodontias, ajuste oclusal, implantes, mini-
implantes, são de responsabilidade do ciente quanto aos seus custos e de livre escolha do
profissional.
7. Durante o tratamento haverá solicitação de radiografias e/ou modelos ortodônticos, devendo o
paciente providenciar o mais rápido possível. Estes valores não estão inclusos no tratamento.
8. O paciente arcara com os custos da documentação (modelos, telerradiografia com traçado, RX
panorâmico) ao final do tratamento. Devera retomar em consultas após 3 e 6 meses,1, 2, 5, 10
e 15 anos para controles.
9. Os pais ou responsáveis deverão comparecer a clinica, a fim de acompanhar a evolução do
tratamento, e tomar ciência do mesmo, inclusive assinando as fichas de acompanhamento.
10. O prazo deste, encerra com a finalização do respectivo tratamento ortodôntico.

Ciente do plano de tratamento, diagnostico e prognostico, o paciente/ responsável

AUTORIZA os profissionais a desenvolverem o respectivo tratamento e responsabiliza-
se em seguir as instruções e concluir tratamento ortodôntico ate a fase final.

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Assinatura

Itaperuçu, _____de_______________20____.