C:

C
EXPANDINDO OS LIMITES .
DA ORTODONTIA

Julio GURGEL
Carlos FLORES•MIR
Adilson Luiz RAMOS

MARINGA - PARANA - 2022

~ DentalPress~
MARPE:expandIndoos hmltesda ortodonoa

ISBN 978-bS-86395-08-2

Copyright©2022 by
DentalPressEdlto,aLida

Todosos direitosparaa linguaportuguesareseNadospelaed,tora.OualQuor

partedestapubllCa(Mpoder~serreproduzldil,
guardadapeloSistemaretrievalou transmltldade quaiQuermodoou por Qualqueroutromelo,seiaetetrOnlco,
mecAnico.
de
fotoc6pla,de gravacaoou ouiros,deSdequeautorizadoprevlamente,por escrllo,pelaed1tora

Dirl!(ao(.eral
BrunoD' AureaFurQuim

Editor
LaurIndoZancoFurQulm

DlretoresEditorials
BrunoD•AureaFurQulm
RachelFurqulmMarson

OlretoraComerclaI·
TeresaRodriguesD' AureaFurQulm

Capa
ClbeleSantos/juniorBianchi

Produ~aoeditorial/ ProJetograftco
JuniorBianchi

Oiagrama~ao
HadaMaller

Trnducao
GiseleOillben

Dadoslnternaclonals
de CatalOQacao-na-publtcacao
(CIP)

Gurgcl,Julio de ArauI0
MARPE:expandlndO osl1m1tesdaortodOnllaI Julio de
ArauJoGurgl!I,CarlosFlores-Mir,AdllsonLuiz Ramos- 2 e<J-
Maring~ DentalPress,2022
459p, II

ISBN• 978-65-86395-08-2

OrtodontlaI. Flores-Mir,CarlosII Ramos,Ad1lson

Lu,zIll Tftulo

CDO21ed 617643

BlbliOtecana
AnaClaudiaM. GriegerManzattl- CRB-8/6315

~ DentalPress·
Av Dr LuizTeixeiraMendes,2712• Zona5
CEP87015-DOI- Maring~- Parana• Fone/Fax(44) 3033-9800
dental@dentalpresscombr / www dentalpress.com
br
MARPE t,;ixp,mr11ndo
o~ ll1111tP<,
di! ortmlunt1,1

Agradecimentosda P edir;ao

Sempre ha muito o que agradecer!

Pude observar ao lo11goda vida a importancia de ombros

e cora~iies amigos. Aos ombros deixo minhas lagrimas e
lamenta,iies. Ombros que tambem tern bra,os para nos
incentivar durante a passagem dos maus momentos. Os
cora~iies celebram os exitos e promovem a esperan,a. De-
pendemos e temos que deixar sempre disponiveis os om-
bros e cora,iies para as diferentes momentos da vida que
ora nos elevam e alegram, porem, as vezes, nos mostram
as dificuldades e decep~iies. Agrade,o a todas as pessoas
que compreenderam a simbologia desta mensagem e me
ajudaram au ainda tern me ajudado ao long □ destes anos.

Agrade,o inicialmente ao amor e dedica,ao incondicional

dos meus pais para minha forma,ao de carater e profissio-
nal. Par pouco tempo nao puderam ver este meu primeiro
livro concluido.

De maneira especial agrade~o a minha esposa Ligiane par

ser a maior colaboradora e incentivadora para esta e para
as minhas demais atividades profissionais. Sempre soli-
cita e presente no auxilio ao meu trabalho e no cuidado
com nossos filhos. Agrade,o aos meus filhos Ana Luiza
e Gustavo pela compreensao, pelos longos momentos de
ausencias e par tambem participarem com sugestiies em
minl1as atividades profissionais. Embora nao send □ pro-
fissionais dessa area, sempre compreenderam minha de-
dica~ao e amor a minha profissao. Que seja um exemplo
para suas vidas profissionaist

I VI I
 MARPE 1•)(p,1m!lnrloo<. l1m1tc•!.rln ortodont1tl

Agrade~o aos amigos coautores deste livro pelo aceite

do desafio de realizar um livro sobre este tema ainda
novo para a Ortodontia. Sem voces este sonho nao teria
se realizado.

De forrna abrangente agrade~o aos gestores, docentes e

alunos das instituii;oes para as quais trabalho au presto
servi~os - A UNESP (Campus Marilia/SP), Universida-
de UNICEUMA (Sao Luis/MA), PUCMM (Santiago de las
Caballeros - Republica Dominicana) e lnstituto P6s-Sau-
de (Sao Luis/MA). Ao long □ dos anos, de forma direta au
indireta, essas pessoas contribuiram para a confeci;ao
deste livro.

Agradei;o ao meu amigo e protetico Kleber Gimenes

Bordim pelo profissionalismo e dedicai;ao. Durante anos
temos dedicamos alguns sabados au domingos idealizan-
do com □ montar diferentes aparelhos, inclusive alguns
modelos de MARPE.

Agrade~o a toda equipe Dental Press, em especial a Fami-

lia Furquim par acreditar em meu trabalho nos mais de 20
anos que tenho a oportunidade de ir a Maringa para ensinar
e aprender. 0 convite para escrever este livro foi seguido
pela qualidade das importantes orienla~oes e sugestoes,
as quais foram fundamentais.

I VII I
MARPE expandmtlo OS lillllll:.''> Ua ortodont1,1

Sumario

Prc(acio Vil/
Aprese11la(·rio X

01 Escala de prioridades para o planejamento ortodontico 14

/1/lio de Armijo Gw:~el

02 Dispositivos transit6rios de ancoragem (Parte I): Aspectos tecnicos 32

J1iliodt>Armijo Gw-,c;el
Alex l.liiz Pozzo/Jo11
Pereira

0ispositivos transit6rios de ancoragem (Parle 2): Evolu~iio e visiio geral

03 etas aplica~oes dos DATs na 0rtodontia 46
N(lmym1 Gw1dec/k(lr
Nikhilesh R. Vi1id

04 O1><;0esde trata1nento para a atresia transversal da rnaxila ern

diferentes estagios de matura~iio da sutura palatina mediana 76
/lifiv de Armijo Gwgd
Alex Luiz:Pu:uo/Jo11Pert'im

05 Indica~oes para a instala~iio do MARPE 108

frmwulci Angcfieri
J1iliodt•Anwjo G11rgel

Ob A expansao maxilar ancorada em mini-implantes e 0ATs:

tipos de expansores e detalhes tecnicos 148
Jri/io clcArmijo Ciwgel

07 0esenho e planejamento digital do MARPE 176

Ra111011i\ilompdl
lose !.11/sMomJJL'II
Jlilio clcArrwjo Gwgc/

08 MAR PE - procedimentos para instala~ao 208

/1i/iode Armijo Gwgrl

09 Respostas esqueleticas e funcionais ao expansor

es<1ueletico maxilar (MSE) 232
Wo11 iv/0011

I VIII I
 MARPE PX[)ttndlndo os llrni\e',, d,1 mlmlontl,1

10 As aplica~oes do Hyrax-Hibrido no tratamcnto interceptor da

111:i-oclusi\o de Classe Ill 262
Nour l:'lcliu Vehi,1'fi1rraf
lk11ecliu lVilmes

11 MARPE digital combinado ao tratamento com alinhadores 324

Uw11011 ltt/01111ielf

Joy Hmv111r111

12 Aspectos e alternativas de tratamentos dos problemas

transversais da 1naxila en1 pacientes adultos 350
Y111111gc:ht'l PHrk

13 Historia e biomecanica do MARPE 378

Kec-/cw11
Lee

14 Expansi\o maxilar e apneia ohstrutiva do sono 398

Adifsu11Luiz l?Hmos
C<1rfos
1-'lores-iWir

15 Aspectos periodontais relacionados com a expansao

maxilar com DATs 420
Shivwn iWehta
St1111i1
Ymhtv

16 Altera~oes, estahilidade e previsihilidade do expansor rapido

palatino assistido por mini-implantes (MARPE) 432
Regin(/ ivlaiof>i11w11-
Cc>Jit1 \lercefi,w
Dyck Koly1111e Costa da Silva
/1i/io de An111ioGur!{l'I

I IX I
MARPE t•xpanr.J1mloo-. hr111lt'':i
di! oftndnnliil

Preface of the 2nd edition

I am very honored to write the preface of 2nd edition of this book based on transverse maxillary dehciency

and temporary anchorage device. Dr. Julio Gurgel is particularly qua lined to write this material since Ile and

I have been working together and leacl1es and practices especially in transverse dimension and souncl bio-

mechanical principles for more than 10 years.

This book covers all the updated information and its clinical application for solving the problPm in t11etrans-

verse dimension.

Especially this book describes precisely from diagnosis, treatment planning and step by step treatment pro-

cedure on the patient with transverse discrepancy. It also introduce the rationale and clinical tips for using

the miniscrew assisted rapid maxillary expansion in maxillary dehciency.

In spite of the excellent contents and high quality of hgures and illustration, the lsl edition, of this book was

written in Porlugues that had imitations to understand the precise meaning to whom who speak different

languages. I am very pleased that this book (2nd edition) is written in English and Spanish that can be

read by the orthodontists in tl1e whole world In addition to l11eupdated information regarding transverse

problem, in thrs edition (2nd edition) of the book new cl1apters are added written by t11eprestigious chapter

authors that have cutting edge informations in the transverse drmension.

t am sure that this book will make the concept and applications more readily understood. This book should

be most helpful as it details the principles and philosophies of orthodontic diagnosis and treatment in the
transverse dimension.

I would like to congratulate Dr. Julio Gurgel for the diligence and contribution in preparing this wonderful book.

July, 28. 2022

Young Chel Park. DDS, PhD

Professor Emeritus

Department of Orthodontics

College of Dentistry

Yonsei University.

Seoul, Korea

IX I
 MARPE i!X[ld!ld111tJu
os li1111tlu,
llclorlor.Jonll<l

Prefacio da 2~ edir;ao

Sinto-me honrado em escrever a prefacio da segunda ed,r;ao deste livro baseado na dehciencia transversal

da maxila e disposilivos de ancorayem temporaria. 0 Or. Julio Gurgel e parlicularmente quallhcado para

escrever este material, pois ele e eu temos traball1ado juntas e ele atua na docencia e clinica especialmente

em dimens~o transversal e principios b1omecanicos sequros ha mais de 10 anos.

Este livro abrange toda a informar;ao atualizada e sua aplicar;ao clinica para solucionar a problema da di-

mensao transversal.

Especialmente, este livro descreve de forma precisa rJesrle a diagn6stico, piano de tratamento e procedimen-

tos de tratamento pass□ a pass□ sabre pacientes com discrepancia transversal. Tambem inlroduz a base e

dicas clinicas para utilizac;aoda expansao rapida da maxila com uso de mini-implantes na dehciencia da maxila.

Apesar do excelente conteudo e imagens de alta qualidade, a pr11neiraedi,;ao deste llvro foi escrita em lingua

portuquesa, lim,tando a compreensao do significado preciso para quern fala diferentes idiomas. Estou muito

satisfeito que este livro (segunda edir;ao) se1apublicado em idiomas ingles e espanhol, podendo ser lido par

ortodontistas no mundo lodo. Alem de informa,ao atualizada sabre a problema transversal, nesta edii;ao

(segunda edir;ao) do livro forarn acrescentados novas capitulos escritos par autores prestigiados, corn infor-

ma,;oes muito atuais sabre a d,mensao transversal.

Tenho certeza de que este livro tornara a conceit□ e aplica,oes ma,s prontamente compreensiveis. Este

livro deve ser mais (rtil, pois delalha as principios e filosofias do diagn6stico e tratarnento ortodonlico na

dimensao transversal.

Gostaria de parabenizar o Dr. J(rlio Gurgel pela diligencia e contribuir;ao no preparo deste livro maravill1oso.

28 de Julllo de 2022

YoungChel Park, DDS, PhD

Professor Emerita

Departamento de Ortodontia

Faculdade de Odontologia

Universidade Yonsei

Seul, Coreia

I XI I
MARPE t>Xp,mdmdo0'>l1m1!l''>
d.i onodont1a

Apresentac;:aoe agradecimentos da 2~ edic;:ao

A primeira edii;:ao deste livro teve sua origem no

aprofundamento do conteudo de minha conferencia sabre
o MARPE, a qual ministrei no 219 Congress □ Brasileiro de
Ortodontia (Sociedade Paulista de Ortodontia) Ao final
dessa conferencia, meu amigo Laurinda Furquim me
convidou para escrever um livro sabre o tema, utilizando
a mesma didatica utilizada na conferencia. Ao aceitar esse
desafio, tratei de desenvolver um roteiro pautado nos varies
conceitos sabre MARPE compartilhados com meu mentor,
o professor Young-Chel Park. Com a fundamental ajuda e
alto gabarito cientifico de varios amigos, pude transcrever
as bases para o diagnostico, planejamento e tratamento das
discrepancias transversais da maxila.

Em razao de tratar-se do unico livro sabre o assunto ate

en tao disponivel, houve um grande interesse par colegas dos
varies continentes. Para auxiliar esses profissionais decidi
implementar a tradui;:ao da primeira edir;ao. Novamente
com o apoio do Prof. Young-Chel Park e a mobilizar;ao de
toda equipe da editor a Dental Press considerei nao sornente
traduzir, mas tambem aurnentar o conteudo. Sendo assirn,
convidei os expoentes mundiais neste assunto para me
auxiliar nesta tarefa. Para minha grata satisfai;:ao rneu
convite foi prontarnente atendido, dando-rne a impressao
de que esses experts observaram que este livro proporciona
o entendimento dos diferentes rnetodos e praticas sabre o
tema.

I XII I
 MARPE l').IJd!l!li11c!O {l<, IIm,IP'> dd 0Itodont1t1

Esta 2' edi,ao do livro MARPE: expandindo os fimites da

DrtodonUa tern como propcisito oferecer um amplo conteudo
tecnico-cientifico sobre a expansao maxilar assistida
pela ancoragem com mini-implantes. A responsabilidade
de elaborar este rico material me levou a convidar coma
coautores os amigos Carlos Flores-Mir e Adilson Ramos,
para corn eles expor as ideias com mais liberdade e da melhor
maneira. A distribui~ao dos temas dos capitulos, bem coma
a intera~ao com os autores desses capitulos foi resultado da
nossa analise conjunta para o maior beneficio do leitor.

Os autores deste livro, bem coma os autores dos capitulos

deste livro entendem que, entre a escrita e a conclusao
do processo editorial, surgiram novas evidencias sobre os
expansores maxilares ancorados em mini-implantes.

A leitura do presente volume permitira ao leitor a aquisi,ao

de conhecimentos sabre a evolu,ao, os fundame11tos e
o dominio dessa inovadora altemativa de tratamento das
discrepancias transversais da rnaxila.

Boa leiturar

[ XIII I
MARPE·
OKpandlndoos llmltes do ortodonll.i

1.1 A escala de prioridades para o planejamento ortodontico

0 resultadodo tratamento ortodonticotern importante reflex□ na estetica,somando-seaos

classicosobjetivosda Ortodontiade melhoraras relar;oesdentariase normalizaras funr;oes
bucais.A melhorana aparenciafacial e no sorriso resulta na satisfar;aoindividual,bem estar

.
sociale na qualidadedevida.Portanto,considera-secomaobjetivosdo tratamentoortodontico:

l. Me/hara no equilibria da estetica facial e do sorriso;

2. Obten~~ode boa re/a~~odentaria;
3. Norma/izara execur;aodas fun~oesbucais;
4. Estabelecercondir;oespara realizaradequadahigiene bucal.

Na praticaclfnicadiaria,o pianode tratamentodeveser baseadoem umacriteriosaanalisedas

alterai;:oesoclusais,paraem seguidarealizara tomadade decisaopar etapas.0 delineamento
do piano de tratamento ortodontico deve ser realizado de maneira 16gica,levando-se em
considerar;aoo grau de import~nciade cada etapa do process□ desde a analiseinicial ate o
prognostic□.

A tomada de decisaoem Ortodontia precedeo estabelecimentoda lista de problemasantes

de idealizar as opr;oes de tratamento. A ma-oclusao, muitas vezes, n~o e um process□

patol6gicomas uma distorr;aono desenvolvimentonormal causadapelaatuar;aode fatores

intrinsecose extrfnsecos.1

O conceit□ da escala de prioridades para o planejamento ortodontico presta-se para

organizarde modo estrategicoos importantesaspectosa serem consideradospara realizar
o diagn6sticoortod0nticobem como para proporo piano de tratamento.Na Ortodontiaatual
observa-seduas au mais opr;oes de tratamento para a correr;aoda mesma ma-oclusao.
Portanto,torna-se fundamental compreenderclaramentea complexidadedo problemaa ser
tratado,maisdo quea habilidadede indicarmodelospadronizadosde correr;oesortod6nticas.
Oiscriminarde forma escalonadao dados importantes para identificar os problemastorna o
tratamento ortod6ntico mais previsivel.Portanto,o conceit□ da escalade prioridadespara o
planejamentoortod6nticoenglobaas seguintesetapas(Fig.1.1):

l 16 J
 Capftulo 1: E5Calade pr,orldadcspara o planejamentoortodOntlco

Figural.l: Escalade prloridadespara o planejarnentoortodOntico.Conceit□ sabre a condu~~oda an~lisedos aspectos

que resultamno planejarnentode casosclfnicos.

1.1.l Discrepancia

Para quantificar a discrep~ncia a ser corrigida, o ortodontista necessita de uma ampla e

estrategica coleta de dados sabre o paciente e a ma-oclusao a ser tratada. Assim coma
em outras areas da saude, estas informai;oes sao obtidas por meio da anamnese, hist6ria
clfnica, exame clinico e par imagens. Para a Ortodontia contamos com analises especrticas
coma a analise facial, a analise cefalometrica e a analise de modelos. Estas analises
agrupam uma serie de informai;oes que dimensionam o problema a ser corrigido. De posse
destes dados e possfvel identificar e quantificar as discrepancias dentarias e esqueleticas
presentes nos tres pianos do espa,o. Quantificando a discrep~ncia e possfvel objetivar a
corre,ao desejada e seus reflexos sabre a estetica e funi;ao do sistema estomatognatico.

Os exames complementares devem ser requisitados em numero suficiente para

contemplar o melhor entendimento do problema. Atualmente, considera-se a tomografia
computadorizada de feixe c6nico (TCFC) um exame fundamental para analisar a rela,ao
de um canino nao irrompido com estruturas anatomicas ou dentes adjacentes. Em alguns
casos, a complexidade da movimenta,ao do dente nao irrompido pode nao ser desejavel

[ 11 l
MARPE·
expandlndoas limllesda ortodontla

devido ao comprometimento da integridade de outras estruturas adjacentes. A imagem

tridimensional detalhada da tomografia possibilita um melhor progn6stico do movimento
dentario e a constatai;:ao de danos ja presentes antes que as movimentos ortodOnticos
sejam propostos. Nestes casos, o paciente e alertado de que esta reabson;ao radicular ja
estava presente e nao ocorreu em consequencia do tratamento ortod6ntico 2 (Fig. 1. 2).

Figura l2: lmagem tomograficapre-tratamentoevidenciandoo contato do canino nl!o irrompidocausandoreabsor~l!o

de uma pequenaareada raiz do inclslvolateral.(A) Cortesagital;(B) Cortecoronale (C) corte axial.

A queixa principal do paciente deve ser parte importante do processo de determinai;:ao da

discrepancia a ser corrigida. Frequentemente a queixa principal do paciente e somente
estetica, podendo a ma-oclusao identificada estar ou nao associada a esta queixa. A analise
facial e um dado subjetivo e as reflexos do tratarnento na face devem ser discutidos em
conjunto com o paciente ou responsaveis. Par outro lado, a discrep~ncia a ser corrigida
implica em alterai;:oesque nao comprometem as funi;:oes bucais au ao conceito estetico do
paciente, podendo o paciente nao se interessar na total correi;:aoda ma-oclusao.

Para quantificar a discrepancia o ortodontista deve contar com analises au fndices de

sua preferencia e conhecimento. Na Ortodontia nao ha um "padrao aura" para analises
ou fndices, portanto o profissional deve compreender bem os metodos que utiliza para
quantificar a discrepancia. Entretanto, para quantificar a discrepancia e necessario
estabelecer medidas para os tres pianos do espai;:o.A identificai;:ao da ma-oclusao nao

l 18 J
 Capftulol Escala de prlorldodrs para o planejamento ortodOntlco

determina a quantidade ou mesmo o sentido da correc;:ao.

Par exemplo, a ma-oclusao de
ClasseII tern relac;:aocom um determinada quantidade de discrepancia sagital, contudo
podeapresentaruma discrepanciamaissignificante no sentido vertical.Ainda,uma mordida
aberta esqueletica pode ser tratada de maneira compensat6ria e o resultado manter-se
estavel. Esta forma de tratamento e possfvel nao somente pela manutenc;:aocorreta das
func;:oesbucais,mastambem par meio da quantificac;aoprevia.edentro de limites possfveis
estavel da discrepanciaesqueletica.3 Assim tambem outros tipos
de obter-se uma correc;:ao
de mas-oclus6estambem podem ser tratadas de maneira compensat6ria,mesmo send □
esqueleticas.O importante e quantificar a discrepancia!A discrepanciajdentifica os dados
numericos que nos permite planejar o que e possfveltratar e as maneirasde coma tratar.

Para melhor entender esta primeira parte da escala de prioridades para o planejamento
e
ortod6ntico a seguir sera descrito o envelope de disc·repancia.Este um exemplo de um
metodo que associaa quantidade de discrepanciacom as possibilidadesde correc;:ao.

1.2 Envelope de discrepancia

0 envelope de discrepanciarepresenta um importante conceito te6rico sabre o potencial

de movimento dentario nos tres pianos do espac;:o.
Criadopar Profitt e White com o prop6-
sito de dar uma noc;aodas amplitudes dos efeitos dentarios e esqueleticoobtidos por meio
do tratamento ortodontico, ortod6ntico-ortopedico e ortod6ntico-cirurgico.4 A ilustrac;:ao
grafica indica valores limites para as movimentos dos incisivos superiores e inferiores nos
sentidos sagital e vertical; bem coma para as movimentos dos molares no sentido trans-
versal e vertical. Deste modo, principalmente o elfnico iniciante,tern em mente a magnitu-
de media das correc;:oes
possfveispar meio do tratamento ortod6ntico isolado,combinado
com o crescimento craniofacial ou combinado com a cirurgia ortognatica. Os seus dados
numericos sao baseados nos inumeros estudos sabre o crescimento craniofacial asso-
ciadosaos relates sabre o efeito das diversas modalidadesde tratamento ortod6nticcis.O
potencial de movimento dentario, express □ numericamente, representa os limites da re-
modelac;:ao
6sseaea consequenteadaptac;:ao
dos tecidos moles nos tres pianos do espac;:o.

[ 19 ]
MAR PE: expandlndo OSllmlte~ dJ ortodonlla

A quantidade de movimento dentario e baseadana severidadeda ma-oclusao e deve ser

associadaaos parametros do envelope de discrep~nciapara identificar a real magnitude,
direi;:aoe modo de obtern;:aoda correr;:aoortod6ntica (Figs.1.3A-C).

10

6
4

10 15

2 ORTODONTIA

ORTODONTIA
+
5
ORTOPEDIA
ANCORAG"""EM,.,..,....
....
~LmCA
t.
A
l 15
Ii '~'r-:-
'' ... -;:,-~-
oe.,,~.M
~

10

12 25

ORTODONTIA

ORTODONTIA +
ORTOPEDIA
-- ANCORAGEM

f 15
B

[ 20 ]
 Capftulol Escalade prioridadesparao planeJamento
ortod0ntlco

1
VESTIBULAR PALATINO
ORTODONTIA
2
ORTODONTIA
+
ORTOPEDIA
ANCORA(;EM
ESQUELalCA

C
l CIRUR(;IA
ORTO<iNATICA

Flguras1.3 A-C: Envelopede discrep~nciano piano transversal.Medias em millmetros das possibilidadesdo trata-
mento ortodOntico.Envelopede discrep~nciailustrando as possibilidadesde tratamento para os trE!spianos do espar;o.
As propostasde tratamento s~o diferenciadaspor corese por meio dos respectivosvaloresde amplitude para os efeitos
dentariose esqueleticosnos sentidos sagital,vertical e transversal(modificado do original - Fonte: Proffitt'').

Este·envelope foi posteriormente revisto par Lee, Kine Parkos quais contribuiram com a
inclusao do drculo representativo dos limites de movimentos dentarios obtido com o uso
da ancoragem esqueletica por meio dos dispositivos transit6rios de ancoragem (DTAs).1
Portanto, a envelope de discrepancia propoe 4 potenciais de correc;:ao:

l. A amplitude de altera~ao espacial obtida somente com o movimento

dentario ea consequenteremodelac;ao(movimento dentoa/veolar);
2. A quantidadede modificac;aodo crescimentoobtida por meio dos apare/hos
ortopedicos fixos e funcionais;
3. O complementar efeito dentoa/veolar ou esque/etico possfvel de ser
realizada com o uso dos dispositivos transit6rios de ancoragem (OTA),
podendo ser a miniplacae/ou o mini-imp/ante;
4. A amp/a gama de movimento obtida por meio da cirurgia ortognatica.

[ 21 1
MARPE, expandindo os llmltes da ortooontln

As setas localizadas nas extremidades da ilustrac;aografica ,representam o sentido do

movimento dentario.Deve-sedestacarque os numerossaomediase nao representamcom
exatidao as possibilidades maximas. Contudo, prestam-se coma relevantes parametros
clfnicos.Comoexemplo,pode-se verificar que para o incisivo superiora correc;aovertical de
4 mm mostra a possibilidademedia de se corrigir uma mordida aberta somente as custas

.
de movimentos dentarios,o que e suportado pela literatura sabre o tratamento da mordida
aberta esqueletica.3 A interpretac;:aodeste valor numerico deve ser mais ampla do que
somente uma correc;aoortod6ntica baseadana extrusao dos incisivoscentrais.Na verdade
a correc;aoobtem-se as custas tambem da intrusao de molaressuperiores e/ou inferiores.
Deacordo coma os dogmasoclusais,o efeito de tesoura ocorre com a intrusao em 1 mm de
molares,repercutindo no fechamento em 3 mm na regiao anterior. Oeste modo, os 4 mm
de movimento de correc;:aoda mordida aberta anterior compoe-se de 3 mm de rotac;ao
anti-horaria da mandfbula e em 1 mm de extrusao dos incisivos superiores(Fig. 1.3A).

Outra analise, neste caso mais tfpica, pode ser observada pela seta representativa do
movimento para lingual do incisivo superior que para o movimento ortod6ntico tern o valor
de 7 mm. Este valor encontra-se comumente descrito para os tratamentos realizadoscom
extrac;aode pre-molares. Entretanto, a retrac;aoanterior nesta magnitude necessita do
uso da ancoragem maxima. Neste caso o valor e representativo somente do movimento
dentario,sem a influencia da acomodac;:ao
mandibular,coma exemplificadoparaa correc;:ao
da mordida aberta (Fig. 1.3A).

A ancoragem esqueletica possibilita a obtenc;aode movimentac;:oesdos areas dentarios

superiores e inferiores em quantidades ainda nao bem definidas (par este motivo o
delineamentoirregular do espectro da ancoragemesqueletica)porem veriftca-se de forma
nftida que os resultados obtidos com os OTAimplicam em resultadosque somente seriam
possfveiscom a colaborac;:ao
extrema do paciente (Fig. 1.3A e 8).

No piano transverso da maxila a quantidadede movimento teoricamenteobtida mostra-se

semelhantepara os movimentos resultantes dos aparelhos expansoresfixos com ou sem
o uso da ancoragemcom mini-implantes. Recenteestudo tern evidenciadoque a expansao
maxilar obtida por meio da expansores dentossuportados ou dento-mucossuportados

[ 22 ]
 Capltulol Escalade prlorldodcsparoo planeJamentoortodOntlco

se assemelham a quantidade de expansao obtida pelos aparelhos do tipo MARPE.5•6

Portanto, as resultadosreportados para as diferentes modalidadede aparelho expansores
com ancoragemesqueleticatem-se mostrado semelhante ao ganho transversal descrito
para a expansao rapida da maxila (ortod6ntico/ortopedico). Em outras palavras, a
quantidademedia de efeito esqueleticoobtido com a expansaorapida da maxila em jovens

.
pode ser obtida par meio da expansao maxilar ancoradaem mini-implantes (MARPE)em
pacientes adultos.0 Sendo assim, o envelope de discrepancia transversal aparece com
seu delineamento regular o que nao se observa nos outros dais envelopes, cujos dados
quantitativos ainda merecem maioresdetalhamentos(Fig. 1.3 C).

1.3 Idade

A obtenc;:aodo efeito esqueletico e maior e o resultado e mais estavel quando o paciente

encontra-se em crescirnento.A moditicac;aoesqueletica dos maxilares e eminentemente
limitada e muito d~terminada pela genetica, por isto deve ser objetivada durante a
adolescencia.De preferencia deve-se iniciar a correc;aoortod6ntica contando o efeito
esqueletico em tempo habil para o paciente adaptar-se ao aparelho, adquirir consciencia
da colaborac;aoao uso e ainda, antes do estirao do crescimento.Outro importante ponto a
ser observadoeque o crescirnentoocorre em epocasdiferentes nos tres pianosdo espac;o.
0 crescirnentotransversaleo primeiro a manifestar declfnio em suas taxas de increment□.
A formac;ao de pontes 6sseas na sutura palatina mediana ocorre paulatinamente
determinando o tinal do crescimento por aposic;aosutural e contigura coma o prenuncio
da fusao completa desta sutura.

Ostratamentos das mas-oclus0esde ClasseII utilizando os propulsoresmandibularestixos

ou removfveisapresentammelhores efeitos esqueleticosquando realizadosem pacientes
com altas taxas de crescimento.O ortodontista deve compreendere aplicar rotineiramente
a avaliac;aoda maturidade esqueletica de mac e punho ou a avaliac;aopela alterac;·oes
morfol6gicasda maturidade nasvertebrascervicais.A fase de capeamentoentre as epffises
e diafises,bem como o aparecimentodo sesam6ideulnar sao representativosdo surto de

[ 23 l
MARPE:expandlndo as llmit~s da ortodonlia

crescimentoem altura corporal.Assim como identificado por meio da avaliac;:ao

das epffises
e diafises, as alterac;:Oes
na morfologia da segunda, terceira e quarta vertebras cervicais
tambem indicam os estagios pre-pico, pico e p6s-pico de velocidade de crescimento
estatural. Estas referencias de avaliac;:ao
do crescimento corporal se aproximam de modo
temporal aos estagios de crescimento dos ossos da face, principalmente da mandfbula.7

obtenc;:aodo efeito esqueleticona correc;:ao

.
0 advento da ancoragem esqueleticapossibilita estender a janela de oportunidade para a
das mas-oclusoes.(Fig. 1.4)

Quando os crescimento ja encontram-se na curva descendente o~ efeitos esqueleticos

sao pobres e insuficientes para a correi;:aocompleta da relac;:aosagital par deficit na
remodelac;:ao
6ssea condilar. Nestes casos,intensificar a correc;:aona distalizac;:ao
do arco
dentario superior pode comprometer o contorno do perfil e a demasiada compensac;:ao
dentaria no arco inferior torna excessivaa vestibularizac;:ao
dos incisivos inferiores.

Alem de limitar o efeito esqueletico,a avanc;:oda' idade leva a reduc;:aona quantidade e

qualidadedo ossoalveolar.Principalmentedepoisda terceiradecadade vida, os tratamentos
ortodOnticosem adultosdevem levarem considerac;:ao
o fen6tipo e o nfvel 6sseoperiodontal,
bemcoma presenc;:a
de problemasperiodontaisseveros.A biomec~nicaem pacientesadultos
com perdas6sseasindica reflexaosabre a quantidadee direc;:ao
das forc;:asortodonticas.

[ 24 l
 Capltulo l Estala de prlorldadespara o planejamentoottooonuco

CVMl-1 CVMl-2 CVMI- 3

Figura l.l+: Estagio de maturar;~o

das vertebras cervlcais. Alterai;Oes
morfol6glcasdescritasparaas verte-
bras cervicaisC2,C3 e C4 de acordo
com a classificai;aode 6 estagiosde
CVMl-4 CVMI- 5 CVMl-6
McNamara& Franchi.

CS1 CS2 CS3 CS5 cse

[ 25 ]
MARPE, 8Kpandlndo OSllmlle~ do ortodonlla

1.4 Ma-oclusao

A ma-oclusao representa um conjunto de alterar;oesde posir;aodentaria e conformac;ao

esqueletica que costumam se apresentar de forma simultanea. Entretanto, identificar a
ma-oclusao nao significa dimensionar as discrepanciasa serem corrigidas. Determinar a
ma-oclusaoauxilia a estabelecerprioridadespara a correr;aq,contudo a relar;aomolar des-
crita pela classificar;aode Angle nao dimensionade modo completo as discrepanciasapre-
sentadapela ma-oclusao.A associar;aoda morfologiafacial com as mas-oclusoesde Angle
constitui-se como uma propostaque combinaas alterac;oesesqueletic;ase dentariase suas
respectivas manifestar;oesno perfil facial. Deste modo, o tratamento ortodontico deve ob-
jetivar nao somentea correr;aodas relar;oesdentariascomo tambem a harmoniae equilfbrio
do perfil facial.(Dino)Nao obstante,o entendimentodos padroesfaciaistenha auxiliadoa in-
dicaras correr;oesnecessariaspara o estabelecimentoda harmoniadentoesqueleticofacial,
esta estrategiade diagn6sticorealiza-sesomente nos pianossagital e vertical.Atualmente,
com o adventoda TCFCtornou-se possfvelidentificarde modo mais precisoas discrepancias
presentesnas diferentesmas-oclusoes.8 A determinar;aodos padroesfaciaissagitaisever-
ticais associadosa,analisefacial quantificam de modo abrangenteas discrepanciasa serem
tratadas nos tres pianos do espac;o.Cabeao proftssionaleleger analises,fndicese classifi-
car;:oesque melhor quantifiquem as discrepancias,permitam diagnosticar a ma-oclusoese
estabeler;amo progn6stico do problema.A ma-oclusaodeve ser entendida em toda a sua
complexidade,ser tratada de modo previsivele apresentarestabilidadea longo prazo.

1.5 Aparelho Ortodontico

Pode-se observar que o aparelho ortod6ntico e o maior degrau na escala de prioridades

parao planejamentoortod6ntico.Atualmente existe uma infinidade de opr;oesde aparelhos
e formas de abordagens para o controle dos danos ou correr;ao das mas-oclusoes.
lmpulsionada pela ampla atuar;aoe interesse das industrias a propagandade beneffcios
atribufdos somente ao aparelho ortod6nticos tern crescido de forma exponencial. Para
a correr;ao de uma mesma ma-oclusao encontram-se disponfveis inumeros tipos de

[ 26 J
 Capftulol Escalade prioridades parJ o planeJamentoortodOnt,co

.
aparelhose/ou dispositivos indicados,cabendoao profissionalter a conscienciade indicar
e dominar a tecnica de uso dos aparelhos. A correi;:aoda ma-oclusao pode ser realizada
par um tradicional aparelho que ha anos encontra-se disponfvel no mercado ou par
um inovador aparelho que promete uma abordagem mais eficiente, contudo ainda nao
apresentaevidenciasclarassabre suas vantagens.

Comovivenciado pelas diferentes areas da saude,as inovai;:5esna Ortodontia tern surgido

a cadaano em maier velocidadee quantidade.A industria na tern a preocupai;:aoau mesmo
obrigai;:aode comprovaralegadasvantagens uma material au aparelho,sabre outro. Cabe
ao profissional o desenvolvimento da percepi;:aoe a busca par evidencias cientfficas que
identifiquem as reais vantagens de determinado aparelho au material.

1.6 Materiais

O conhecimento do~smateriais e a forma de qualifica-los leva a melhor escolha dos

mesmos.A selei;:aodo material realizadapelo ortodontista deve ser de forma consciente,
independente e clinicamente apropriada. Deste mode, o profissional pode identificar
a validade do produto e as evidencias sabre sua aplicai;:aono tratamento. Assim, nao
tornando-se refem do potencialconflito de interessee fortalecendo as resultadosbaseados
em evidencia consideradosindependentes.

0 entendimento das caracterfsticas dos materiais leva ao melhor aproveitamento do

mesmo ou dos aparelhos utilizados em conjunto au integrados a ele.

1.7 Evidencias Cientificas

A Ortodontia nao e exercida de modo uniforme por todos as profissionais, observa-se

tendencias e preferencias principalmente entre diferentes pafses. A Odontologia ou a

[ 21 l
MARPE:oxpandlndoos llmltes cioortodonlla

Ortodontiabaseadaem evidenciastern merecidoa atenr;aodo ortodontista em decorrencia

da diversidadede opr;oesde tratamento que encontram-sedisponfveispara a correr;aodas
mas-oclusoes.Um born piano de tratamento deve respeitara hierarquiade evidenciaspara
identificar;aodosfatores etiol6gicos,correto diagn6stico,previsibilidadeda terapiae clareza
de progn6stico.Embora existam as evidenciassempre havera o entusiasta.9 As diferentes
maneiras de se realizar o tratamento de uma mesma ma:oclusao carece de tempo para
mostrar-se eficiente e estavel. Os estudos observacionaise investigativos representam
formas confiaveis de validar;aode novas propostas de tratamento. A Ortodontia baseada
em evidenciaspode ser entendida coma compasta por tres fatores:.

1. Evidenciascientfficasde alto nfvel;

2. Expertisedo elfnico;
3. Necessidadese prefer~nciasdo paciente.

A constante publicar;ao de estudos elfnicos randomizados sobre diferentes temas da

Ortodontia ilustram a import~nciadas evidenciascientfficasna atualidade.Estudosclfnicos
randomizadossabre validade do tratamento da ClasseII em uma ou duas fases e um claro
exemplo de como as evidencias cientfficas auxiliam nas decis5es dos Ortodontistas. Os
resultados mostram que o tratamento em duas fases sao mais longos, menos eficientes
e nao produzem resultados superiores aos encontrados nos tratamentos realizados em
uma fase.10•11Contudo,a experienciaclfnica levou a realizar;aode estudos que exploraram
tambem as necessidadesdos pacientes.Atualmente ha claras e convincentes evidencias
de que o tratamento da Classe II deve ser realizado em duas fases nos pacientes que
apresentam protrusao dos incisivos superiores a ponto de comprometer o selamento
labial.Paraeste casos,o tratamento justifica-se coma proter;aodos incisivossuperioresao
trauma, alem de proporcionar a melhora da autoestima para estes pacientes.11•12

A expansM maxilar tem-se mostrado um excelente metodo de correr;aoda discrepancia

transversal da maxila e coadjuvante da protrar;aomaxilar com mascarafacial. O emprego
da ancoragemesqueleticaem conjunto com o expansorea mascarafacial tern se mostrado
um promissormetodo para a obtenr;aodo efeito esqueleticoem pacientesacima da media
recomendadapara a protrar;aomaxilar13•15 (Figs.1.5A e B).

[ 28 I
 Capftulo l· C~c~lade prlorldadesporno planeJamentoor(odOntico

CURVADEVELOCIDADE
DECRESCIMENTO
X CORRE~O DADISCREPANCIA
ESQUELETICA

SEM ANCORAGEM
ESQUELETICA

A NASCIMENTO INFANCIA ADOLESC~NCIA ADULTO

COMANCORAGEM
ESQUELETICA

'------------------------- ----
B NASCIMENTO INFANCIA ADOLESC~NCIA AOULTO

Figura1.5:(Al Curvade velocidadede crescirnentoe as oportunidadesde corre~aodasdiscrepanclasesqueleticasserno

uso da ancoragernesqueletica.Exernplosde possfveiscorrei;aoem dlferentesfases.lnfancia:expansaorapidaconjunta
com a protrai;aoda maxlla;adolesc~ncia:correi;aoda retrusaomandibularpor meio de propulsoresparapacientescom
padraofacial hlpo e normodivergentee adulto: compensai;aodentarla e cirurgia ortognatica.(Bl Curvade velocidade
de cresclmentoe as oportunidadesde correi;aodas discrepanciasesquell!tlcascom o uso da ancoragemesquel~tica.
Exemplosde possfveiscorrei;aoem diferentesfases.lnkio da adolesc~ncia:correi;aoda retrusaomandibularpor meio
da rotai;aoanti-horariada maxilaparapacientescom padr:iofacialhiperdivergentee adulto:expansaomaxilare retrai;ao
total dosareasdentariossuperiore inferior.

[ 29 l
MARPE·oxpandlndo
as llmltesdij ortodontla

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[ 30 l
MARPE:expandlndoos llmltesda ortodontla

2.1 Dispositivos transit6rios de ancoragem

Ao longo de toda a evolui;:aoda ciencia e tecnica ortodOnticaa ancoragem tern sido um

aspect□ de extrema importt!ncia para o controle da mecanica ortodOntica.Considera-se
como aparelhos ou dispositivo de ancoragemortodontica toda unidade que se contrapoe

.
a reacao resultante da aplicacao uma forca ortodontica. Todas as tecnicas e aparelho
ortodonticossemprese preocuparamem idealizarelementosde ancoragempara o contrale
e eficacia do movimento dentario. A ancoragem intrabucal mostra pouca eficiencia em
decorrenciada fori;:aortodOnticagerar movimentos nas unidades dentarias de movimento
I

e de ancoragem. Assim sendo, aparelhos de ancoragem extrabucal foram idealizados

para maior eficacia e previsibilidade dos resultados. Contudo, o aspecto anti estetico dos
aparelhosextrabucaiscomprometem a colaborai;:aodo paciente ou mesmo sao recusados
par parte dos mesmos.Como advent□ do implante protetico e o entendimento do conceito
da osteointegracao,a Ortodontia pode aprimorar e desenvolveros chamadosdispositivos
transit6rios de ancoragem (OTA). A princrpio foram utilizados os implantes palatines
justapostos e parafusos de titanio utilizados em cirurgia ortognatica. Posteriormente, a
Ortodontia desenvolveudesenhosapropriadose tecnicas especfficasque paulatinamente
melhoraramos resultadosclfnicosdos chamadosmini-implantes ortodonticos (MI0),1

Atualmente, consideram-se coma modalidade distintas de OTA as mini-placas e as

mini-implantes ortodOnticos.Embora indicados para a mesma finalidade de ancoragem,
este dois tipos de OTApossuem particularidadesdistintas que serao descritasabaixo.

2.2 Miniplacas

As miniplacas ortodOnticastern sua origem a partir das miniplacas cirurgicas de titanic,

tendo o desenho adaptadoao uso em conjunto com o aparelho ortodOnticofixo. Oiferente
da miniplacacirurgica,a miniplaca ortodontica tern a particularidadede manter uma parte
do corpo nao recoberta pela mucosa, portanto apresentam distintos modelos a serem
indicadospara maxila e para mandfbula.

[ 34 ]
 Capltulo 2: Olsposllivos translt0rlos de Jncoroocm (Parte 1): Aspectos t6cnlcos

As miniplacass~o confeccionadasde titanic au liga de titanic e sua estrutura compoe-se

de 3 partes denominadas de caber;a,brar;oe corpo. A caber;ae a parte que encontra-se
exposta na cavidadebucal e tern a funr;ao de fornecer apoio para os dispositivos que ligam
a miniplacaao aparelhoortodontico.A cabec;:a
apresenta-senos formatos circular, gancho,
tuba ou extremidadesdobraveis.0 brac;:o
ea porc;:ao
transgengivalou transmucosae tende

.
a ser retangular au redonda, e podendo ou nao ser dobrado para favorecer a adaptar;ao.
0 corpo posiciona-sesubperiostal e sua superffcie deve ser fix a na cortical 6ssea.0 corp □

apresenta4 formas basicas:T, L, You reta. O corpo eftxado na cortical 6ssea par meio de
2 ou 3 mini-parafusos cirurgicos.2

A principal vantagem das miniplacas e a capacidadede suportar maior carga do que a

suportada pelo MIO. Esta caracterfsticapermite realizar simultaneamentediferentes tipos
de movimentos ortodonticos,embora o mesmosistema de forr;a tambem possaser gerado
par um maior numero de mini-implantes utilizados em conjunto. O aspecto desfavoravel
da miniplacaortod6ntica e tratar-se de um procedimento invasivo, com a preocupar;aode
ser realizado par duas vezes, um para inserr;aoe outro para sua remor;ao.Alem disto, o
paciente deve ter cqnstante cuidado com a higiene para evitar a peri-implantite no ponto
de imersao da miniplaca ortodontica na mucosa. O alto custo da miniplaca ortodontica
associadoao custo do procedimento cirurgico tern restringido o uso desta modalidade de
OTAem larga escala.

2.3 Mini-implante

0 mini-implante ortodontico (MIO) tern sido cada vez mais utilizado na Ortodontia devido
a sua facilidade de insen;:aoe remor;ao.Anualmente observa-se o aumento do numero
de clfnicos que se utilizam do MIO para a implementac;:ao
de uma variedade de aplicar;oes
clfnicas.0 MIO apresenta-se nas configurar;oes interradicular, extra-alveolar e palatine;
podendo ser inseridos em diferentes areas da cortical 6ssea maxilar e mandibular. E·stas
denominar;5esja indicam as areas de inserc;:aodos MIO. Os MIO interradiculares sao
assim denominados devido a indicar;ao da inserr;ao em espac;:ointerradicular, desde

[ 35 )
MARPE: expaMIOOoos llmlles da ortodontla

que haja espac;ominima para comportar o corpo do mini-implante circundado de pelo

menos 1 mm de ass□ ao seu rector. O MIO extra-alveolar (MIOEA) surgiu como uma
alternativa de inserc;aoem areas sem a interferencia das rafzesdentarias.Assim, as areas
da crista infrazigomatica (IZC) e do shelf mandibular (BS) foram identificadas como de
maior disponibilidade de osso cortical e alveolar para nao somente a inserc;:aode MIOEA,

.
bem como para favorecer a movimentac;aodos areas dentarios superior e inferior. 0
MIO palatine exibe modificac;aonas dimensoes e nas partes componentes de modo a
configurar melhor adaptac;aonas areas favoraveis de inserc;aodo palato.

0 MIO tern excelente aceitac;ao coma element□ de ancoragem par ser versatil e
tecnicamente simples em seus procedimentos de insen;:aoe remoc;ao.Conceituados
pela implantodontia temos os denominados elementos chaves para o sucesso no uso
dos parafusos de titanic: estabilidades primaria e estabilidade secundaria.A estabilidade
primaria e definida coma a retenc;aomecaAicaau imbricamento do parafuso no osso. A
estabilidade primaria e obtida durante a inserc;aodo MIO e pode ser mensurada por meio
do maxima torque de inserc;ao(MTl).3

O valor do MTI estabeleceu-se coma um parametro para identificar a exito da inserc;ao

do MIO, uma vez que apresenta coma principais fatores determinantes a quantidade
de tecido 6ssea e o desenho do corpo do MI0.4 A estabilidade secundaria entende-se
coma a osteointegrac;aoou osseointegrac;ao,portanto representa a extensao da area de
cantata entre a ass □ e a superffcie do MIO. Este fenomeno ocorre ap6s a inserc;aodo
MIO e indica a neoformac;ao6ssea ao redor da superffcie MIO. A estabilidade secundaria
e precedida da primaria e ocorre de forma parcial nos MIO em comparac;aoaobservada
nos implantes proteticos. A superffcie nao tratada dos MIO reduz a osteointegrac;aobem
abaixo do nfvel encontrado para as implantes proteticos. Contudo, considera-se como
favoravel a obtenc;aodesta menor osteointegrac;ao,uma vez que os MIO devem ser
removidos ap6s o seu uso.

Ap6s a inserc;aode um MIO temos o perfodo de cicatrizac;ao,que engloba a cicatrizac;:ao

tecidual e a remodelac;ao6ssea, resultando na denominada estabilidade clfnica. Ao
longo de um perfodo media de duas semanas a estabilidade primaria tende a diminuir

[ 36 l
 Copftulo2 Dlsposlt1vostranslt6nosde ancoraoem(Partel) Aspectostecnlcos

por consequencia da remodela<;:ilo6ssea. Este processo induz ao aumento gradual da

estabilidade secundaria devido ao estabelecimento progressivo da osteointegrac;:ao.
A estabilidade geral exibe uma reduc;:aoem torno das duas semanas ap6s a inserc;:ao
devido a dirninuic;ao da estabilidade primaria, porem com a aquisic;:aosucessiva da
osteointegrac;aoocorre um gradativo aumento ate atingir seu maxima em um perfodo
media de 6 semanas (Fig. 2.1).

a, - Estabilidadegeral
i:::,
n,

·-
-
i:::,

·-
J:I
- Estabilidadesecundaria

...
nl
Ill
- Estabilidadeprimaria
w

2 semanas 6 semanas
Figura2.1:Curvade estabilidadedosmini-implantesortodOnticos
interradiculares.
Curvada estabilidadeprimaria(verde).
Curvada estabilidadesecundaria(azul).Curvade estabilidadetotal (vermelha).Fonte:Prottitt5.

[ 37 ]
MARPE:expandlndoos llmlles da orlodonlla

2.4 Desenho·do mini-implante

Existe uma grande variedadede MIO disponfveisno mercado,porem todos apresentando

o mesmo desenho basico. lnicialmente confeccionadoscom aco inoxidavel cirurgico, os
MIO foram logo depois fabricados com titanic grau 5 devido ao menor custo da liga de
titanio alumfniovanadio.Coma advento dos MIOEAocorre~ uma retomadana oferta desta
modalidadede MIO em ac;:oinoxidavel cirurgico. O ~xito do uso de parafusos cirurgicos de
titanic e de implantes proteticos coma ancoragem levou a ideia de adaptar um desenho
maisapropriadopara o uso coma ancoragempara movimentos dentarios.OsprimeirosMIO
foram disponibilizados na versao auto-rosqueavel, os quais necessitavamde perfurac;:ao
da cortical 6ssea previamente a insercao. Esta perfurac;:aorealiza-se manualmente ou
com motor par meio de brocas do tipo Ianca au cilfndrica. A perfurac;:aoquando realizada
com motor necessita de simultanea irrigac;:aoem dimensao compatrvel com a do corpo
do MIO. Posteriormente,surgiu o modelo autoperfurante, reduzindo substancialmentea
necessidadede perfurac;aoprevia. 0 modelo autoperfurante proporcionou a simplificac;:ao
da tecnica de inserc;aoalem de eliminar o risco de perfurac;:aoradicular observado no
momenta do uso da broca.

2.5 Partes componentes

Os MIO apresentam coma partes componentes a cabec;:a,

o perfil transmucoso, a rosca
e a ponta ativa. Abaixo serao descritas as particularidades de cada uma das partes
componentes(Fig. 2.2).

A cabec;:a
apresenta-se em inumeras modalidades de desenhos, contudo deve ter como
caracterrsticas um baixo perfil para ser mais confortavel. A cabec;:atambem possui
retenc;:oes
paraadaptac;:ao
de elos elasticos,molasortod6nticas,fios au ligadurasmetalicas.
Atualmente as diferentes tipos de MIO apresentam as retencoes com indicac;:aode uso
especffico, portanto nao ha um MIO com cabec;:aque possa adaptar-se para todas as
modalidadesde elementosativos da mecanicaortod6ntica.O formato da cabecadetermina

[ 38 J
 Capftulo 2. Dlsposlt1vos
transil6rlosde ancoragem(Parle 1) Aspectost~cnicos

Figura2.2: Partescomponentesdo mini-implanteortodOntlco.

o tipo ou desenho da chave para a inser<;aodo MIO, o que induz a necessidadede, na

grande maioria das vezes,o MIO e a chave de inser<;aoserem da mesma marca comercial.

O perfil transmucosoencontra-se logo abaixoda cabe<;ado MIO e tern a funi,;:aode permitir

a adapta<;aoregular do tecido gengival ao redor do parafuso.Paraisto a superficie do perfil
transmucoso deve ser lisa e apresenta-se em diferentes comprimentos para se adequar
as varias espessurasde mucosa palatina ou gengiva. Como veremos mais a seguir no
Capitulo 10, o perfil transmucoso recomendado para o MARPE deve ser de 4 mm. Esta
medida e representativa da espessura media da mucosa palatina e da area de cantata
que o MIO deve estabelecercom o corpo do disjuntor. A mucosa palatina tern espessura
media de 2 mm e a altura do guia de inser<;aodos mini-implantes presente no corp□ do
disjuntor varia de 1 a 2 mm . Dependendodo model □ do MARPEestes guias podem fazer

[ 39 J
MARPE· expandlndo os llmltos do ortodontla

parte do corpo do disjuntor ou serem confeccionadoscom fio de ai;:oinoxidavel de calibre

0,9 ou 1 mm.Tambemsera observadomais adiante no Capftulo7 que para alguns modelos
de MARPE,ap6s a cimentai;:aoobserva-se um distanciamento entre o corpo do disjuntor
e a mucosa do palate devido a falta de adaptai;:aodo disjuntor no contorno atresico do
palato. Consequentemente,as guias para inseri;:aodos mini-implantes nao se aproximam
do palate e este espai;:opermite a exposii;:aodo corpo dq mini-implante. Para reduzir a
adesaode resfduosdeve-se manter exposta uma expressivapon;ao do perfil transmucoso
interposta entre a base do disjuntor e a mucosa palatina. Para computar esta quantidade
de perfil transmucoso exposta deve-se medir com sonda periodontal a distancia entre a
basedo guias de inseri;:aoate a mucosapalatina.Desta maneiraprocede-sea selei;:aocom
mais precisao da quantidade de perfil transmucoso indicado individualmente para cada
caso (Fig. 2.3).
A B C

Figura2.3: Mlni-implantes ortodOn-

ticos com desenhosadaptadospara
diferentesaplica~oesclfnicas.D perfil
transmucoso apresenta dimensOes
apropriadasa espessurasda mucosa
da area a ser inserido. (A) Minl-lm-
plante interradicularMorelli (Soroca-
ba, SP); (B) Mlnl-lmplante extra-al-
veolar Peclab(Belo Horizonte, MG)
e (C) Mini-implante para MARPE
Peclab(Belo Horizonte,MG).

[ 40 l
 C~pltulo2· Di~posltlvostransll6rlosde ancoragcm(Parte1):Aspeclostt\cnlcos

A rosca do mini-implante refere-se a toda a pon;:aoque se estende abaixo do perfil

transmucoso ate a ponta ativa. Pode apresentar-se em formate c6nico ou cilfndrico. O
formato c6nico, mais comum, reduz a possibilidade de movimento exc~ntrico durante a
insen;:ao,bem coma diminui a possibilidadede cantata do MIO com as rafzes dentarias.6
Ha evid~ncias de que a formato c6nico induz a maior estabilidade primaria, porem nao
observa-sediferenc;:ana estabilidadesecundariaquando com~aradoos dais formatos.7As
microroscasinclufdasna porc;:ao
logo abaixo do perfil transmucosotern sido acrescentadas
aos MIO indicadospara o uso do palato. Emboranao esteja presenteem todos os MIO para
MARPEeste conceito desenvolvido para a implante protetico proporcir;maa aumento da
area de cantata das roscascom a cortical 6ssea.

Aponta ativa e um dos grandes diferenciais dos MIO. Sua eficiencia de perfurac;:ao
e corte
torna a inserc;:ao
mais facil e com o uso de menor quantidade de forc;:apara rosquearo MIO.
Oformate semelhantea ponta de um sacarolha facilita a perfurac;:ao
da cortical,eliminando
em muitas vezes a necessidadede perfurac;:ao
previa da cortical 6ssea.

2.6 Especifica~oes dos mini-implantes

O diametro e comprimento sao as informac;:oesque identificam um MIO e portanto

determinam sua aplicac;:ao
clfnica.Atualmente, os di~metros dos MIO variam de 1,5 mm
a 2 mm, sendo o diametro de 1,5 mm o mais comum entre os MIO interradiculares e
os MIO de 1,8 a 2,0 mm para uso em MARPE ou para os MIOEA. 0 comprimento do
MIO tem-se mostrado muito variavel, logo exibe uma maior gama de opc;:oesem virtude
da necessidade de uso dos MIO em areas com variac;:aode espessura de tecido mole
(gengiva ou mucosa) e de volume 6sseo na area da inserc;:ao.Os comprimentos variam
de 6 mm ate 15 mm para permitir que a quantidade de rosca inserida em tecido 6sseo
seja de no mfnimo 6 mm. Quanta maior a quantidade de rosca inserida em tecido 6sseo,
melhor a distribuic;:aoda forc;:acolocada sobre o MIO. Contudo, deve-se respeitar os
limites anatomicos na area da inserc;:ao.
6 O mesmo princfpio se aplica aos MIO utilizados

ou especfficospara o MARPE,embora a bicorticalidade seja um objetivo para melhorar a

[ 41 1
MARPE:
expandindo 0$ llmltc~ da o,todontia

estabilidade e distribuic;:aode forc;:a,o fator primordial e a quantidade de rosca do corpo

inserido em tecido 6sseo.8

Em virtude da variabilidade de diametro e comprimento dos mini-implantes nao ha

descric;:aode quantidades de forc;:aindividualizada para ser aplicada aos MIO. Nao
obstante a capacidadede suportarforc;:aseja baseadano qiametro e comprimento outros
fatores como processo de fabricac;:ao,quantidade e qualidade de osso tambem devem
ser levados em considerac;:ao.
De modo geral, par varios autores recomendam que as
MIO recebem forc;:asem torno de 400 g (4N) para nao comprometer a sua estabilidade.9

2. 7 Procedimentos para inser~ao

A tecnica de inserc;:ao
de MIO depende da area intrabucal selecionadae de sua indicac;:ao
para a mecanicaortod6ntica. Portanto,torna-se imprescindfvelum planejamentobaseado
em fatores relacio~nados
ao paciente e ao aparelho a ser utilizado. 0 exame clfnico da area,
bem como os exames complementarespar imagem sao de extrema validadepara a correta
tecnica de inserc;:ao
e estabilidadedo MIO. Atualmente, a tomogratia embora ainda de alto
custo tern auxiliado muito no planejamento para inserc;:aode todas as modalidades de
MIO (Fig. 2.4).

2.8 Avalia~ao clinica

Tanto para os mini-implantes interradiculares coma para os extra-alveolares deve-

se procurar coma ponto de inserc;:ao,e por consequencia posicionar cabec;:ado MIO
dentro da area de gengiva inserida ou mucosa firmemente aderida para reduzir o risco
de inflamac;:aoau peri-implantite.10 Tambem deve-se evitar a proximidade de cabec;:ado
MIO com freios e bridas devido a maior possibilidade de ocorrencia do recobrimento da
mesma em consequenciade traumatismo cr6nico associadoa inflamac;:ao.
Para o MARPE

[ 42 J
 Cepftulo2, Oisposllivostransit0riosde ancoraoom
(Pano1),A~pccto~l~cnicos

Figura V•;Bloco universal para in-

seri;i!o de mini-implante®desenvol-
vimento de habilidadede perfurai;:~o
e movlmentos de inseri;i!oem 3 di-
ferentes espessurasde corticaise 2
densldadesOsseas(maxilae mandf-
bula). Produto idealizado pelo autor
Julio Gurgel (Orbitalbone, Jundiaf,
Brasil).

contraindica-se a inserr;aode mini-implantes na area da papila incisiva, sutura palatina

medianae na lateral do palato. Maiores detalhes serao descritos no Capftulo8.

2.9 Remo~ao

Os MIO sao removidos ao final de sua aplicar;aoclfnica coma ancoragem,bem coma em

caso de falha em sua estabilidade.Neste ultimo caso o MIO pode estar acompanhado de
um quadro de inflamar;aoe/ou dor intensa.A remor;aodo MIO e um procedimentofacil e
simples realizado tambem com a mesma chave de inserr;ao,porem, em rotar;aocontraria
da instalar;ao. Uma vez removido, o espar;o anteriormente ocupado pelo MIO torna-
se uma pequena ferida. Portanto, recomenda-se realizar o bochecho com clorexidina
previamente a remor;ao,bem come o uso de anestesicot6pico au injetavel. Uma vez que

[ 43 )
MARPE:cxpandlndoos llmltesda ortodontla

as marcascomerciaisdesenhamcabec;asde MIO que se adaptem exclusivamenteas suas

respectivaschaves,deve-se manter um conjunto de chave e cabo manual prontos para a
remO!;aoprogramadaau eventual. Paraeliminar qualquer chance de fratura, a chave deve
estar totalmente adaptada na cabec;ado MIO, portanto pequenas porc;oesde gengiva ou
material resinoso que eventualmente cubra parte da cabec;ado MIO deve ser eliminado.0

.
operadordeve aplicaruma forc;alevee igualmente centrica para romper a interface entre o
corpo do MIO e o tecido 6sseo.Paraevitar a fratura durante a remoc;aodeve-se respeitara
media de forc;:ade torque suportada pelos MIO a quaI nao deve exceder4 kg.6 Assim coma
recomendadopara a inserc;ao,o movimento rotat6rio digital gera a forc;anecessariapara
inserc;aoe remoc;ao.Sendo assim, nao e recomendado o uso de movimento rotat6rio de
punho no caso dos mini-implantes interradiculares.Como veremos no Capftulo10, tanto
a inserc;aocoma a remoc;aodos mini-implantes utilizados na area palatina realiza-se com
contra-angulo. 0 uso deste instrumental facilita o controle da forc;ade rotac;ao,tornando
tecnicamente mais facil a remoc;aodos MID utilizados para ancoragem do aparelhos do
tipo MARPE.

Ap6s a remoc;aodo MIO observa-se uma pequena ferida em di~metro semelhante ao

do MIO. 0 sangramento subsequente preenche a area ocupada pelo MIO, em seguida o
coagulo veda o oriffcio remanescentena gengiva ou mucosa.0 processo de cicatrizac;ao
gengival e remodelac;ao6ssea alveolar processa-se em um perfodo media de 60 dias,
coma observado para o reparo alveolar p6s-extrac;aode dentes permanentes.

[ 44 ]
 Capltulo 2 DlsposilivostransltOrlosde ancoragem(Panel) Aspectost~cnlcos

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Press;2018.

[ 45 ]
MARPE.expandindoos llmltesda ortodontla

3.1 Introdu,;ao

"Ha ouro (marfim e pedra) neles (Imp/antes)"!1

A evid~ncia mais antiga dos implantes dentarios e encontrada na populat;aoMaia, cerca

de 600 anos d.C.,e tambem cerca de 800 anos d.C.na cultura antiga de Honduras. Os
registrosarqueoldgicosdo Egito revelaramque os implante'seramfeitos de pedrae marfim.
Nos seculosXVI e XVII, implantes dentarios feitos de metais preciososcoma ouro, marfim

.
e irfdio estavam na moda ate a introdut;ao do at;o inoxidavel.2•5 Os implantes feitos de
Cromo-Cobaltoe Tit~nio foram introduzidos nos anos 1940 e 1950.5 0 avant;□ na utilizai;:ao
e aplicat;aomoderna dos implantes ocorreu quando P.I. Branemark,em 1982, apresentou
os achadosde seu estudo clfnicode longo prazo baseadoem altas evid€!nciasde implantes
osseointegradosno tratamento da mandfbula desdentada. Este estudo pioneiro mudou
completamente a cenario dos implantes. Tai documentat;ao cientffica nunca havia sido
reunida nesta extensao em lmplantodontia. Tenda a osseointegrat;ao como realidade
clfnica,a implante com formato de raiz novamentese tornou o desenho mais dominante da
lmplantodontia.5•6 Alem dist□, implantes de biomateriais nao metalicos feitos de Carbon□
vftreo foram introduzidos nos anos 1970,13•7 e subsequentementefoi publicada literatura
ampla sabre implantes.

Na ortodontia, logo em 1945, Gainsforth e Higley instalaram parafusos de vitallium em

8 Em seguida, Linkow (1969,
caes para explorar a possibilidadede aplicar 'fort;a de trac;ao.
1970)9•10, Sherman (1978)11,
Smith (1979)12, e Gray (1983)13 instalaram parafusos 6sseos
em estudos experimentais em animais. Entretanto, o estudo de CreekmoreTD (1983), o
'primeiro caso clfnico humane' que abordou a possibilidadede 'ancoragemabsoluta' pela
instalat;aode parafusos cirurgicos na regiao anterior da maxila, iniciou o caminho para a
aplicat;aode implantes na Ortodontia.14 (Fig. 3.1)

Neste capftulo, o desenvolvimento hist6rico e evolut;ao dos implantes na Ortodontia sao

divididos principalmentenos seguintes domfnios.

a. Evolu~~oda nomenclaturae terminologia de imp/antes;

f 48 l
 Capftulo3: Olsposltlvostranslt0riosdo ancoragem(Parte2): Evolucaoe vlsno oeral das apllcac0esdosDATsnn ortodontla

b. Evolur;aoda classificar;aodos imp/antes;

c. Evolur;aoda histologia, radiologia e eficacia dos imp/antes;
d. Evolur;aodos materiais utilizados na fabricar;aodos imp/antes;
e. Conhecimentoatual, novas tendenciase futuro dos imp/antes.

"Nada na biologia faz sentido, excetoaluz da evolur;ao."- Theodosius Dobzhansky.

.

•I
C:alnfothe Hlglaij
- Llga6sseadoVltalllum
emc3es

•I
Unkow
- lmplanteslntraosseos
oml~mlna(Vetplant)

•~ ~ - lmplantesdeceramlCll
comcoberturade blovidro

I
- implantesde Vltallium
em humanos
•I
•I
Robertset al
• lmplonteslntra6sseos
rlgidosde Tit3nio
Driskell
• Llgade Tltanlo e
coberturade hidroxiapatita
Jenner & Fitzpatrick

I
- Ancoragomcom placas

--
osseas

- lmplantesde TltMlo Jateactos

e

I submctldosa condlcionamentoacido

Costaot ol
• Sistemade ancoragemAarhus
Umemorl e Sugawara
- Sistemade ancorogemesquel~tica

-I OoCIOlk
• SistemadeancoragemMaroa 1lgom6tlca
Maino et al
- Mini-implante"Spider"

• Sistemade Mini AncoragomOrtod0ntlca

Lin/Liou (LOMAS)
Carano
• Sistemade ancoragemem
minl-implantes -
Figura3.1:Figuradescrevendoa evoluc;aodos lmplantesem Ortodontiacom l?nfasenos principalsanose marcosim-
portantes.

[ 49 l
MARPE: QXpandlndo 0$ llmltcs da orlodontla

3.2 Evolu~ao da nomenclatura e terminologias de

implantes em Ortodontia

Termos como mini-implantes, miniparafusos, micro-implantes, pin-plantes, microparafusos

e dispositivos de ancoragem temporaria (DAT) tern sido utilizados para descrever
os dispositivos de ancoragem esqueletica em Ortodo~tia. Os prefixes mini e micro
eram utilizados para descrever parafusos de implante com a mesma dimensao, sem
qualquer diferenciai;:ao. Em 2004 foi reconhecido que, apesar de este grupo de termos
descrever dispositivos menores do que os implantes dentario~ convericionais, eles
nao podem ser utilizados de forma similar. lmplantes e mini-implantes se referem a
sistemas, o que par definii;:ao implica que a osseointegrai;:ao ocorre antes da aplicai;:ao
de carga, enquanto parafusos e dispositivos auto rosqueaveis podem ser utilizados
sem a condii;:ao de osseointegrai;:ao. Dais eventos momentaneos e consecutivos
ajudaram a alterar a compreensao de rnmo praticamos a aplicai;:ao de implantes na
Ortodontia atualmente, quais sejam; em 2003, a Food and Drug Administration (FDA)
aprovou a utilizai;:ao clfnica de parafusos de Titania biocompatfveis na Ortodontia, e
em 2004, no encantro da American Association of Orthodontists (AAO) em Orlando,
um grupo de especialistas concordou que a palavra 'mini-imp/ante' deve ser aplicada
a implantes palatines, mini-implantes, miniparafusos e microparafusos. 15 A decisao de
omitir 'micro' ocorreu porque a palavra grega 'micro' no Sistema metrico indica um
fator de 10-6 (um milionesimo), que e melhor visualizado sob um microsc6pio, assim
o termo mini-implantes seria mais adequado. Alem disto, um novo termo denominado
Oispositivo de Ancoragem Temporaria (DAT)l 7 foi introduzido. Assim, mini-implante
au DAT tern sido comumente utilizados e, por definii;:ao, DAT ou mini-implante e 'um
dispositivo temporariamente fixado ao osso com o objetivo de aprimorar a ancoragem
ortodontica, suportando os dentes da unidade de reai;:ao ou mesmo eliminando a
necessidade da unidade de reai;:ao, que e subsequentemente removido ap6s o uso'.10•19

[ so J
 Capftulo3· Dlspos,t,vostranslt6rlosde ancoragem(Parte2) Evolut~oc vlsaoQeraldasaplicacoesdosDATsna ortodontla

3.3 Evolutao da classificatao dos implantes

Varies autores procuraramclassificaros mini-implantes em Ortodontia com base na com-

posit;aodo material, localizat;ao,configurat;ao,tipo de ancoragem,metodo de fixa~ao,ori-
gem, aplicat;ao,entre outros.3, 20•23 A tabela explicaa classificat;aodos varios tipos de anco-
ragem esqueleticautilizados em Ortodontia.(Fig. 3.2)

Classifica~ao da DAT

Sistemade placa
Mlnl-lmplantes Mat•rlal Localludo
esqueletlca

Mini-implantes
(Kanoml,1997)
Sistemade ancoragem
esqueli:\tlca
(Umemorlet al,1999)
[
Bioinerte
(Tit3nlo,Carbone)
7 Imp/antessubperiosteais
- o corpodo lmplante
ficasabreo rebordo
6sseo(Omplante)
Sistemade Blotolerante- Materials]

ancoragem Aarhus
(Costaet ai 1998)
Ancoragemcom
micro-lmplantes
(Parket ai 2001)
(Karcher
I
Sistemade ancoragem ao redorde camada
zlgomatlca lmplantestrans6sseos
fibrosa(acoinoxidavel,
(De Clercket al,2002) llgade cromo-cobalto) - 0 corpodo lmplante
penetracompletamente
noosso
Sistemaimplanto• Bioativo
suportadode Graz droxlapatlta,Oxide
andByloff,2000) lumfniocer3mlco) lmplanteslntra6sseos-
lmplanteparcialmente

l Parafuso"spider'' ]
(Mainoetal,2003)

Sistemade Mini
BIOS(ancoragemem
implantesbloreabsor•
vfveisparasistema
ortodOnllco)- acido
submerse

Ancoragem polilatico(PLA)e acldo

Ortod6nticaUn/Liou poliglic61ico
(PGA)
(Linet al,2003)

~-~
lmplantescom
formatocilfndrlcoou f AncoraQem
direta ) Cabetapequena )
cOnico
( Ancoragemindlreta ) Cabecalonga 7
lmplantesem forma
de laminaou placa
J Auto-rosqueavel Cab~a circular

squeadoou naoj
rosqueado
( Auto-perfurante
1 { Cabecade fixac:lo )
J L L
~ Osteointegrado ) Cabetade bracket
J
( Porosoou naoporoso
Clrurgico )
Figura3.2: Classificai;aodos lmplantesem Ortodontlacom basena composic;ao
do material,localizac;ao,
configurai;ao,
tipo de ancoragem,metodode fixac;ao,orlgem,aplica~ao,entre outros.

[ s1 l
MARPE:expandlnOoosllmites da ortodontla

3.4 Evoluc;aoda histologia, radiologia e eficacia dos

implantes

A evolut;ao dos implantes em 0rtodontia pode ser compreendida em tres domfnios, com
relat;ao a estudos e pesquisas realizadas em relat;ao a; (A) Ancoragem ortod6ntica, (B)
Ancoragemortopedica,e (C)eficacia dos implantes.

3.4.1 Estudosrelacionadosa imp/antesutilizadospara ancoragemortodontica

As novas pesquisas cientfficas atualmente onipresentes, com relat;ao a publicat;oes

sabre implantes em 0rtodontia, estao profundamente enraizadas e derivam inspirat;ao
substancialdos trabalhos anteriores,desde 1945, quando Gainesforthe Higley8 revelaram
o uso de ancoragemsuportada por implante. Elesutilizaram parafusos de Vitallium em seis
caes.Essesimplantesforam inseridosna regiaodo ramo,receberamcargaimediatae foram
utilizados para promover retrai;:aodos caninos superiores.No entanto, todos as parafusos
foram perdidosem um perfodode 16 a 31dias.Ap6s essafa Iha em obter ancoragemestavel,
nao houve mais relates de tentativas de utilizar implantes intra6sseospara movimentat;ao
dentaria, at~ que um relato de caso clinic□ de Linkow (1970) surgiu,10cerca de 25 anos
depois.Ele utilizou um implante para substituir um molar perdido. Este foi entao utilizado
como dente de ancoragem,ao qual foram utilizados elasticos de ClasseII para retrair os
dentes anteriores superiores.0 area superior foi consolidadocom aparelho fixo, enquanto
no area inferior somente os pre-molares e molaresforam bandadose interligados com fio
rfgido de 0.040". Creekmoree Eklund (1983)14 publicaram um relato de caso da utilizai;:ao
de um implante de Vitallium para ancoragem, durante a intrusao dos dentes anteriores
superiores.0 parafuso de Vitallium foi inserido logo abaixo da espinha nasal anterior.Ap6s
um perfodo de cicatrizat;aode 10 dias, uma corrente elastica foi amarrada da cabet;ado
parafuso ao area.Em um ano, foi demonstrada intrusao de 6 mm juntamente com torque
lingual de 25°. Alem disso,extensapesquisa relacionadaao uso de implantes retromolares
para ancoragem ortod6ntica foi conduzida par Eugene Roberts et al (1990, 1994)24•25, na
forma de um estudo clfnicoem um adulto no qual uma area de extrai;:aoatr6fica necessitava
ser fechada. Foi desenvolvido um implante especialcom 3,8 mm de largura e 6,9 mm de
comprimento, que foi instalado na regiao retromolar. Um fio SS de 0,021" x 0,025" foi

[ s2 J
 Capftulo3. DlsposltlvostransltOrlosCleancoragem(Parle 2) Evolutao e vlsao geral das apllcatOesdosDATsno ortodontla

utilizado para ancoragem do parafuso ao redor do bracket do pre-molar. Nas fases iniciais,
esse fio tambem auxiliou no nivelamento. 0 espac;:oda extrac;:aofoi fechado utilizando
forc;:asde ambos os arcos vestibular e lingual. A movimentac;:ao distal do pre-molar foi
evitada com auxilio de um fio de 0,021" x 0,025" atuando como ancoragem. A modificac;:ao
desta tecnica, sugerida por ele em 1994, inclui a utilizac;:aode um fio de TMA de 0,019" x
0,025", denominado fio de ancoragem. Southard et al (1995)26 compararam o potencial
.
de intrusao apoiado em dentes de ancoragem com o apoio sabre implantes. lmplantes
de Titania foram colocados na area de pre-molares extrafdos em caes, seguido par um
perfodo de cicatrizac;:aode tres meses. Em seguida, foi aplicada uma forc;:aintrusiva de .
50-60 g utilizando uma dobra em 'V'. lsto foi comparado com o potencial intrusivo dos
dentes do outro lado utilizando a mesma mecanica. Nao foi observado movimento do
implante ao final do experimento, enquanto do outro lado o dente que atuava coma
unidade de ancoragem apresentou inclinac;:aosevera. Portanto, eles conclufram que os
implantes eram definitivamente superiores em comparac;:aoaos dentes coma unidades
de ancoragem. No entanto, esses implantes osseointegrados utilizados para ancoragem
tinham desvantagens inerentes, incluindo procedimento de dois estagios, muitas vezes
exigindo cirurgia de retalho periodontal com longo tempo de espera antes da aplicac;:ao
de carga; implantes grandes e volumosos, economicamente inviaveis; ponto de aplicac;:ao
de forc;:alimitado; muitas vezes, necessidade de especialista para colocar e remover o
implante; entre outros. Esses fatores tornaram fundamental o desenvolvimento de novos
implantes que nao apenas superassem as defici~ncias de seus antecessores, mas tambem
fossem adaptados especificamente para uso ortod6ntico.

Oesde 1995, pelo menos dez desses sistemas foram introduzidos. 0 primeiro dos sistemas
introduzidos em Ortodontia foi o On-plant, que e uma ilustrac;:aodefinitiva do implante
subperiosteal desenvolvido por Block e Hoffman (1995).27 Consistia em um disco circular,
de 8-10 mm de diametro, com uma area para pilares no centro da superficie. Esses pilares
permitiam ao ortodontista realizar a movimentac;:aodentaria contra o on-plant. A superffcie
inferior deste disco de Titania era texturizada e coberta com hidroxiapatita. A hidroxiapatita,
por ser bioativa, auxilia na estabilizac;:aodo implante melhorando a integrac;:ao com o
osso. A espessura media (altura) do implante era de 3 mm. Extensos estudos em animais
foram realizados com os on-plants. Eles revelaram que os on-plants se osseointegravam,

[ 53 l
MARPE:expandlndo as llmltes da Otlodontla

e poderiam tolerai-uma forc;::amaxima de 161 libras. Block e Hoffman ainda sugeriram

que esses on-plants poderiam ser utilizados nao somente para ancoragem dentaria (par
exemplo, para retrac;::ao
de dentes anteriores e distalizac;::ao
de dentes posteriores), mas
tambem para trac;::ao
ortopedica.Entretanto, os testes em humanos foram limitados.

.
Alem disso, foram introduzidos quatro novas sistemas, que poderiam ser agrupados na
categoriade implantes 6sseos.Os implantes 6sseossao aquelescolocadosem osso denso
coma o zigoma, a area do corpo e ramo ou as areas na linha media do palato. 0 implante
Orthosystem desenvolvido par Wehrbein (1996)28 e um implante de parafuso de Titania
'
com diametro de 3,3 mm, inserido na linha media no palato au nas regioes retromolaresda
mandibulaou maxila. Osimplantessao tratados superficialmentecomjateamento e ataque
acido para tornar a superffcie rugosa, a fim de melhorar a integrac;::ao.
Estao disponfveis
em dais tamanhos de 4 mm e 6 mm. Foi sugerido um perfodo de espera de 8 semanas
antes da aplicac;::ao
de forc;::as
neste implante. 0 Sistema de Ancoragem Esqueletica(SAS)
desenvolvidopar Umemori e Sugawara(1999)2'1
consiste essencialmentede miniplacasde
titanio, que sao estabilizadasna maxila ou na mandfbulapar meio de parafusos.As versoes
recentes dessas miniplacasforam modificadas para fixac;::ao
de elasticos ortod6nticos ou
molas. Diferentes desenhos de miniplacas estao disponfveis,e este fato oferece alguma
versatilidade na colocac;::ao
dos implantes em diferentes locais. As miniplacas em forma
de "L" tern sido as mais utilizadas, enquanto as em forma de "T" tern sido propostas para
uso na intrusao de dentes anteriores. Os parafusos utilizados para fixar a miniplaca t~m
geralmente 2-2,5 mm de diametro. Hugo De Clerck e Geerinckx (2002) 30, da Belgica,
introduziram o Sistema de ancoragem zigomatica. Trata-se de uma miniplaca curva de
titanio com tres parafusos de 2,3 mm de diametro para oferecer a estabilidadenecessaria.
A extremidadeinferior da miniplacase projeta para fora. Contemuma ranhura vertical para
amarrilhos ou outros acess6riosortod6nticos.A placa e projetada para uso na area do pilar
eidentica ado Sistemade Ancoragem Esqueletica.Esses
zigomatico-maxilar.A colocac;::ao
implantes 6sseosforam eficazesna realizac;::ao
de movimentos dentarios complexos,coma
a intrusao de molares.Mas eles tinham suas pr6prias limitac;::1:les.
Eles precisavamde uma
cirurgia bastante complexae, portanto, necessitavamser instaladospar um cirurgiao.Alem
disto, o risco de infecc;::ao
foi maior do que os implantes de parafuso.Sua remoc;::ao
era tao
dificil quanta sua colocac;::ao.

[ 54 ]
 Capltulo3: Dlsposllivo>tr3nsltOrlosde ancoragem(PMtc Z)· Evolutao e visao oorol das apllcatOesdosDATsna ortodontia

Osimplantesinterdentariosforam desenvolvidosno final da decadade 1990.Saoimplantes

intraosseos,porem de menor diametro, o que permite a colocac;:ao
em areas interdentarias.
Estes dependem mais da retenc;aomecanica do que da osseointegrac;aocompleta. Os
implantesinterdentariossao preferidos aos implantesretromolarespelasseguintesraz0es;
e muito simples e pode ser feita sob anestesia local, (2) eles parecem ser
(1) a colocac;:ao
tao eficazesem resistir a forc;asquanta os implantes maioresc~mforma de raiz; (3) podem
ser utilizados para promover todos os tipos de movimento dentario, e (4) a remoc;:ao
e um
procedimentosem intercorrencias.

Entre esses implantes interdentarios, a variante anterior foi o pino de titanio impactado
introduzido por Bousquet et al (1996).31 Ele publicou um relato de caso, demonstrando o
uso de um pino de Titania impactado para ancoragem ortodontica. O pino, com 0,7 mm
de diametro e 6 mm de comprimento, foi confeccionado em liga de titanic (Ti6 Al4 V) e foi
inserido no septa interdentario entre o primeiro molar superior direito e o sftio de extrac;:ao
do segundo pre-molar, sendo utilizado coma ancoragem para retrac;:aodo primeiro
pre-molar desse lado, enquanto o primeiro pre-molar esquerdo foi retrafdo de forma
convencional.0 movimento mesial dos dais primeiros molares foi entao comparado. O
tuba do primeiro molar direito foi conectadoao pino inserido com um fio rfgido de 0,040".
Ao final da retrac;:ao,observou-se que no lado do pino nao havia movimentac;:aomesial
do molar e houve retrac;:aocompleta do primeiro pre-molar. No lado esquerdo, houve
acentuado movimento mesial do primeiro molar juntamente com movimento distal do
primeiro pre-molar. Este relate de caso demonstrou a viabilidade do uso de um pino de
titanic para ancoragem.Ryuzo Kanomi (1997)32 apresentou o mini-imp/ante. Trata-se de
um miniparafuso cirurgico modificado de 1,2 mm de diametro e 6-7 mm de comprimento,
que pode ser colocado na regiao interdentaria. Estes implantes tern sido utilizados com
sucessopara intrusao e retrac;aoanterior, e intrusao molar.Costaet al (1998)33 publicaram
um relatorio preliminarsobre seu recem-desenvolvidomini-implante denominadoSistema
de AncoragemAarhus. 0 desenho inicial, com oriffcio interno tipo chave Allen na cabec;a,
fraturou na remoc;:aodo implante. Esse desenho foi posteriormente substitufdo por um
mini-implante com cabec;atipo bracket, o que facilitou a inserc;:aode um fio de tamanho
normal. Varios comprimentos de colar transmucoso e corpo rosqueado estao disponfveis
para anatomias individuais, em diametros de 1,5 mm ou 2 mm. 0 sistema suportado por

[ 55 ]
MARPE:
expandlndo
osllmllesdaortodonlia

imp/ante de Graz,·introduzido por Byloff et al (2000) 34, consiste em uma miniplaca de

Titania modificada com area para quatro mini-implnates e dois cilindros ovais. Este foi
utilizado principalmente como suporte para o botao de Nance de um aparelho P~ndulo
palatine. A Ancoragem em mini-imp/antes e um sistema de implante personalizado
desenvolvidopar Parket al em 2001.35 Saoimplantesde pequeno diametro,que podem ser
colocadosna regiao interdentariatanto no sulco vestibular,Quantanas areas interdentarias
palatinas. Os parafusos estao disponfveis em diferentes comprimentos e diametros. Os
implantesmaxilares sao mais longos que os mandibularesdevido adiferenc;:a
na espessura
do osso cortical.Os mini-implantes eram feitos de Titania. A broca pi(oto egeralmente 0,2-
0,3 mm menor que o tamanho do implante desejado e e perfurada em velocidade lenta.
Os implantes sao conduzidos em um angulo de aproximadamente30-40° em relac;:ao
ao
longo eixo dos dentes superiores,e 10-20° em relac;:ao
aos dentes inferiores. lsso garante
uma otima retenc;:ao,
aumentando a area de contato entre o implante e o osso adjacente.
Relatosde caso de uso de mini-implantes demonstraramsua eficacia na retrac;:ao
anterior
com/sem intrusao e verticalizac;:ao
de molares.

Posteriormente,Surgiram novas sistemas interdentarios coma o Absoanchorde Park et al

1

(2001)35, parafusoSpider introduzido por Maino et al (2003) 36 e o OMAS (Sistemade Mini

Ancoragem Ortodontica) introduzido por Lin et al (2003)37, identico aos mini-implantes.
Elesvariam em form a e design da cabec;:a.
Os princrpios, porem, permanecemos mesmos,
e e recomendadacarga imediata sabre estes parafusos.

3.3.2 Estudosrelacionadosa imp/antesutilizadospara ancoragemortopedica:

Os implantes tern sido utilizados coma alavancas 6sseas para aplicar forc;:adiretamente
no osso, promovendo correc;:ao
ortopedica pela alterac;:aodo padrao de desenvolvimento
dos maxilares. Recentemente, os implantes tern sido utilizados para quase todos os
tipos de correc;:oesortopedicas. Entretanto, em termos de evoluc;:ao,quanta a aplicac;:ao
ortopedica, os implantes foram direcionados para tentar principalmente promover
protrac;:aomaxilar (disjunc;:aodas suturas circum-maxilares) e expansao esqueletica da
maxila (que foram demonstradas com sucesso em estudos experimentais). 0 fato de
dentes anquilosados poderem ser usados coma 'pseudoimplantes', e aproveitados, em

r s6 1
 Capltulo3: DlsposlllvostransilOriosde antoragem(Pane2): EvolutM e visaogeraldasaplltatOesdosOATsna ortodontia

que dentes intencionalmente anquilosados (caninos deciduos) foram utilizados em um

pacientecom sfndromede Apert como alavancas6sseaspor Shapiroe Kokich(1984)38 para
o aparelho de protrac;:aopreparou o caminho para a aplicac;aoortopedica dos implantes.
Em seguida, Smalley et al (1988)39 utilizaram implantes Branemark,que foram colocados
cirurgicamentena maxila,zigoma, ossosorbitais e occipitaisde quatro macacosda especie
Macaca nemestrina. Ap6s 4 meses de cicatrizar;:ao,os impl~ntes receberam carga com
uma forc;ade trar;:aode 600 g por lado, e mantidos ate a obtenr;:aode aproximadamente
8 mm de deslocamentoanterior da maxila. Foi observado um afastamento de 12 mm na
sutura zigomatico-maxilar e uma expansao de 16 mm na sutura zigornatico-temporal.As
alterar;:5es
dentariasobservadasforam de 5 a 7 mm na sobressaliencia.Entretanto,tambem
ocorreu inclinac;aodentaria junto com a protrar;:aoesqueletica.Aproximadamente80% do
movimento esqueleticofoi mantido 22 semanas ap6s a remor;:aoda trac;aoaplicada.Seu
estudo foi o primeiro a protrair com sucessoos ossosfaciais utilizando implantes de titanio
osseointegrados para ancoragem esqueletica. 0 estudo em animais conduzido par De
Pauw et al (1999)40 investigou a estabilidade de dispositivos Branemarkosseointegrados
coma ancoragempara trar;:aoortopedica com magnitude de forc;aextrema.Tres implantes
foram colocadosem s:adaarcoszigomaticosesquerdoe direito, respectivamente,em 5 caes
adultos. Uma forr;:aortopedica nao axial de SN foi aplicada usando um sistema intrabucal
de molas.0 deslocamentoinicial imediatamenteap6s a aplicar;:aoda forc;afoi medido por
meio de interferometriaspeckle.Ap6s 2 mesesde carga continua,foi analisadaa adaptar;:ao
6ssea e mineralizar;:aoao redor de todos as implantes.Todos os implantes submetidos a
carga estavamim6veis. Foi observadaperda 6sseamarginal significativa na interface pilar-
implante (<l mm) ao redor de cada implante submetido a carga.A remodelac;ao6sseafoi
significativamentemais pronunciadano lado da tensao dos implantes,independentemente
do comprimento do implante. As analises radiograficas e histol6gicas demonstraram
osso com padrao trabecular normal ao redor dos implantes.Ayhan Enacaret al (2003) 41,
indiscutivelmentena primeiraaplicac;aoortopedicaem humanos,descreveramo tratamento
de uma meninade 10 anos com uma relar;:aoesqueleticade ClasseIll com hipoplasiamaxilar
e oligodontiasevera.0 arco superiorestavaem relac;aode mordida cruzadatotal com o arco
inferior. 0 piano de tratamento foi deslocar o complexo maxilar anteriormente com uma
mascarafacial. Devido afalta de dentes disponfveis,um implante de ancoragemrigid□ foi
utilizado em combinar;:aocom os dentes restantes para fornecer ancoragem.Um parafuso

[ 57 ]
MARPE:
expandlndoas llmltos do ortodontlo

de Titanio foi colocado no processoalveolar superior.Ap6s tres semanas,foram aplicadas

800 g de forc;:aortodontica.Foi obtido um deslocamentoanterior significativo do complexo
nasomaxilarcom a mascarafacial. Em seguida, Eve Tauscheet al (2007) 42 avaliaram as
alterac;:oes
tridimensionais nas estruturas dentarias,alveolarese esqueleticaspromovidas
por um dispositivo de expansao rapida da maxila suportado por implante 6sseo (Distrator
de Dresden, DD). Tomografias computadorizadasaxiais d,e10 pacientes tratados com o
Oistratorde Dresdenforam examinadas.0 estudo mostrou que a ERM com o Oistrator de
Dresden apresentou abertura da sutura, area dentario e processesalveolares em V, com
maior quantidade de abertura direcionada anteriormente, convergii;idona face posterior
do palato. Na vista frontal, a expansao ocasionou uma abertura em forma de cunha com
base nos incisivos centrais e o centro de rotac;:aoestimado pr6ximo a sutura frontonasal.
de forc;:adireta adicional ao osso e o efeito de torque de arcos retangulares
A aplicac;:ao
promoveramboa eficacia esqueleticacombinadacom protrac;:ao
dos dentes.

3.3.3 Estudosrelacionadosa eficaciados imp/antes

a
No que diz respeit.9 eficaciados implantesem Ortodontia,os estudos histo16gicos(analise
histomorfometrica) e radiograficos predominam no cenario. Os estudos lanc;:aram
evidencias vitais que formaram a base fundamental da compreensao atual do assunto.
Alguns dos trabalhospioneirosque sedimentaramo entendimento da tecnica e modalidade
de tratamento ortod6ntico assistido por implantes sao enumerados, em termos de
perspectivahist6rica. 0 primeiro desses estudos foi conduzido par Gray et al (1983)13, no
quaI elestestarama capacidadede dais tipos de implantesintra6sseoscilfndricospequenos
(coberto por biovidro e Vitallium) para resistir ao movimento quando submetidos a carga
com forc;:asconstantes de magnitudes ortod0nticas. Ap6s um periodo de cicatrizac;:ao
de
28 dias, essesimplantes receberamcarga com forc;:asde 60 g, 120 g e 180 g. A analise do
movimento do implante ap6s 28 dias revelou que nenhum movimento estatisticamente
significativo ocorreu em qualquer um dos tres nfveis de forc;:apara qualquer tipo de
implante.A avaliac;:ao
histol6gica revelou um encapsulamentode tecido conjuntivo com o
implante de Vitallium e uma ligac;:ao
implante-osso com o implante de biovidro. Nenhuma
evidencia histo16gicade movimento do implante foi observada para qualquer tipo de
implante em qualquer nfvel de forc;:a.Robertset al (1984)43 investigarama adaptac;:ao
6ssea

[ 58 ]
 C1pltulo3· Olsposltlvos1rans1t6rlos
de ancora9em(Parte2) Evolut~o e vls~ogeral das aplicot0esaosOATsna ortodontla

a carga contrnua de implantes rrgidos intra6sseos em rnmures de coelhos. Ap6s 6-8

semanasde cicatrizac;:ao,
uma carga de 100 g foi aplicadapar 4-8 semanasesticandouma
mola de ar;o inoxidavel entre os implantes. Com excer;aode um, todos os vinte implantes
submetidos a carga permaneceram rrgidos. A carga imediata de 4 pares de implantes
resultou em fraturas espontaneasdo tipo espiraldo femur em uma semana.Seusresultados
indicaram que os implantes de Titania relativamente simples e baratos desenvolveram
uma interface 6ssea rrgida.Seis semanasfoi um perrodode cicatrizar;aoadequado,antes
.
da carga,para obter estabilidaderfgidae evitarfratura espont.§nea.Os implantescom carga

.
contrnua permaneceram estaveis dentro do osso. Esses implantes intra6sseos tinham
potencial como fonte de ancoragem6ssea firme para Ortodontia e Ortopedia Oentofacial.
W. E. Roberts (1991)43, posteriormente, realizou um estudo para comparar a adaptar;ao
6ssea a dentes e implantes dentarios submetidos a carga. Ele concluiu que os implantes
rrgidos, o equivalente funcional de um dente anquilosado, pareciam manter a rigidez ao
remodelarcontinuamenteo osso fatigado na ir-tterface6ssea.No mesmoano, Gotcheret al
(1991)44 avaliaram o osso ao redor de implantes intra6sseos submetidos a carga. Oita
implantes Branemarkforam colocadosna maxila e mandfbulade 4 cc'3es
sem rar;adefinida.
Ap6s tr~s meses,os,implantes receberamcarga por 15, 21, 27 e 36 meses.Um animal foi
sacrificadoem cada momenta, e foi feita analise histomorfometrica.Elesconcluframque o
implante submetido a carga aumentou a renovac;:c'3o
6ssea. Este efeito pode ser devido
apenas a carga ou devido ao pr6prio implante. Wehrbein et al (1998)45 realizaram um
estudo histomorfometrico para avaliar o contato osso-implante de implantes ortod6nticos
em humanos submetidos a carga horizontal. Neste estudo, os implantes foram inseridos
temporariamente nas areas palatina mediana e retromolar mandibular. Esses implantes
foram submetidos simultaneamentea forr;as axiais e oblrquas.Ap6s o termino da terapia
ortodontica, os implantesforam removidos utilizando uma trefina. lsso rendeu um cilindro
6sseo de aproximadamente 0,4 mm de espessura ao redor do implante de 3,3 mm. A
avaliar;aohistomorfometrica indicou que os implantes estavam bem integrados ao osso,
apesar da aplicac;:aoprolongada de forc;:ana magnitude de 2-6 N. Saito et al (2000) 46
avaliaramo potencial de ancoragemde implantes intra6sseosde titanio coma ancoragem
para movimentar;aodentaria mesiodistalem caes beagle.Dais implantesforam colocaaos
cirurgicamente em areas de extrac;:aocicatrizada de segundos e terceiros pre-molares
inferiores de cada lado. Um lado serviu coma !ado controle ou sem carga, e no outro !ado

[ 59 ]
MARPE.expandlndoos llmltesda ortodontla

os implantes foram submetidos a 200 g de forr;:alateral. A analise histomorfometrica

indicou que nao houve diferenr;:aestatfstica na porcentagem de volume 6sseo peri-
implantar entre os lados com e sem carga,e nao houve diferenr;:aestatfstica entre os lados
de compressaoe tensao em ambos os implantes com e sem carga, o que sugere que os
implantes se mantiveram osseointegrar;:aorigida. Novamente em 2001 realizou uma
avaliar;:aoclfnicae histol6gica de mini-implantes de Tit~niq como ancoragempara intrusao
ortod6ntica em caes beagle.A metodologia foi semelhante ao estudo anterior com uma
forr;:aintrusiva de 150 g aplicada no lado com carga, comparado com as mini-implantes
sem carga.Os achadosmorfometricos indicaramque a calcificar;:aodo osso peri-implantar
nos mini-implantes com carga foi igual ou ligeiramente maior que a dos controles. Alem
disso, 6 dos 36 mini-implantes foram facilmente removidos com um instrumento ap6s a
movimentar;:aodentaria.Seusachadossugeriramque os mini-implantesforam ferramentas
eficazes para ancoragem da intrusao ortodontica em caes beagle. Melsen et al (2001)47
realizaram uma analise histomorfometrica das rear;:oesteciduais ao redor de implantes
colocadosem 6 macacosadultos Maccacafascicularis,submetidos a um sistema de forr;:a
bem definido. A analise foi realizada em cortes nao descalcificados cortados
perpendicularm~_nte
ao longo eixo do implante. Foi avaliado o grau de osseointegrar;:ao,
densidade6ssea em diferentes dist~nciasdo implante, bem como a extensao relativa da
e formar;:aode osso alveolaradjacenteainterface osso-implante.Os resultados
reabsorr;:ao
foram correlacionadoscom a deformar;:aolocal do tecido estimada por meio da analise de
elemento ftnito (FEA). Verificou-se que a carga influenciou significativamente tanto a
renovar;:aoquanto a densidade do osso alveolar na regiao dos implantes. No entanto,
mesmo implantes sem carga tendem a manter as caracterfsticas6sseas do processo
alveolar.Mas o grau de osseointegrar;:aoparecia ser independente da carga do implante.
Deguchi et al (2003) 48 realizaram uma investigar;:aocom o objetivo de quantificar as
propriedadeshistomorfometricasda interface osso-implante e analisaro uso de pequenos
parafusos de Titanio coma ancoragem ortodontica, estabelecendo um perfodo de
cicatrizar;:ao
adequado.No geral,foi alcanr;:ada
fixar;:ao6ssea rfgida bem-sucedidapar 97%
dos 96 implantes colocados.Todos as implantes com carga, incluindo os implantes com
carga por elastico corrente, mostraram estabilidade ao longo do tratamento. Rodrigo
Oyonarte et al (2005) 49 compararam histomorfometricamente a resposta 6ssea a carga
ortodontica ao redor de 2 tipos diferentes de implantes osseointegrados(superffcieporosa

[ 60 ]
 C1pftulo3. Olspcsltlvostransltoriosde ancoragem(Parte2) Evoiu,~oc vls3ogeraldas apllca~0esdos
DATsna ortodontla

e rosqueados usinados) para determinar sua adequai;ao para ancoragem ortod6ntica.

Cinco caes beagles receberam 3 implantes de cada desenho em regi5es mandibulares
contralaterais.Ap6s um perfodo inicial de cicatrizai;ao de 6 semanas, os pilares foram
colocadose, uma semana depois, os 2 implantes mesiais de cada lado receberam carga
ortodontica por 22 semanas.Todosos implantes permaneceramosseointegradosdurante

.
toda a carga ortodontica, exceto um implante rosqueado.A microscopia6ptica e eletr6nica
de varreduraforam utilizadas para compararas respostasem torno dos dais desenhos de
implantes. Os implantes com superffcie porosa apresentaram niveis de margem 6ssea
mais altos e menor deslocamento relative do implante do que os implantes rosqueados. I

Oifereni;asno desenho da superfrcie do implante podem levar a difereni;as na altura do

osso peri-implantar e cantata osso-implante.Elesafirmaram que implantes com superffcie
porosa podem ser bem-sucedidos coma unidades de ancoragem ortod6ntica. Rodrigo
Oyonarte et al (2005) 50 compararamnovamentea resposta6sseaacargaortodontica com
maior cantata osso-implante do que os implantes rosqueados usinados. Difereni;as
significativas na remodelai;ao6ssea peri-implantar e formai;ao 6ssea em respostaacarga
ortod6ntica controlada foram observadaspara os dais desenhos de implantes. lmplantes
curtos e de superfrcie,porosa podem ser mais eficazespara aplicai;5esortod6nticas do que
implantes rosqueados. Thiruvenkatachari et al (2006) 51 determinaram o potencial de
ancoragemde mini-implantes de Tit~nio para retrai;aode caninos durante fechamento de
espai;o, e compararam a quantidade de perda de ancoragem dos molares com e sem
implantes durante a retrai;ao dos caninos. Seu estudo encontrou perdas medias de
ancoragem de 1,60 mm na maxila e 1,70 mm na mandibula no lado de ancoragem do
molar; nenhuma perda de ancoragemocorreu no lado do mini-implante. Emil Sari (2007) 52
realizouum estudo para determinar se os nfveisde interleucina(IL-1)sao elevadosao redor
de mini-implantes utilizados como ancoragem para movimentai;ao dentaria. Vinte mini-
implantesforam colocadosbilateralmenteno osso alveolarentre as segundos pre-molares
e primeiros molaressuperiorescoma unidades de ancoragempara o movimento distal dos
caninos superiores.Os canines superioresserviram como grupo de tratamento, e os mini-
implantes foram designados como grupo de implantes. Os caninos inferiores foram
utilizados coma controle. 0 fluido crevicular ao redor do mini-implante (MICF) e flu.ido
crevicular gengival (GCF)foram coletados no inrcio da movimentai;ao dentario (duas
semanasap6s a colocai;aodo implante);24, 48, e 168 horas depois; e nos dias 14 e 21. Um

[ 61 l
MARPEoxpandindoos llmlles da ortodontlo

imunoensaio enzimatico automatizado foi utilizado para medir ll-1 no MICF e no GCF.O
nfvel media de ll-1 no grupo de tratamento foi significativamente elevado em 24 horas e
48 horas, enquanto as nfveis nos grupos controle e implante nao se alteraram
significativamente durante o perfodo experimental. Alem disso, o nfvel media de ll-1 no
grupo de tratamento foi signiftcativamente maior do que em ambos as grupos controle e

.
implante em 24 e 48 horas. Os mini-implantes nao demonstraram nfveis aumentados de
ll-1 durante a movimentai;:ao dentaria. Issa suporta o conceit□ de que os mini-implantes
podem ser uteis coma ancoragem absoluta. Jose Nila 0. Freire (2007) 53 estudou a resposta

.
6ssea aos mini-implantes submetidos a carga estatica de 2,5 mm de diametro de 6 e 10
mm de comprimento ativados ap6s varios perfodos de cicatrizai;ao. Setenta e oito mini-
implantes de Ti-6Al-4V de superffcie usinada foram colocados bilateralmente na regiao
dos pre-molares e molares inferiores de 6 caes beagle. Os hemiarcos esquerdo
(experimental) e direito (controle) receberam 6 e 7 mini-implantes, respectivamente.
Perfodos experimentais de cicatrizai;ao de-mini-implantes de O dias (ativai;ao imediata), 1
semana e 3 semanas foram seguidos par um perfodo de ativai;ao de carga de 12 semanas
(250 g entre pares de implantes paralelos). Grupos de mini-implantes controle (sem carga)
foram colocados par 12 semanas, 3 semanas e 1 semana antes dos caes serem sacrificados.
Eles forneceram dados referentes ao osso dos grupos experimentais para os casos de
mini-implante nos momentos de ativar;:ao da carga. As mandfbulas foram expostas par
dissecr;:ao,e foram preparados especimes descalcificados para avaliai;ao histomorfol6gica
e histomorfometrica (cantata osso-mini-implante). As taxas de sucesso (sobrevivencia)
foram de 88,89% para o mini-implante de 10 mm e 66,67% para o mini-implante de 6 mm.
Todas as perdas de mini-implantes foram associadas a inflamai;ao peri-implantar por
irritai;ao mecanica e impaci;:ao alimentar causada por aparelhos ortod6nticos em regioes
de tecido nao queratinizado. Devi do as limitar;:oesdo metodo experimental, esses resultados
mostraram que as cargas estaticas ortodonticas imediatas ou precoces in vivo nao afetaram
o desempenho dos mini-implantes. A avaliai;ao geral dos resultados morfol6gicos e
histomorfometricos indicou a possibilidade de aplicar;ao clfnica de uma carga estatica
ortod0ntica imediatamente ap6s a colocar;ao e nos momentos iniciais da colocai;:ao. A
dinamica do tecido mineralizado e diferente entre humanos e caes, e essas difereni;as
podem ser significativas com cargas estaticas de baixa magnitude.

[ 62 l
 Capltulo 3 Dlsposltlvostranslt6rlosde ancoragQm(Parte2) Cvolu~aoe vls3o geral das aplitij~OesdosDATsna ortodontla

3.5 Evolu,;ao dos materiais utilizados na fabrica-;ao de

implantes

Os implantes, conforme definido por Boucher, sao "dispositivos aloplasticos inseridos

cirurgicamente na maxila e mandfbula".54. Desde o seculo XVI ate o momenta, varios
materiais foram experimentados como implantes, incluindo. our□, marfim, tantalo, a<;:o
inoxidavel, Cromo-Cobalto(Cr-Co),Magnesia (Mg), Carbono vftreo, Vitallium, ceramica e
Titania. lmplantes metalicoscom □ ligas de Cr-Co,ligas a base de Mg e a<;:oinoxidavel tern
apresentadomelhor resistencia,masessesmateriaisliberamelementost6xicos que podem
causar efeitos danosos.Embora o Titania tenha sido descoberto no final de 1700, ele nao
foi consideradocomo um material de implante ate que estudos em animais realizadospor
Bothe et ale Leventhal mostraramque o Titania apresentavamelhor resposta6sseado que
seus predecessorescomo Vitallium e a<;:oinoxidavel.55•58 Alem disso, em 1957, um mare□
significativo foi alcani;ado por um cirurgiao ortopedico sueco, Per-lngvar Branemark, no
que diz respeito a osseointegrac;:ao
do Titania. Pelas descobertas acima mencionadas,
juntamente com seu trabalho inovador (mencionado em outra parte deste capftulo), em
1982, o Titania foi r~comendado coma material de implante dentario pela Food e Drug
Administration dos Estados Unidos (EUA).0 Titania eo material de escolhapara implantes
par diversos motivos, como: alta resistencia especffica, maior biocompatibilidade, alta
resistenciaacorrosao,excelentecapacidadede osseointegrac;:ao.
59 Duas Iigas de Titania sao

amplamente utilizadas: Titania comercialmente puro (CP-Ti)e Titanio-Alumfnio-Vanadio

(90Ti-6Al-4V). Os padroes da American Society for Testing e Materials (ASTM) Grau 2
saa usadospara implantes dentarios de Titania com um Iimite de elasticidademfnimo (VS)
de 275 Mpa, que e equivalente a VS de a<;:oinoxidavel tratado termicamente na forma de
austenita.59•62 Emborao Titania seja o material mais biocompatfvele inerte, mas muito fragil
por natureza,outros materiais sao adicionados,como Alumfnio (6%) para fortalecer a fase
alfa, e Vanadio(4%) para aumentar as caracterfsticasde temperabilidadee transformac;:ao.
Alem disso,o ac;:o
inoxidavel(316L)(70Fe-18Cr-12Ni)e outra liga comumente usadadevido
aalta resistenciae alta ductilidadedo 316L;no entanto, e propensoa corrosaopuntiforme. 63

A Tabela l enumera alguns dos DATs comumente utilizados e suas composi<;:oes·

de
materiais.

[ 63 J
MARPEexpandlndo OSllmlteS da ortodontla

Tabela3.1: A tabela enumeraalguns dos DATscomumenteutilizadose suascomposi1;0es

de materials.
--
DAT I
COMPANHIA I l,:~,,
:; -'_COMP0s1c;:Ao
Sistemade ancoragemAarhus MEDICONeG,Tuttlingen,Alemanha Ti6Al4Va
SistemaAbsoAnchor
-
Dentos Inc.,Daegu,Coreia Ti6Al4Va
- -
---
C-lmplante Dentium Inc.,Seul,Coreia
-- Ti6Al4Va
Mini-implante de titanic Cizeta
- >-
CizetaSurgical,Bologna,Italia Material de liga de titanic
...
Sistemade ancoragernDual-Top Jeil MedicalCorporation,Seul,Coreia Material de liga de titanic
-- •-
Sistemaimplanto-suportadoGraz Graz,Austria Material de liga de titanic
Mlni-lmplante OrtodOnticoIMTEC IMTECCorporation,Ardmore,OK
-·
Liga de titanic (Tl-6Al-4V)
---
--
Sistemade Mini Ancoragem Mondeal MedicalSystems GmbH,
Material de liga de titanic
OrtodOnticaLin/Liou (LOMAS) Tuttllngen,Alemanha
'
Sistemade Ancoragemem
Micerium S.p.a.,Avegno,Italia Titania comercialmentepure Grau5
Mini-implantes(MAS)
Mini-implantes(MAS) Dentsply SankinCorporation Material de llga de titanic
-- Bio-Ray,SyntecScientificCorp,, • Tl6Al4Va
Mini-implanteortodOntlco
Taipei,Taiwan • 316Lstainlesssteel
Mlnl-imp(anteortodOntico(OMI)
--
LeoneS.p.A,,Floreni;a,Italia
- Ti6Al4Va
Sistemade Ancoragemem
HOC,Sarcedo,Italia Ti6Al4Va
Parafuso"spider"
lnstltut StraumannAG,Waldenburg,
--
OrthosystemStraumann Titanic comercialmentepure
Suii;a
Sistemade Mini Ancoragem Dentaurum,GmbH&.Co.KG,
- - --
Liga de titanic (Ti-6Al-4V)
OrtodOnticaTemporaria(TOMAS) lspringen,Alemanha
Sistemade Ancoragem
-- Stryker Corporation,Stryker
-- --
Liga de titanic (Ti-6Al-4V)
EsqueleticaUniversal LeibingerMicro Implants,Portage,Ml
Sistemade AncoragernZigornatica Surgi-Tec,Bruges,Belgica Material de liga de titanic

3.6 Conhecimento atual, novas tendencias e futuro dos

implantes

"A evoluc;:ao
e o segredo para o pr6ximo passo" - Karl Lagerfeld

Os estudos fundamentais (que estabeleceram os DATs coma uma modalidade de

ancoragemabsoluta) discutidos nas se<;oesanteriores juntamente com os primeiros anos
de relatos de caso (que mostraram que as OATspoderiam ser utilizados em humanos
para ancoragem ortodontica) moldaram um caminho distinto para a compreensao
contemporanea e aplicac;:c'.les
de OATs em Ortodontia. Desde a ultima decada, enfase

r 64 l
 Capltulo3: Olsposllivostranslt6rlosde ancoragem(Parte2).1::volucao
e vls~ogeraldasapllcacoosdosOAfsna ortodontla

adicional tern sido dada ao multiuso e versatilidade dos DATsem termos de ancoragem
ortopedica e ortod6ntica.64 Algumas modalidades de tratamento de ClasseII e ClasseIll
sao: distalizac;aodos molares superiores (modiftcac;oesdo aparelho pendulo, distal jet,
distalizac;aoem massa do arco superior), distalizai;ao do area inferior, expansao rapida
da maxila assistida por micro-implante (MARPE),aparelho Hyrax hfbrido (Fig. 3.3) com 2
mini-implantes e mascara,entre outros.65•7" Gandedkaret al fqram os primeiros a utilizar
com sucessoDATscoma unidadesde ancoragemno area inferior paraaparelhosfuncionais
ftxos no tratamento de um case grave com ma-oclusao de ClasseII divisao 1,e reftnarama
aplicai;aodesde entao (Figs.3.4-3.6).75•77

Figura 3.3: Aparelho Hyrax hlbrl-

do mostrando abertura da sutura
palatina media. o Hyrax hfbrido
apresenta apllcai;:Oes promissoras,
prlnclpalmente em indivlduos em
cresclmento (estirao de crescimento
pre e p6s-puberal) com hlpoplasia
do arco superior e maxila. 0 aparelho
dento-mucoso-suportado pode ser
utlllzado coma aparelho de ancora-
gem esqueletlca para avanr;ar a rna-
xila, ap6s a expans:Jo.

[ 65 ]
MARPE: expandlndoos llmltesda ortodontla

Figura3.4: Aparelhofuncional fixo (Forsus-FRDIJ))

ancoradoem mini-lmplantes(1,1+
x 14 mm) f1xadospor fio
de amarrilhode a~oinoxidavel.

[ 66 ]
Capltulo3 Olspo~ltlvostransitOriosde oncoragem(Parte2): Evoluc~oe vl5a0geraldasapllcacOcsdos
OATsna ortodontla

[ 67 l
MARPE:expandlndo os IImites da ortodonlla

Figura3.5: A hastede press:iodo

ForsusFROe presaao ganchode
uma placatriangularcom tres oriffcios,
que pode resistir:i for~aaplicadade
maneiraabrangentepeloseu desenho
de tripe.

Figura3.6: Aparelhode expans~oHyrax hlbrldo utllizadoem combinai;~ocomancoragemindiretaem mini-implantes

do aparelhofuncionalfixo no areainferior.Essacombina,;~otraz resultadosbeneficesquanta:i expansaoesqueletica
da maxila,ao mesmotempo em que proporcionaancoragemesqueleticaindiretaao aparelhofuncionalftxo no arco
inferior.

[ 68 )
 Capltulo3. Dl~posltlvos translt~rlos de ancoragom (Porte Z). livolu~ao e vls~o goral dd> Jpllco~OesdosDATsna ortodontlo

Um impressionantevolume de pesquisasfoi realizado para melhorar a eficacia dos DATs,

aproveitando os avanc;:ostecnol6gicos modernos em termos de ciencia de materiais
8 Na linha da ciencia dos materiais, avanc;:ossao realizados
e engenharia molecular.7
modificando a superffcie externa (reestruturac;ao qufmica e mecanica para melhor
osseointegrac;:ao)
do implante por meio de tecnicas(jateamento,oxidac;:ao,
pulverizac;:ao
de
plasma,fluoretac;:ao,
gravac;:ao
a laser, medicac;:ao)
para revesti~comp6sitos,hidroxiapatita,
vidro,carbono,ceramica,fluoretos,6xido deTitania,bisfosfonatos,antibi6ticos[tetraciclina],
fatores de crescimento [protefnas morfogeneticas 6sseas (BMP)], fator de crescimento
derivado de plaquetas (POGF),etc. Na linha da engenharia, desenho,computadorizado
e modalidades de fabricac;:aoem 30 (CAO/CAM) e tecnologias de prototipagem rapida
permitiram a fabricac;:aode bioimpressao 30, automontagem aut6noma e arcabouc;:os
biodegradaveis (fosfato de calcio, filamentos de polimetilmetacrilato), e assim par
diante.1•78• 80 A Figura 3.7 explicaas varios avanc;:os
tanto na ciencia dos materiaisquanta no
81-B0
desenho e na fabricac;:ao.

Novas materiaisem DATs

Materials Oesenhoe
fabrica,;ao

~
I
Arcaboucos
para
semeaduracelular ] 7 Bloimpress:io
em3D

I Hidrogeis
~ carregadcsc:om
celulas l Automontagemauto-
noma(abordagemde

I Materialstissulares
balxoparacima)

l
biomimetlcos gerados Arcaboucos

f
pela conduclloeletrlca
biodeoradtlveis
celular fosfato de calcio,
filamentosde
Materialstissutares ]
biomimeticos geradospe1a olimetllmetacrilato)
~ ndui;aoeletricacelular

Tratamento
de
superffcle
comfatores
de
crescimento/antlbl6tlcos
(BMPs),(PDGF)eTGF-81

Figura3.7: Figuraexplicandoos avanc;ostanto em ci~nciade materiaise designe fabricac;:!ode DATs.

[ 69 l
MARPEexpandlndoos llmites da ortodontla

3. 7. Conclusao

As soluc;:oes
de ancoragemtemporaria constituem um componente integral da Ortodontia
contempor~nea.A compreensaoe evolur;aodeste adjunto transformou-se gradualmente
do entusiasmo para solur;oesbiomecanicasprevisfveis que oferecem ao clfnico controle
tridimensionalem todos os pianosdo espar;o.Emboraas evi.d~nciasna literaturaacad~mica
que apoiamas diversasinovar;oese suas aplicar;oesestejamcrescendoexponencialmente,
o numero de clfnicosque praticamessamodalidadeesta crescendoem ritmo ainda maior.87
Este capftuloe uma tentativa de apresentara evolur;aoda modalidad~e trar;arsuas origens
ate hoje. 0 impulso para os desenvolvimentosfuturos na area sera baseadoem evid~ncias
clfnicasobtidas a partir de analisesde resultadose auditorias dos protocolosatuais, muitos
dos quais estao descritos neste livro.

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MARPE·e~pandlndoos llmltesda ortodontla

4.1 Introdu~ao

A Mordida cruzada posterior (MCP)e o relacionamentoanormal, vestibular au lingual de

um ou mais dentes na maxila, com um au maisdentes da mandfbula,quando as areasden-
tarios est~o em relai;:aocentrica,podendo ser uni au bilateral.1 As cuspides vestibularesdos
dentes p6stero-superiores,ocluem em relac;:gjo
de topo-a-~opoau nas fossas centrais com
2
as dentes antagonistas.Presenteem 1 a 23% da populac;:ao
, esta grande variac;:ao
na taxa
de preval~nciapode ser atribufda a realizai;:aodos estudos em diferentes parsese regioes,
fase da dentic;:ao,
tipo de estudo e coleta de dados.

A MCP pode ser classificadaquanta a sua natureza em funcional, dentaria au esqueletica,

e quanta a localizac;:ao
dos segmentos envolvidos em unilateral (presente em apenas um
dos lados) au bilateral (presente em ambos as lados).

Mordida Cruzada Posterior Funcional:esta presente principalmente na fase de denta-

dura decfdua e mista, tendo coma fator etiol6gico as interferencias oclusais, devido ao
cantata prematu~odos caninos decfduos1•3•7, devido as suas coroas serem longas7 au pro-
veniente de uma constric;:~obilateral da maxila.3 Ao manipular a mandfbula em Relai;:ao
Centrica(RC),ocorre uma correc;:aoparcial ou total do desvio da linha media ea presenc;:a
da mordida cruzada posterior bilateral topo-a-topo (Fig. L+.l).

Figuralt.l: (A) Mordida cruzadaposteriorfuncional em m~ximalntercuspidar;aohabitual (MIH).(B) Mordida cruzada

posteriorfunclonalem relar;aoc~ntrica(RC).

[ 78 l
 Capltulo 4· Opt0es de tr~lijmenlo para a atreslo tran~versal da maxila em dllorrntes est~olos de moturocao da sulura paldtlna meolana

Mordida Cruzada Posterior Dentaria: apresenta um correto relacionamentotransversal

entre a maxila e mandfbula,ou seja,os arcosdentariosestao normais,nao sendo observado
nenhuma atresia esqueleticados mesmos.1•7 Apenas um ou mais dentes apresentamuma
desfavoravel para lingual1•3•8 ou uma irrupc;:aoect6pica por palatino7, levando a
inclinac;:ao
uma mordidacruzadaposterior dentaria unitaria ou de um grupo de dentes (Figs.4.2 e 4.3).

Figura4.2: Mordidacruzadaposteriordentarla(dente26).

Figura4.3: Segundopremolarsuperiordirelto irrompendopor palatine,devidoa falta de espa~o.

[ 79 l
MARPEtxpandlndo as llml1es da ortodontla

Mordida Cruzada Posterior Esqueletica: o principal fator etiol6gico e a deficiencia do

crescimento transversal da maxila ou excesso de crescimento transversal da mandlbula,
culminando no crescimento desarmonioso transversal entre a maxila e mandlbula. Esse
desequillbrioentre a largura da maxila e mandfbula pode ser resultado de fatores geneti-
cos, um impedimenta de crescimentodevido a um trauma ou a falta de correc;:ao
da mordi-
da cruzada posterior funciona13•6•8 (Fig .4.4).

Figura4.4: (A e B) Mordidaposterioresqueleticaunilateralesquerda,associadaa mordidaabertaanterior,com severa

atresiamaxllar.Figuras(C-G)Mordidaposterioresqueleticabilateral,provenienteda atresiamaxilare excessode
cresclmentotransversalda mandfbula.

[ 80 ]
 C1pftulo4, Opt0esde tratamentoporoo atreslatransversaldo maxllorm dlferentesestaQiosde matura~~oda suturapalatlnamedlana

A analise dos modelos de gesso ou digital e o exame radiografico frontal ou tomografi-

co sao metodos adequados para o diagn6stico diferencial da mordida cruzada posterior
dentaria e esqueletica,sanando quaisquer duvidas quanto a sua natureza, auxiliando na
elaborac;aodo piano de tratamento mais adequado,bem coma na escolhado aparelho.

Na analise de modelos deve-se observar a inclinac;:ao

dos dentes posteriores.Geralmente
.
os dentes posterioresapresentam-seinclinados para lingual na mordida cruzada posterior
dentaria,ja na mordida cruzada posterior esqueleticaos dentes apresentam uma inclina-
c;aovestfbulo-lingual normal.10 Par meio dos modelos e possfvel medir ~ dimensao trans-
versal da maxila.Segundo McNamaraJr e Brudon9, a dimensaotransversalda maxila ideal
na dentadura mista e de 33-35 mm e na dentadura permanente e de 36-38 mm, dessa
forma, nas dimensoes reduzidas deve ser realizada a correc;aotransversal da maxila par
meio da disjunc;:ao
maxilar (Fig. 4.5).

A B

Figura4.5: Valoresde normalidadeda dlmensaotransversalda maxlla,dentadurarnistae permanente,propostopor

McNamarae Brudon.12

A radiografiafrontal ou tomografia sao exames radiograficosconfiaveis na mensurac;:ao

e
identificac;aodas discrepanciastransversais,entretanto a tomografia tern coma vantagem
a avaliac;aotridimensional do complexonasomaxilar.De acordo com a analise cefalometri-
ca de Ricketts10, a dimensao transversdl maxilar (Jd-Je) deve ser de 55 mm aos 3 anos de
idade (aumento de lmm/ano) ea dimensao transversal da mandibular (AGod-AGoe)deve
ser de 76 mm (aumento 1,35 mm/ano a partir dos 9 anos) (Fig. 4.6).

[ 81 ]
MARPE: expandlndoos llmltes do ortodonlla

Figura4.6: Medidasda dimens:lotransversalmaxilare mandibularpropostopor Ricketts.lmagensextraidasdo artigode

Baptistaem 2000,13

0 tratamento da mordida cruzada posterior deve ser realizado precocemente7•1u 2 , assim

que diagnosticado,pois esta ma-oclusaonao se autocorrige7•12, evitando que uma mordida
cruzada funcional ou dentaria na dentadura decfdua ou mista, evolua para uma mordida
cruzadaesqueleticana dentadura permanente.0 piano de tratamento ea escolhado apa-
relho adequadoestao diretamente relacionadoscom o diagn6stico,ou seja,quaI a etiologia
da mordida cruzada,fase de desenvolvimentodentario (dentadura decfdua,mista ou per-
manente) e o tipo de mordida cruzada (funcional, dentaria ou esqueletica).

r s2 l
 Capltulo 4: Op,0es de troIom~ntoparaa atresla transvorsijlda maxllaem diferentososI,iolosde matura,ao dJ sutura palallna medlana

4.2 Opc;oesde tratamento da atresia maxilar transversal nos

estagios iniciais e intermediarios de maturac;aoda sutura pa-
latina mediana

A expansaorapida da maxila e realizadapar meio de aparelhosfixos que produzem fon;:as

intensas (forc;asortopedicas) em curto perfodo, capaz de produzir a abertura da sutura
palatina medida.13•14
.
A expansaorapida da maxila e indicada para a correc;aoda mordida cruzada
, pos'teriores-
queletica uni au bilateral, mordida cruzada posterior total, atresia maxilar acompanhada
de atresia no area inferior, expansaopreviamenteao avanc;:omaxilar e na interceptac;aoda
ma-oclusaode ClasseIll (expansao+ trac;aoreversa da maxila).

Desde entao, o aparelho utilizado par Haas sofreu algumas modificac;oesna sua confec-
c;ao,estrutura e algumasvariac;oesno protocolo de ativac;aoe contenc;ao,com a finalidade
de aprimorara ac;aodo aparelhoe proporcionarconforto ao paciente.Atualmente, o proce-
dimento de expansaq_
rapida da maxila e realizadapar tres aparelhosdistintos: apareIho de
Haas,o aparelho Hyrax e o aparelho expansorcolado com recobrimento oclusal.

4.3 Aparelho expansor de Haas

0 aparelho de Haas e compost□ por bandas adaptadasno primeiros premolarese primei-

ros molares superiores,segmentos de ac;oinoxidavel de 1,2 mm de diflmetro soldado nas
bandas dos premolares e molares por palatina e um parafuso expansor inserido e fixado,
na porc;aocentral do aparelho,em resina acrflica(Fig. 4.7).

A principal desvantagemdo aparelhode Haase quanta a sua higienizac;:ao.

A presenc;:a
dos
blocos laterais de resina acrflicacontribui para o acumulo de resfduos alimentares entre a
mucosaea resina,sendo comum a inflamac;:ao
gengival e da mucosa?Cabeao profissio·nal
explicar aos pacientese responsaveisas possfveiscomplicac;:E'les
provenientes da falta de
e orienta-los quanta a melhor forma.15
higienizac;:ao

[ 83 J
MARPE: expandlndo OSllmltes dij ortodonlla

Figura 4.7: (A-O) Paclentena fase de dentadurapermanente,adulto jovem,com mordidacruzadaposterioresqueletlca

unilateralesquerda.(E) AparelhoHaascom bandanos primeirosmolarespermanentee prlmeirospremolares.Protocolo
de atlvac;~o:2/4 de volta pela manM e 2/4 de volta a nolte, durante14 dias.(F-J): Ap6s 15 diasde ativac;ao,nao ocorreu
a aberturada sutura palatinamedianaprovavelmentedevido a idadeda paciente(17a 3 m), porem a correc;~oda
mordidacruzadaposteriorocorreupor meio dos efeitos dentoalveolares.

[ 84 ]
 Capltulo 4 Opt0os de tratamen10paraa alresla iran~versalca maxllaem dlferentes est~giosde maturatno da sutura palatlna med,ana

Figura4.7: (K-M) Ap6s o perfodode contenr;ao,6 meses,o aparelhofoi removidoe jniciado o tratamentoortodOntico
corretivo.

4.4 Aparelho expansor de Hyrax

Este aparelho e constitufdo por um parafuso expansor posicionado no centre do palate,

unido as bandas dos molares e premolares par meio de fio de ai;:oinoxidavel de 1,5 mm,
dessaforma, eliminando os blocos lateraisde resina acrrlicae conferindo ao aparelho uma
reteni;:aodo tipo dentossuportada.Dessaforma, o aparelhotorna-se mais higienico,ja que
nao possui as blocosde resinaacrflica,evitando a irritai;:aoda mucosapalatina proveniente
da impactai;:aoalimentar (Fig. 4.8).

Figura4.8: (A-D) Paclentena fase de dentaduramista,perfodointer-transit6rio,com mordidacruzadaposterior

esqueletlcaunilateraldireita e com falta de espa~oparairrupr;aodo dente 21.(E)AparelhoHyrax. Protocolode
a
ativar;ao:1/4 de volta pela manM e 1/4 de volta noite, durante 15 dias.

[ 85 1
MA~PE txpandlndo os llmltes da ortodontla

Figura4.8: (F-K)A corre~aoda mordidacruzadaposterior,bem comao sinalradiograficoda aberturada sutura palatina

medianapodemser observadosap6so perfodode atlvai;:aodo aparelho.

[ 86 ]
Capltulo 4: Opt0es de tratamentopara a atreslatransversalda maxlloom dlferentesestAglosde maturatao da sutura palatlna medlana

Figura l+.8: (L-P) Controle cllnito e

radiogrMico1 mes ap6s o periodo de
ativai;::io.(Q-T) Controle cllnico de 5
meses.

[ 87 l
MARPEoxpandindoos llmltes da ortodontla

4.5 Aparelho·expansor colado com cobrimento oclusal

Esseaparelhoe confeccionadocom fio de a~o inoxidavel rfgido, contornando no nfvel cer-

vical vestibulare palatinedos dentes posteriorese resina acrflicacobrindo a superffcieves-
tibular, lingual e oclusaldos dentes p6stero-superior,estendendo-seaos brai;:osmetalicos,

.
ambos os lados, do parafuso expansor (parafuso Hyrax) (Fig. 4.9). Os autores relataram
como vantagensdeste aparelhoa ausenciade bandas,redu~aodo tempo e etapas de con-
fec~~o,menor deflexao 6sseaou inclinai;:aodentaria durante a abertura da sutura palatina
e tern uma potencial vantagem adicional de intrusao dos dentes p6s,tero-inferioreso qual
pode ser util nos casosde paciente com alto valor de SN-Go.Gn.1b

Figura l+.9: (A-D) Pacientena fase de dentadura permanente,adulto jovem, com mordida cruzada anterior e falta de
espatos paraos caninessuperiores.(E) Aparelhoexpansorcom cobrimentooclusal.Protocolo de ativa~3o: 1/4 de volta
pela manh/1e 1/4 de volta ~ noite, durante10 dias.

[ 88 ]
 Capltulo4: Opc0esde tratarnentoparaa atresiatransversalda rnaxilaem diferentesest~Qiosde rnaturac3oda sutura palatinarnediana

Figura4.9: (F-1)Ap6s 10 dias de ativai;~o,esteve presenteapenasum pequenodlastemaincislvo,e o pacientefoi orien-

tado a continuar com a ativai;ao par mais 10 dias.

[ 89 )
MARPE expandlndo os llmltes da onodontlo

4.6 Protocolo de ativa~ao e conten-;ao dos aparelhos de

expansao rapida da maxila

Nao ha diferenc;aentre os protocolos de ativac;aopara os aparelhos Haas,Hyrax e expan-

sor colado com cobrimento oclusal, ou seja, nao depende do tipo de aparelho, e sim de

.
fatores coma a idade do paciente e a severidadeda mordida cruzada.

A primeira ativac;aodeve se realizadano consult6rio 24 horas ap6s a instalac;aodo apare-

lho, e consiste em ativar 4/4 de volta do parafuso expansor (uma volta
, com'pletado para-
fuso expansor)com a ftnalidade de ajustar o aparelho e liberar uma forc;:aimediata intensa
(forc;aortopedica).As demaisativac;oesdevem ser realizadaspelos responsaveis,seguindo
as orientac;oesde 1/4 ou 2/4 de volta pela manha e 1/4 ou 2/4 de volta pela noite18 ate que
a sobrecorrec;aoseja alcarn;:ada,
au seja,as cuspide linguais dos dentes p6stero-superiores
ocluam com as cuspides vestibulares dos dentes p6stero-inferiores (Fig. 4.7G), o que
ocorre normalmente entre 10 a 15 dias de ativac;ao.

De acordo com ~ protocol □ de ativac;aoproposto par Profttt6 pode ser classiftcadoem:

• Rapida:ativac;aode 0,5 mm au mais por dia (considerandoque ¼ do parafuso

equivale a 0,25 mm, o que corresponde a ¼ do parafuso pela manha e 1/,. de
volta do parafuso a noite);

• Semirrapida:ativac;aode 0,25 mm par dia (1/4 de volta do parafuso par dia);

• Lenta: ativac;aode 1,0 mm por semana(1/4 de volta do parafuso em dias alter-

nados da semana).

O autor ressaltaque as forc;asintensas ea expansaorapida da maxila nao estao indicadas

para o tratamento na fase de dentadura decfduaau no infcio da dentadura mista, pois ha o
risco signiftcativo de distorc;aodo nariz.

[ 90 l
 Cap(tulo4. Opt0esde tratamentoparaa atreslatransversalda maxilaem dlferentesest/Jglosde maturataoda ~uturapatatlnamodlani

Ap6s a correc;aoda mordida cruzada, o aparelho deve ser mantido na cavidade bucal de
forma passiva(semativac;ao)e par um perfodode 3 a 6 meses.13 De acordocom o estudo de
Ballantini et a11'utilizando tomografia computadorizada,a sutura palatina apresentou-se
reorganizadaap6s um perfodo de retern;:ao6 mesesem todos os indivfduos avaliados.E o
parafuso expansordeve ser estabilizadocom fio (latao ou amarilho) ou resina acrflicapara
6
evitar a sua desativac;ao.

4. 7 Efeitos esqueleticos e dentoalveolares da expansao •

rapida da maxila
.
0 sinal clfnico que comprova o sucesso de abertura da sutura palatina mediana (abertura
em V no piano transverso com o vertice para anterior e no piano vertical com vertice para
a cavidade nasal),e o diastemas interincisivos,-queocorre a partir da 3 volta completa do
parafuso,o qual apresenta uma correc;aogradativa e espontaneado diastema18 (Fig. 4.10).
Radiograficamente,essa abertura e comprovadapor meio de uma area radiolucida na su-
tura palatina median~ visualizadana radiografiaoclusal da maxila (Fig. 4.11).

Figura 4.10: Sinai clfnico de abertura

da sutura palatina mediana,diastemas
interlnclslvos, podem ser observa!los
ap6so perfodode ativai;aodo aparelho.

[ 91 l
MARPEoxpandlndoos llmltesda ortodontla

Figura4.11:Abertura da sutura palatinamediana,comprovadaradiograficamentepor melo d@uma area radlolucidana

sutura palatinamediana.

A expansaorapida da maxila induz um suave movimento da maxila parafrente, entretanto

esse movimento e pequeno e clinicamente insignificante, a maxila desloca-se para baixo
ap6s a expansaorapida, a mandfbula desloca-separa baixo e para tras com um aumento
significante da Altura FacialAntero-inferior (AFAI),e aumento significante da largura nasal,
inter-orbital e maxilar.1'?

Ja os efeitos ortodonticos(dentoalveolares)da expansaorapidada maxila,sao provenientes

da compressao do ligamento periodontal resultando na inclinai;:aolateral dos processos
alveolarese vestibularizai;:aodos dentes, extrusao dos dentes posteriores.18

[ 92 ]
 Capltulo4· Op~O~s
de tra1amen10
paraa atreslatransvprsalda maxllaem dlferenteses1a010s
de matura~aoda suturapalat,namediana

Segundo Garib et al20 , os aparelhos Haas e Hyrax produzem efeitos ortopedicos

semelhantes,embora o aparelho Haas produziu uma maior inclinac;aonos primeiro pre-
molares quando comparadoao aparelho Hyrax.

A propon;ao entre os efeitos ortopedicos e ortod6nticos suscitados pela expansao rapida

da maxila depende, principalmente, da resist~ncia 6ssea, que aumenta com a idade.18
.
Segundo Bacetti et al21, os pacientestratados antes do pico de crescimentoapresentaram
alterar;:oesa longo prazo mais significante e mais efetivas ao nfvel esqueletico em ambos
os maxilarese estruturas maxilaresadjacentes.Por outro lado, quando ~ expansaorapida
da maxilaerealizadaap6s o pico de crescimento,as adaptar;:oesmaxilaresprovenientesda
expansaodesloca-sedo nfvel esqueleticopara o nfvel dentoalveolar.

4.8 Op~oes de tratamento da atresia transversal da maxila nos

estagios avan~ados de maturidade da sutura palatina mediana

Como as demais su_J:uras

do complex□ craniofacial, as suturas maxilares aumentam o
numero de interdigitar;:5escom o avanc;oda idade. Durante a adolescenciaas espfculas
destas interdigitar;:oesatingem um ponto de imbricac;aotal que a forc;a advinda da
expansao induzira a ocorrencia de microfraturas previamente a abertura das suturas
circum-maxilares.Para Betts et al22 a redur;:aona bioplasticidade 6ssea torna os pilares
de dissipar;:aode forr;:ada maxila mais rfgidos, corroborando para a redur;:aono efeito
esqueleticoda expansaomaxilar.

Ate o memento a literatura nao apresenta consenso em relar;:aoa idade cronol6gicaexata

para a ocorrenciado o processobiol6gico de ossificar;:aodas suturas maxilarese redur;:ao
da flexibilidade 6ssea dos pilares da maxila.22 Oeste modo, nao ha par~metro totalmente
confiavel para estabeleceruma idade limite paraa expansaorapida da maxila com qualquer
tipo de disjuntor com ancoragemdentaria.

As alternativas de tratamento para diagn6stico das discrepanciastransversais da maxila

(DTMx) em pacientes adultos baseiam-se na quantidade de DTMx medida por meio da

[ 93 ]
MARPE·expandlndo
os llmitesda ortOdontla

distanciainter-molar propostaspar McNamara.23 Tomando-secomavaloresde normalidade

a distancia intermolar no valor de 36 mm, as DTMx com valores da distancia intermolar
reduzidas em ate 5 mm indicam-se tratamentos que resultam em efeitos dentoalveolares
e para os casoscom valores menoresque 31 mm indicam-setratamentos que resultem em
maiores efeitos esqueleticos.Como modalidades de tratamento das DTMx observamos

.
abordagemcirurgicase nao cirurgicas.Emboraseja um procedimentobem menos invasivo
do que as modalidadesde expansaocirurgica, o MARPEinclui-se na modalidadecirurgica
devido ao efeito esqueletico obtido e aos procedimentos e cuidados inclufrem alguns
tambem realizadosem interven<;oescirurgicasrelativasa corre<;aod~s DTMx'(Quadro4.1).

DISCREPANCIA TRANSVERSAL DA MAXI LA

·f 1 5

l
(>smm

l
)
l
i·iM·iii r, AE-TMA EM-NC MARPE

______________ ., 5- 7 mm
>7mm

i·ffi·iiW .. ERMAC

+
CORREc;Ao
VERTICAL
E/OUSAGITAL

Quadro4.1: Quadro sln6ptico das alternativasde tratamento das discrep:lnciastransversalsda maxila em pacientes
adultos.AE-TMA:areade expans~ocom fio de liga tit:lnio-molibdl°"!nlo;
EMNC:Expans:lomaxilarn~o cirurglca;MARPE:
Expans~omaxilarancoradaem mini-implantes;ERMAC:expansaorapidada maxilaassistldacirurgicamente.

[ 94 J
 Capftulo 4 Opt0es de tratamento paraa atresia transversalda maxlla em dlferentes est~giosde maturatao da sutura palatlnamediana

4. 9 Op~oes de tratamento nao cirurgicas

4.9.10 Arcode Expansaode TMA (AE-TMA)

0 area auxiliar de expansaoinieialmentefoi proposto coma um sabre fio de ac;oinoxidavel,

eonfeccionadocom fio 0,6 mm a 1 mm.24•25•26 Estamodalidadede Arco Auxiliarde Expansaoe
adaptadanostubas redondosdos primeirosmolaressuperiorese utilizadosimultaneamente
.
com o aparelhofixo convencionale o arearetangularde nitinol (NiTi) ou ac;o0,019" x 0,025".
Paraevitar a abertura de diastemasem virtude da expansaodentaria,reeomenda-seinserir .
um amarrilho conjugadoou elastico corrente em todo o area superior.Esta nova proposta
utiliza ao inves de fio de liga de ac;oo fio de liga de titanio-molibd~nio(TMA).

Atualmente,para facilitar a higiene, tem-se optado pela colagemde tubas em vez da ban-
dagem dos molares.Sendo assim, uma variac;aono desenho do area auxiliar de expansao
foi proposta para adapta-lo ao area metalicode nivelamento,em virtude dos tubas molares
7 28
mais utilizadospara colagemnao inclufrem o tuba redondo para area extrabucal (AEB).?•

O AE-TMA e confeccionadocom fio Beta-Titaniade 0,8 mm au .032" e deve se estender

par todo o contorno vestibular do area superior, de mesial de molar a mesial de molar do
lado oposto.Parasua adaptac;aoao area metalico,em suas extremidades,confeccionam-se
retenc;oesem forma de gancho.Os ganchosde retenc;aosao confeccionadoscom a ponta
c6nicado alicate139,realizando-sedobrasem formato de gota nas extremidades.29

Recomendamosque o AE-TMA seja encaixado no fio nitinol termoativado (NiTi termo)

.016" x .022" (aparelho ortodantico eonvencional)au .016" x .025" (aparelho ortodantico
autoligado), previamente inserido na ranhura do aparelho fixo (convencional au autoli-
gado - ranhura de .022"). Utilizam-se fios de amarrilho de .008" unindo o AE-TMA ao
fio de alinhamento nas seguintes regiOes:entre os ineisivos centrais e entre molares ou
entre pre-molares e molares, dependendo da necessidade de movimentac;aodentaria.
Como o AE-TMA fica encaixado e justaposto ao fio NiTi termo em diferentes ponfos,
ocorre a distribuic;ao homog~nea da forc;a de expansao ao longo de toda a extensao
do area dentario. A combinac;aode fio nitinol termoativado e fio Beta-titanio deve ser

[ 95 ]
MARPEexpandlndoos IImitesda ortodontla

respeitada nas dirhensOesindicadas para favorecer a correi;:aoda inclinai;:aodentaria cria-

da pelo AE-TMA30 (Fig.4.12).

Figura 4.12: Arco auxiliar de

expans~o de TMA. (A) Arco
superior. (B) Arco inferior.

[ 96 I
 1+:Opt0esde tratamontoporaa atreslatransversal
Capftulo do maxlloemdlferentesost~glosde maturotaodo suturapalotlnomedlono

A quantidadede expans·aoe o tempo de uso saovariaveis.Recomenda-seo controlemensal

dos resultados obtidos, uma vez que se observa alterac;:13es
transversais expressivasno
interval□ entre as consultas.Comodescrito para o area auxiliar de expansao,tambem ap6s
a expansaodentaria com AE-TMA, realiza-se o refinamento do posicionamentodentario.
Recomendamosa continuac;:aodo alinhamento e nivelamento com fios retangulares de
nitinol .019" x .025". 0 area .019" x .025" de ac;:oe imprescindfvelpara incorporac;:ao
torques,quando necessariospara o ajuste da inclinac;:ao
dos dentes posteriores.
de
.

0 AE-TMA e indicado para correc;:ao

correc;:ao
de atresia dos areas superiorese inferiores em que a
se obtem com remodelac;:ao
dentoalveolar.Os resultadosobtidos mostram,tanto
.
para o area superior como para o arco inferior, o aumento nas distanciasentre as cuspides
dos dentes posteriores,em maior magnitude para os pre-molares.A cortical 6sseaalveolar
demonstra adaptat;:aoao movimento dentario obtido no aumento transversal pr6prio da
expansaomaxilardentoalveolar.31

4.9.2 Expansaomaxilarnao cirurgica(EMNC)

Ao longo do tempo foram aventados protocolos de expansao rapida da maxilar em

adultos incluindo ate mesmo a ativac;:aode uma volta completa do parafuso par dia ate
a abertura da sutura palatina.32 Entretanto, este protocolo incorre em frequentes relatos
de dor, edema e necrose da mucosa palatina e portanto esta proposta de tratamento
encontra-se em desuso.

Para nao exceder a capacidade de deflexao e remodelac;:aodo processo alveolar da

maxila tem-se observado mais favoravel o protocolo de ativat;:aolenta do disjuntor.
Portanto, para a EMNCdeve-se realizar a ativac;:aode¼ de volta a cada 3 a 5 dias ate que
obtenha a sabre expansao convencional. Recomenda-semanter o expansor par 3 meses
de contenc;:aopara a remodelac;:aodo rebordo alveolar.33 Ap6s a remoc;:aodo expansor
realiza-se a montagem do aparelho fixo superior e instala-se a barra transpalatina para
manter os resultados obtidos. Recomenda-se a instalac;:aoda barra no mesmo dia i:la
remoc;:aodo aparelho expansor. Ao final do tratamento, indica-se o uso de placa de
Hawley ou placa termoplastica coma content;:ao.
34

[ 97 ]
MARPE expandlndo
os limites da ortodontla

A EMNCem adultcistern mostrado resultados e estabilidade compatfveiscom os descritos

em pacientesjovens.35•36 Nao obstante, deve-se recordar que para os adultos ha um Iimi-
te de quantidade de atresia que aceita esta correi;:t3omaxilar transversal (OTMx < 5 mm)
(Fig. 4.13).

Figura4.13: Expansaonao clrurglcada maxila.Fotosoclusaissuperiores(A) lnicial;(B) P6s-expansao;(C)P6s-conten~ao

da expansaoe (D) foto oclusaldo modelo p6s-tratamentoortodOntico.

[ 98 l
 C3pltula 4 Opc0esde tratamento pJra .i atre$1atransversalda max1laem dlferonte5cstaolosde maturac3oda sutura pn1011na
medlana

4.10 Op'roes de tratamento cirurgicas

4.10.1Expansaorapidada maxi/aassistidacirurgicamente(ERMAC)

A maturidade esqueletica leva a redui;:aoda flexibilidade dos ossos faciais e o gradativo

fechamento da sutura palatina mediana. Portanto, o nfvel adiantado da maturai;:aoda
.
sutura palatina mediana e determinante para a indicai;:aoda ERMAC. 0 diagn6stico
par imagem tem-se mostrado mais confiavel do que a indicai;:ao baseada na idade
cronol6gica.37

A ERMAC pode ser realizada par meio da combinai;:ao de diferentes osteotomias

anteriores e laterais da maxila, na sutura palatina mediana e tambem englobando
a sutura pterigopalatina. Observa-se que a selei;:ao das osteotomias relaciona-se
principalmente com a preferencia do cirurgiao. Comoa maior resistencia aexpansao nao
deve-se ao maior imbricamento da sutura palatina e sim a redui;:aona flexibilidade dos
pilares maxilares; foram propostas ERMACcom tecnicas cirurgicas mais simplificadas
cuja as osteotomia~ realiza-se apenas da abertura piriforme ao pilar zigomatico da
maxila bilateralmente.38 Contudo, estudos tern demonstrado que a clivagem da sutura
palatina mediana e imprescindfvel para o exito da ERMAC39 (Fig. 4.14).

Devido a maior facilidade de execui;:ao, temos preferido a tecnica de Bell, com

osteotomias laterais e clivagem da sutura palatina mediana. As ERMA( sao realizadas
em ambiente ambulatorial e nao incluem a separai;:aodo process □ pterigoideo da
tuberosidade maxilar.22

A abertura do diastema interincisivos revela o sucesso da abertura da sutura palatina e

portanto o efeito esqueletico da ERMAC.Para tanto realiza-se 8 ativai;:oesdurante no
o procedimento cirurgico seguido par um repouso de 48 horas. 0 paciente e orientado
a realizar 2 ativai;:oespar dia ate atingir a quantidade de expansao necessaria, tambem
determinada pela capacidade de expansao do parafuso. (Fig. 4.15).

[ 99 J
MARPE:expandlndoos llmltos da ortodontla

Figura4.14: OsteotomiaLe Fort I e cllvagemda sutura palatinamedlana.Tecnlcacirurgicautilizadana ERMAC.

[ 100 ]
 Capftulo4 Opt0cs de tratamento paraa atresla ttansv~rsalda maxllaem dllerentes est~giosde maturatao do sutura palatlna medlana

Figura4.15: Vista oclusal de tratamento da dlscrepancia

transversalda maxila tratado com a expansaorapida da
maxila assistidacirurglcamente.(A) lnicial.(B) P6s-expan-
sao com aparelhofixo. (C) P6s-tratamento.

[ 101 l
MARPEexpandindoos llmllesda ortodontla

Recomenda-se realizar uma radiografta periapical dos incisivos

centrais superiores para veriftcar o tipo de fratura ocorrida na crista
alveolar. Na observ~ncia de fratura assimetrica da crista alveolar
interincisivoscentraissuperioresdeve-serealizaras 2 ativac;Besdiarias
a cada 48 horas. Este interval □ permite a acomodac;aodas fibras

.
gengivais evitando-se o rompimento das mesmas, a formac;ao de
balsa periodontal e o surgimento do espac;onegro entre os incisivos
centraissuperiores.A ocorrenciadeste fato leva a um aspect□ estetico
40
extremamentedesagradavel.

Par tratar-se de pacientes adultos, a remodelac;ao6ssea mostra-se

mais lenta. Portanto,diferente do tempo recomendadopara pacientes
jovens, observamos ser mais prudente manter o expansor par 4
meses.41 Par este motivo, independentedEltipo de expansao maxilar
realizada,em adult□ indicamoso uso do aparelhoexpansorfixo do tipo
Hyrax por permitir maiorfacilidadede higienizac;ao.

4.10.2 Multissegmenta~ao da Maxi/a

Esta modalidade de correc;aoda DTMx indica-se para casos nos

quais tambem ocorrem discrepflnciasesqueleticasnos outros pianos
do espac;o.A cirurgia ortognatica da maxila possibilita a realizac;ao
da osteotomia em "H", permitindo assim a simultanea correc;ao
tridimensional da maxila. Contudo, a expansao permitida com esta
osteotomia restringe-se ao maxima de 7 mm. Este valor relaciona-
se com a maxima capacidadede extensao da mucosa palatina, sem
incorrer no rise□ de recidiva ou dilacerac;aoda mucosa palatina42 (Fig.
4.16).Nos casos em que se tornam necessariaexpansOesacima de 7
mm recomenda-seindicar previamentea expansao rapida da maxila
assistida cirurgicamente(ERMAC).Em um segundo tempo cirurgico
realiza-sea cirurgiaortognaticaparaa correc;aodosdemaisdiscrepancia
esqueleticas, par exemplo deficiencia mandibular, mordida aberta, I
prognatismomandibular,etc.

[ 102 ]
 C•pftulo4 Opt0esde tratamPnto para a atresia transvorsol do moxlla cm dlferentes est~gios de matur~,~o d~ suturn palatlna medlana

Figura 4.16: Osteotomia em "H" - Multissegmenta,;ilo da

maxila.

[ 103 J
MARPEexpandlndoos llmites da ortodontla

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[ 106 J
MARPE expandlndo os llmites da ortodont,a

5 .1 Aspectos gerais para a indica,;ao do MARPE

A expansao rapida da maxila (ERM) tern sido indicada para a correc;:aoda deficiencia
transversalmaxilar, que pode refletir na presenc;:a
de mordida cruzada posterior unilateral
au bilateral, au coma uma modalidade de tratamento sem extrac;:oesdentarias, com a
finalidade de ganho de espa~ono area dentario superior.e corre~aode apinhamentos.1•2
Nas dentaduras mista e permanente, 9,4% dos americanos possufam mordida cruzada
posterior, entre os anos de 1988 e 1991.3Dos pacientesortodonticos americanosadultos,
aproximadamente30% foram relacionadosadeficienciamaxilartra~sversal.4 Valeressaltar
5 e Classe11,
que a deficiencia maxilar tern sido associadaas mas oclusoes de Classe111 0

em que muitas vezes a deficiencia maxilar transversal (representada principalmente

pela presen~a de corredores bucais amplos ao sorrir) acaba sendo subdiagnosticada
clinicamente,par um posicionamentosagital mandibular distalizado.

Clinicamente,a expansao rapida da maxila apresenta bons resultados nas dentaduras

decfdua e mista. Baccetti et al.,7em 2001, verificaram maiores efeitos esqueleticos em
decorrenciada e~pansaorapida da maxila em pacientestratados previamente ao pico de
crescimento, comparados aqueles tratados no periodo p6s-pico de crescimento. Assim,
quanta maior a idade cronol6gica e a matura~ao esqueletica, maiores sao os efeitos
dentarios (inclinac;:ao
para vestibular dos dentes de ancoragem)decorrentes da expansao
rapida da maxila. Adolescentestendem a ter maiores inclinac;:oesdentarias e deiscencias
8,9
na tabua 6sseavestibular, com menores efeitos ortopedicos comparadosas crianc;:as.

Econsensoentre ortodontistas que o insucessoda expansaorapidada maxila etipicamente

observadaem adultos,com a presenc;:a
de inclina~aoparavestibular acentuadae recessoes
gengivais nos dentes posteriores superiores (Fig. 5.1), dor intensa, podendo levar a
au mesmo necrose no palato (Fig. 5.2),10•12 reabsor~aodas raizes vestibulares
ulcerac;:eies
dos dentes posteriores, fenestrac;:oesna tabua 6ssea vestibular,13 alem da alta taxa de
recidiva da ma-oclusao.1"· 1b Devido a isto, procedimentos cirurgicos tern sido indicados
para o tratamento da deficienciatransversalmaxilarem adultos coma a expansaorapida da
maxilaassistidacirurgicamente(ERMA() ou osteotomiasmultisegmentadastipo LeFort 1.17

[ 110 l
 C~pftulo S IMICitOes paraa lnstalacaodo MARPE

Figura5.1:Fracassoda expansaor~-
pida da maxila realizadacom dlsjun-
tor Hyrax em menino com 16 anos
de idade,demonstrandoa acentuada
inclinac;:aopara vestibular dos prl!-
-molarese molaressuperiores.

Figura5.2: Necrosedo palato ap6s a tentativa de dlsjunc;:ao

maxllarpor meio do disjuntor Haas,em menina de 16 anos
de idade.

[ 111 )
MARPE expand,ndo
os hrnltesda ortodontla

A escolha entre a ERM e a ERMACtern sido fundamentada na literatura pela idade cro-
nol6gica do paciente. Entretanto, a ERMACtern sido indicada para pacientes a partir dos
14,18 16,19 20 20 ou 25 anos de idade,21 com grande variabilidade nas idades-limite tanto
para adolescentestardios coma adultos jovens. Alpern,Yurosko22 sugeriram uma diferenc;:a
entre os sexos,em que a ERMACseria indicada a partir dos 20 anos para as mulheres ea
partir dos 25 anos para os homens.

Mais recentemente,em 2010, Lee et al.23 apresentaramum caso clfnicoem que o paciente
apresentavama-oclusaode ClasseIll com deficienciamaxilartransve,;sale sagital,em que a
mordida cruzadaposteriorfoi corrigidapreviamentea cirurgia ortognaticapor um expansor
suportadodentariamente(por bandasnos primeirospre-molarese primeirosrnolaressupe-
riores)e por quatro mini-implantes,localizadosbilateralmentena regiaoparasutural,chama-
do de MARPE(do ingles "miniscrew-assistedrapid palatal expander").Apesarde o paciente
possuir20 anos de idade e da ausenciade procedimento cirurgico previo, a disjunc;:ao
rna-
xilar foi efetivamenteobtida, com a abertura da sutura palatinamedianatanto na regiaoan-
terior como posterior.A partir deste resultado,os autores indicarameste procedimentopara
adultosjovens, dq final da adolescenciaate a decadados vinte anos de idade.Segundo os
autores,o MARPEapresentariasucessoem suturas palatinasmedianasevidentes,mas nao
naquelasfusionadas,contraindicandoeste procedimentoem adultos maisvelhos.

Posteriormente,alguns ensaios clfnicosforam conduzidos para a avaliac;:ao

da eficacia do
MARPE.Estes estudos foram realizadosem pacientescom idade inicial de 11,9(±3,08),24
13,9,25 15,1(±1,6),26 1627 ou 1828•29 anos ate os 19,9 (±4,8),24 2625•27•29 ou 2828 anos de idade,
de Lee et al.23 Destes,tres
ou seja, ate a segunda decada de vida, seguindo as indicac;:oes
estudos21•· 26 obtiveram sucesso com a expansao rapida da maxila em todos os pacientes,
sendo que os demais dernonstraramuma taxa de sucessode 79,1%,28 84,2%27 e 86,9%.28
Recentemente,Oliveira et al.30 observaram uma diminuic;:aoda eficacia do MARPE pro-
a
porcionalmente maior idade dos pacientes. Entao, nos pacientes dos 15 aos 19 anos,
houve uma taxa de sucessode 83,3%; dos 20 aos 29 anos, de 81,8% e somente 20% nos
pacientes dos 30 aos 37 anos. Segundo Choi et al.28 e Brunetto et al.,31 as razoes para o
insucessodo MARPE para alguns pacientesainda nao estao claras, mas acredita-se que
isto se deve a diferenc;:asna mineralizac;:ao
da sutura palatina mediana e na arquitetura
craniofacial,devido a sua maior resistencia.

[ 112 ]
 Capltulo 5 lnd1cacOespara a ,nstalacao do MARPE

Fundamentalmente,a expansaorapida maxilarconsiste na ampliac;aotransversalda maxi-

la, obtida por meio da abertura da sutura palatina mediana,com possfvel participac;:ao
das
suturas circum-maxilares.2 Assim, o sucesso deste tipo de terapia depende fundamen-
talmente do estagio maturacional da sutura palatina mediana, que idealmente, nao deve
estarfusionada.

Estudos histo16gicosem cadaverest~m sido conduzidos para a analise da maturac;aoda

sutura palatina medianaem humanos.De acordo com Melsen,32 a sutura palatina mediana
na infancia apresenta-seampla e, em secc;aofrontal, em format□ de Y.A,mineralizac;aoda
sutura palatina medianase inicia por meio de espfculas6sseasque partem das margensda
sutura, dando origem as chamadas"ilhas", ou seja, massasde tecido acelular com tecido
pouco calcificado.33• 35 Coma maturac;ao,o numero de espfculas6sseasao long □ da sutura
aumenta,34•35 formando areas tortuosas, que sao pr6ximas entre elas em algumas areas e
em autras, sao separadaspor tecido conjuntivo:36•37 A interdigitac;aotambem aumenta,32•37
ea fusao ocorre da parte posterior para a anterior da sutura,34•37 de forma a ocorrer a reab-
son;ao do osso cortical nas margens suturais e formac;aode osso esponjoso.30 • 39

a
O infcio e a progressaoda fusao variam bastante em relar;:ao idade cronol6gica e sexo.
Em um estudo histo16gicoem cadavereshumanos,34 foi observadafusao da sutura pala-
tina mediana em uma menina com 15 anos de idade e em um adulto jovem, com 21 anos
de idade.Entretanto, nao foi verificadafusao em autros indivfduos com 27, 32,34 5437 e ate
71 anos de idade.'•0 Portanto, estes estudos demonstram que a fusao da sutura palatina
mediana nao apresentarelac;aocom a idade cronol6gicado indivfduo, particularmenteem
adolescentestardios e adultos jovens.33,34 ,36,37,4 0

Comvistasa solucionareste impasseclfnico,prop6s-seuma avaliac;aoindividualda morfolo-

gia da sutura palatinamedianapar meio de radiografiasoclusaisde maxila realizadasprevia-
mente aexpansaorapidada maxila.41 Todavia,Wehrbein,Vildizhan,36 em 2001, compararam
os diagn6sticosrealizadosem radiografiasoclusaisde maxila com aquelesverificados em
exameshistol6gicosem cadavereshumanos, com relac;aoa maturar;:aoda sutura palatina
mediana.Os autores conclufram que o diagnostic□ realizado nas radiografiasoclusais de
maxilanao saofidedignos para a avaliac;aoda maturac;aoda sutura palatinamedianadevido
asobreposic;aode imagensdo vomer e de estruturasesqueleticasdo nariz.

[ 113 1
MARPEexpandlndoos llmltes da ortodontla

Em decorrenciadisto, Angelieri et al.1•2 propuserama avaliac;aoda maturac;aoda sutura pa-

latina mediana em tomografias de feixe cOnicorealizadaspreviamente a expansaorapida
da maxila, par meio de uma classificac;ao,devido a nao sobreposic;aode imagens na regiao
da sutura palatina mediana.Esta classificac;aosera descrita a seguir.

5.2 Classifi.cac;aoda maturac;ao da sutura palatina mediana

deste metodo proposto par Angelieri et al.,42 foram avaliados 140 indi-
Para a concepc;:ao
vfduos (86 do sexo feminine e 54, do masculine)dos 5,6 aos 58,4 anos. Tomografiasde
feixe cOnico(TFC)realizadascom vistas ao diagn6stico de mas oclusoes esqueleticasou
a presenc;ade dentes impactadosforam avaliadas.Para isto, indica-se o emprego de um
software em que seja possfvel a manipulac;aofacilitada do complexo craniofacial do pa-
ciente nos tres pianos do espac;o(axial, coronal e sagital). Nasso grupo de pesquisa tern
utilizado o software lnvivo5™ (Anatomage,SanJose, CA,EUA).

lnicialmente,a cabec;ado paciente deve ser posicionadade maneira que o cursor vertical
do software esteja posicionado no piano sagital mediano do paciente nas vistas axial e
coronal (Figs.5.3A e 5.38). Na vista sagital, a cabec;ado pacientefoi ajustadade forma que
o Iongo eixo anteroposteriordo palate ficasse paraleloao solo (Fig. 5.3C).Ainda nesta vista
sagital, o cursor horizontal do software deve ser posicionadona regiao mais central do pa-
late, no sentido superoinferior (da superficie nasal para a bucal), determinando assim, na
vista axial, o carte axial mais central do palate (Fig. 5.3C).Casoo pacienteapresente palate
curvo, este carte devera ser selecionado nas porc;oesposterior e anterior (Fig. 5.4). Em
palatosespessos,devem ser avaliadosos dais cortes mais centrais,sendo um mais inferior
e outro mais superior (Fig. 5.5), sendo que o carte mais maduro devera ser considerado.

[ 114 l
 C1pftulo5: lndlcacOesparaa lns1a1acao
do MARl'E

Figura5.3: Posicionamentoda cabe~ado paclentede

forma que o cursor vertical do software ficassecoinci-
dente com o piano sagital mediano nas vistas axial e
coronal.Na vista sagltal,o cursor horizontalseralocali-
zado no longo eixo do palato,que deveraestarparalelo
ao solo,sendo na regiaomais central no sentido buco-
nasal,de forma a determinaro carte axial mals central.
De Angelieriet al."2

[ 11s l
MARPEeKpandindoas llmltes da ortodontlD

Figura5.4: Paraindivfduoscom palato

curvo, devem ser obtidos dois cortes
axiaismaiscentraisno sentido bucona-
sal, um da regiao posterior e outra, da
anterior.De Angelieriet al."'

[ 116 l
 Capltulo 5: lndlca~Oespara a lnstala~ao do MAAPE

Figura5.5: Em palatosespessos,devemser avaliadosos d □is cortesaxiaismais centraisno sentido bucanasal.De An-

2
gelieriet al.'•

A avaliar;aoda maturar;aoda sutura palatina medianadevera ser realizadaneste carte axial

mais central do palato, no sentido superoinferior e ao longo da sutura, ou seja, par toda a
extens~oanteroposterior.Esta analisedevera ser realizadade forma visual, sem alterar;oes
no contraste au brilho da imagem.A definh;:aodos estagios maturacionaisda sutura pala-
tina medianaseguiu as aspectos morfol6gicos desta sutura ate a sua maturar;aocompleta,
33•38•3ci Foram propostos cinco estagios de
descritos previamente em estudos histo16gicos.
maturar;aoda sutura palatina mediana,coma consta a seguir (Fig. 5.6):

[ 117 ]
MARPE: expandlndoas llmites da ortodontla

EstagioA EstagioB EstagioC EstagioD EstagioE

Figura5.6: Desenhoesquematicodoscincoestagiosmaturacionalsda suturapalatinamedianapropostosporAngelieriet al.42

EstagioA: No EstagioA, a sutura palatina mediana evisualizadacoma uma linha de alta

densidadepraticamenteretilfnea sem ou com pouca interdigitai;ao(Fig. 5.7A).
A densidadedo osso parassuturalapresenta-se diminufda;

EstagioB: - Neste estagio, a sutura palatina medianaapresenta-secoma uma linha tor-

tuosa de alta densidade, com bastante interdigitai;ao. Ainda neste estagio,
podem ser observadasalgumas areas em que, duas linhas curvilineas de alta
densidade que se aproximam em certas regioes e em outras, sao separadas
por espac;:os
de baixa densidade(Fig. 5.78).

EstagioC: No Estagio C, a sutura palatina mediana se apresenta coma duas linhas de

alta densidade,paralelase curvilfneas,que se aproximamem algumas regioes
e em outras, sao separadas par espar;:osde baixa densidade. Esta disposi-
c;:aoevisualizadatanto na maxila (posteriormente ao foramen incisive) comb
no osso palatine. A densidade do osso parassutural permanece diminufda
(Fig. 5.7().

l 11s l
 c,pltulo S· lndlcacOes para a lnstalilClo do MARPE

EstagioD: Neste estagio,a fusao ja aconteceuem pelo menos uma parte da pon;:aopos-
terior da sutura palatina mediana,no osso palatino. Devido a isto, a sutura nao
emais visualizada nesta regiao, posteriormente asutura palatina transversa.
Ja na porc;:aomaxilar, ela se apresenta como duas linhas de alta densidade,
paralelase curvilfneas,que se aproximam em algumas arease em outras, s::io
de baixa densidade. Eimportante salientar que a den-
separadaspor espac;:os
sidadedo osso parassuturalesta aumentada na po·rc;:ao a
palatina,em relac;:ao
pon;:aomaxilar, onde a sutura palatina mediana ainda evisfvel (Fig. 5.70).

EstagioE: No estagio E, a sutura palatina mediana nao pode mais ser visualizada em
.
pelo menos uma parte da maxila, onde a fusao ja ocorreu.0 osso parassutural
assume uma densidadeaumentada,semelhanteaquela observadana maxila
e no osso palatino (Fig. 5.7E).

Figura 5.7A: EstagioA - a sutura palatlna mediana

apresenta-secoma uma linha radiopacamais retilfnea
A
e com osso parasuturalcom poucadensidade.

Figura5.7B: Estaglo8 - a sutura palatinamedlanae

visualizadapar meio de uma linha de alta densidade
com tortuosidade,e o osso parasuturalapresentabai-
8
xa densidade.

[ 119 J
MARPE· expandlndoor. llmltos do ortodontla

Figura5.7C: No Est:igio C,a sutura palatinamediana

apresenta-secomeduas linhasde alta densidade,pa-

.
ralelase curviHneas,que se aproximam em algumas
regiOese em outras, sao separadasper espa~osde
C
baixadensidade.

e
Figura5.7D: A sutura palatinamediananae visuali-
zadano osso palatine,parcialmenteou totalmente,e a
densidadedo osso parasuturalapresenta-seaumen-
D
tada.

Figura5.7E: A sutura palatinamedlananao se apre-

sentavisive!em pelomenosuma :irea do ossomaxilar.
0 ossoparasuturalapresentauma alta densidade.
E

[ 120 ]
 Copftulo
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parad instala~3o
doMARPE

5.3 Avaliac;ao da proporc;ao da densidade da sutura palatina

mediana

Outro metodo tern sido proposto par Gr0nheid et al.43 para a avaliar;aoda maturar;aoda
sutura palatina mediana par meio da analise da sua densidade.0 carte axial mais central
do palato no sentido buconasaltambem deve ser utilizado. A mensurar;aoda densidade
.
da sutura palatina mediana deve ser realizada automaticamente por meio de softwares
que disponibilizam esta ferramenta (no estudo foi utilizado o lnvivoS - Anatomage, San
Jose, EUA).Paraesta analise,as autores recomendarama selec;:ao
da ~orr;aomais central
da sutura palatina mediana,au seja, da parte posterior ao foramen incisivo a parte anterior
a sutura palatina transversa. Entao, o software proporciona um valor de densidade para
cadavoxel da area selecionada,em uma escalade cinza especfficapara o tom6grafo e as
padroesde exposir;aoempregados.Ap6s isto, obtem-se um valor media da densidadeda
sutura palatina mediana (DSPM).

Parao calculoda proporr;aoda densidadeda sutura palatina mediana(PDSPM),devem ser

avaliadastambem a densidadedo palato mole (DPM) e do osso cortical do palato (DCP),na
porc;:aomaxilar,seguindo a equac;:ao:

PDSPM = DSPM - DPM

DCP- DPM

De acordo com as autores, esta proporc;:ao

varia de O a 1, com valores mais pr6ximos de
zero para suturas mais pr6ximas da densidadedo palato mole e entao, pouco calcificadas.
Par outro lado,valores mais pr6ximos de l indicam que estas suturas estariam com a den-
sidade mais pr6xima da cortical do palato, au seja,altamente calcificadas.

Os resultadosdeste estudo43 mostraram uma correlar;aonegativa estatisticamentesigni-

ficante da proporc;:aoda densidade da sutura palatina mediana com a quantidade de dis-
junc;:aomaxilar obtida par meio do Hl;:lrax,au seja, quanta menor a densidade da sutura
palatina mediana,maior a expansaomaxilar esqueletica.

[ 121 J
MARPE· expandlndoos llmltesda ortodontla

Contudo,em estudo posterior44 com uma amostra maior, constatou-se que a avaliac;aoda
proporc;aoda densidadeda sutura palatina mediana nao se apresentou como um preditor
estatisticamente signiftcante da quantidade de expansao maxilar obtida com o disjuntor
Hyrax. De forma similar, nao houve correlac;aoestatisticamente significante da propor-
c;aoda densidade da sutura palatina mediana com a resposta promovida pelo MARPE.45

.
Provavelmente isto ocorreu, pois a porc;aopalatina da sutura palatina mediana nao era
avaliada no metodo da proporc;aoda densidade da sutura palatina mediana, sendo que
usualmentea fusao da sutura palatina medianaocorre de posterior para anterior.Alem dis-
so, pequenaspon;:Eles
de fusao da sutura palatina mediana,tanto na.maxila como no osso
palatino, sao pouco representadaspar este metodo, mas podem ter um signiftcado clfnico
determinante a respostada expansaomaxilar.Vale ressaltartambem que, diferentemente
das tomografias computadorizadas,as tomografias de feixe c6nico nao possuem graus
de densidadecomparaveisentre si, variando em diferentes equipamentos e, sendo entao
imposslvelse determinar um valor confiavel de densidadecoma um preditor para uma boa
respostaa expansaomaxilar convencional,com MARPEou assistidacirurgicamente.4b

5.4 Estagios maturacionais da sutura palatina mediana x

expansao rapida maxilar convencional

Alem da proposic;ao da classiftcac;aoda maturac;ao da sutura palatina mediana,

Angelieri et al.42 avaliarama distribuic;aodos estagiosmaturacionaisdesta sutura da infan-
a
cia idade adulta. Houve grande variabilidadena distribuic;aodos estagios maturacionais
da sutura palatina mediana com relac;aoa idade cronol6gica, principalmente dos 11 aos
17,9 anos de idade, em que praticamente todos as estagios maturacionaisestavam pre-
sentes. Este fato veio a corroborar os resultados observadosem estudos histoI6gicosem
cadavereshumanos, principalmente em adolescentestardios e adultos jovens.33-34-36-37.'+0 O
estagio A foi verificado principalmente na inf~ncia, dos 5 aos 11anos de idade. Estagio B
esteve presente particularmente em indivfduos ate as 13,9 anos de idade, com somente
23% dos meninos e 15,7% das meninas dos 14 aos 17,9 anos de idade. O estagio C foi
observado principalmente dos 11aos 17,9 anos de idade. Com relac;aoa fusao da sutura
palatina mediana,esta nao foi encontrada em nenhum indivfduo dos 5 aos 11anos. Dos 11

[ 122 I
 Capltulo S· lndlcatoes para a lnstalat~o do MAllPE

aos 13,9 anos, 25% das meninas apresentaramfusao da sutura palatina mediana seja no
osso palatino ou maxilar, e nenhum dos meninos. Dos 14 aos 17,9 anos de idade, 57,9%
das meninas apresentaramfusao da sutura palatina mediana no osso palatino (15,7%)
e/ou maxilar (42,2%), sendo que apenas 23% dos meninos apresentaramesta sutura no
estagio 0.42 Ja na idade adulta, segundo Angelieri et al.,47 em estudo posterior, avaliando

.
78 indivrduos adultos (63 mulheres e 14 homens) dos 18 aos 66 anos de idade, houve
maior prevalenciada fusao da sutura palatina mediana,seja no osso maxilar e/ou palatino
(88%). Entretanto, o estagio C foi veriftcado em 16,7% dos homens e 6,7% das mulheres

5,9%
.
antes dos 30 anos, com uma diminuir;aonos indivfduos mais velhos (12,5% dos homens e
das mulheres).Similarmente,o estagio D foi mais prevalente nos adultos maisjovens
(33,3% dos homens e 30% das mulheres) que nos tardios (25% dos homens e 17,7% das
mulheres).Ja a prevalenciado estagio E aumentou no decorrer do tempo, com 50% dos
homens e 60% das mulheres antes dos 30 anos, passando para 62,5% dos homens e
70,5% das hlulheres ap6s os 30 anos. Contud01 estas diferenr;asdas prevalenciasdestes
estagios nas fases adultas jovem e tardia nao apresentou signific~ncia estatistica.Assim,
segundo o teste de regressaoordinal logfstica,nem a idade cronol6gica nem o sexo foram
preditores dos estagi9s maturacionais da sutura palatina mediana em adultos. Vale res-
saltar que 12% de todos os adultos apresentarama sutura palatina medianasem sinais de
fusao (Tab.5.1).

Tabela5.1: Distribuii;aodos estagiosmaturacionaisda sutura palatlnamedianaem diferentesfaixasetariaspor sexo(em

porcentagem),segundoAngelieriet al.•2 e Angelieriet al.•7

IDADE ESTAGIOA ESTAGIOB ESTAGIOC ESTAGIOD ESTAGIOE

(ANOS) MASC. FEM. MASC. FEM. MASC. FEM. MASC. FEM. MASC. FEM.

S-10,9' 2 25 12,5 75 79,2 0 8,3 0 0 0 0

.
2
11-13,9'• 4,1 0 66,7 50 29,2 25 0 4,1 0 20,9

14-17,942 0 0 23 15,7 54 26,4 23 15,7 0 42,2

18-29,947 0
- 0 0 3,3 16,7 6,7 33,3 30 so 60
. -12,5
>30+ 0 0 0 5,9 5,9 25 17,7 62,5 70,5

[ 123 )
MARPEexpandlndoos llmltcsda ortodonlla

Posteriormente, outros estudos foram realizados para a avaliacao da maturacao da sutu-

ra palatina mediana em diferentes idades cronol6gicas. Corroborando os resultados obti-
dos par Angelieri et al.,42 houve uma maior prevalencia dos estagios B e Cate as 12 a nos
de idade 48 e em outro estudo, 49 dos 10 aos 15 anos, com maior prevalencia do estagio
C nas meninas. Oa mesma forma, o estagio C apresentou-se mais prevalente em indivf-

.
duos em crescimento, 50 dos 11 aos 15 anos, 51 e ate mesmo dos 16 aos 20 anos, com uma
prevalencia de 52,3% das mulheres e 39,7% dos homens. 52 Contudo, Jimenez-Valdivia
et al.49 observaram que 78,8% dos indivfduos dos 16 aos 20 anos apresentaram fusao da
sutura palatina mediana (estagios D e E). Nos adultos, a maior pr~valencia da fusao da
sutura palatina mediana foi confirmada com 64,88% dos indivfduos dos 15 aos 40 anos
(48,25% no Estagio Ee 16,63% no 0), 53 e 82% dos indivfduos adultos (sendo o estagio
D mais prevalente nos homens e nas mulheres, o estagio E).50

E importante esclarecer o que estes estagios maturacionais da sutura palatina mediana

representam clinicamente. Nos estagios maturacionais iniciais (A e B), provavelmente
haveria pouca resistencia a expansao rapida da maxila, com maiores efeitos esquele-
ticos. Oesta man~eira,apesar de uma paciente ja se apresentar com 15 anos de idade
e com maturacao biol6gica relativamente tardia, observou-se a abertura da sutura pa-
latina mediana por meio da expansao rapida da maxila convencional. lsto porque, na
avaliacao previa da maturacao da sutura palatina mediana, verificou-se que a mesma
encontrava-se no Estagio B (Fig. 5.8). Por outro lado, no Estagio C observam-se muitas
pontes 6sseas ao longo da sutura, as quais provavelmente promoverao maior resisten-
cia as forcas ortopedicas convencionais. Assim, espera-se que pacientes no Estagio C
apresentarao menores efeitos ortopedicos quando submetidos a expansao rapida con-
vencional comparados aqueles que estejam nos estagios A e B (Fig. 5.9). Ja no Estagio D,
ha a fusao na porcao posterior da sutura palatina mediana. Provavelmente, esta regiao
ira funcionar como area de resistencia as forcas ortopedicas. ~ interessante notar que
pacientes no Estagio D quando submetidos a expansao rapida da maxila convencional
podem apresentar o caracterfstico diastema interincisivos superiores, embora sem efei-
tos esqueleticos transversais na regiao posterior. 42 Esta resistencia ·ossea asforcas orto·-
pedicas torna-se mais expressiva quando as pacientes se encontram no Estagio E, em
que ha fusao sutural parcial ou total na porcao maxilar, usualmente acometendo tambem

[ 124 l
 Capftulo5: lndlcatOespara d lnstalat3o do MARPE

o osso palatino, vista que normalmente a fusao ocorre da parte posterior para a anterior
da sutura palatina mediana. Nesta paciente com 25 anos de idade, nota-se que houve
fracasso da expansao rapida da maxila convencional, com a necrose parcial do palato. A
sutura palatina mediana encontrava-se no Estagio E (Fig. 5.10).

Figura 5.8: Pacientedo sexo ferninino, corn 15 anos de

ldade,em que foi obtida a expansaorapidada maxilaefe-
tiva, com a abertura da sutura palatlna medlana.Na to-
rnografiade feixe cOnicolnlclal,verificou-seque o estagio
maturacionalda sutura palatinarnedianaera B, sern slnals
de fusao sutural.

[ 12s l
MARPE expana1nao
os 11m11es
da ortodontla

Figura5.9: Pacientecom 15 anos de idade,do sexo mascullno,que apresentoumordidacruzadaposteriorunilateraldi-

reita funcional,ea suturapalatinamedlanano EstagloC.A expansaorapidamaxilarfoi possfvelcom disjuntor Haas,mas
com menoresefeitos esqueleticos.

[ 126 l
 Capltulo 5 IMlrntOcs para a lnstala,ao do MARPE

Figura5.10: Pacienteadulta,sexofeminine,com 25 anos,em que houve fracassoda expansaorapidamaxilarper meio

do dlsjuntor Haas,com necroseparcialdo palato.

[ 127 l
MARPE· expandlndo OS llmllijS do ortodontla

Ha somente um estudo na literatura correlacionando os estagios maturacionais da su-

tura palatina mediana com a resposta da expansao rapida maxilar convencional.
Acar, Abuhan, 511 em 2021, avaliaram as tomografias de feixe conico de 20 pacientes (idade
media de 15,5 anos), antes e ap6s a expansao rapida maxilar e verificaram que, apesar de
nao ter havido uma correlac;ao estatisticamente significante dos estagios maturacionais

' .
da sutura palatina mediana e a quantidade de expansao esqueletica obtida, houve uma
expansao maxilar efetiva clinicamente e radiologicamente nos estagios A, B e C.

5.5 Estagios maturacionais da sutura palatina mediana X

MARPE

Evidentemente, espera-se que a resposta a·ser obtida pelo MAR PE nos diferentes estagios
maturacionais da sutura palatina mediana sera diferente dos disjuntores maxilares con-
vencionais, devido a sua ancoragem 6ssea, representada pelos quatro mini-implantes ins-
talados na regiao~parasutural, principalmente nos estagios maturacionais mais maduros.
Em estudos com elementos finitos, 55,56 verificou-se que o estresse gerado pelo MARPE
esteve localizado principalmente ao redor dos mini-implantes, sendo distribufdo ao longo
da sutura palatina mediana 55 e na regiao da tabua 6ssea vestibular dos dentes de ancora-
gem, contudo com valores bem menores quando comparado aos disjuntores convencio-
nais.55•56 A adit;ao dos mini-implantes nos disjuntores maxilares parece ter movido o vetor
resultante da expansao pr6ximo ao centro de resistencia maxilar 55•56 e do fulcro de rotat;ao
maxilar.56 Consequentemente, o MARPE promoveu uma expansao significativa dos den-
tes de ancoragem com uma menor inclinac;ao para vestibular, 55•56 quando comparado aos
disjuntores maxilares convencionais. Alem disso, segundo Braun et al.,57 esta mudanc;a
na aplicac;ao da forc;a resultara em uma abertura da sutura palatina mediana mais linear,
de forma semelhante na port;ao palatina e maxilar, o que foi verificado par Lee et al.23 par
meio de tomografia de feixe c6nico. lnteressantemente, MacGinnis et al.56 verificaram, em
modelo de estudo de elementos finites com a fusao sutural, que coma a distribuic;ao da
forc;a com o MARPE acontece ao longo da sutura palatina mediana, a expansao rapida
maxilar podera ser possfvel se a forc;a expansora for capaz de separar a sutura. Par outro

[ 128 ]
 CopftuloS lndlcacoesparaa lnstalacAodo MARPE

lado, o disjuntor maxilar ancorado somente em mini-implantes poderia representar uma

boa alternativa para eliminar as efeitos dentarios da expansao rapida maxilar. Entretan-
to, na analise dos elementos finitos,55 o estresse gerado ao redor dos mini-implantes do
MARPEsomente com ancoragemesqueleticaapresentou-se bastante elevado,com rise□
acentuado de perda dos mini-implantes e pouca distribuii;:aodo estresseao longo da su-
tura palatina mediana.

Atualmente, ha somente tr~s estudos clfnicosavaliandoa respostaobtida pelo MARPE em

diferentes estagios maturacionaisda sutura palatina mediana.McMullen, et al.24 tompara-
ram,tridimensionalmente,os efeitos dentarios e esqueleticospromovidos pelo MARPE em
indivfduosem crescimento(n=ll, idade media de 11,94anos, ±3,08, estagio de maturai;:ao
esqueleticadas vertebras cervicais do 1 ao 4 e estagios maturacionaisda sutura palatina
medianaBou C);com adultos, sem crescimento (n=l4, idade media de 19,92 anos, ±4,81,
estagios de matura<;:ao
das vertebras cervicais·5 ou 6 e estagios de matura<;:ao
da sutura
palatina mediana D ou E). Somente dais adultos apresentarama sutura palatina mediana
no Estagio E, com a sua grande maioria no Estagio D. Houve maiores efeitos esqueleticos
no grupo em crescimJ1nto,
de forma estatisticamentesignificante, em relai;:aoaos adultos,
em que os efeitos dentariosforam maiores.Segundo os autores,isto se deveu a uma maier
resistenciada estrutura circum-maxilar nos adultos, com uma menor abertura nos pilares
zigomaticos,abertura piriforme e ossos palatines,minimizando a abertura da sutura pala-
tina mediana nestes pacientes.Apesar dos adultos apresentaremmenores efeitos esque-
leticos,vale ressaltarque a expansaomaxilarfoi obtida em todos os pacientesda amostra,
mesmo naquelesque apresentarama sutura palatina mediana nos estagiosDou E.Seme-
lhantemente,Jia et al.26 obtiveram sucessona expansaomaxilarem todos os 30 pacientes
(idade media de 15,1anos, ±1,6)tratados por meio do MARPEna fase p6s-puberal. Ja no
grupo tratado por meio do expansorconvencionalHyrax (idade media de 14,8 anos, ±1,5),
a taxa de sucessofoi de 86,7%, onde houve fracasso da disjuni;:aomaxilar em dais meni-
nos de 15,8 anos e 17 anos e em duas meninas de 16,3 anos e 17 anos.

Fatoresa serem consideradoscoma preditores da resposta do MARPEem adultos jovens

foram estudadospar Shin et al.45 Foram avaliados31 pacientesdos 18 aos 36 anos (idade
media de 22,52 anos ±5,11),divididos em dais grupos, menores ou maiores que 30 anos.

[ 129 l
MARPE cxpandlndo
os llmltes da ortodontla

Verificou-se o insu·cessoda disjun<;aomaxilar em 15% dos indivfduos previamenteaos 30

anos (4 de 27), sendo que 3 indivfduos estavam com a sutura palatina mediana no estagio
D e 1, no estagio E; e em 50% (2 de 4) nos mais velhos, com um indivfduo no estagio E e
outro, no C.Vale salientar que a abertura da sutura palatina mediana neste estudo foi ava-
liada por meio da radiografia periapicaldos incisivos centrais superiores,ou seja, somente
na regiao anterior. Houve correla<;aonegativa estatistican:ientesignificante entre a idade
cronol6gica,comprimento do palato e estagios maturacionaisda sutura palatina mediana
(r = -0.506, -0.494, e -0.746, respectivamente),com a quantidade de abertura da sutura
palatina mediana obtida pelo MARPE.Alem disso,a idade cronol6gi~ae os estagios matu-
racionais da sutura palatina mediana demonstraram uma correla<;aonegativa estatistica-
mente significante com a abertura sutural no grupo em que houve sucesso da disjun<;ao
maxilar (r -0.507 e -0.765, respectivamente).Ou seja, quanta mais madura a sutura pa-
latina mediana,menor a abertura sutural obtida ap6s o tratamento com o MARPE.Apesar
da idade cronol6gica ter apresentado uma correla<;aonegativa estatisticamente signifi-
cante, ou seja, quanta mais velho o indivfduo, menor a abertura da sutura palatina me-
diana promovida pelo MARPE,verificou-se que a idade cronol6gica diferiu bastante entre
os estagios matu~acionaisda sutura palatina mediana.Os indivfduos que apresentaramo
Estagio C variaram dos 18 aos 34 anos; ja aqueles que apresentaramfusao da sutura pa-
latina mediana no osso palatino possufamde 20 a 36 anos; enquanto que a fusao sutural
na maxila foi observadados 22 aos 30 anos. Adicionadoa isto, palatos mais extensos (no
sentido anteroposterior),tenderam a apresentar menor abertura sutural anterior. Prova-
velmente, isto ocorreu devido a uma maior dissipa<;aoda for<;aproduzida pelo MARPE
posteriormente na regiao anterior destes palatos.Os autores sugeriram a analise conjunta
da idade cronol6gica, do comprimento do palato e dos estagios maturacionaisda sutura
palatina medianapara a predii;:aoda resposta do MARPEem adultos jovens.

Recentemente,Oliveiraet al.30 tambem avaliaramos fatores para a predi<;aodo sucessoou

fracassodo MARPE em adolescentestardios e adultos jovens, dos 15 aos 37 anos de idade
(10 homens e 18 mulheres).A amostra foi dividida em alguns subgrupos dependendo da
resposta do MARPE,send □ que o sucesso da disjun<;aomaxilar foi determinado quando
uma expansaoposterior maior que 1 mm foi obtida; quando nao houve nenhuma separa-
<;aoposterior sutural, este foi classificadocoma fracasso; e na expansao posterior menor

[ 130 l
 Capltulo s·lndlcacoesparaa lnstalac~odo MARPE

ou igual a 1 mm, estes casosforam consideradoscoma um resultado limitado.Adicionado

a isto, os pacientesforam divididos de acordo com a idade cronol6gica,sendo dos 15 aos
19 anos; dos 20 aos 29 anos e dos 30 aos 37 anos. Verificou-se o sucesso da disjuni;ao
maxilar com o MARPE em 71,4% dos pacientes. Esta razao de sucesso diminuiu com o
avani;arda idade.N:lo houve difereni;a na razaode sucessodo MARPEentre os homens e

.
mulheres,assimcoma na ancoragembicortical com 2 ou 4 mini-implantes empregadosno
MARPE.Os pacientes que apresentaramsucesso com o MARPEeram mais jovens com-
paradosaos casos de fracasso. A raz.;iode suc:essoapresentou-se em 83,3% nos indivf-

.
duos dos 15 aos 19 anos; de 81,8% dos 20 aos 29 anos e de somente 20%, na faixa etaria
dos 30 aos 39 anos. Similarmente,os efeitos esqueleticosnestes c:asosde sucessoeram
semelhantes nos grupos dos 15 aos 19 anos e dos 20 aos 29 anos, entretanto menores
no grupo mais velho (dos 30 aos 39 anos). Dos 28 pacientes,3 apresentaramo fracasso
da disjuni;:Jomaxilar e S, uma abertura sutural limitada (menor ou igual a 1 mm). Apesar
da correlat;·aonegativa estatisticamentesignificante da idade cronol6gica com o suc:esso
do MARPE,os autores defendem que a idade cronol6gica nao deve ser consideradacom □
o unic:ofator de predii;ao do sucesso do MARPE,visto que houve suc:essona disjuni;ao
maxilar em indivfduo_smais velhos tambem. A maturat;:lo da sutura palatina mediana de-
monstrou c:orrelai;:lonegativa estatisticamentesignificante com a quantidade de abertura
sutural, ou seja, em estagios menos maduros, houve maiores quantidades de abertura
sutural ap6s o tratamento com o MARPE.Todos os indivfduos que apresentarama sutura
palatina mediana nos estagios maturacionaisB e C obtiveram sucesso na abertura sutural
(maior que 1 mm posteriormente),com 100% de sucesso.Os c:asosde expansao maxilar
limitada apresentaramos estagios maturacionaisda sutura palatina mediana D ou E; e os
de fracasso,o estagio E. Por outro lado, observandoos 20 casosde sucesso da disjuni;ao
maxilar, todos as estagios maturacionaisda sutura palatina mediana estavam presentes,
sendo que 5 casosapresentaramo estagio De 7, EstagioE.Apesarda fusao estar presente
no osso palatino,destes 5 c:asos,4 apresentaramfusao parc:ialda sutura palatina mediana
e 1 caso era de um pacientejovem, com 17 anos. Dos 7 casosque apresentaramsucesso,
embora estivessemcom a sutura palatina mediana no Estagio E, 2 casos possufamfusao
em somente uma pequena area da maxila (Fig. 5.11);2 casoseram jovens, com menos de
19 anos; 1 caso era uma associai;aode fusao parcial da sutura palatina mediana na maxila
e menor que 19 anos; e 2 apresentaramum palate bem delgado no sentido buconasal,em

[ 131 )
MARPE:e•pandlndo os llml1es da ortodontla

idades de 23 e 28 anos. lnteressantemente,nao se verificou correlac;aoentre os estagios

maturacionaisda sutura palatina mediana e a magnitude dos efeitos esqueleticospromo-
vidos pelo MARPE,au seja, verificou-se quantidades de expansao na face media, e pala-
to anterior e posterior semelhantes nos estagios C e E. Assim, se a forca promovida pelo
MARPEfor suficiente para romper a resist~nciada sutura palatina mediana,a abertura su-

.
tural ocorrerapotencialmentede mesmamagnitude nos diferentes estagiosmaturacionais.

Figura5.11:Menlnacom13anosde idade,com a sutura palatinamedianano estagioE,devldo~ fusao parcialsuturalem

uma regiaoanteriorda maxila,em Queo palatoencontrava-sebastantedelgado,no sentidobuconasal.

8aseado nestes resultadosobtidos par estes estudos clfnicosavaliandoos fatores que de-
Comrelar;:aoainflu~ncia
terminariama respostaao MARPE,cabem algumas ponderar;:oes.
dos estagios maturacionaisda sutura palatina mediana no sucessoau fracasso da disjun-
r;:aomaxilar com o MARPE, houve correlar;:aonegativa estatisticamente significante dos
estagiosmaturacionaiscom a quantidade de abertura sutural em dois estudos,30 •45 ou seja,
quanta mais maduro o estagio maturacional, menor a abertura sutural obtida. Torna-se
importante frisar que todos os indivfduos com a sutura palatina mediana nos estagios Be
C apresentaramsucesso na disjunr;:aomaxilar com o MARPE,30 e todos os casos em que
houve fracasso na disjunc;aomaxilar apresentaramfusao da sutura palatina mediana seja
no osso palatino au maxilar (estagios D ou E)_3o,
45

[ 132 ]
 Capltulo 5: lndlcacOespara a lnstalac~odo MARPE

Entretanto,em varios estudos houve sucessona disjunt;:aomaxilarpromovida pelo MARPE

tanto no estagio D como no E.24•26•30•45 Vale ressaltarque a presern;:ade uma pequenaarea
de fusM no osso palatino ou maxilar,ja determina os estagios Dou E, respectivamente.42
Evidentemente,fusoes parciaisda sutura palatina mediana em pequenasareas oferecem
menor resist~nciaa abertura sutural do que suturas completamente fusionadas no osso

.
palatinoou maxilar(Fig.5.12).Principalmentese considerarmoso empregodo MARPE,com
ancoragemdentaria e 6ssea,em que a forc;:aliberadapelo parafuso expansorse distribuira
ao long □ de toda a sutura palatina mediana.55 Este fato foi comprovado por Jia et al.,2°em
que todos os pacientesdo grupo MARPEapresentaramsucessona disju.ni;:ao
ma'xilar,en-
quanta que houve fracassoem 13,3%dos pacientestratados par meio do H\:jrax,em que a
fort;:aliberadapelo parafusoexpansoracabase dissipandonos dentes de ancoragemtam-
bem. No estudo de Oliveiraet al.,30 dos 5 casosno estagio D que apresentaramsucessona
disjunt;:aomaxilar com o MARPE,em 4 havia fusao parcial da sutura palatina mediana no
osso palatirio.Ja nos 7 casos de sucesso no estagio E, em 3 havia fusao parcial da sutura
palatina medianana maxila.30

Figura5.12: Sutura palatinamedianaapresentando.fus~oparcialem uma area restrita maxilar(esquerda)e fusao com-

e
pletada suturapalatinamediana(direita).Ambasestilo no EstagioE, mas evidenteque seriabernrnaisfacil clinicamente
se obter sucessona disjuni;ilo maxilar no casodo pacienteapresentandofus~o parclale restrlta da sutura palatina me-
diana.

[ 133 ]
MARPE expandlndoos llmltesda ortodontla

Todavia,se observarmos os casos de sucesso da disjunc;:Mmaxilar com o MARPE nos

estagios de fusao da sutura palatina mediana (D ou E), deve ser observada a faixa etaria
menor destes pacientes.Jia et al.26 obtiveram 100% de sucesso no emprego do MARPE
em pacientescom idade media de 15,1(±1,6)anos, assim como McMullen et al.2\ em pa-
cientes com idade media de 19,92 (±4,81) anos, sendo que a maioria apresentavafusao

.
da sutura palatina mediana somente no osso palatino.Vale ressaltarque os efeitos esque-
leticos promovidos pelo MARPEforam menores neste grupo mais velho e com fusao da
sutura palatina mediana.0a mesmaforma, houve uma diminuic;:aoda taxa de sucessoem
pacientesmais velhos, de 83,3% dos 15 aos 19 anos para 81,8% do~ 20 aos·29 anos e so-
mente de 20% dos 30 aos 37 anos,30 e em outro estudo de 85% previamenteaos 30 anos
e de 50%, ap6s os 30 anos.45 Assim, observa-semelhores taxas de sucessoantes dos 30
anos, fase em que Persson,Thilander,34 em estudo histol6gico em cadaveres,raramente
observaram um grau acentuado de □ssificac;:ao da sutura palatina mediana. Alem disso,
estes autores sugeriram que a forc;:alibera-dapar um expansor maxilar convencionalseria
capazde romper a □ssificac;:ao de uma sutura palatina medianacom fndicesde calcificac;:i:io
menores que 5%. Como o MARPE promove uma distribuic;:aoda forc;:apar toda a sutura
5•55 entao caso a forc;:a
palatina mediana_,2 gerada seja suficiente para separara sutura pala-
tina mediana,terfamos um sucesso maior no procedimento,56 comparadoaos expansores
convencionaiscom suporte dentario somente.53

Contudo,apesar da correlac;:ao
negativa estatisticamentesignificante entre a idade crono-
I6gicae o sucessodo tratamento com o MARPE30 au com a quantidade de abertura sutural
obtida,45 indicandoque quanta maior a idade,menoresas taxas de sucessoou seus efeitos
esqueleticos,estes dados devem ser analisadoscom parcim6nia.lsto porque estagios ma-
turacionaisda sutura palatina mediana precocese tardios (sem e com fusao) foram encon-
trados praticamentena mesmafaixa etaria. Desta forma, o estagio B foi observado dos 18
aos 34 anos;30 o estagio C,dos 15 aos 25 anos30 e em outro estudo,45 dos 18 aos 34 anos;
o estagio D dos 15 aos 26 anos30 au dos 20 aos 36 anos,45 e ftnalmente o estagio E dos 15
aos 28 anos30 ou dos 22 aos 30 anos.45 Portanto, veriftca-se uma alta variabilidadeindivi-
dual da maturac;:ao
da sutura palatina mediana nestasfaixas etarias, o que contraindica·o
emprego somente da idade cronol6gicapara a predic;:ao
do sucesso do MARPE.

[ 134 J
 Capltulo s lndlcacoesparaa 1nstalat~odo MARPE

Alem dos preditores da·matura,~o da sutura palatina mediana e da idade cronol6gicapara

a quantidade de abertura sutural com o MARPE, foram sugeridas caracterfsticasana-
tOmicasdo palato coma facilitadores ou impedidores da resposta ao MARPE. Segundo
Shin et al.,45 quanta maior o comprimento do palate,menoresas chancesde abertura sutu-
ral, principalmentena regiao anterior, vista que a forr;a liberadapelo MARPE sera dissipada

.
em uma area maior, podendo nao alcan,ar valores suficientes que promovam a abertura
sutural.Adicionado a isto, Ok et al.58 tambem verificaram que em palates pouco extensos,
houve uma maior prevalenciados estagios maturacionaismais precocesda sutura palatina

menor comprimento.Ja Oliveiraet al.30 sugeriram que a

.
mediana, o que tambem pode explicar a melhor resposta ao MARPE nestes paratoscom
menor espessurado palato pode-
ria estar relacionadaao sucessodo tratamento com o MARPE,ja que 2 casos de sucesso
apresentandoa sutura palatina medianano estagio E, possufampalatosdelgadosno senti-
do buconasal.t interessantenotar que usualmenteem palatosou regioespouco espessas,
geralmenteobserva-sefusao da sutura palatina mediana(Fig. 5.13),o que foi corroborado
par Ok et al.,58 que verificou que quanto menor a espessurado palato, mais madura a su-
tura palatina medianaestara. Parecehaver uma propensaonatural para a fusao 6sseaem
palatosdelgados,de f.ormaa se aumentar a resistencia6ssea numa area anatomica pouco

Figura5.13: Emregioesem queo palateapresenta-sebemdelgadono sentidobuconasal,geralmenteobserva-sefusao

da suturapalatinamediana(seta).

[ 135 ]
MARPE· expandlndo osllmltcs da ortodont,a

a
resistente, devido sua pequena espessura.Apesar desta tendencia maior a fusao mais
precoceda sutura palatina mediana,deve-se considerarque em palates mais delgados,a
concentra<;aode for<;aproduzida pelo MARPE na regiao sutural sera bem maior, e assim,
bem mais facil de se obter uma quantidade suficiente de for<;acapaz de romper as pontes
6sseasda sutura palatina mediana ja em fusao, fato comprovado par Matsuyama et al.59
por meio de estudo de elemento finito (Fig. 5.14).

Portanto, para uma melhor predi<;Mda resposta ao tratamento com o MARPE em ado-
lescentes tardies e adultos jovens, a matura<;aoda sutura palatina,mediana, a extensao
da fusao sutural, a idade cronol6gica e caracterfsticasanatomicas do palato coma a es-
pessura e o comprimento devem ser avaliadasconjuntamente, de forma a se melhorar o
progn6sticoda disjun<;aomaxilar.45 Adicionado a isto, outros fatores anatOmicosdeveriam
ser avaliados,com □ a influencia da matura<;aodas suturas circum-maxilares coma zigo-
maticomaxilares,zigomaticotemporaise pt-erigopalatinasna resposta a disjun<;aomaxilar
por meio do MARPE.60•61

Figura5.14: Palatedelgadoaesquerdae espesso,adireita.Eevldenteque em palatosmais delgados,haveriauma me-

nor resist~nciaa dlsjuni;:aosutural,comparadosaosmais espessos.

[ 136 l
 Capftulo 5 lndiCatOCSpJr~ ~ lnstdl.1tao do MARPE

5.6 Indica-;ao para o Marpe

A indicac;:aodo MARPE deve ser realizada baseando-se inicialmente na quantidade de

atresia da maxila e na idade do paciente.0 diagn6sticoem modelo de estudo e por imagem
sao as formas mais confiaveis para quantificar a atresia maxilar par meio da identificac;:ao

.
da discrepanciaesqueletica(DTMx > 5 mm). A identificac;:aodo estagio de maturac;:aoda
sutura palatina mediana tem-se mostrado um parametro auxiliar aos dados clfnicos coma
idade,fndicede maturac;:ao
corp6rea,hist6ria medicae condic;:oes
periodontais.O MARPEe
indicado para pacientesjovens, bem como adultos, para os quais a ancor,agemesqueletica
favorece au mesmo incrementa o efeito esqueletico,reduzindo a inclinac;:ao
dentaria para
dos tecidos periodontais.02
preservac;:ao

Nao obstante seja um procedimento seguro, recomenda-se uma analise ponderada de

varies aspectospara a indicac;:ao
do MARPE.O MARPEapresentaum maior custo quando
comparadoao expansormaxilar convencional,deste mod □ deve-se levar em considerac;:ao
a real vantagem de seleciona-lo com opc;:aode tratamento. Ainda, deve-se considerarque
os mini-implantes ten; porcentagemde faIhas, portanto o MARPEnao e um procedimento
isento de insucesso.

Atualmente, tem-se generalizado a indicac;:aodo MARPE para todas as idades.50•03•0"

Considerando os diferentes modelos de disjuntores dent□ osseossuportados,
estes aparelhos sao indicados na infancia para pacientes com ancoragem dentaria
comprometida, na adolescencia os expansores com apoio para elasticos de protrac;:ao
contam com a ancoragem esqueletica para promover a abertura de um maior numero
de suturas circum-maxilares, auxiliando assim o incremento do efeito esqueletico da
protrac;:aomaxilar.65•66 Em adultos jovens ou adultos estes expansores proporcionam
efeitos esqueletico com reduzida inclinac;:aodos molares. Observa-setambem relatos de
expansoesmaxilaresrealizadasem pacientesacima de 40 anos de idade.07

[ 137 ]
MARPE CKpandindOOSllmiles da orlodonlla

5. 7 Corticoperfura-;ao

Recentemente,foi proposta a realizac;:ao

de corticoperfurac;:ao
da sutura palatina mediana
coma procedimento auxiliar para obter a expansao maxilar realizada com o aparelho
MARPE.68 Entende-se a corticoperfurac;:ao
coma a perfurac;:aocortical provocadaao longo
da sutura palatina mediana previamente a instalac;:ao
.
do MARPE.A corticoperfurac;:ao
proposta coma um procedimento manual iniciado com broca (1 mm) e complementado
foi

com mini-implante (1,8x 9 mm). De mode a agilizar o procedimentoe reduzir a morbidade,

atualmente recomendamoso use de motor de implante com irrigac;:~o
com soro fisiol6gico.
A perfurac;:ao
da sutura palatina medianapoder ser realizadacom broca helicoidalou ponta
lanc;:ade 1 au 1,5 mm iniciando-se a 3 mm posterior a papila incisiva, com intervalos de
2 mm e profundidade de 5 mm. A profundidade em medidaspr6ximas arecomendadanae
ocasionarisco de danos imediatos ou tardios ao assoalhonasal.As perfurac;:oes
devem se
estender ate a linha imaginaria entre as f-acesdistais dos segundos molares superiores.
lndica-se a corticoperfurac;:aopara pacientes que encontram-se em estagios avarn;:ados
de maturac;:aoda sutura palatina mediana ou que apresentem torus palatino. Portanto,
recomenda-se a_corticoperfurac;:aopara pacientes que se encontrem a partir do estagio
D de maturac;:aoda sutura palatina mediana,devido a constatac;:ao
da fusao presente ao
menos no osso palatino, de modo a criar maior fragilidade sutural, recomendamosrealizar
corticoperfurac;:oes
laterais a sutura palatina mediana.Sendo assim, alem da fileira central
de 6 a 8 pontos de perfurac;:ao
tambem, duas fileiras lateraisde 2 a 3 pontos recomendam-
dos mini-implantes do MARPE69
se serem realizadasna area posteriorao ponto de inserc;:ao
(Fig. 5.15).

A perfurac;:aoda cortical au corticotomia alveolar tern par objetivo promover a transit6ria

da densidade6sseae aumento do metabolism□ 6sseo.Portanto,acredita-seque a
reduc;:ao
corticoperfurac;:ao
associadaa tensao criadaparaac;:ao
de forc;:ada expansaomaxilarpossam
induzir a abertura sutural.69 Atualmente, consideramosque as perfurac;:oesrealizadasao
longo da sutura palatina mediana ou da area paramedianapromovem maior a fragilizac;:ao
sutural sem que seja dado o devido tempo para a comprometimento dos processesde
regenerac;:ao6ssea.69 Futuros estudos clfnicos auxiliarao no melhor entendimento dos
beneffciosda corticoperfurac;:ao
realizadapara o uso do aparelho MARPE.

[ 138 J
 Capftulo 5: lndlcacOesparaa ln~taloc~odo MARPE

Figura 5.15: (A) Corticoperfura~aorealizada com bro-

ca tipo lani;a (1,5 mm). (B) area palatina com pontos de
perfurai;i!orealizadasna rafe palatinamedianae na area
paramedianaap6s o ponto de insen;:i!odos mini-implan-
tes posterioresdo disjuntor MARPE.(C)AparelhoMARPE
instaladoap6sa corticoperfurai;i!o.

[ 139 ]
MARPEexpandlndoos llmltcs da ortodontla

Consideramosprudente prescreverantibi6tico ap6s realizara corticoperfurar;:ao,

devido as
multiplas perfurar;:oesque envolve todo o processoassociadoainstalar;:aodo MARPE.69

5.8 Anamnese para o MARPE

Como realizado para qualquer procedimento da area da saude, a instalar;:aodo MARPE

deve ser precedidade uma avaliar;:aode hist6ria medicado paciente.,Alterar;:5es
sistemicas,
doenr;:asmetab61icase hematol6gicas,infecr;:oes,uso rotineiro de medicamentose aler-
gias determinam limitar;:Oes
terap~uticas,dentre elas, o uso de mini-implantes.

Doenr;:assistemicaspodem afetar o metabolismo6sseoe o seu potencial regenerativo,au-

mentando o risco de peri-implantite e, a mncomitante, perda do mini-implante. Pacientes
que relatam risco de endocarditerequeremadequadaprofilaxia antibi6tica em concordan-
cia com o medicode confianc;:a.
O uso de anestesicocom epinefrina nao esta recomendado
para pacientesc~m hist6rico de cardiopatias leves ou moderadas,bem coma com hist6-
rico de angiopatias e arteriosclerose.0 uso prolongado de medicamento que promovem
a hiperplasiagengival pode levar a peri-implantite e perda de implantes e mini-implantes.
Assim como, o uso prolongado de aspirina e ibuprofeno comprometemo tempo de coagu-
lar;:aosangufnea.

Especialalerta deve ser dado para pacientes fumantes. Estudos tern mostrado que em
fumantes a taxa de reabsorr;:ao6sseae maior ao redor dos implantes e mini-implantes.10

No Anexo 5.1 segue um exemplo de consentimento livre e esclarecidoque deve ser utili-
zado para todos aos pacientes que aceitam o uso de mini-implantes coma elementos de
ancoragemdurante o tratamento ortodontico.

[ 140 ]
 Capftulos lndlcacoesparaa lnstalacaodo MARPE

5. 9 Conclusao •

Segundo os autores que propuseram o MARPE,23 este procedimento estaria indicado aos
adolescentestardios e adultos jovens, ou seja, ate a decadados vinte anos de idade, fase
em que, mesmo com fusoes parciaisou totais da sutura palatina mediana,dependendoda

.
espessurae comprimento do palato,foram observadasaltas taxas de sucesso.24-20,30,45 Po-
rem, ap6s os 30 anos, a taxa de sucesso diminuiu drasticamente, 3 □,1,s apresentandobons
efeitos esqueleticosem estagios mais precocesde maturai;:aoda sutura palatina mediana
(estagios B e C), enquanto que nos estagios D e E, o sucesso depende,uda extensao da
fusao sutural e da espessurae comprimento do palato. Estes resultados clrnicoscorrobo-
ram os estudos histo16gicosda sutura palatina mediana,nos quais a idade cronol6gicanao
se apresentou coma um par~metro confiavel de predii;:aoda maturai;:aoda sutura palati-
na mediana, particularmente nestas faixas etarias.33,34•36•37M Oevido a isto, recomenda-se
que seja avaliado individualmente o estagio maturacional da sutura palatina mediana em
tomografias de feixe conico, por meio do carte axial mais central do palato no sentido bu-
conasal.42

[ 141 j
MARPEc~pandlMo osllmltes da ortodontla

BENEFrc,os, LIMITAl;QESE RISCOSDOSDISPOSITIVOSTRANSITORIOSDE ANCORAGEM

Os mini-implantessao dispositivosque fornecemapoio fixo para movimentac;:ao de dentes,substi-

tuindo outras modalidadesde aparelhos(por exemplo:aparelhousadospor fora da bocaou encaixados
no palate).
Foramindlcadosum ou mais mini-implantescome parte integrantedo aparelhoortod0nticoutiliza-
do parao seu tratamentoou de seu filho. 0 uso de mini-implanteno tratamentoortod0nticoe provado
comaseguroe eficiente.Contudo,coma qualquerdlsposltivoau pro'cedimentode tratamentode saude,
o resultadoesperadonao pode ser garantido.0 propositodeste documentoe auxilia-loa compreender
os possfveisdesconfortosdestetipo de dispositivoantes de concordarcom a recomendac;:ao do seu or-
todontista.Ocasionalmentepodemocorrerdesconfortoscoma:
- lrritai;i!otemporariada gengivalogo ap6sa instalat;~odo mini-implante.
- Escoriai;0esna bochechaou labios.
- Mobilidadedo mini-implante.
Serautilizadaanestesiatopica e/ou local na gengivaantes da instalac;:ao do mini-implante.Voceja
teve algumareac;:ao alergicaao anestesico?

Perfavor circular:sim nao

0 mini-implantee inseridopr6ximoas rafzesdos dentese podeeventualmenteficar em cantatacom

a superffcieda raiz.Casoocorraalgumdanoradicularelee reparavelassimque removidoo mini-implante.
0 monitoramentodeste reparoradicularpodeser necessario.
As forc;:as
aplicadasnestedispositivopodemprovocara perda do mesmo.Casoo mlni-implanteen-
contre-secom mobilidade,ele deveraser removidoe sera instaladoum novo em outro localda bocaou
no mesmolocalapeso perfodode reparodo tecido bucal.
Subst~nciasqufmicascontidas no tabaco interferem na cicatrizac;:ao
6ssea ap6s a instalat;i!odo
mini-implante.Voceeusuariode qualquerforma de tabaco?

Porfavor circular:sim nao

Eu Ii e entendio textoacima.Eu recebitoda a explicac;:ao

do texto acimae fui esclarecidode qualquer
duvida.Euaceitoe concordocom o uso de mini-implantepararealizac;:ao do meu tratamentoortod0ntico.

Data:__ ~ ______________ ; ___ _

Nome:___________________ _

Assinatura:_________________ _

Anexo6.1: Modelode consentimentolivre e esclarecidoparalnstalai;i!ode mini-implantesutilizadosparaqualquermo-

dalidadede aplicai;i!oclfnica.Texto baseadoem informe disponibilizadopelaAssociai;i!oAmericanade Ortodontia.

[ 142 J
 Capftulo 5: lndlca,Oesparaa lnstala,ao do MARPE

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[ 147 J
MARPE expandindo
os llmltes da ortodontla

6.1 A expansao ancorada em mini-implantes

Os expansores maxilares osseossuportados sao descritos na literatura ortod0ntica com

diferentes desenhos e consequentemente identiftcados par diferentes nomes. A denomi-
nai;ao MARPE refere-se a um especffico expansor maxilar dento-osseossuportado ideali-

.
zado na Universidade de Yonsei.1 Porem, a denominai;ao tornou-se popular e abrangente
influenciando o name dos modelos similares. Deste modo, vamos adotar esta mesma de-
nominai;ao generica para varios aparelhos expansores dento-osseossuportado que serao
descritos a seguir.

6.2 Os primeiros modelos de expansores maxilares

osseosuportados

A ideia de associar a ancoragem esqueletica para a correi;ao das discrepancias esque-

leticas transversais da maxila resultou da preocupac;:ao com o insucesso em realizar a
expansao maxilar em pacientes com parcial fusao da sutura palatina mediana e suturas
circum-maxilares, bem coma a persist~ncia de indesejaveis inclinai;oes dentarias e da-
nos periodontais mesmo em pacientes submetidos a expansao rapida da maxila assistida
cirurgicamente (ERMAC).

Os distratores palatinos representam a modalidade de expansores adaptados em estru-

turas fixadas nas paredes laterais do palato par meio de parafusos de sfntese 2•4 (Fig. 6.1).
Embora assistidos pela ancoragem esqueletica, indica-se que os distratores sejam asso-
ciados com a ERMAC. Os diferentes tamanhos dos m6dulos de expansao selecionam-se
de acordo com o grau de atresia maxilar do paciente. No mesmo tempo cirurgico realiza-
-se a fixai;ao dos apoios para os m6dulos de expansao por meio de parafuso de sfntese
6ssea, bem coma a osteotomia Le Fort I subtotal; com ou sem a clivagem pterigopalatina.
Considerada coma uma ideia inicial do uso da ancoragem esqueletica para a expansao
maxilar, os distratores nao funcionam de modo satisfat6rio sem as osteotomias e mes-
mo empregada de acordo com a tecnica exibem algumas complica<;oes. Principalmente
devido a area de inseri;ao dos parafusos encontra-se pr6xima do feixe vasculonervoso

[ 1sol
 ancoradaem mlnl-implantese DATs:tipos de expansorese detalhest~cnlcos
Capftulo6. A expansaomax11ar

palatino observa-se a ocorrencia de inflamai;:aoe ulcerai;:aoda mucosa. Ainda, coma

principal intercorr~ncia a expansao pode apresentar-se assimetrica ea clivagem da su-
tura palatina mediana na area entre as incisivos centrais superiores pode levar a danos
na estrutura dentaria e periodontal dos mesmos.5 8

0 disjuntor Hyrax ancorado em parafusos de srntese6ssea co~figura-se coma a pr6xima

proposta para redui;:aodas complicai;:aese simplificai;:aoda tecnica cirurgica do distrator.
Neste caso emprega-se a osteotomia de Glassmanassociada clivagem da sutura pala- a
tina mediana. 4,9.1o

Figura6.1:Expans~omaxilarrealizadacom distratorTranspalatalDlstractor(TPD™- Surgitechcvoha,L. Bauwenstraat

20, 8200 Brugge,Belgium).Fonte MommaertsMY.2

[ 1s1 J
MARPE.expijndlndoos lim,tesda ortodontla

Seguindo a mesma proposta do disjuntor Hyrax associado a ancoragem esqueletica, o

uso dos implantes proteticos foram utilizados inseridos nas areas laterais do palato, com
o devido planejamento para a insen;:ao dos implantes em areas interradiculares_ll

O mapeamento do palato possibilitou identificar a area anterior como a de maior dis-

ponibilidade 6ssea para a insen;:giode mini-implantes. 12
.
Deste modo, o aparelho Hyrax
hfbrido proposto por Wilmes, 13 em 2010, inovou o conceito da expansao maxilar osseos-
suportada por meio da proposta da inserc;:aode dois mini-implantes na area anterior do
palato, devido a comprovada estabilidade desta mesma area (Fig. 6.2). Neste mesmo
ano, Lee et a11publicaram um caso clfnico no qual foram utilizados quatro mini-implan-
tes coma elementos de ancoragem de um disjuntor modelo Hyrax. Denominado pelo

Figura6.2: Desenhorepresentandoo aparelhoHyrax hibrido.

[ 152 ]
 Capltulo 6: A expansaomaxllarancoradaem mini-implantese DATs:lipos de expansorese detallie~t~cnicos

autores1 como Miniscrew-assisted rapid palatal expander (MARPE) este modelo base
tern sido utilizado em seu desenho original customizado ou pre-fabricado coma uma
alternativa clinicamente eficaz para a correc;:aodas discrep~nciastransversais da maxila.

6.3 Disjuntores maxilares dento-osseossuportados

Esta modalidadede disjuntor MARPEpossui extensoesou apoios anteroposteriorespara .

adaptac;:ao
de mini-implantes e hastes laterais para conexaocom dentes por meio de sol-
dagem em bandas.A ancoragem obtem-se em dais ou quatro mini-implantes, bem como
podem estar ancoradospor meio de bandasem 2 ou 4 dentes.

A seguir serao descritas as caracterfsticasdos·principais modelos pre-fabricados au cus-

tomizados.

6.4 Disjuntores maxilares dento-osseossuportados

customizados

6.4.1 Miniscrew-assistedrapidpalatalexpander(MARPE)

Este pioneiro model □ de MARPEfoi proposto para o uso em adultos jovens como opc;:ao
para a expansao maxilar assistida cirurgicamente.1 Trata-se de um disjuntor hyrax mo-
dificado para MARPE (DHMM) no qual sao soldadas extenseiesde fio de ac;:o0,9 mm.
(Fig. 6.3).As extremidadesdas extensoesterminam em format□ de gota para retenc;:ao
dos
mini-implantes instalados no palato. As hastes do disjuntor Hyrax sao soldadas nas ban-
das de molares e pre-molares, enquanto as reteni;:oesem gota sao dispostasjustapostas
ao palato. As retenc;:oesem gota anteriores sM posicionadosna regiao das rugas palati-
na enquanto os posteriores sao posicionados na area parasutural na altura dos molares
(Fig. 6.4).

[ 153 J
MARPE expandlndo os llmltes da ortodontla

Figura6.3: (A) Desenhorepresentandoo aparelhoDis]untorHyrax rnodificadoparaMARPE(DHMM) propostopar Lee

et al. (B)Vista anteriordo disjuntor.(C)Vista posteriordo disjuntorcom as extensOessoldadas.

[ 154 l
 Capftulo6 A cxpijnsao maxllar ancorada em minl-imp1an1eso OAls tlpos de expansores e detalhes l~cnicos

Figurab.4: Par~metro vertical para o

posicionamento do disjuntor e lnserc;:~o
do dos mlni-implantes do DHMM para
MARPE (DHMM).

Oevem ser identificados alguns parametros verticais e horizontais para o correto posi-
cionamento das retern;:oesem gota e consequente correta insen;:aodos mini-implantes.
lnicialmente, identifica-se a chamada Zona "T" do palato12 par tratar-se da area mais
confiavel devido a cortical 6ssea ser mais espessa, a qual sera melhor detalhada no
Capftulo 8.

Para a regiao anterior, o ponto de insen;:aotern como referencial anat6mico sagital a

terceira ruga palatina ou a linha correspondente a porc;:aodistal da face palatina dos
primeiros pre-molares. Esta area apresenta maior espessurade cortical 6ssea na porc;:ao
anterior do palate e mucosa queratinizada, fatores que favorecem a estabilidade. Como
parametro transversal, tem-se coma refer~ncia a distancia de 3-6 mm lateralmente a
rafe palatina mediana devido ao volume 6sseo disponfvel pr6prio da curvatura lateral
desta area do palato14 (Fig. 6.5).

[ 155 l
MARPEexpandindo os llm1tes da ortodontla

Figura6.5: Par~metrotransversalda por,110anteriordo palatoparainser,~o do dos mlni-implantesdo DHMM.

Na regiao posterior, o parametro sagital e a pon;ao distal da

face palatina dos primeiros molares superiores. Justifica-se
este ponto para que a forc;a gerada por meio da ativac;ao do
disjuntor seja melhor distribufda na area de grande resist~n-
cia para abertura da sutura palatina mediana. Devido a va-
riabilidade individual na interdigitac;ao da sutura palatina nao
se recomenda a insen;:ao na pr6pria sutura, indicando-se as
areas laterais. Portanto, coma referencia transversal, deve-se
buscar a area paramediana da rafe palatina, em media nao
mais que 2 mm distante da rafe palatina mediana. A pouca
espessura 6ssea observada no contorno lateral da regiao
posterior do palato indica a inserc;ao dos mini-implantes o
mais pr6ximo da sutura palatina mediana. A area triangular
composta pelas as hemi-maxilas e o vomer exibe em sua por·-
c;ao lateral uma altura 6ssea que prove extensao para inser-
c;aodo corpo do mini-implante (Fig. 6.6).

[ 156 ]
 Cepltulo b A expansaomaxllarancoradaem mlnl-lmplantese OATstlpos de expansorese delalhesl~cnlcos

Figura6.6: (A) Parametrotransversalda pori;aoposteriordo palate para insen;:aodo dos mini-implantespara o DHMM.
(B) Areasparasuturalposteriorcom mini-implantesinstalados.

No artigo de Lee1, de 2010, foram utilizados mini-implantes de 1,8 x 7 mm. Entretanto,

nossa experiencia clfnica nos permite recomendar um comprimento de mini-implante
que forne~a a ancoragem bicortical e portanto a inser~ao vertical ea mais indicada. Deste
mod □, mini-implantes com comprimentos de 10 - 12 mm sao os indicados para anterior
enquanto para posterior indica-se mini-implantes de 7 - 10 mm (Fig. 6.7).

[ 157 ]
MARPEexpandindo as llmltes da ortodontla

+-1MM

OSSOCORTICAL

OSSOTRABECULAR >6MM

OSSOCORTICAL

MUCOSAPALAT1NA +-2MM

ESPACODISJUNTOR-MUCOSA VARIAVEL

GUIADO DISJUNTOR +-2MM

Figura6.7: (A) Cortetomograficosagltal mosirando a compatibilidadedo comprlmentodo mini-implante com a quan-

tidade de espessura6sseada maxila.0 mlnl-lmplante inserldo na regi::loanterior da maxlla apresentaaproximadamen-
te 7 mm de insen;ao.(Bl Espessurasmediasdos parametrosanatOmicosque indlcam o calculo das especificai;Oesdo
mini-lmplanteda areaanterior.

[ 158 l
 Capltulo 6 A expansM maxila, ancoradD om mlnl,lmplantes e DATs tlpos de expansmes e detalhes t~cnlcos

Atualmente utilizamos reteni;:oesem forma de helic6ides duplos para aumentar a area de

contato com o perfil transmucoso dos mini-implantes. Esta maior area de contato per-
mite melhor distribuii;:aodas fori;:asgeradas pela ativai;:aodo disjuntor (Fig. 6.8). Ap6s a
inseri;:aodos mini-implantes procede-se a uniao dos mesmos com as reteni;:oespor meio
de resina flow (Fig. 6.9).

Figura6.8: (A) OHMM com reten,oes em forma de t:ielic6ideduplo.(B) vista aproximadado hellc61deduplo.(C)Helic6ide
duplo estabelecendomaiorareade contato com o perfil transmucosodo mini-implante.

[ 159 l
MARPE expand1ndo os llmltes da orlodontla

Figura6.9: Disjuntor Hyrax modificado

para MARPE (DHMM) instalado com
resina flow recobrindo a cabe~a dos
mini-implantes.

6.5 Outros modelos de Disjuntores

maxilares dento-osseossuportados
customizados

A expressiva porcentagem de estabilidade dos mini-

implantes inseridos na area palatina facilitou a propagai;:ao
da ideia da expansao maxilar com o auxflio da ancoragem
esqueletica. Sendo assim, inumeras variabilidades
de modelos de MARPE customizados tern sido
sistematicamente publicados revelando a versatilidade
deste tipo de expansor maxilar.Encontram-sedescritos na
literatura modelos de MARPE destinados para a correi;:ao
de mordida cruzada posterior unilateral,15 disjuntor maxilar
dento-osseossuportado com mais de um parafuso de
expansao16 e disjuntor maxilar dento-osseossuportado
desenhado virtualmente e impressos em metal.17 Este
ultimo tipo de aparelho expansorsera melhor detalhado no
Capftulo11.

[ 160 ]
 Capltulo 6 A expansaomaxilar ancoradaom mlnl-lmplantes e DATs tlpos de expansorese detalhes 1ecnIcos

6.6 Disjuntores ·maxilares dento-osseossuportados

pre- fabricados

6.6.l Maxillary SkeletalExpander(MSE)

Desenhadopor Moon e colegasda Universidadeda Calif6rnia- Los angeles este modelo

.
de MARPEapresenta um disjuntor com encaixe para 4 mini-implantes e possui tambern
4 hastes s~o soldadas nas bandas dos prirneiros rnolares18 (Fig. 6.10). Este MARPE tern
corno particularidadeso uso de rnini-irnplantes corn comprimento suficiente para obter a .
ancoragembicortical.Entende-secornoancoragembicorticalou bicorticalidade a insen;:ao
do rnini-implante em toda extensao da maxila desde a cortical da ab6bada palatina ate a
cortical do assoalhoda fossa nasal.A bicorticalidadevisa aumentar a estabilidadeprimaria
do mini-implante par meio da inserc;aoem duas corticais, assirn reduzindo a tendencia
de inclinac;ao,deforrnac;aoau mesmo fratura dos mini-implantes.19 A proposta dos
idealizadoresdo MSE eproporcionarum maier aumento da expansaoda maxila, associado
com uma maior abertura paralelada sutura palatina mediada.20

Como descrito par Calrson,21 a adaptac;aodo MSE busca uma posic;aocentralizada no

contorno do palato corn a proximidade mfnima da mucosa na area posterior do area
dentario, correspondente aos molares superiores. Esta posic;ao tern por objetivo a
melhor distribuic;aode forc;a nas areas de resist~ncia do pilar zigomatico e das suturas
pterigomaxilares.A inserc;aoparamediana dos MIOs resulta em uma forc;a consistente
para a clivagemda sutura palatina rnediana.

Atualmente cornercializadona versao MSE 11,

cujo o conjunto de disjuntor e rnini-irnplantes
encontram-sedisponibilizadoscornas seguintesespecificac;0es:
Oisjuntoresnostamanhos
de 8,10 e 12 mm, 2 rnini-implantes1,8 x 11mm (indicadospara insen;:aona area anterior) e 2
mini-irnplantes1,8 x 13 mm (indicadospara inserc;aona area posterior).Os mini-irnplantes
possuem o perfil transmucoso de 4 mm, para que 2 mm fiquem encaixadosno corpo do
disjuntor e os 2 mm restantes possamencontra-se disponfveis para a inserc;:ao
na mucosa
do palato ou para permitir a exposic;aodo rnini-irnplante no eventual espac;oentre o corpo
de disjuntor e mucosa palatina2?·23 (Fig. 6.11).

[ 161 J
MARPE:expandlndoOSllmlles da ortodonlla

Figura6.10: MaxillarySkeletalExpander(MS/:) fabricadopelaKoreanBlomaterials(Seu/,Coreia).

Figura6.11:Conjuntodos componentesdo MS/:. Disjuntorde 10 mm e 4 mini-imp/antesde 11mm.

[ 162 ]
 Capltulo 6· A expansl!o maxllar oncoradaem mlnl-lmplantes e DAn. tlpos do cxpansorese detalhes t~cnlcos

As ativac;:oesdo disjuntor variam de acordo com a idade do paciente podendo ser de 2

(0,27 mm) vezes ao dia em adolescentesate 4 a 6 em (0,56 mm a 0,80 mm) em adul-
tos. 0 parafuso central do disjuntor possui formato sextavado,portanto a volta completa
obtem-se com 6 ativac;:oes.
0 posicionamentosagital do MSE depende do grau de atresia
maxilar (Fig. 6.12).

Figura6.12: (A) Vista oclusal pre-expansllo.(B) P6s-ex-

pans.\loe (C) p6s tratamentode um paclentesubmetidoa
expansaomaxllarcom o MARPE MSE.

6.6.2 DisjuntorMarpe SL

Desenvolvido pela equipe do Prof. Hideo Suzuki, o disjuntor Marpe Slot (SL) apresenta
em seu corpo 2 canaletasna porc;:ao
anterior e 2 canaletasna porc;:aoposterior, bem coma
2 hastes em cada lateral que devem ser soldadas nas bandas dos primeiros molares24
(Fig. 6.13).

[ 163 ]
MARPE expand1ndoos 1/mllesda orlodonlla

Figurab.13:DisjuntorMARPESL.

Os disjuntores encontram-se disponiveis nos tamanhos de 6, 9, e 11mm, selecionadosde

acordo com o grau de atresia do palato. 0 posicionamentodo disjuntor deve buscar uma
acomodac;aopassivana mucosapalatinade tal forma que as canaletasanteriorespermitam
a inserc;aodos mini-implantes na regiao da terceira ruga palatina. Eventualmente,para
melhor adaptac;ao,podem ser necessarios pequenos desgastes nas bordas laterais do
corpo do disjuntor.As hastes lateraisacompanhamo contorno lateral do palato mantendo
uma dist~nciaem torno de 2 mm da mucosa (Fig. 6.14).

0 guia (slot) apresenta-secom 4 mm de altura de modo a permitir o encaixe dos 2 mm da

cabec;ado mini-implante e 2 mm reservados para o contato do perfil transmucoso com o
corpo do disjuntor. Esta area de contato destina-se a transferencia da forc;ada ativac;aodo
disjuntor para o mini-implante (Fig. 6.15).As canaletas possuemabertura anterior, portanto
o operador deve estar atento para manter o eixo de inserc;aodo mini-implante (Fig. 6.16).

[ 164 ]
 Capftulob A expans~omaxllar ancoradaem mlnl-lmplantos e OATStlpos OPexpansorese delalhes 1ecnlcos

Figura6.14: Disjuntor MARPESL instalado.

,-.--~•ENCAIXE DA CABEC:A
(2 mm)

4mm
-- ..... ► GUIA DE INSERC:AD(2 mm)

Figura 6.15: Canaletasintegradasao corpo do disjuntor SL para encaixejusto dos mlnl-implantes.As dimensoesdas
c.inaletassac desenhadasparaadapta,~oda cabe,;ado mini-implante e de parte do perfil transmucoso.

[ 165 l
MARPE.expandlndoos I/milesda ortodonllo

Figura6.16: (A) Vista oclusalpre-tratarnento,(B) pre-ex-

pans:Joe (C) p6s-expans~ode um pacientesubmetido a
expans~omaxilarcom o MARPE SL.

6.6.3 DisjuntorMarpe 25

Este disjuntor apresentasomente as duas canaletas na porc;:ao

anterior e uma haste lateral
para soldagem nas bandas dos molares. 0 disjuntor MARPE 2S encontra-se disponfvel
nos tamanhos 9 e 11 mm e indica-se para a protrar;aoda maxila realizada logo ap6s au
concomitante com a expansao maxilar, As canaletas em conformar;aoobliqua prestam-
se para orientar a inserr;aodos mini-implantes com inclinar;ao para anterior (Fig. 6.17).
Esta orientar;aodas canaletas juntamente com o posicionamento do disjuntor na altura
da terceira ruga palatina permitem uma ancoragem favoravel para o uso em crianc;:ase
adolescentes. Baseado nos desenhos propostos par Wilmes13 e Manhaes25 o MARPE
2S utiliza-se para protrac;:aoda maxila em crianr;asem idade superior a indicada para a
correr;aoda retrusao maxilar,bem como paracrianc;:as
em dentaduramista que apresentam

[ 166 J
 Capltulo6 A eKpansaomaxllarancoradaem mlni-lmplantese OATs.tlpos de eKpansores
e detalhesl~cnicos

ancoragemdentaria reduzida.24•2b Comoa abertura da sutura palatina mediana nao exerce

significante resist~ncia,o MARPE2S possui somente duas hastes laterais para soldagem
nas bandas dos molares, enquanto os modelos pre-fabricados indicados para pacientes
adultos jovens e adultos possuem duas hastes de cada lado.

Figura6.17: (A) Desenhodo Disjuntor

MARPE SL. (B) MARPE 2S adaptado
em manequim.

[ 167 ]
MARPEexpandlndoos llmltesda ortodontla

6.6.4 OisjuntorMarpe EX

Este modelo de disjuntor possui extensoes verticais deslizantes que permitem melhor
adaptac;:aodo disjuntor em casos com severa discrepanciatransversal da maxila ou em
casos de contorno assimetrico do palato. Estas situac;:oesclfnicas dificultam o adequado

.
posicionamento do disjuntor au induzindo ao posicionamento inclinado. As extensoes
verticais deslizantespermitem que os elos de encaixedos mini-implantes sejamadaptados
passivamente na mucosa do palato. 0 disjuntor MARPE EX encontra-se disponfvel nas
dimensoesde 9, 11e 13 mm (Fig. 6.18).

Os mini-implantes utilizados para os MARPEsSL, 2S e EX encontram-se disponfveis em

diferentes especiftcac;:oes
de modo a permitir a selec;:ao
individualizadapar meio da volume
6sseo e da mucosa palatina.24,2 7

Figura 6.18: (A) Vista frontal do

MARPE EX com as extensOese
bandassoldadasno corpo do ex-
pansor.(B) Vista lateraldo MARPE
EX.

[ 168 l
 Capftulob A expans~omaxllarancoradaemmlnl-lmplantese DATsliposde expansores
e detalhest~cnlcos

6. 7 Disjuntores inaxilares osseossuportados

Coma intenc;:aode facilitar a tecnica de instalac;:ao

do MARPEforam propostos expansores
que dispensam a bandagem de molares e somente encontram-se ancorados par
mini-implantes.Lee28, em 2018, descrevecoma vantagem para o MARPEosseossuportado
a eliminac;:ao
da desfavoravel inclinac;:aodentaria resultante d~ expansao maxilar devido
a concentrac;:i!io
da forc;a de abertura sutural limitar-se a area parasutural. Tambem
observa-se a simplificacao tecnica par nao ser necessariaa bandagem dos molares e a
etapa laboratorial de confecc;:i!io
do aparelho. Contudo, considera-se qu~ a concentrac;:ao
de forc;:anos mini-implantes pode levar ao comprometimentoda estabilidadedos mesmos,
principalmenteem pacientesque apresentam pouco volume de osso maxilar.

6.7.1Hass-hfbrida([-expander)

Este modelo de expansor osseossuportado foi descrito par Lin:><1,

em 2015, coma um
expansor maxilar confeccionado com um parafuso expansor do tipo Hyrax cujas as
hastes s~o inclufdas e~mdois apoios de acrflico que ocupam as porc;:5eslaterais do palato.
Nestes apoios acrflicos realiza-se oriffcios entre caninos e primeiros pre-molares e
entre segundos pre-molares e primeiros molares bilateralmente para encaixar o corpo
do disjuntor nos mini-implantes previamente inseridos (Fig. 6.19). Os mini-implantes
encontram-se inseridos 8 mm abaixo da crista alveolar no contorno lateral do palato
(Fig. 6.20). Este ponto de inserc;:aodos mini-implantes encontra-se em area favoravel do
palato,portanto distante do feixe vasculonervosopalatine maior.Contudo,o recobrimento
dos mini-implantes com acrflico proporciona a retencao de resfduos e placa bacteriana,
favorecendo a peri-implantite (Fig. 6.21).Tambemdeve-se alertar que a insercao de mini-
implantes nas areas laterais do palato devem ser planejadas de modo a evitar a inserc;:ao
de parte das roscas dos mesmos no interior do seio maxilar (Fig. 6.22). Futures estudos
podem melhor esclarecer as implicac;:oesda insercao de expressivas quantidades de
roscasde mini-implantes dentro do seio maxilar quando utilizados para esta modalidade
de expansor maxilar.

[ 169 J
MARPE.expandlndoos llmlles da ortodontla

Atualmente esta •modalidade de MARPE tern sido indicada como uma op~ao para
pacientes com comprometimento periodontal dos molares, para os quais deve ser
evitados movimentos de inclina~ao vestibular. Uma ressalva a ser feita e que os
resultados que suportam esta indica~ao foram obtidos em pacientes jovens (18 + 4,5
anos), portanto nao ha evid~ncia estabelecida para que esta modalidade de expansor

.
seja mais indicada em paciente adultos acima de 40 anos, para os quais os problemas
periodontais encontram-se mais evidentes. 30

Figura 6.19: (A) Foto oclusal do Hass-hibrido ((-expander) pr~-expansao. (B) Efeito p6s-expansao do Hass-hibrido
((-expander). lmagens cedidas par Viviane Moreira Tinoco.

Figura 6.20: Minl-implantes in-

seridos em areas favoraveis do
contorno lateral da maxila. Ima-
gem cedidas par Viviane Moreira
Tinoco.

[ 170 ]
 CapftuloII A expansaomaxllarancoradaem mlnl-lmplantes e OATs111>0~
do expnnsorese detalhest~cnlcos

Figura 6.21: Orlentai;~o da

higienizai;~o do Hass-hfbrido
(C-expander).lmagem cedidaspor
VivianeMoreiraTinoco.

Figura 6.22: Guiade inseri;~odo Hass-hfbrido((-expander). (A) Guiaspara as hemi-maxilas;(B) Vista lateral do guia
adaptadoao modelo impresso;(C) modelos impressescom os guias adaptados.lmagens cedidasper Vivlane Moreira
Tinoco.

[ 111 J
MARPE·expandindoos llmltesda ortodontla

6.7.2 Kee'sBone expander(KBE)

Oesenhadopor KeeJoon-Lee este modelo de MARPEcompoe-sede disjuntor com quatro

prolongamentos que apresentam oriffcios em suas extremidades os quais prestam-se
com □ guias de insen;:aodos mini-implantes. Os prolongamentos podem ser contornados

.
para melhor adaptar;aona area palatina. Assim como descrito para os outros modelos
de MARPE,indica-se a inserr;aodos mini implantes anteriores na altura da terceira ruga
palatinana regiao anterior e na altura dos primeiros molaressuperioresna regiao posterior.
Porem, como particularidade,o idealizadordestemodel □ sugerecomQreferenciahorizontal
ter com □ orientat;:l§oa linha imaginaria que passa entre os incisivos centrais e laterais.Os
prolongamentos posteriores devem ser ajustados de tal forma a proporcionar a inseri;ao
dos mini implantes em posir;aojustaposta asutura palatina mediana28 (Fig. 6.23 ).

Os min1-implantes indicados para o KBE possuem a dimensl§o de 9 x 2 mm para

inserr;ao anterior , enquanto para posterior de 7 x 2 mm. Deve-se destacar que estes
mini-implantes apresentam-se em dimensoes menores do que as utilizadas para outras
modalidades de ¥ARPE. Embora justificado por um trabalho laboratorial, esta proposta
considera apropriada esta dimens5es de mini-implantes devido a favoravel distribuir;ao
da fon;:a na area palatina obtida por meio dos prolongamentos. Os pontos de inserr;ao
dos mini-implantes distantes da area para sutural na regiao anterior parece favorecer a
melhor distribuii;ao da forr;a gerada pela ativar;aodo expansor.31

Figura 6.23: Kee's Bone expander (KBE)

dento-osseossuportado.

[ 112 J
Capftulo6: A expansnomnxllnrancoradaom mlnl-lmplantese DATs:tlpos de expansorese detalhest~cnicos

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[ 174 l
MARPE:expandlndoos llmltesda ortodontla

7.1 Protocolo inicial para a elabora~ao do MARPEdigital

0 planejamento digital do MARPE e um procedimento de alta precisao utilizado para ga-

rantir a correto posicionamento virtual do MARPE e dos mini-implantes para, assim, obter
maier previsibilidade da expansao esqueletica maxilar.

.
Os registros digitais necessaries para fazer este planejamento sao: 1) Modelos digitais 30
em formate .STL (Fig 7.1), 2) Reconstrur;ao 30 de estruturas 6sseas em formate .DICOM
au .DCM (Fig 7.2) e 3) Arquivos .STL do MARPE e mini-implantes que serao usados no
•
planejamento (Fig 7.3).1

Figura7.l: Arquivos.STL.(A) Modelo obtido a partir de um esc:inerintraoral.(Bl Malha tridimensionalque define a qua-
lidadedo arquivo .STL

Figura7.2:Arquivos
.0ICOMs.(A) Modelo
obtido da reconstru-
i;ao30 de todos os
arquivos0IC0M. (B)
Malha trldlmenslonalque
define a qualidadeda
reconstru(;'.ao
30. Quanto
maisarquivos0ICOM
formarema estrutura
tridimensional,mals
definidaseraa estrutura
e maiorqualidadetera.

[ 178 ]
 Capltulo 7: Oe~enhoe planeJamentodlQltaldo MARPE

Corpodo MARPE Mini-implantes

9mm 11mm 13 mm
8mm

10 mm

12 mm
• • •
llUU U
- ...
A B • • •
Figura7.3:Arquivos.STLdo corpodo MARPEe dos micro-implantes,(A) Corpodo Maxillarv SkeletalExpander(MSE).t
um tipo de MARPEcomercializadopela BioMaterialsKorea(BMK)em 3 tamanhos:8 mm.10 mm.e 12 rnm.(B) Mini-im-
plantesrecomendadoscom o uso do MSE.Existem3 tipos de medidas;9 mm.11mm.e 13 mm.

7.1.1Arcadasdentarias representadaspor madelosdigitais30

Os modelosdigitais 30 representamcom precisaoas arcadasdentarias em um formato de

arquivo denominado .STL(Fig 7.1).

Alem de representar as arcadas dentarias de forma individualizada, os modelos digitais

podem ser dispostos em oclusi:lopara posterior analisee, assim, permitir um correto diag-
n6stico e piano de tratamento.2

» Comoos arquivos.STLsao obtidos?

Existemvarias maneiras de obter os arquivos .STL.Essesarquivos podem ser adquiridos

por escaneamento direto da boca do paciente no consult6rio com escaneresintraorais.
Existem varios dispositivos que podem ser usados para essa finalidade: ITero Element,
Element 2, SD (Align Technology Inc.); Prime Scan ou Omni Cam (Dentsply Sirona Inc.);
Trios 3, Trios 4 (3Shape);Medit iSOO,Medit i700 (Medit); CS3600, CS3700 (Carestream)
sao apenasalgumas das possibilidades·oferecidaspelo mercado de escaneamentodigital
atualmente.3 Osarquivos .STLtambem podem ser obtidos no laborat6rio por escaneamen-
to indireto com escaneresextraorais.4 (Fig. 7.4)

[ 179 l
 MARPE expandlndoo, um,te, da ortodontla

Metodo Oireto

T,,,n-.fr,~nc-1,1
do modelo
Tomada di (eQ1Str0S Pktnc1Jmctn10
v dl•-.o•
f ...-- ....
nhOMARP[ d,011•! \/ltlu.,I l)JrJ O modetlof1-.ko
., .
i-------------
CBCT Po,1<ion.vn.nlo
-------
MARPE• Ml Modeloouoa
MARPE
d,Qltil
"'
'-. .
'
,.
•

A ' ' '.

-•...
AfQUlVO
OICOM~
. ' ..

Metodo lndireto
Pl.1,wJamentoe Transfer~~ do
Tomada
dereolsuos do,onhoMARPE mod~lovirtualpara'
d1Q1t•I o modt'lo fir.11:;o

f".1;3nerextraoral CE3CT MARPEt Ml

POS!C1ooamomo ModrlaIJllltl
..... MARPEd"lll,11

' \
e
MOdelodeQOSSO 11/qu,voQICOM,

Figura7.4: Fasesdo ruetododireto e do metodo lndireto de obteni;~ode registrosdigitais.(A) Metodo dlreto. (B) Metodo
indireto. Observa-secomo o metodo indireto requer mais etapas.

Escaner intraoral - Procedimento direto

Os esc~neresintraorais sao, atua/mente,a forma mais precisa de obter modelos digitais.

Issa inclui os tecidos duros e mo/es.5

• Requisitosde qualidade
Em relac;:i:'lo
ao tratamento do problema transversal com o MARPE,os re-
quisitos minimos que as impressOesdigitais devem apresentarsao:

Paraqualguer desenho do MARPE:

- Registrosbem definidos, sem rufdo e sem sobreposic;:ao
de partes moles
nos dentes posteriores.
- A ab6bada palatina deve ser representada.Se possfvel,ate a junc;:aodo
palato duro com o palato mole.

[ 180 l
 Capftulo 7 Oesenho e planejamento d19ital do MARPr

Requisitosexc!usivos doMARPEcomsuporte dentarjo:

- Oeve incluir a arcada inferior para poder analisara oclusao e evitar inter-
ferencias oclusaisentre as bandas do futuro MARPEea arcadainferior.

• Erros comuns

.
- Nao incluir a ab6bada palatina em toda a sua extensao na regiao an-
teroposterior. Issa limitara a posic;:aoposterior do MARPE, pois nao sera
possfvel ultrapassaros limites representadospelos arquivos .STLe assim
garantir o correto posicionamentovirtual.
- Nao incluir o fundo da ab6badapalatina em nivel vertical. Este erro forc;:a-
ra a colocaro MARPEem uma posi<;:ao
mais baixa do que a recomendada,
pois a profundidade do palato nao e registrada. Sendo assim, sera diffcil
precisa do comprimento dos mini-implantes. ~ neste
fazer uma sele<;:ao
ponto que a profundidade de campo para a obtenc;:aodas imagens dos di-
ferentes sistemasde captura intraoral desempenhaum papel importante.
- Ouplicac;:ao
de imagens. Se uma superffcie for escaneadamais de uma
vez, o esctmer intraoral pode detecta-la coma diferente e gerar uma so-
breposi<;:ao
de imagens incorreta, dando um efeito de imagem dupla. Este
erro impediria uma correta sobreposi<;:ao
dos arquivos .STLcom os arqui-
vos .DICOMou .DCM, alga fundamental para o correto planejamento do
MARPEdigital (Fig 7.5).

Figura7.5: Errosfrequentes no registrodos arquivos.STLpara confeci;aodo MARPEdigital.(A) 0 arquivo .STLem rosa

representao tecidomole, que e lnsuficientee n~o permiteo posicionamentoexato do corpodo MARPEa nivel posterior.
(B) Duplicat~ode imagensno arquivo .STLdevldo:i tecnicaincorretade escaneamentointraoral.

r 181 l
MARPEexpandlndoos llmitesda ortodonua

Escaner extraoral - Procedimento indireto

Dutra opr;aopara a obtenr;ao de modelos 30 consiste na moldagem dentaria por meios

convencionais com a/ginato ou PVS.Posteriormente, essas moldagens sao escaneadas
diretamentepara gerar um arquivo digital no formato .STL.Os modelos de gesso obtidos a

.
partir dos positivos das moldagensdentarias tambem podem ser escaneados.6

• Requisitosde qualidade
A obtenc;:aodo arquivo .STL por meio de esc~ner~sextra6rais requer o
cumprimento de uma serie de requisitos.Sendoassim,as moldagensana-
16gicasdevem atender aos seguintes requisitos:

Paraaual □uer desenho do MARPE:

- Oevem estar bem definiGlas,com superffcies oclusais detalhadas e pre-
cisas.
- Nao devem ter bolhas, fendas, paredes muito finas, deslocamentosou
marcasduplas que comprometam a anatomia dentaria.
- 0 material de moldagem deve estar intact□.
- Todasas margens gengivaisdevem ser bem definidas e rnuito nftidas.
- A ab6bada palatina deve estar registrada completamente.
- Se o modelo for de gesso,deve reproduzir todos os detalhes para que o
escanerextraoral possa registrar todas as estruturas com o detalhamento
necessario.

Reguisitosexclusivosdo MARPE
com suporte dentario:
- A arcada antagonista deve ser obtida para estudar a maloclusao e con-
firmar que o MARPEdigital nao interferira na oclusao uma vez instalado.

• Erros comuns
- Nao incluir a ab6bada palatina no registro anal6gico. Issa impedira que
a mucosa palatina seja representada no model □ .STL, impossibilitando o
desenho virtual do MARPEdigital.

[ 182 ]
 Capltulo7. De~enhoe planeJamento
dlQ1tal
do MARPE

- Presen<;:a
de bolhas e distensoes.lsso vai distorcer a anatomia dentaria
que, se for no local onde serao colocadasas bandas,podera comprometer
todo o processo.

0eve-se considerarque quanto menos processesintermediariosprecisaremser realizados

.
para a obtenc;:aodos arquivos digitais, mais precisa sera a malha virtual que formara o
modelo digital. Assim, a opc;:aode vazar a moldagem em gesso e para depois escanear
e o metodo menos precise de obten<;aode um arquivo .STL da boca do paciente, e o
escaneamentodireto usando o esc~nerintraoral e o metodo mais exato7 (Fig. 7.4).
'

7.1.2Estruturas6sseasrepresentadastridimensionalmente

Arepresentac;:aotridimensional
dasestruturascranianasdopacienteconsistenareconstruc;:ao
3D de centenas de cortes tomograficos obtidos da Tomografia Computadorizadade Feixe
C6nico(TCFC).Essescortes representamos arquivos digitais que serao trabalhadospara a
elaborac;:ao
do MARP~ digital e sao conhecidoscoma arquivos .DIC0M ou .DCM(Fig. 7.2).

»Comoos arquivos.DICOM ou .DCM sao obtidos?

A obtenc;:aodos arquivos .DIC0M ou .DCM e feita par meio da Tomografia Axial

Computadorizada(TAC)ou da TomografiaComputadorizadade Feixe C6nico(TCFC),mais
frequentemente utilizada em odontologia.Muitos fabricantesoferecem essapossibilidade;
modelos coma 0rthophos XG 30 (0entsply-Sirona); CS 8100 ou (S9600 (Carestream);
ou PaX-i30 (Vatech) sao apenas uma pequena amostra da infinidade de dispositivos
disponfveisno mercado para essafinalidade.8

Tomografiacomputadorizadade feixe c6nico(TCFC)

A obtenc;:ao
e subsequentereconstruc;:ao
das estruturascranianasem 30 e possfvelcom esta
aintroduc;:aode detectoresmatriciaisde grandes dimensoesque permitem
tecnologiagrac;:as
9
a explorac;:ao
de um volume completodurante uma unica rotac;:ao
do sistemade aquisic;:ao.

[ 183 ]
 MARPE expandindoos limites da ortodontla

Requisitosde qualidade
0 ponto mais importante a ser considerado nesses registros e a captura
de uma area mrnima,representadapelo ten;:omedio facial. Sendo assim,deve
incluir toda a maxila na sua totalidade nos tr~s pianos do espac;o,incluindo os
processosfrontais do osso maxilar, se possfvel.Desta forma, definimos duas
areas (Fig. 7.6):
.
-Area ideal: compreendidaanteroposteriormenteda baseanterior do cr~-
nio aespinha nasal anterior (ENA) e verticalmente do forame supraorbitario a
mandfbula.Esta area permitira sobrepor imagens pre/ p6s expansao.
- Area mfnima viavel: deve incluir a maxila, as ap6fises pterigoides e a
ap6fise zigomatico-maxilar.

Area ideal

Area mfnima viavel

Figura7.6: Requisitosde qualidadena obteni;aodos arquivos .DICOMs.(A) Area ideal para o planejamentodo MARPE
Digital.Estaarealnclui a basecranlanaanterior,que seraa estrutura utilizadaparasobreporos arquivospr~/p6s-expan-
sao e analisaros efeitos obtidos pela Expans~oPalatinaRapida.(B) Area minima necessariaparao corretoplanejamento
digital do MARPE.

[ 184 ]
 Capltulo7: Desenho e plane)amentodigital do MARPE

Erros comuns
- Obtern;:aode cortes tomograficos muito amplos que nao permitam definir
com exatidao a posh;:aodos ossos palatinos e maxilares.Adimensao do voxel
indica a resolui;:aoda imagem, portanto vovels de tamanho reduzido geram
imagensde melhor qualidade (Fig. 7.7).

.
- Definir um camp□ de radiai;:aomuito pequeno no sentido anteroposterior
ou vertical que nao permite avaliaras suturas circunmaxilares.

A B

Figura7.7: Errosfrequentes no registro dos arqulvos .DICOMpara confect;llodo MARPEdigital (A) Reconstru(;llo3D
que nao permiteo estudo das suturascincumaxilaresparter definido um campo de radiai;:aomuito pequeno.(B) Recons-
tru(;llo3D que revelaaus~nciade tecidoosseoao nfvel da abobadapalatinadevido a cortestomograficosinsuficientes.

7.2 Planejamento e desenho digital do MARPE

0 planejamentodigital e o desenhovirtual do MARPEcompreendemum trabalho preciso

e detalhado.

0 procedimento digital desenvolvida pelo Dr. Ramon Mompell permite o controle

sabre o desenho e posicionamento do MARPE, garantindo assim a bicorticalidade dos
mini-implantes. Alem disso, apresenta como particularidade preconizar a utilizai;:aodo

[ 185 )
MARPE rxpondlndo os llmltes da ortodonlia

modelo guia para transferir a montagem virtual do MARPEpara um modelo ffsico e, assim,
garantir a instalac;:aocorreta do MARPE.Todo esse processo foi projetado e otimizado
usando o Maxillary Skeletal Expander (MSE) da Biomaterials Korea lnc.10-12 No entanto,
o procedimento digital pode ser aplicado para qualquer outro dispositivo de expansao,
estabelecendoum protocolo de guias personalizadas.

Ouandosetratadepacientesadultos,asuturapalatinamedianaeassuturascircum-maxilares
sao mais diffceis de desarticular devido a maturidade 6ssea. Par esse motivo, o uso do
MARPE,embora possfvel,nem sempre e eficaz no paciente adulto.17

Grac;:as
ao procedimentodigital, caso nao se consigaa expansaoesqueleticacom o MARPE,
o t:micofator a ser consideradoseriam as caracterfsticasbiol6gicasdo paciente e nao as-
pectos como planejamento,desenho ou instalac;:ao
do MARPE.

As etapas para planejar digitalmente a MARPEde acordo com o protocolo do Dr. Mompell
sao as seguintes:

7.2.l ETAPA1: Mantagem virtual do casa (Figs. 7.8 e 7.9)

7.2.1.l Sobreposii;ao de estruturas: Uma vez obtidos os arquivos .STLe .OICOM,cor-

respondentes a cavidade bucal e as estruturas 6sseas,devem ser sobrepostos utilizando
um software de desenho digital. 0 software NemoStudio (versao20122, 16.50.0.56)e um
exempla.u4 -17

7.2.1.2 Estabelecimento dos pianos de refer~ncia: Nasequencia,saodesenhadosos tres

pianosde referenciaque servirao para posicionaro corpo do MARPEe os mini-imlantes de
forma precisa.10
- Plano sagital mediano: representa a sutura mediana palatina no sentido
anteroposterior.Edefinido pelos pontos anat0micos ENA (espinha nasalante-
rior), ENP (espinha nasal posterior) e N (nasio).
- Plano axial: representa o piano palatine no sentido horizontal. Eum piano
perpendicularao piano sagital mediano e que passapor ENA e ENP.

[ 186 ]
 Capftulo7: Oesenhoe planejamentodigital do MARPE

- Plano coronal:representa o piano localizado na altura dos pilares zigoma-

ticos no sentido vertical. E definido coma um piano perpendicular ao piano
palatino e que passa pelo ponto mais anterior do osso zigomatico direito e
esquerdo em uma vis~o axial do mesmo.

A B C

1°DICOMs+ STL .......................

•···• 2° Refer~nclaparasobreposic;:lo 3° Sobrepos11;:lo
de arquIvos

Figura7.8:Montagemvirtual do caso.Sobreposic;ao
de estruturas(A)Arquivos.STLe DICOMsseparadamente,prepara-
dos parasersobrepostos.(B) Definii;:aode pelo menostr~s pontos de refer~nciapararealizara sobreposii;:ao
de estrutu-
ras.(C) Obteni;aodo modelo30 em formate .STLparafuturo planejamentodo MARPEdigital.

Figura 7.9: Montagem virtual do

case. Estabelecimentode pianos de
refer~ncla.Em verde, representai;ao
do piano sagital mediano; em ver-
melho, do piano axial e em roxo, do
piano coronal.

[ 187 l
MARPEexpandlndoos limltesda ortodontla

Z2.2 ETAPA 2: Posicionamento virtual do MARPE e escolha do tamanho do expansor

(Fig. ZlO)

7.2.2.1 Posicionamentotransversal: a sei;ao transversal do corpo do MARPE deve ser

perpendicularao piano sagital mediano. Oeve tambem distribuir metade do MARPEpara
cada lado, gerando assim o lado direito e esquerdo do MA~PE. Neste posicionamentovir-
tual leva-se em considerac;aoque, as vezes, a sutura medianaao nfvel 6sseo nao coincide
totalmente com a sutura visfvel na superffcie mucosa. Sempredeve-se priorizar a imagem
da estrutura 6ssea em vez da mucosa.

7.2.2.2 Posicionamentoanteroposterior:a sec;:ao

transversaldo MARPEdeve estar per-
pendicularao piano coronal. 0 piano coronal deve passar pelo meio do corpo do MARPE,
gerando uma metade anterior e outra posterior. Para encontrar esta posic;:aodesejada o
MARPE necessita ser deslocado em movimentos anteroposteriores ate que o corpo do
disjuntor tenha sua porc;:aoanterior e posterior no mesmo piano coronal.

7.2.2.3 Posicionamentovertical: uma vez estabelecidaa posic;aoanteroposteriore trans-

versal do MARPE,resta apenas deftnir sua posic;:ao
vertical. Para isso, a sec;:ao
transversal
do MARPEdeve estar paralelaao piano axial ou palatine.Sendo assiml,oMARPEdeve ser
digitalmente posicionado para cima em direc;:aoao piano palatino ate ftcar mais pr6xima
da mucosa palatina.

7.2.2.4 Escolhado expansor: uma vez que o MARPE esta posicionado,o .STL do car-
po do MARPE deve ser trocado para deftnir qual tamanho de expansor e apropriado. 0
mais adequado sera aquele que apresentar uma relac;:aoequilibrada entre os milfmetros
de expansao necessariae o posicionamentotridimensional do MARPEque garanta a nao
impactac;aodele na mucosa palatina.18

[ 188 ]
 Copftulo7· Dcsenhoc planejamentodogltaldo MARPE

B C

Figura7.10: Posicionamentovirtual do MARPEe escolhado parafuso de expans1!o.(A) Posicionamentotransversale

anteroposteriordo corpo do MSE.(B-C) Posicionamentoverti~I do corpo do MSE.(D-E) Posicionamento30 do corpo
doMSE.

12.3 ETAPA 3: Posicionamento virtual dos mini-imp/antes (Fig. 111)

7.2.3.l Escolhado comprimentodo mini-implante

- Uma vez estabelecidaa posii;aofinal do MARPEe a medida do parafuso de
expansao,os arquivos .STLdos mini-implantes devem ser trocados para sele-
cionar a medida correta que permita a bicorticalidadedos mesmos.

[ 189 l
MARPE.expandlndoos llmltos da ortodonlla

3mm 3,2mm
Blcortlcf 2,3mm Blcortlcallty
,' ..._, 2 m

·-
a,amm 8,7mm
.,._
"''""'
,.1"""
..J
-- \
R
I L
L R

A B

Figura7.11:Posicionamentovirtual dos mini-implantes.(A) Selei;:aodos mlnl-implantesanteriores,definindo a posli;:ao

exatados mesmos.(B)__
Selei;aode mlnl-lmplantesposteriores.

7.2.4 ETAPA 4: Transferencia do mode/o virtual para o mode/a ffsico (Fig. 7.12-7.14)

7.2.4.1 Confecc;:ao
do modeloguia
- Marcac;:ao
para o corpo do MARPE. Sera confeccionado um modelo guia
que tera a marcac;:ao
onde o MARPEdevera ser posicionadopara a realizac;:l§o
do trabalho final de laborat6rio, que consiste na soldagem dos brac;:osdo
disjuntor nas bandas sinterizadas. Essa marcac;:aorepresenta o espac;:olivre
entre o corp □ do disjuntor e a mucosa palatina. Para a confecc;:ao
do model□
guia, recomenda-seo uso de uma impressoradigital a laser,comaa impressora
30 MoonRay (0225-SprintRay, 2014).19

laterais. No model □ guia tambem serao confeccionadasalgumas

- Projec;:oes
projec;:oesnas paredes verticais do palato para o tecnico de laborat6rio usar
coma referencia ao dobrar as hastes do MARPE.As hastes devem estar em

[ 190 J
 Capltulo 7: Desenhoe planeJamon10
dlgllal do MARPE

cantata,ja que essasprojer;oesrepresentamo espac;:o

entre as brar;osea mu-
cosa palatina.

7.2.4.2 Desenhodas bandassinterizadas

- As bandasdevem ser sinterizadassem material na interproximal para garan-
tir a posic;:ao
.
!'.micana boca e permitir uma transferenciaexata e reprodutfveldo
modelo digital para o modelo ffsico. As bandas podem ter acess6riosdiferen-
tes, dependendo do seu uso subsequente. Oesta forma, podemos encontrar
bandascom ganchos curtos au longos, com tubos, etc.

7.2.4.3 Trabalho laboratorial

- Uma vez que o tecnico de laborat6rio tenha posicionadoo corpo do MARPE
colocadoas bandasescolhidasno model□ guia e tenha do-
em sua marcac;:ao,
'brado as hastes que ficarao em contato com as projer;oeslaterais,ele s6 tera
que fazer poucos pontos de soldagem para conectar as bandas ao MARPEe,
assim, concluir o trabalho de planejamento, desenho e fabricac;:aodigital do
MARPE.

Figura 7.12: Transfer~nciado modelo virtual para o modelo ffslco. (A) Modelo digital com o corpo do MSE e os
mini-implantesem sua posh;aofinal. (B) Modelovirtual que incluia marcar;aoonde o corpo do MSEdeveserposicionado
parasuacorretatransferencia,(C) Representar;ao
da marcar;aodo corpo do MSE.(D) Desenhodasprojer;1les
lateralspara
definir a posii;aodashastesdo MARPE.(E) Modelo de trabalhopronto paraimpressaoa laser.

[ 191 l
MARPE oxpand1ndo os llmltes da ortodontla

Figura7.13: Modelo de trabalho.(A) Modelo impressoa partir do desenho digital com as marcat;Oesnecessariaspara
o posicionamentocorreto do MARPE.(B) MARPEdigital em posit;aoonde pode ser vista a perfeita adapta,ao dele no
modelo de trabalho.

[ 192 J
 Capltulo 7 Desenho e planejamento dioltal do MARPE

Figura7.14: Diferen,asentre MARPEanal6gicoe MARPEdigital. (A)MARPEanal6gico,elaboradoa partlr de um modelo

de gesso,bandasconvencionaise hooksde mascarafacial soldados.(B) MARPEdigital elaboradoa partir de um modelo
guia planejadodigitalmente,com bandassinterizadase hookssinterlzados.

Para complementar,e apresentadoum planejamento digi-

tal de um MARPEdigital sem suporte dentario e com estru-
turas de acrflicototalmente personalizado(Figs.7.15-7.17).

[ 193 J
MARPE· expandlndo OSllmllPSClaortodontla

A B

0 E

Figura7.15:Planejamentodo MARPEdigital semsuportesdentariose com estruturade acrfllco.(A) Deftnh;aodos pianos

de refer~nciae posicionamentodo corpo do expansor.(B) Colocai;aode 6 mlnl-implantesblcortlcalsem diferentesposi-
<;Oes.
(C) Colocai;l!ode anilhasmetallcasao redor dos mlnl-lmplantespara permitirsua perfeita adapta<;l!o
no momenta
da colocai;ao.(D) Desenhoda estruturaacrflicacom todos os elementosposicionados.(E) Estruturaacrfllcasem mlni-lm-
plantes.(F) Estruturaacrfllcasem corpo expansore sem anilhas metalicas.

B C

Figura7.16: Colocai;aovirtual dos mlni-implantes em desenho alternative do MARPE digital. (A) Colocacl!odos 6
micro-implantesem diferentesposli;Oese angulai;Oesparaalcani;ara ancoragembicorticaltanto na corticalnasalquanta
na corticaldo seio maxilar,Oesenhoda estruturaacrflicacom os mini-implantesposlclonados.(B) Mesma representai;ao
com o corpo do expansorem posii;aoea estruturaacrilica,(C)Vistafrontal e axialparaverificara bicorticalidadede todos
os mlni-implantes.

[ 194 J
 Capltulo 7 Desenho e planelamento digital do MARPE

A 8 C

··-\,..-
,._
U,._
.,._
UIIWII
··-\
.,._
......
/ .._ ••.-
.,._

R
R L R / L
L

Figura7.17:Cortecoronalpara verificac;aovirtual dos minl-implantes.(A) Micro-implantesanteriorescom bicorticalidade

na fossa nasal.(B) Mini-implantes medias com bicorticalidadeno seio maxilar.(C) Mini-lmplantes posteriorescom bicor-
ticalidadena area de uniilo de fossa nasalcom o seio maxilar.

7.3 Conceito geral do planejamento misto e digital para

MARPE

Os primeiros textos sabre o uso dos expansoresmaxilares dento-osseossuportadosnao

indicam a necessidadedo uso da tomografta computadorizadade feixe c0nico (TCFC)para
realizar o planejamento previo a instalat;ao.20 - 22 Este fato deve-se ao previo mapeamento
da area palatina realizado par meio de imagens tomograftcas que indicam a insert;ao de
MIO na denominadazona "T" e em determinadasalturas das areas lateraisdo palato.23 As
imagens tomograficas t~m-se mostrado de utilidade para o diagn6stico e mensurat;oes
nas diferentes especialidadesna area da saude.Tambem,para o MARPEa TCFCtern sido
utilizada para a analise dos estagios de maturat;aoda sutura palatina e determinat;aodas
dimensoese locaisde insert;aodos mini-implantes.Contudo,o planejamentoparainstalat;ao
do aparelho MARPE pode ser realizado somente utilizando imagens digitais au par meio
do uso de parte destas imagens e do modelo de gesso. Oeste modo, o planejamento do
aparelho MARPE pode ser realizado nas modalidades denominadas coma planejamento
digital au planejamentomisto.

[ 195 ]
MARPEexpandlndo o~ llmlle~ aa ortoaon!la

O planejamento digital realiza-se utilizando todas as informai;:oesem formato digital de

modo a serem visualizadase manipuladaspor meio de software. Comodescrito em t6picos
acima,o planejamentodigital do aparelho MARPErequer, alem da TCFC,o escaneamento
intrabucal e os arquivos STL do disjuntor e dos mini-implantes. Tambem pode-se realizar
este planejamento do aparelho MARPE de modo mist□, no qual as informat;oes sao ob-

.
tidas por meio do model □ de gesso (anal6gico)e das imagens tomograficas (digital). Para
melhor entendimento estas duas modalidadesde planejamentoserao detalhadasa seguir.

7.4 Planejamento misto para MARPE

Nesta modalidade utilizamos o de modo conjunto o analogico e o digital em virtude de

serem utilizados o modelo de gesso e a TCFC.Devido ao uso de referenciais anatomicos,
esta modalidadede planejamento nao se mostra com a mesma precisaodo planejamento
digital. Porem,representauma altemativa de menor custo e clinicamenteaplicavel.

Z4.1 Modelo de qesso

0 modelo de gessodeve estar com as bandasposicionadaspara que o disjuntor seja adap-

tado no contorno do palato. lnicialmente realiza-se a selec:aodo tamanho do disjuntor de
tal modo a proporcionara expansaonecessariapara a corret;aotransversalda maxila.Para
o posicionamento do disjuntor realiza-se linhas de referencia horizontais e verticais. A li-
nha vertical da rafe palatina deve se estender da linha media dos incisivos ate a distal dos
segundos molares.A terceira ruga palatina e o referencial horizontal para o posicionamen-
to anterior das guias de insert;aodos mini-implantes. Estas linhas de referencia prestam-
-se com□ partimetros iniciais que serao confirmadas pelas imagens tomograficas coma
pontos favoraveis para a inseri;:aodos mini-implantes. Sendo assim, o disjuntor deve ser
centralizado tomando-se coma referencia a linha da rafe palatina mediana e os guias de
inseri;:aodos mini-implantes anteriores devem estar posicionados na regiao da terceira
ruga palatina,enquanto a linha horizontal posterior sera determinadaap6s a adaptai;:aodo
modelo(Fig.7.18).As Iinhas de referencia horizontais representativasda posit;aodos guias

[ 196 l
 Capftulo7 Dcsenhoe planejamentod1g11al
do MARPE

de inseri;:aodos mini-implantes devem ser confirmadas com a analise da reconstrui;:ao

multiplanar da tomografia, que sera descrita a seguir.

0 corpo do disjuntor pode ficar em cantata com a mucosa palatina sem, contudo, exercer
qualquer pressaoe podendo manter a distanciatoleravel de ate 2 mm (Fig 7.19).Uma pe-

.
quena pori;:aode cera pode ser colocadano maior contorno do palate de modo a criar uma
reduzida dist~nciaentre o disjuntor e o palato.

Apes o posicionamentofinal do disjuntor realiza-sea soldagemdas exte~soesnas bandas

dos molares.

Figura7.18: Modelo de gesso com as linhas de referen-

cia vertical e horizontal. (A) Linha de referenda vertical
representativada rafe palatlnamedlana.(B) Linhas de re-
ferencla vertical e horizontal.As linhas horizontalsrepre-
sentativasda terceira ruga palatina e do posiclonamento
das guias posterioresrrespectlvamente.
(C) Oisjuntorposi-
cionadoe com linhasde referencladesenhadas.

[ 197 l
MARPEexpancMdoos hmitesda ortodont,a

Figura 7.19: Posi~ao centralizada e justaposta do disjuntor. As extensoes seguem o contorno da curvatura do palato,
porem mantendo-se distantes da mucosa palatina (em m~dia 2 mm).

7.4.2 Tamagrafiacomputadarizadade feixe conico(TCFC)

A TCFCindicada para o planejamentodo MARPEnao merece protocolos rfgidos,podendo

ser realizadacom voxel de 0,3 mm ou menos e FOV(campo de visao) cranio total, maxila
e mandfbulaou somente da maxila. A tomada tomografica deve ser feita sem que a lfngua
toque o palato do paciente. Oeste modo, o paciente deve ser orientado para controlar o
posicionamentoda lfngua ou deve-se colocar algum anteparo para esta finalidade. 0 uso
de uma porc;~ode gaze pode auxiliar nesta finalidade.A imagem da lfngua ira dificultar a
determinac;aodo contorno do palato (Fig.7.20).Tambemse recomendao uso de afastado-
res de labia e bochecha para a mensurac;aodo periodonto.

Figura 7.20: Erro na tomada da TCFC

com a lfngua tocando no palato.

[ 198 ]
 Copftulo7· Oosenhoe planejamen10
dlgllal do MARPE

Para que o operador possa selecionaras imagens mais indicadasao planejamento todos
os OICOMs(Digital Imaging and Communications in Medicine) da tomografia devem ser
disponibilizados para serem analisadasas imagens no pianos sagital, axial e coronal. A
analisedos cortes efeita por meio de software ou viewer disponibilizadosjuntamente com
os OICOMs.Encontram-se disponfveis softwares gratuitos para MOS e Windows para a

.
visualizac;aoe mensurac;aodas imagenstomograficas.Ossoftwares do sistemaCAD/CAM
possibilitama visualizac;ao,bem como a manipulac;aoe mensurac;:ao
em tomografias.

A TCFCtern sido consideradacoma um exame confiavel para a planejarQentodo' MARPE.

Por meio da analise de suas imagens tarna-se passfvela avaliac;aodas estruturas anat0-
micas,a identificac;:ao
dos estagias de maturai;:aoda sutura palatina mediana e a determi-
nac;:ao
das dimensoesdos mini-implantes.

tomagrafica, e necessariaavaliar a presenc;ade variac;oesanatomicas

Durante a a·valiac;aa
que possam interferir no sucessada expansao na tecnica MARPE,como desvio de septa,
desvio da sutura palatina mediana,aumento do canal incisivo, assimetria 6ssea,extensao
medianado seio maxjlar e defeito 6sseo em regiao palatina.A determinac;aados estagios
de maturac;:aoda sutura palatina mediana encontra-se descrita no Capitulo 5. A determi-
nac;aodas dimensoes dos mini-implantes deve ser realizada de acordo com as etapas a
seguir:

7.4.2.l Calculoda posi~aoe das dimens6esdos mini-implantes

Os mini-implantes de ancoragem para o MARPE pasicionam-se de acordo com a adap-

tac;aodo disjuntor no palato, mas priarizando as areas parassuturaisque possam prover
quantidadesuficiente de osso para a inserc;aodos mini-implantes.

Por meio da reconstruc;aamultiplanar da tomografia seleciona-seas imagensque se apro-

ximem das linhas de refer~nciadeterminadasno modelo de gesso.Os comandosdo soft-
ware permitem o ajuste de posic;aoe tamanho das imagens tomograficas. Os eixos hori-
zontal e vertical presentes nos pianos devem ser utilizados para identificar as linhas de
refer~nciasdesenhadasno modelo de gesso (Fig. 7.21).

[ 199 J
MARPE:
expandindoas llmltesda ortodonlla

Figura7.21: Reconstrur;aomultiplanar da tomografiacom os respectivoseixos horizontale vertical: Planosagltal (hori-

zontal roxoe verticalazul); pianoaxial (horizontalazul e v~rticallaranja)e piano coronal(horizontalroxoe vertical laranja).

7.4.2.2 Sele~ao ~o carte coronal

Ap6s identificar o estagio de maturar;:aoda SPM aproveita-se do mesmo posicionamento

da caber;:ado paciente para determinar a posir;:aoe o tamanho dos mini-implantes. Neste
caso,utiliza-se o carte coronal para quantificar a espessurada mucosa e o volume 6sseo
da maxila.A linha de referenda do modelo de gesso determinadana altura da terceira ruga
palatinadeve ser representadapelo eixo horizontal do piano axial. De modo a tornar seme-
lhante o local do posicionamentodo disjuntor no carte coronal, seleciona-seo carte axial
que representeos pontos coincidentescom as linhas identificadasno modelo de gesso,as
quais se estendem ao contorno dos dentes para compatibilizar com a linha de referenda
do modelo de gesso.Para melhor entendimento denomina-se as regioes do palato coma
anterior e posterior.

Medidas da regiao anterior: 0 referencial anat6mico da terceira ruga palatina e o pon-

to mais recomendado para inserr;:aodos mini-implantes. Esta area geralmente apresen-
ta maior espessurade cortical e maior volume 6ssea da maxila. Contudo, em casos com

[ 200 ]
 Capltulo7 Desenho e planejamento diOltJI do MARPI:

acentuada atresia, observa-se a dificuldade em posicionar o disjuntor nesta area. Nestes

casos,o disjuntor e deslocado mais para posterior, sendo assim as linhas de refer~ncias
do modelo de gesso devem tambem ser alteradasde sua posic;aooriginal. Geralmenteesta
linha encontra-se correspondente a porc;aomedia da vista oclusal do primeiro pre-mo-
lar ou no ponto de cantata entre os pre-molares. Para facilitar a identificac;aodos pontos

.
de inserc;ao,o cursor horizontal do piano axial deve buscar a mesma linha identificada
nos modelos de gesso (Figs. 7.22A e 7.228). Ap6s a localizac;aoda area no piano axial, a
imagem coronal equivalente e utilizada para determinar a medida horizontal paramediana
correspondenteadistanciaentre os pontos de inserc;aoe mini-implante~ (Fig. 7.22C).Esta
medida varia dependendodo modelo de MARPEutilizado.

Figura7.22: (A) lmagemsagital c;omeixo verticalem azul representandoa linha da tercelrarugapalatina; (B) lmagemco-
ronalmostrandoquantidadesuficlentede ossona regiaoanteriorda maxilae (C) Linha representativada distanclaentre
a centrodas guiasde inseri;:ao.
lnformai;~oobtida pelofabricantedo modelode disjuntorutilizado.

Determinada a dist~ncia entre os pontos de inserc;:ao,

seleciona-se na imagem sagital o
ponto de inserc;:ao
em um dos lados,a ser escolhidode acordo com o criteria do operador.0
eixo vertical do piano coronal acompanhaas mudarn;asdas imagens sagitais.As medidas
sao realizadasde modo semelhante em ambos os lados direito e esquerdo. Na barra de
ferramentas do software seleciona-seo fcone para a tomada das medidas de interesse.A
medidada espessurada mucosarealiza-se desdea imagem da superffcie da mucosaate a
cortical 6ssea e o volume 6sseo deve estender se da cortical palatina cortical nasal. Paraa
registrar os valores recomenda-se realizar o "print" da tela ou tomar nota dos mesmos
(Fig.7.23).

[ 201 )
MARPEexpandlndo o~ llmlles da ortodontia

Figura7.23: (A) Medidasda regiaoanteriordo lado direito.Espessurada mucosa.(B) Medidasda regiaoanterior do lado
direito. Espessurada mucosae volume 6sseo.(C)Medidasda regiaoanterior dos ladesdlreito e esquerdo.Espessurada
mucosae volume 6sseo.

Paraidentificar;aodos pontos de insen;:aoposterioresrealiza-sea medida da dist~nciasa-

gital (ou vertical) entre os pontos de inserr;aodos mini-implantes anteriores e posteriores
do disjuntor (Fig. 7.24).Deste modo, o eixo horizontal do piano axial e deslocadopara pos-
terior de acordo com o modelo do disjuntor·utilizado.

Medidas da regiao posterior:coma realizadona regiao anterior, tambem obtemos as medi-

das em imagemc~ronal.As mesmasetapasja descritaspara as medidasda regiao anterior
devem ser realizadas.Como a regiao paramedianaposterior da maxila apresenta menor
volume 6sseo,deve-se observarque as medidas posterioressao bem menores dos que as
observadasna regiao anterior (Fig. 7.25).

Figura 7.24: Dist~ncia sagltal entre

os mini-implantes anteriores e
posteriores. 0 valor varla entre os
modelosde disjuntores.

[ 202 l
 Capltulo 7· Dosenho e planejamentodlQltaldo MARPE

Figura7.25: (A) Dlsttlncia entre os pontos de inseri;aodos mlni-implantes na regl:lo posterior.(B) Medldas da regiao
posteriordo lado dlreito e esquerdo.Espessurada mucosae volume 6sseo.

As medidas realizadasnas imagens tomograficas representam a quantidade disponfvel

de tecido 6sseo e de mucosapara a insen;aode mini-implante. Entretanto,a estes valores
acrescenta-sea espessurado guia de inseri;:aodo disjuntor e um excessode quantidade
de rosca para garantir a bicorticalidade.De mod0 a obter as dimensoesdos mini-implantes
deve-se compor a seguinte f6rmula: Oimensoesdo mini-implante = espessurado guia de
inserc;:ao
(corpo do disjuntor) + volume da mucosa palatina + volume 6sseo da maxila + 1,0
mm de ancoragem bi~ortical.Sendo assim, recomenda-seselecionarmini-implantes que
tenham o perfil transmucoso igual a soma da espessurado guia de insen;:aocom a volu-
me de mucosa palatal. Este mesmo mini-implante deve ter coma comprimento de rosca
a soma do volume 6sseo da maxila com 1,0 mm de excessopara favorecer a ancoragem
bicortical.

Para melhor compreensaoda sequ~ncia na tomada de medidas dos mini-implantes se-

guem os valores obtidos nas imagens das figuras. Considerando-seo guia de inserc;ao
coma de 2 mm de altura e a bicorticalidadecoma de 1 mm teremos estes valores coma
constantes na f6rmula para a calculo das dimensoes indicadas.0 somat6rio encontra-se
em valores aproximadospara serem compatfveiscom as especificac;:oes
dos mini-implan-
tes disponibilizadospara o aparelho MARPE:

• Area anterior do /ado direito: 2 + 4 + 8.1 +l = 15 mm (6 mm de perfil trans-

mucosa e 9 mm de rosca)
• Area anterior do Jadaesquerdo: 2 + 4.3 + 8 +l = 15 mm (6 mm de perfil
transmucosoe 9 mm de rosca)

I 203 l
 osllml1esda ortodontla
MARPE,expandlndo

• Area posterior do /ado direito: 2 + 2.2 + 3.9 +1= 9 mm (4 mm de perfil trans-

mucoso e 5 mm de rosca)
• Area posterior do /ado esquerdo:2 + 2.3 + 3.3 +l = 9 mm (4 mm de perfil
transmucosoe 4 mm de rosca)

.
Parao planejamentodo aparelhoMARPEdeve-seestaratento paraas seguintessituai;:oes:

• Em caso de duvida, selecionarmini-imp/antes mai~res do C:,ue

os obtidos
no ca/culoda f6rmula.Ate o momenta nao ha estudos que re/atam proble-
mas de mini-imp/antes em que parte das roscas encontram-se dentro da
cavidadenasal.
• No momenta da instalar;aodo MARPE,durante a prova do disjuntor, acon-
selha-se verificar a ocorrenciade distanciamentoentre a corpo do disjun-
tor ea mucosa.Estapequena distanciapode ocorrer e deve ser inclufda no
ca/culo na tentativa de nao comprometer a bicorticalidade.Observandoa
presenr;ade espar;oentre a mucosa e o disjuntor pode-se optar pelo uso
de um mini-imp/ante com dimensoesmaiores,casoseja possfvel esta mo-
dificar;aono planejamento durante o processode instalar;ao.

Z4.3 Customiza~aodo posicionamentodo corpodo disjuntar

Alguns tipos de MARPE, por exemplo MSE (Maxillary skeletal expander - Biomaterials
Korea),v~m acompanhadosde mini-implantes com medidaspadronizadas.Paraestes mo-
delos devemos modificar o posicionamento do disjuntor buscando o melhor local para o
disjuntor se adaptar ao contorno do palato e, ao mesmotempo, adequar as dimens5esdos
mini-implantes com o volume 6sseo da maxila.

Este deslocamentomais posterior do corpo do disjuntor pode ser utilizado para que o ta-
manho dos mini-implantes seja compatfvel com as medidas da espessurada mucosa e o
volume 6sseo. Em alguns casos, para compatibilizar o tamanho dos mini-implantes, de-
ve-se deslocaro corpo do disjuntor mais para posterior, buscando menores dimensoesde
mucosae volume 6sseo.

[ 204 ]
 e planejamento digital do MARPE
Capltulo7· Oese11ho

7.4.4 Considera~oes
finaissabre o planejamentomisto

A compreensaode todas as etapas do planejamento do aparelho MARPE permite ao or-

todontista maior aquisii;:aode experiencia no uso deste aparelho. O planejamento para
instalai;aodo MARPE envolve o conhecimento das caracterfsticasdo aparelho, da inser-

process□
.
i;:aode MIO, bem coma a manipulai;:aode software para analise de tomografia. Comotodo
para aquish;:aode conhecimento,o profissional passarapela curva de aprendiza-
gem.Atualmente,o planejamentodigital ainda nao representauma realidadepara todos os
profissionaise, sendo assim,o planejamentomisto deve ser considerado,comauma opi;:ao
viavel para o MARPE.O planejamento do MARPE deve ter a participai;aoativa do clfnico,
para melhor tomada de decisoesdurante o perfodo de ativai;ao e controle das possfveis
intercorr~ncias.

7.5 Compara~ao entre os planejamentos misto e digital

Existemmuitas diferer,,i;asentre planejamento,desenhoe instalai;aoquando comparamos

o planejamentomist□ com o MARPEdigital. As mais relevantessao mencionadasa seguir.

• 0 uso da TCFCgarante a bicorticalidadedos mini-imp/antes e o posicio-

namento correto do MARPEdevido ao planejamento digital. Sendo assim,
ambas as modalidades de planejamento permitem o planejamento pre-
vendo a obtenc;aoda bicorticalidade.
• O MARPE digital e um metodo reprodutfvel e confiavel. Grac;asas estru-
turas sinterizadas,existe um (mica posicionamento na boca, que permite
garantir a transfer~nciacorreta do planejamento digital.
• 0 MARPEdigital diminui o numero de consultas e desconforto para o pa-
ciente grar;asa forma de obteni;ao dos registros e eliminar;aode bandas
convencionais.Entretanto,o planejamento digital nao garante a correta
adaptar;aodas bandas porque as mesmas nao foram provadas em boca
com ocorrer no planejamentomisto.
• 0 MARPE digital requer as ferramentas necessariaspara a tomada de re-

[ 20s J
MARPEexpandlndo
os llmltesdaortodonlia

gistros e planejamento virtual do MARPE.Issa implica em um maior inves-

timento econ6micoe de tempo para gerencia-las.
• Deve-se levar em considera<;aoque tanto o planejamento misto coma o
planejamento digital nao garantem o sucesso na obtenc;:aodo efeito es-
queletico com o uso do MARPE.

7.6 Conclusoes

O MARPE digital e o metodo mais conftavel para realizar as expansoesesqueleticasas-

sistidas por micro-implantes.Sua utilizat;ao,diferentemente do MARPEanal6gico,elimina
erros frequentes no planejamento ou na instalat;aodo MARPE.A medida que as clfnicas
forem usando tecnologia digital, o uso do MARPE digital sera cadavez mais frequente.2"· 25
Entretanto,atualmente ainda aceita-se o uso do planejamentomisto.

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[ 201 l
MARPE:expandlndo 0~ llmitOSda OflOdontla

8.1 Sele,;ao do tamanho do disjuntor

Do mesmo modo coma preconizado para outras modalidades de expansao maxilar com
disjuntores, tambem para o MARPE o tamanho do disjuntor deve proporcionar a expan-
sao necessariapara a correc;:aotransversal. Como particularidade,recomenda-se que o
MARPEestejajustaposto a mucosa palatina,podendo ter uma distanciatoleravel de ate 2
.
mm desde a mucosa palatina (Fig. 8.1).O distanciamento do disjuntor da mucosa palatina
causa a reduc;:aoda quantidade de inserc;:aodo mini-implante na cortical 6ssea, portanto
comprometendo a ancoragem bicortical.Tambem,a ativac;:aodo disjuntor
, induz a sabre-
carga e consequente deformac;:aodo mini-implante na sua pon;ao exposta na interface
disjuntor/cortical 6ssea.1

Figura8.1: (A) Vista oclusaldo modelo de gesso mostrandoa posir;ilocentralizadado dlsjuntor.(B) Vista oclusaldo mo-
delo impressomostrandoa poslr;:Jocentralizadado disjuntor.

Os disjuntores encontram-sedisponfveisem tamanhos 6 a 13 mm selecionadosde acordo

com o grau de atresia maxilar e a quantidade de expansao maxilar desejada.Como par~-
metro de correlac;:ao
entre o tamanho do disjuntor ea quantidade de expansao resultante
encontra-sedescrita a possibilidadede se obter a expansaoentre 50% a 70%.2-4

a ser observada e entre o tamanho do disjuntor e o espac;:o

Outra correlac;:ao transversal
disponfvel para a adaptac;:aodo contorno do palate. Portanto, para a selec;:aodo modelo
e tamanho do disjuntor, deve-se levar em considerac;:ao
alguns modelos de MARPE que
necessitamestar posicionadosem proximidadecom a mucosa palatina de modo a permitir

[ 210 J
 Capftuloa·MARPE - procedlmentos para lnstalacao

a correta inserc;aodos mini-implantes. Neste caso, temos coma exemplos alguns apare-
lhos MARPEpre-fabricados,os quais nao permitem correta adaptac;:ao
para os casoscom
severa discrepanciaesqueleticatransversal da maxila e que apresentam uma importante
atresia maxilar.

.
0 aparelho MARPE pode ser utilizado nas modalidades pre-fabricado ou customizado
(modelo DHMM e Haas-Hfbrido). Para ambas modalidades deve ser observado o mo-
5

menta de realizar a inserc;:aodos mini-implantes. De modo a facilitar a instalac;aodo mo-

delo customizado, a inserc;:aodos mini-implantes deve ser anterior a toi;nadade·registro
paraa confecc;aodo aparelho.Paraos modelos pre-fabricados,os mini-implantes somente
podem ser inseridos ap6s a cimentac;:ao
do aparelho expansor.

8.1.l Marpe DHMM - ldentifica~ao das areas de inser~ao

Para o correto posicionamento do disjuntor deve-se obter inicialmente a moldagem de

transferencia das bandas ou realizar o posicionamento da imagem do mesmo em mode-
las digitais. 0 posicion.amentocorreto do disjuntor na area do palato favorece aadequada
dissipac;:ao
da forc;:adurante sua ativac;:ao,
bem como evitar a compressaoda mucosa.Por-
tanto deve-se identiticar de forma simult~nea o local para a insen;:aodos mini-implantes e
a posic;:ao
do disjuntor MARPE.

8.2 R~ferencias para inser~ao de mini-implantes na area

palat1na

Assim como realizadopara os mini-implantes interradicularesalguns detalhes anat6micos

sao tomados como referencia para identiticac;:aode areas mais favoraveis para insen;:ao
dos mini-implantes no palato. 0 mapeamentotopogratico do palato revelou-se muito util
para identiticar as areas com maior volume 6sseo, portanto mais favoraveis para inser-
c;:aode mini-implantes. Foram encontradas areas de maior espessura cortical, as quais
sao determinadas e associadas a detalhes anatomicos que serao descritos a seguir6 •8
(Fig. 8.2). Por outro lado, detalhes anatomicos coma o feixe vasculo-nervoso que ocupa

[ 211 J
MARPE expandlndo 05 llmlte~ do ortodontid

bilateralmente a pon;ao lateral do contorno p6stero-superior tornam esta area contrain-

de mini-implantes.6 A delimitac;:ao
dicada para a inserc;:ao das areas favoraveis para inser-
c;:aode mini-implantes no palato nos evidencia um contorno denominado de zona "T" do
palato. Esta delimitac;:aoem formato da letra "T" tern a area horizontal iniciando a 3 mm
para posterior do forame incisivo, estendendo-se 6mm bilateralmente a sutura palatina
mediana.A linha vertical da zona "T" estende-se para a re~iao posterior do palato em uma
estreitafaixa paramedianacom 2 mm de largura bilateral.Portanto,a zona "T" do palato no
piano sagital vai desde de 3 mm posterior ao forame incisivo ate a regiao dos molares, en-
quanto que lateralmente a partir da sutura palatina mediana na regiao ante.riorapresenta
uma faixa de 6 mm e na regiao posterior uma estreita faixa de 2 mm9 •11 (Fig. 8.3).

Figura8.2: Desenhoesquematlcodo mapeamentodo palate.As intercessilodas linhas marcamas pontos anallsados.

[ 212 l
 Capftulo8 MARPE proced1mentos
parainstaracao

- RUGA PALATINA

II AREA ANTERIOR

PARASUTURAL(..... 2mm)

• ~ AREA LATERAL (mm)•

T CANAL INCISIVO

•I PAPILA INCISIVA

SUTURA (RAFE PALATINA)

FEIXE VASCULO-NERVOSO

' * 2 mm DA MARGEM GENGIVAL

Figura8.3 Zona 'T' do palato.(A) lmagem ilustrativasabrea mucosaalveolar.Nas lateralsdo "T" desenhodo feixe vas-
culonervoso.(B) Desenhoda Zona "T"baseadona atuallza~:!ode Bourassaem 2018.11

Embora a zona "T" tenha disponibilidade para a inserc;:aodo mini-implantes, os

diferentes modelos de MARPEnao indicam um unico padrao de locais para inserc;:aodos
mini-implantes. 0 posicionamentoe o desenho do corpo do disjuntor indica os pontos de
dos mini-implantes. Portanto,deve-se estaratento acentralizac;:ao
inserc;:ao do disjuntor em
a rafe palatina,bem coma a acomodac;:aoequilibradade todo o corpo do disjuntor.
relac;:ao
Durantea selec;:ao
do local em que o disjuntor sera posicionadaprocede-seo deslocamento
anteroposteriordo disjuntor para identificar o melhor local para o disjuntor bem coma para

[ 213 ]
MARPE expondlndoos llmitesda ortodont,a

a insen;:aodos minl-implantes. Parao MARPEmodelo Haas-hfbrido deve-se identificar os

pontos de inseri;:aona a faixa de mucosa inserida das areas laterais do palato (Fig. 8.38).

Durante a soldagem das hastes laterais nas bandas dos molares deve-se ter o cuidado de
manter a centralizai;:aodo disjuntor de modo a manter o posicionamentoparamedianodas
guias de insen;:aodos Ml Os situadas nas pori;:oesanterior e posterior do corp□ do disjuntor.
•
0 contorno das hastes laterais deve acompanhara anatomia do palato, bem com □ favore-
cer o posicionamentocentralizado do corpo do disjuntor. Para os modelos pre-fabricados
deve-se observar as orientai;:oesdo fabricante quanta ao posicionai;nentodo disjuntor de
modo a obter a correta distribuii;:aode fori;:as.Portanto, para alguns modelos de MARPE
a terceira ruga nao considera-se coma par~metro para a inseri;:aodos mini-implantes na
area anterior do palato.12

Para os modelos de MARPE dento-osseossuportadoos procedimentos laboratoriais de-

vem ser realizadosde mod□ a proporcionar adequado contorno das hastes na curvatura
do palato. As alterai;:oesde contorno do palato induzem o corpo do disjuntor a ficar em
uma mrnimadist~nciaou parcialmentetocando na mucosado palato. O corp □ do disjuntor
nao deve estar totalmente em cantata com o palato para evitar a posterior compressaoda
mucosa durante a cimentai;:aodo aparelho ou a inseri;ao dos MIOs. Entretanto, as hastes
devem ser contornadasa fim de acompanharo curvatura da ab6badapalatina de tal mod □
a manter a distancia mrnima de 2 mm da mucosa palatina. Esta medida de segurani;:avisa
evitar que as hastestransfixem a mucosa do palato em virtude da inevitavel inclinai;:aodos
molares presente durante a fase de ativai;:aodo expansor13 (Fig. 8.4).

O MARPE DHMM requer a identificai;:aoespecfficade refer~nciassagitais e transversais

que sao recomendadaspara inseri;:aodos MIO as quais se encontram dentro da Zona 'T'
do palato. 0 DHMM apresenta extensoesque sao confeccionadase devem ser ajustadas
durante a prova do aparelho expansor antes da cimentai;:ao.Como descrito no capftulo 6,
as referenciaspara localizai;:aodos elos das extensoese ponto de inseri;:aodos MIO devem
seguir refer~nciasdos pianos anat6micos do palato. No piano sagital para a regiao ante-
rior temos coma refer~ncia a terceira ruga palatina par tratar-se de uma area com maior
densidadecortical e maior volume 6sseada maxila. No piano sagital para a regiao posterior

[ 214 l
 Capltulo8 MARPE - procedlmentos para instalacao

os elos das extensoes devem estar posicionadosna altura dos molares para favorecer a
de forc;:asnesta area consideradade maior resistenciaa expansc'3o
dissipac;:c'3o maxilar.Com
referenciatransversal para a regiao anterior recomenda-seque os MIO sejam inseridos a
uma distancia de 3 a 6 mm da rafe palatina mediana porque nesta area a cortical 6ssea
apresenta suficiente espessura para garantir a estabilidade primaria dos MIO. No piano

.
transversal, para a regiao posterior, recomenda-se a insen;ao paramedianadevido a re-
duzida quantidade de cortical e volume 6sseo pr6prio desta regiao. Na regiao posterior
observa-sebilateralmentea sutura palatina mediana um volume 6ssea em formate semi-
-piramidal que comporta a inserc;:ao
de MIO.

Figura8.4: Corretocontornodas hastesdesdeo corpodo disjuntor ate a bandados molaresmantendodist~nciaaproxi-

madamentede 2 mm entre a hastee o contorno do palate.N~o obstante,as guiasde insercaoencontram-sejustapostos
amucosa.. (A) OHMM.(B) MARPESL.

8.3 Instrumentais e tecnica para insen;ao de mini-implantes

no palato

Ap6s a cimentac;:ao
do aparelho expansor do tipo MARPErealiza-se o bochecho com clo-
rexidina par l minuto assim como realizado para a inserc;:ao
de qualquer tipo de mini-im-
plante. A tecnica anestesicade bloqueio do nervo palatino maior e suficiente para permi-
tir a inserc;:ao
indolor de MIO na area paramediana.Casoseja necessariopode-se realizar
tambem o bloqueio do nerve nasopalatiho(Fig. 8.5). A principal particularidadeda inserc;:ao
no palate ea necessidadede contra-angulo podendo ser utilizado com ou sem motor para
implante.A inserc;:ao
com motor para implante realiza-se com contra-angulo com reduc;:c'3o

[ 21s J
MARPE. expandlndoos llmltes da ortodontla

de 20:1 com veloddade em torno de 30 RPM e torque de 30 Nern. Estes parametros po-
dem variar de acordo com a prefer~nciado profissional,desde que o torque nao ultrapasse
o valor de 40 Nern para nao incorrer em sobrecarga do mini-implante e risco de fratura.
lndependentedo torque e velocidadeselecionados,a insen;:aodispensa o uso de irrigac;ao
quer seja realizadacom ou motor de implante ou com o conjunto pec;agirat6ria manual e

.
o contra-angulo convencional.Oependendodo modelo de MARPEe da profundidade do
palato, devem ser utilizadas chaves de inserc;aocom diferentes comprimentos. 0 uso de
brocas para perfurac;aoda cortical e opcional dependendo da prefer~ncia do profissional
ou mediante a dificuldade de perfurac;aoda cortical com o MIO.A s~guir serao pormenori-
zados os instrumentais e procedimentospara instalac;aodo MARPE(Fig. 8.6).

Figura 8.5: Anestesiapar bloquelodo nervo palatinomaior.

Figura 8.6: Instrumentalb~sicoparaa insen;ilo dos

aparelhosMARPE.Contra-~ngulo,pe,;agirat6riama-
nual,chavede inseq;aoe brocalani;ade perfura~ao.

[ 216 J
 Capftulo 8 MARPE - procedimento~para lnstala~ao

8.3.l Contra-anguloe pe~agirat6riamanual

0 conjunto contra-angulo conectadoem pec;:agirat6ria manual pode ser utilizado para in-
serc;:aoguiada ou nao, portanto dependendoda preferencia do profissional este conjunto
do motor de implante.0 contra-anguloconvencionalutilizado para
contemplaa substituic;:ao

.
estafinalidadedeve gerar quantidadede torque compatfvelpara a inserc;:ao
de mini-implan-
tes na area palatina,portanto no intervalo de 12 a 30 Nern. Portratar-se de um procedimen-
to invasive, o contra-angulo selecionadodeve ser previamente esterilizado em autoclave
(Fig.8.7).

Figura8.7: (A) Contra-anguloe pe,;agirat6riamanual da Peelab (Belo Horizonte,MG).(B) Contra-~nguloe pe,;agirat6ria

manual da Dewimed (Tuttlinger,Alemanha).

8.3.2 Brocapara perfura~aoda cortical6ssea

A inserc;:aode mini-implantes cortical 6ssea espessas podem necessitar de perfurac;:ao

previa para reduc;:~odo dano na cortical, bem como favorecer o movimento centrico de
inserc;:ao.
As brocas para osso do tipo lanc;:a(1 mm de diametro) sao as mais indicadas para
esta finalidade, sendo tambem aceito o uso de brocas cilfndricas.Considera-sesuficiente

[ 217 ]
MARPEexpandlndoos llmitesda ortodontla

a perfurai;:aoda cortical 6ssea,portanto sem a necessidadeda perfurai;:aode toda a pro-

fundidade da inseri;:aodo mini-implante. Devido a maior espessura da cortical 6ssea na
area anterior do palato, a perfurai;:aotorna-se necessariamais na area anterior do palato
e raramente necessaria na area posterior. As brocas utilizadas devem apresentar com-
primento compatfvel para diferentes profundidades de palato, a atresia do palato induz

.
a selei;:aode brocas com maior comprimento de modo a permitir o acesso ao contorno
mais superior do palato (Figs. 8.8 e 8.9).

Figura8.8: Broca ponta lanc;aortodOnticaPe-

clab(Belo Horizonte,MG).

Figura8.9: BrocauniversalMSE(32
mm) da Korean Biomaterials (Seul,
Coreia).

[ 218 l
 Capltulo 8: MARPE - procedlmentospara lnstala~ao

8.3.3 Chavepara inser~aode mini-imp/antes

As chave de insen;:aoapresentam o encaixe compatfvel com a cabec;:a

dos mini-implan-
tes da mesma marca comercial, assim coma observado para as demais tipos de mini-im-
plantes (Fig. 8.10). Portanto, deve-se buscar nos manuais de instruc;:aoas modelos de
chaves de inserc;:aoe suas respectivas indicac;:oes.
a
.
Os comprimentos destas chaves sao
adequados inserc;:aona curvatura do palato, sendo assim recomenda-se a aquisic;:ao
de instrumentais apropriados para o uso na area palatina. As chaves indicadas para a
inserc;:aona area anterior apresentam maier comprimento em comparac;:aoasda area
posterior. Para respeitar a inserc;:cio
c~ntrica dos mini-implantes a chave da area anterior

Figura8.10: Chavede insen;aoe cabe~ado mlnl-lmplante c:orrespondentes.

[ 219 J
MARPE·expandlndo osllmltes da ortodontla

n.;io deve permitir o contato do contra-tmgulo com os incisivos e por sua vez o chave
da area posterior tern seu comprimento reduzido para permitir compatibilizar o correto
posicionamento do contra-~ngulo com a amplitude de abertura bucal. Em geral os fabri-
cantes disponibilizam chaves em dois comprimentos para a insen;:ao em diferentes pro-
fundidades de palato, bem coma para serem utilizadas distintamente na regiao anterior
e posterior do palato (Fig. 8.11).

Figura8.11:(A) Chavepara insen;:aode mini-implantes para MARPEda Peclab(Belo Horizonte,MG).(B) Chavepara

lnseri;:aode mini-implantes para MSE de 35 mm da Korean Biomaterials(Seul, Coreia).(C,D) Chave para inseri;ao
de mini-implantes para KBE de 20 mm e 35 mm da KoreanBiomaterials(Seul, Carela).(E) Chave para inser~aode
mlni-lmplantesde 20 mm da Dewlmed (Tuttlinger,Alemanha).

l 220 1
 Capltulo 8 MARPE - procedlmonto~pn<nlnstnla~ao

Quando a chave de inserc;:aoe curta para a profundidade do palato, durante o processo

de inserc;:ao,ha uma tendencia de ocorrer uma inclinac;:aopara mesial no sentido de in-
sercao do mini-implante. Casoisto ocorra deve-se ter o cuidado para nao criar tensao no
mini-implante e levar a ocorrencia de dobras ou fraturas no corpo do mesmo.

0 torqufmetro au catraca podem ser utilizados para finaliza~ a inserc;:~odos mini-im-

plantes quando a inserc;:aocom o contra-angulo apresenta limitac;:oescoma par exemplo
intolerancia par parte do paciente au mesmo coma complemento da inserc;:aomanual
(Fig. 8.12).

Figura8.12: (A)Torqulmetroou catracae chaves(Peclab-Belo Horizonte,MG).(B) Uso do torqulmetro para insen;aode

MARPE.(C)Torqufmetroou catracae chave(KoreanBiomaterials,Seoul,Coreia).

[ 221 ]
MARPE:expandlndoos llmltrs da ortodontla

8.4 Tecnica para inser~ao dos mini-implantes

A cortical palatina tern caracterfsticas de quantidade e qualidade 6ssea que favorecem

a obtenc;ao da estabilidade primaria do MIO. Contudo, existe variabilidade na espessura
da cortical para as diferentes areas do palato. A densidade mineral 6ssea do palato au-

.
menta da regiao anterior para posterior ate ao nfvel do primeiro molar. Enquanto na area
paramediana o aumento estende-se ate a regiao do ponto de cantata entre o primeiro e
segundo molares. Lateralmente a area paramediana apresenta maior densidade, ocor-
rendo expressiva reducao ao longo do contorno lateral do palato ~ambem na regiao dos
molares. 17•18

Assim coma observado para a densidade, a espessura 6ssea apresenta-se maior na re-
giao anterior com reduc;ao expressiva na altura do ponto de cantata entre os pre-mo-
lares mantendo constante reduc;ao para-posterior. Tambem para a area paramediana,
a densidade e a espessura apresentam-se maiores.9•12•17 Estes dados corroboram com a
necessidade de limitar a inserc;ao do MIO dentro da area denominada de zona "T" para
ancoragem de ~parelhos expansores da maxila. lndependente do modelo de MARPE
estes conceitos devem ser levados em considerac;ao, uma vez que as pontos de insen;ao
variam de acordo com desenho do MARPE.

Os locais de insert;:M dos mini-implantes nao sao os mesmos para os diferentes mo-
delos de MARPE. Os modelos pre-fabricados direcionam a insercao equidistante dos
mini-implantes enquanto os modelos customizados os pontos de inserc;:aosao variados.
Uma vez definido o ponto de inserc;:ao,o direcionamento deve ser mantido desde a perfu-
rac;:aoate o final da inserc;:ao.Assim como observado para os MIO interradiculares, as mu-
danc;:asno sentido de inserc;:aodurante a introduc;ao do mini-implante provocam tensoes
no corpo do mini-implante ou dano desnecessario na cortical 6ssea. Ambos eventos com-
prometem a estabilidade do mini-implante. lndependente do angulo de inserc;:ao,se per-
pendicular ou inclinado, o movimento de rotac;aodeve ser c~ntrico e limitando a 30 RPM.15

Durante o movimento de inserc;ao, ap6s o mini-implante ultrapassar os slots au guias do

corp□ do disjuntor deve-se exercer uma compressao digital na cabec;ado contra-~ngulo

[ 222 ]
 Capftulo8 MARPE - procedlmentos para lnstalacao

para perfurar a mucosa palatina (Fig. 8.13). Neste momenta nao ha necessidadede rea-
lizar rotac;:oese um discrete sangramento pode ocorrer, sendo considerado normal para
esta etapa.

A compressao vertical na cabei;:ado contra-angulo proporciona a perfurai;:aoda muco-

.
sa palatina e a perfurac;:aoinicial da cortical 6ssea do palato. Uma vez realizada esta
perfurai;:aoinicial a inseri;:aosegue com a rotac;:aodo MIO. 0 deslizamento lateral do
mini-implante na superffcie da cortical 6ssea em decorrencia desta compressao e pou-
co provavel de ocorrer devido a espessura da mucosa palatina e tafllbem porque a
mini-implante encontra-se encaixado na guia do corpo do disjuntor.

Casonao ocorra a progressao inicial da inserc;:aodo mini-implante nao se deve insistir no

movimento de insen;ao e proceder a perfurai;:aoda cortical coma a broca para perfurac;:ao
adaptada ao contra-~ngulo. Assim coma utilizado para MIO interradiculares, somente a
perfurai;:aoda cortical e suficiente para permitir a inserc;:aodo mini-implante no palato.
Em muitos casos a mesma compressao digital recomendada para a inseri;:aodo MIO
tambem e recomendc!.dapara a perfurac;:aoinicial com broca. Casoesta compressao nao

Figura8.13: Compressaodigital na cabec;ado contra-angulopara estabilizare exercerforc;ade compressaodurante a

inserc;aodo minl-implante.

[ 223 J
MARPEeKpandlndoas llmlteli daortodontia

seja suficiente, realiza-se a perfurar;:aocom rotar;:aoda broca. Somente se faz necessaria

a irrigar;:aosea perfurar;:aofor realizadacom motor de implante.A perfurar;:aomanual nao
necessitade irrigar;:ao.Realizamosa perfurar;:aoda cortical com a broca tipo fresa adap-
tada ao contra-angulo com a mesma compressaoutilizada para insen;:ao.Ap6s constatar
a perfurar;:aorealiza-se uma leve trar;:aodo contra-~ngulo para remover a broca.Somente

.
uma pequena pon;:ao,em torno de 2 mm, da broca deve ser inserida no cortical palatina.
Uma vez que a regiao paramedianaposterior apresentamenor densidadee espessura6s-
sea,raramentehavera a necessidadede perfurar;:aona regiao posterior (Fig. 8.14).Comoja
comentado,a inserr;:aodos mini-implantes obedece os mesmos criterios basicosde qual-
quer tecnica de inserr;:aode MIO. Porem recomenda-sea leitura dos respectivos manuais
dos fabricantes para conhecimentode algumas orientar;:oesespecificas.

Uma importante particularidade na inserr;:aodos mini-implantes para todos os mode-

los de MARPEe a recomendac;aoda inseFr;:ao
em sequenciacruzada para evitar a trar;:ao
dos mini-implantes em decorrencia do assentamentodo disjuntor na mucosa do palato
(Fig.8.15).A resilienciada mucosapalatinapermite a deformar;:aomediantea compressao,a
insen;:aodos min~-implantesdeve ser realizadade maneiraa aproximaro corpo do disjuntor
ao palato de forma equilibrada,sem criartrar;:aonos mini implantes(Fig. 8.16).Parafinalizar
a inserr;:aodos 4 mini-implantesdeve-se realizaruma suave torr;:aofinal paraverificar se os
mini-implantesapresentamtorque similar e compativelcom a estabilidadeprimaria.10 Deve-
-se observarcadapassoda instalar;:ao
do aparelhoMARPEparaa obtenr;:aode maiortaxa de
sucesso.Os diferentes tipos de MARPEpre-fabricadosapresentamparticularidadespara a
inserr;:aoque devem ser conhecidaspreviamentea instalar;:ao
do aparelho.

[ 224 l
 Copftulo8 MARPE procodlmontos para lnstala~ao

do torque maxima de insen;:ao(TMI) nao e imprescindfvel e nao garante

A mensurac;:ao
estabilidadedos mini-implantes. Oeste modo, pode ou nao ser realizado de acordo com a
prefer~nciado proftssional.Ap6s a conclusaoda inserc;:ao
dos MIO, pode-se observar uma
pequenapon;:aodo perfil transmucosoexpostaentre o corpo do disjuntor ea mucosapala-
tina. Estefato nao implicaem maioresriscospara perdade estabilidadedos mini-implantes,

.
porem o paciente deve ser orientado a manter a correta higiene do expansor com enfase
nestas areas. Este fato ocorre principalmente nos casos em que o contorno atresico do
palato nao permite a adaptac;:ao
justaposta entre o corpo do disjuntor na mucosa palatina.

Figura8.14: Perfurac;:lo
realizadacombrocalani;aadaptadana cabe~ado contra-angulo.Reallza-sea compress:lodigital
na cabec;a
do contra-anguloparaperfurare tracaopararemovera broca,sema necessldadede movimentode rotacao.

[ 22s l
MARPE·expnndlndoos llmitesda ortodonlia

Figura8.15:Sequenciade insen;/locruzadados mlnl-lmplantes.

[ 226 J
 Capftulo 8· MARPE - proced,mentos para lnstalacao

0660 COffTICA,l

OSSOT,V,6ECVI.AR

OSSOCORTICA<

IIUCCIA-

EIIPAC<) Dl&IUNTOR-MUCOIA

EHCAJX!00 DIIJUNTOII

a
Figura8.16: Exposi,;aode parte do perfil transmucosodo MIOdevido presenc;ade espac;oentre o corpodo dlsjuntorea
mucosapalatina.Esteespa<;opode ser consideradofavoravelparaevitara compressaodo corpo do disjuntorna mucosa
do palate.Emboranao haja uma medidapadraoparao distanclamentoentre o corpo do disjuntor e a mucosapalatlna,
esteespa,;odeveestarpresentequandopossfvel.

[ 227 ]
MARPE expandindooslim,1esda or1odon1,a

Ap6s a instalar;:ao'do MARPEtemos por preferencia aguardar uma semana para o infcio
da ativar;:aodo disjuntor. Este perrodo presta-se principalmente para a cicatrizar;:aoepi-
telial, uma vez que a remodelar;:ao6ssea e a estabilidade secundaria demandam mais
tempo. Assim como recomendado para as demais modalidades de aplicar;:oesclfnicas
dos mini-implantes, a higiene e fundamental para garantir a estabilidade. Na consul-
. a
ta de retorno p6s-inserr;:aoverifica-se a higiene do aparelho e procede-se orientar;:ao
da ativar;:aodo disjuntor. Alem de escovar o corpo do disjuntor, recomenda-se o uso de
clorexidina porno mfnimo uma semana, principalmente em pacientes fumantes. Nao ha
apresentar;:aoespecffica de clorexidina que se recomenda, podenqo ser em gel, exagua-
t6rio bucal ou pasta dental.17 Os bochechos devem durar 1 minuto, duas vezes ao dia,
com 15ml, o que e suficiente para prevenir a formar;:aoda placa e o desenvolvimento de
gengivite superficial, enquanta a amplicar;:aodo gel deve ser direcionada principalmente
nos pontes de inserr;:aodos mini-implantes.18

Comoobservado para o uso de aparelhos ortod0nticos fixos a limpeza mec~nica,com es-

cova, exerce o melhor desempenho para a higiene bucal. Portanto, o aparelho expansor
deve ser higienizado simultaneamente a escovar;:aobucal diaria.

8.5 Remo-;ao do MARPE

Assim coma observado para os demais aparelho expansoresda maxila, o MARPEeman-

tido par um perfodo de 3 a 6 meses, no qual ocorre a remodelar;:ao6ssea da sutura pa-
latina mediana.12•19 De modo a tornar pratica a verificar;:aoda neoformar;:l§o
6ssea da area
sutural indica-se o uso da radiografia periapical na regil§odos incisivos centrais ou mes-
mo da radiografia oclusal.

0 expansor dento-6sseossuportado permite a remor;:aodas bandas em um momenta

anterior a remor;:aodo corpo do disjuntor. De modo a permitir a instalar;:aodo aparelho
fixo e o alinhamento e nivelamento do arco dentario superior, 45 dias ap6s o final da
ativar;:aodo expansor, as hastes do expansor podem ser removidas. As hastes sao sec-
cionadas na base do disjuntor e as bandas sao removidasjuntamente com as respectivas
hastes (Fig. 8.17).

[ 22s l
 Capftulo 8: MARPE - procedimentos para instalai;ao

Figura8.17: Haste laterais(bra<;os)do disjuntor cortadasapes em media 45 dias apes o final da ativai;~odo expansor.A
eliminai;.!lodas bandaspermite anteciparo uso do aparelhoortodOnticoantes de finalizado o perfodo medio.de6 meses
destinadoa remodelai;~oesseada area sutural.

Ap6s a constatai;:ao radiografica de neoformai;:ao 6ssea realiza-se a remoi;:ao dos

mini-implantes e do corpo do disjuntor. A remo<;:aodo MARPE inicia-se pelos mini-im-
plantes para que o disjuntor possa ser removido na sequencia. Recomenda-seo boche-
cho com clorexidina previamente a remo<;:aodos MIO, seguido pelo uso de anestesico
t6pico ou caso necessariode anestesiainfiltrativa. A remrn;:aodos mini-implantes tem-se
mostrado um procedi_mentosimples, podendo ser iniciada com torqufmetro para melhor
controle do torque de remor;:ao.O movimento de remo<;:aoeem sentido girat6rio e con-
trario ao de inseri;:aocom as mesmas chaves de inserr;:ao. 0 movimento respeita um
eixo unico ou seja centric□ para evitar fori;:a de tensao no mini-implante. 0 apoio digital
na cabei;:ado contra-~ngulo auxilia a manter um movimento de rotar;:aocentrico e nao
criar tensao desnecessariaque pode levar a chance de deformai;:aoou mesmo fratura do
mini-implante. Recomenda-sea colocar;:aode uma gaze aberta cobrindo a area entre o
dorso da lingua e o palate para evitar que o paciente engula o mini-implante caso este se
desencaixeda chave de inseri;:ao.Outra recomendar;:aoesegurar o corpo do disjuntor ao
remover o ultimo mini-implante, evitando que o mesmo venha a incomodar o paciente ao
se soltar. Sendo assim, a remor;:aotorna-se mais pratica quando iniciada pelos mini-im-
plantes posteriores e finalizada com a remor;:aodos mini-implantes anteriores.

[ 229 l
MARPE expandlndoos llmltes<laort0<1ont1a

Do mesmo modo coma observado para qualquer tipo de MIO, um pequeno sangramento
deve ocorrer para o preenchimento do espac;:o6sseo anteriormente ocupado pelo corpo
do mini-implante. A cicatrizac;:aodos pontos de inserc;:aodos mini-implantes envolve a
reepitelizac;:ao,
portanto nao requer maiores cuidados (Fig. 8.18).

Figura 8.18: Foto oclusal superior

mostrando o palato p6s-remo~ilo ime-
diata do aparelho MARPE.

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[ 231 l
 os llmllos aaortoaontla
MARPEexpana1nao

9 .1 Expansot Esqueletico Maxilar (MSE): A Evolu~ao

A incorpora<;:ao
da ancoragem esqueletica no tratamento ortodontico foi popularizada
pelos primeirosadeptos no final dos anos 1990 e no infcio dos anos 2000, quando houve a
aprovac;aodo FDA para uso ortod6ntico nos EUA.Amedida que a utiliza<;:ao
da ancoragem

.
esqueletica se difundiu, a incorpora<;:aodos mini-implantes aos varios dispositivos
de expansao tornou-se popular, buscando minimizar as alterac;5esdentoalveolares
indesejadas.Emboramuitos afirmem ser o primeiro inventor do expansorrapido do palato
assistido par mini-implantes (MARPE) par meio de suas primeira.spublica<;:oes,
muitos
dispositivos semelhantesforam desenvolvidospar adeptos iniciais,trabalhando de forma
independente. Esses pioneiros apresentaram seus achados clfnicos ao longo dos anos
Todos as MARPE compartilham o conceit□ de utilizar a
2000 antes dessas publica<;:oes.
ancoragem 6ssea, mas os impactos sabre as suturas circum-adjacentes de cada design
de MARPEpodem ser muito diferentes, bem coma uma variac;aono padrao de expansao.

0 Expansor Esqueletico Maxilar (MSE), um tipo particular de MARPE,foi desenvolvido

pela primeira ve~ por volta de 2004, e evoluiu e ainda esta evoluindo. 0 MSE tin ha varias
caracterfsticasunicas que o diferenciavam de outros MARPEs,coma o posicionamento
posterior e superior da ancoragem esqueletica fixada bicorticalmente entre as ossos
zigomaticos,que produzem uma distribuic;aode forc;aposterior e superior.A proximidade
dos mini-implantes com as estruturas de resistencia produz consistentemente uma
separac;aoparalela da sutura palatina mediana com uma desarticulac;aodas suturas
pterigopalatinas (Fig. 9.1).l.2 Esses vetores de forc;a produzem uma expansao paralela
tanto no aspecto axial e coma coronal.t3 0utros MARPEs priorizam a posicionamento
mais anterior, levando em conta a quantidade disponfvel de osso palatino.4•5 No entanto,
os vetores de forc;a mais anteriores e inferiores em relac;aoas estruturas de resistencia
posteriores(ossoszigomaticose o complex□ pterigopalatino)produzem uma expansaoem
form a de V.4•5•6 Desde entao, varios projetistasde MARPEadaptaramos princfpios do MSE,
a medida que seus impactos foram validados por meio de varias publicac;oescientfficas.
0 MSE utiliza o osso do palato posterior imediatamentelateral a sutura palatina mediana,
entre as ossos de suporte, e essasareasapresentamuma cortical 6sseade boa qualidade.
Esta area e consideradaum local privilegiado para a coloca<;:ao
dos mini-implantes, bem

[ 234 l
 Copftulo9: Resposlasesquel~llcase funclonalsao expansoresquel~licomaxllar(MSE)

dentro da zona T.7Quatro mini-implantes bicorticais s/!io inseridos nas corticais palatinas
e nasais na sutura paramediana, fixando o MSE a ab6bada palatina com um mfnimo
de espai;o (Fig. 9.2). 0 principal fator de estabilidade dos mini-implantes vem do osso
cortical, e a fixai;ao bicortical minimiza a inclinai;ao do mini-implante durante a expansao
e, consequentemente, reduz a tensao interna sabre o cola dos mini-implantes (Fig. 9.3).8

Efeito do MSE nas suturas pterigomaxilares

Suturas Pterigopalatinas Pre-expansao com MSE P6s-expansao com MSE

Figura9.1: Desartlculai;aodas suturaspterigopalatinascom o expansorMSE.

Posicionamento mais Posterior e Superior do MSE e

obteni;ao da bicorticalidade

Figura9.2: Fixacaodo MSEcom 4 mini-implantesbicorticais,com posicionamentomais posterior.

[ 235 J
MARPE cxpandlndo o~ llmltes da ortodontla

lnserr;:aobicortical lnserr;:aomonocortical

Figura9.3: lnsert:io bicortical:expans:ioem nfveismaissuperiorese menor tensOesnos mini-implantes.lnsertiio mono-

cortical:expansiioem nfveismaislnferiores e maiortensiio sabreos mini-implantes.

0 posicionamentosuperior com a fixar;:aobicortical garante que a fori;:ade expansaoseja

pr6xima ao centre de resist~ncia,minimizando a rotac;:aolateral das hemi-maxilas, muitas
vezes observada_emaparelhosdentossuportadose outros MARPEsque sao posicionados
inferiormente.3 Quando a sutura nao se rompe, os mini-implantes podem se inc:linarou
serem impelidos sobre o osso do palato, ea forc;:ade expansao pode ser transferida para
as hastesque conectam o aparelhoaos dentes de apoio.As hastes do MSE sao c:onfeccio-
nadas com metal nao rfgido que absorvem a forc;:alateral, evitando movimentos dentarios
indesejados (Fig. 9.4). Quando uma sutura madura se rompe, a imbricac;:aosutural sofre
uma grande tensao e ton;:ao.Sem as hastes, o parafuso expansor sem suporte poderia
se deslocar e criar uma tensao indesejadasabre os mini-implantes, causando quebra do
mini-implante e/ou trauma nos tecidos.As hastes sao necessariase devem fornecer forr;:a
suficiente para estabilizar a posir;:aodo parafuso no espar;:otridimensional durante a ex-
pansao;no entanto, devem ser maleaveiso suficiente para absorvera forc;:alateral quando
as suturas nao abrem.

[ 236 l
 Capftulo 9 Respostasesquel~ticase runcionaisao exponsoresquel~tlcomaxllor(MSE)

Hastes de ·a<;omaleavel para prevenir excessivainclinac;ao

vestibular dos molares

Figura9.4: Hastesmaleaveisabsorvendoa fori;a de expansao.

9.2· 0 MSE em pacientes jovens

O MSE foi originalm~nte projetado para produzir expansao esqueletica sem altera(;oes
dentoalveolaresindesejadas.As altera(;oesdentoalveolaressao mais predominantes em
pacientesadultos quando sao utilizados expansoresdentossuportados,e o MSE pode ser
vantajoso para os adultos. No entanto, o MSE pode ser util em circunstancias especiais
mesmo para criarn;as.

9.2.l Re/ato de Caso 1: Pacientecom ~ngu/o mandibularaumentado (Fig. 9.5)

Este paciente apresentava um angulo do piano mandibular extremamente aumentado

e uma mordida anterior de topo-a-topo, portanto a expansao dentossuportada poderia
causar abertura da mordida. Com o MSE, a dimensao vertical foi controlada e a mordida
tornou-se mais profunda ap6s a expans::io.Devido ao movimento de corpo das duas
metadesda maxila, a inclina(;aovestibular dos dentes posterioresfoi minimizada.Amedida
que as interferenciasdentariasanterioresforam eliminadascom o avan(;oda maxila apes a
expansao,a mordida tornou-se mais profunda.

[ 231 l
MARPEexpandindo os llmltes da ortodontla

Figura9.5: Controle da dimens~o vertical em um paciente jovcm com o piano mandibular aumentado.

[ 238 l
 Capftulo 9 Respostas esquelellcas e funcionals ao exponsor esque1e1icomaxllar (MSE)

9.2.2 Relato de Caso2: Modificac;aode Crescimentona ClasseIll (Fig. 9.6)

Ao combinar o MSE com a mascarafacial (FM), a maxila moveu-se anteriormente mais

do que o esperado por uma protra<;:ao
maxilar ancorada em dentes, em um curto espa<;:o
de tempo. A desarticula<;:ao
sutural , do tipo distrai;:aoosteogenica, de todas as suturas
circum-maxilares causada pela fon;:a mais posterior e superior do MSE pode auxiliar na
.
rapida corre<;:aoesqueletica. Alem disso, as inclina<;:oesiniciais vestibular dos incisivos
superiores descompensarama medida que a maxila avani;:ava,sem qualquer tratamento
ortod6ntico adicional. A combina<;:aodo MSE com a FM apresenta yantagens sabre
a abordagem convencional dentossuportada: mais rapida e com maior magnitude de
correi;:aoassociadaa corret;:aodentoalveolar espontanea.

MSE/MF (10 meses com MF)

SNA: Ul-SN:
80.4 ° para 87.4° 119° para 109°
SBN: Ll-MP:
83.2° para 82.8° 87° para 88°
ANB: FMA:
-2.8° para 4.6° 28° para 29°
Wits: Sn-GoGn:
-15.4 para -13 32 para 33

c;

Figura 9.6: Modifica(;'.1io

do crescimentocom MSE e mascarafacial.

[ 239 ]
MARPE oxpand1ndoo, hm1tesda ortodontla

9.2.3 Relato de ca·so 3: Obstru~ao das Vias Aereas Nasais (Fig. 9.7)

Este pacienteapresentavaobstru<;aonasal previa ao tratamento ortod6ntico. Coma MSE,

todo o volume nasal aumenta incluindo o espai;:onasal superior e posterior (discutido
abaixo).Emboraa expansaodentossuportadapossa ser util, a MSE apresenta um impacto

.
muito maior com um aumento de volume uniformemente maior. Este paciente foi capaz
de respirar melhor imediatamente ap6s a expansao com MSE e continuou a melhorar ao
longo do tratamento. A revitalizai;:aoda cavidade nasal, antes obstrufda, pode ser notada
nas imagens cefalometricasp6stero-anteriores(PA).

Embora o expansordentossuportado possa ser adequado para criancas,o MSE pode ser
util para os pacientesque necessitamde um controle vertical, modifica<;aode crescimento
na ClasseIll ou na corre<;aode obstrui;ao das vias aereasnasais.

Obstrui;ao das Vias Aereas Nasais

Figura9.7: (A-H) Pacientejovem com obstrU(;aodasvlasa~reasnasais.

[ 240 l
 Capftulo 'I. Resposlas esquel~llcas e funcionals ao expansor esquel~tlco maxtlar (MSE)

1 mes 1 ano e meio

Figura9.7: (continua~ao)(1-N)Pacientejovem com obstru~aodasvias aereasnasais.

[ 241 J
MARPE expondlndoos llmltes da ortodonlia

9.2.4. Relatode Caso4: Pacienteadulto (Fig. 9.8)

Esta era uma pacientedo sexofeminino, com 25 anos e 11mesesde idade,com deficiencia
transversalde maxila significativa.A expansaonao cirurgica com MSE foi bem sucedida,e
uma nftida desarticulai;:aoda sutura palatina mediana e evidente na imagem tomografica

.
(CBCT).Tradicionalmente,uma expansao assistida cirurgicamente seria apropriada, mas
o conceito de expansao 6ssea oferece mais op~oes de tratamento para os pacientes
adultos jovens e adultos.

Figura 9.8: Pacienteadulto: mulher

com 25 anos e 11mesesde idade.

[ 242 J
 Capltulo 9 Resposrnscsquel~tlcase funclonalsao expansoresqueleticomax,lor(MSL)

9.2.5 Relato de Caso5: Pacienteadulta (Fig. 9.9)

Trata-se de um pacientedo sexomasculinode 23 anos e 11meses.Geralmente,a expansao

nao cirurgica em pacientesdo sexo masculino e mais diffcil do que em pacientesdo sexo
feminino, especialmente quando o paciente atinge meados dos 20 anos. lsto ocorre
provavelmentedevido a uma maior densidade6ssea na populas:aomasculina.No entanto,
a expansaodo MSE podeser bem-sucedidaquando realizadacom o protocolo de expansao
adequado(discutido abaixo),bem coma uma sele~aocuidadosado caso.

Figura9.9: Pacienteadulto: homem

com23 anose 11mesesde idade.

I 243 l
MARPE expandlndoos llmltesda onodont,a

9.2.6 Relata de Caso6: Pacienteadulto (Fig. 9.10)

Mesmo com o advent□ de varios MARPE, nao sao apresentados muitos casos com idade
avarn;ada. Esta era uma paciente de 54 anos, do sexo feminino, tratada com um modelo
inicial de MSE. A desarticular;ao da sutura palatina mediana e o aumento da largura nasal
foram visfveis na imagem cefalometrica PA p6s-expansa9. O MSE permaneceu instala-
do par 6 meses durante a reparar;ao sutural e entao foi removido para a continuar;ao do
tratamento ortod6ntico por mais 3 anos. Durante os 3 anos, nenhum dispositivo de con-
tenr;ao esqueletica foi usado. O aumento da largura nasal e da estrutura da face media

2 semanas 3 anos e 6 meses

► ►

3 meses 3 anos e 3 meses 2 anos

► ► ►

Figura9.10:Pacienteadulto:mulhercom54 a 59 anosde idade.

[ 244 j
 esquel~tltase funclonalsao expansoresquel~tlcomaxllar(MSE)
Capftulo9 RPspostas

ficou estavel.0 pacientefoi acompanhadopar 2 anos p6s-tratamento ortod6ntico, perfodo

equivalentea 5 anos de acompanhamentoa partir do momenta em que o MSEfoi removi-
do, e as alterac;:oes
estavam estaveis.A estabilidadeem longo prazo das alterac;:oes
da face
media ap6s a MSE e promissora,e isso pode ser devido as mudarn;asna matriz funcional
acompanhadaspelasalterar;oesda face media que ocorrem com a MSE (discutidasabaixo).

A MSE pode produzir expansaonao cirurgica em pacientescom maturidadeavanc;:ada.

No
entanto, os par~metrosassociadosa expansaobem-sucedidadevem ser mais explorados,
pois nem todos os casospodem ser bem-sucedidos.

2 anos
►
.
,!
\
.......
....,,.._i, ~

''r3~ •
'• -• • I
' \
I
4"'

•
lL ,

5 anos p6s-expansao

[ 245 ]
MARPE expandlndo05 llmlte5da ortodontla

9.3 Protocolo de Expansao

Nao existeum consensoclaro nos protocolosde expansaocom MARPE,e elesvariam muito

entre os modelos e protissionaisque usam o MARPE.Ao contrario dos conceitosclassicos,
as suturas cranianas podem nao se fundir, mas parecem estar unidas par segmentos

.
6sseostirmemente interligados.Sefor aplicadauma forc;:aadequadana direc;:ao
correta, as
suturas podem ser abertas. 0 MSE e o protocolo de ativac;:aosao projetados para realizar
essatarefa utilizando fatores mecanicose biol6gicos de cada indivlduo.

Varios protocolos de expansao funcionam igualmente bem em crianc;:ascom suturas

ativas e com menos resistencia.Coma expansaolenta, a for<;:ade tensao contra as paredes
mediais da sutura palatina medianaaumenta lentamente ea formai;:ao6sseaaposicionale
promovidaate que a larguratisiol6gica da sutura seja restabelecida.10,u Comuma expansao
rapida,a ruptura ea hemorragiaocorrem dentro da sutura com o afastamento rapido entre
as duas metades maxilares.Subsequentemente,ocorre a cicatrizacaodo tecido sutural
de sua estrutura.10 A formac;:aoativa de nova osso e a regenerac;:ao
por uma reorganizac;:ao
tecidual sao nec~ssariaspara que a sutura normal seja remodelada.

Em pacientes idosos com segmentos 6sseos interligados, com densidade e resistencia

6sseasaltas,as expansoesrapidase lentas podem gerar resultadosdiferentes.A expansao
lenta produz tensao inter-sutural que estimula a aposic;:ao6ssea, sem causar a abertura
da sutura imbricada, porque a forc;:ade expansao se dissipa com o tempo. Causamenos
tensao 6ssea, menor distorc;:aodo MSE e menos quebra do MSE durante a expansao.
As tibras transeptais geralmente impedem a formar;ao de diastemas a medida que as
duas hemi-maxilas se afastam entre si. Alem disso, as suturas circum-maxilares nao
sao afetadas significativamente, uma vez que a forc;:ade expansao nao se estende para
estruturas distantes coma na expansao rapida. Quando a expansao rapida e escolhida,a
forc;:ade expansao deve superar a resistencia da sutura palatina mediana dos pacientes
adultos. A medida que ativac;:0esfrequentes e contlnuas sao aplicadas, a tensao
contra o imbricamento 6sseo aumenta e causa microfraturas, com uma subsequerite
separac;:ao
da sutura palatina mediana_uCom o evolver do tecido 6sseo durante a idade
adulta, observa-se maior nfvel de forc;:atotal sera necessario,mas a taxa de ativac;:aopode

[ 246 ]
 Capltulo9 Rospostascsqucletlcas e funclonals ao expansoresquolOtlcomaxllar (MSC)

ser reduzida ap6s uma desarticular;ao.Essaforr;a de expansaotambem se irradia para as

suturas circum-maxilares,causandovarias alterar;oescraniofaciais,quando a expansao e
bem-sucedida.A decisaoentre expansoeslentas e rapidasdeve ser baseadanos objetivos
do tratamento, pois os resultados podem ser significativamente diferentes.

.
Alem da atividade mecanicado imbricamento sutural ea aplica,ao da forr;a de expansao,
o processobiol6gico deve ser considerado.A tensao sutural crescentepromove processos
inflamat6rios dentro da sutura, estimulando a atividade osteogenica que auxilia na
aberturada sutura. Desarticular uma sutura fortemente imbricada aP.enascom forr;a
mecanicanao seria possfvel na maioria dos casos,sendo necessarioum perfodo de pausa
para dar tempo para o efeito do processo biol6gico na abertura bem-sucedida da sutura.
Fornecer forr;a de expansao pesada intermitente e ideal, aproveitando as propriedades
mecanicas e biol6gicas. Estabelecer um protocolo de expansao ideal padronizado
considerandoessesfatores e um desafiodevidoa amplavariabilidadeindividual ea varia,ao
diaria dos fatores biol6gicos.0 pensamento atual quanta ao protocolo de ativar;aoideal e
ativar ate que a expansao se tome diffcil e, em seguida, maximizar a forr;a de expansao
aplicandomais uma ou duas ativar;oesa cada dia. Issagarante o nivel adequadode tensao
sutural continua para enfraquecer os ossos interligados, bem coma para promover o
processoosteogenico dentro da sutura. 0 numero de ativar;oesa cada dia ira variar com
base na respostabiol6gica produzida pela ativar;aodo dia anterior.

9 .4 Diferenciando os componentes esqueleticos e

dentoalveolares do MSE

0 MSEfoi originalmente projetado para produzir vetores de forr;a axial e coronal,pr6ximos

as estruturas de resist~ncia, a fim de evitar os efeitos colaterais indesejados do RPE,
SARPEe outros MARPEs.Carlsonet al foram as primeiros a ilustrar o aumento da largura
inter-zigomaticaap6s o tratamento com MSE, e esse aumento da largura inter-zigom~itica
foi mantido durante todo o perfodo de tratamento.12 Outros estudos tambem indicaram
que ocorrem significantes alterar;oes esqueleticas associadas a MSE, gerando uma

[ 247 l
MARPE ~•p~nd,ndo OSllmltes da ortodontla

rota1;aoesqueletic·ados componentes da face media, com o fulcro pr6ximo das suturas

frontozigomaticasno piano coronal e pr6ximo ao processozigomaticodo ossotemporal no
3•13 O MSE causa uma rotai;:aode toda estrutura da face media como
piano axial (Fig. 9.11).
uma unidade,em vez de apenasuma expansaomaxilar que causatensao alveolar.3.13,14 lsto
pode ser consideradocoma uma expansdoda face media.

Figura9.11:Rota~~oesqueleticados componentesmediofaciaiscom MSE: o fulcro encontra-seprOxlmoas suturas

frontozigomatlcase os processoszigomaticosdo ossotemporal.

A expansaocoma um todo possui tres componentes:as alterai;:oesesqueleticas,as alveo-

lares e as dentarias.Acredita-se que o componente esqueletico seja mais estavel, sendo
importante avaliar o seu percentual.15•16 0 MSE causa movimentos rotacionais dos com-
ponentes da face media com fulcros pr6ximos as suturas frontozigomaticas, e Paredeset
al desenvolveramum sistema de medi,ao angular para avaliar a verdadeira porcentagem
do componente esqueletico (Fig. 9.12).17 Ouando as altera,aes angulares foram medidas
sobre os pontos representandoos componentes esqueleticos,alveolarese dentarios (ver-
melho, azul e verde respectivamente),com o MARPE,as resultados indicaram acima de
95% de rota,ao esqueletica,menos de 0,5% de flexao do osso alveolar e menos de 4,5%
de inclina,ao dentaria em 39 pacientestratados com o MSE.O componenteesqueleticofoi
predominante e altamente significativo. Em contraste, os componentes dentoalveolares
foram estatisticamentee clinicamenteinsignificantes.0 MSE produziu expansaoesquele-
tica com a maioria das altera,e1esno nfvel 6sseo basal, mesmo sendo as hastes apoiadas
apenasnos molares,porque estas hastessao feitas de liga metalicamaleavel,que absorve

[ 248 ]
 Capftulo 9 Respo,tasOSQuOIOticas
e lunclonals ao expansor esquel~llco max,lar (MSE)

qualquer forc;:ade expansao indesejada direcionada aos dentes de ancoragem (Fig. 9.4,
9.11e 9.12).A expansaocom o MSE manifesta a transformac;:aomorfol6gica do complexo
esqueleticomediofacial,em vez de inclinac;:ao
dentoalveolar,o que possivelmenteconduz
a mudanc;:aspermanentes na matriz funcional. Faltam estudos de estabilidade de longo
prazo neste momenta; no entanto, a estabilidadedo MSE promissora(Fig. 9.10). e

MEDIDASANGULARES
N = 39, 13M 26F ldade:18.2(13.3-27.3)

nozigoma(a):2.8205° R;2.9333°L
• Alterar;:Oes
' i.-: Expans:io =a
esquel~tica
I ', 96.49% R 95.41%L (2.8205° R;2.9333°L)
·l
(r
.- J p < 0,0001

• Alterar;:Oesnaregiaoalveolar(b):2.8282•R;2.9461'L
lnclinar;:ao6sseaalveolar= b - a

J\
0.27% R 0.42% L (0.0077_9 R; 0.0128° L)

• Alterar;:oesdos molares(c): 2.9230° R;3.0743° L

lnclinar;:iodentaria = c - b
II 3.24% R 4.17%L (0,0948° R; 0.1282° L)

Figura 9.12: Novo Sistemade medidasangulares para a diferenclar;:iodos componentesdentoalveolarese esquele-

ticos.

9.65 Expansao assistida cirurgicamente

De um modo geral, o MSE e projetado para produzir uma expansao nao cirurgica seme-
lhante a SARPE(expansaorapida do palate assistidacirurgicamente).No entante, existem
diferenc;:asimportantes (Fig. 9.13).A forc;:adas estruturas de resistencias~o muito reduzi-
das com a SARPE,e uma grande magnitude de expansaoesqueleticaocorre rapidamente;
e essasestruturas em pacientesadultos representamum grande desafio para o MSE. Par
outro lade, a SARPEe realizada por aparelhos dentossuportados,causando uma rotac;:ao
lateral das metadesmaxilarescom tensae dentealveolar.15•16 Emboraa expansaocom MSE
em pacientesadultes pessa ser mais diffcil, os veteres de forc;:asao pr6ximos das estrutu-
ras de resistenciae cria uma expans:!iomais de corpe da maxila.3

[ 249 ]
MARPE expandlndo os llmltcs da ortodonlla

Resultados de expansao com Hyrax, SARPE,MSE e SMARPE

Hyrax:criarn;:as Hyrax:adultas SARPE MSE SMARPE

~ '-
Figura9.13:Os padrl'lesde expans~ocom Hyrax, SARPE,MSE e SMARPE.

O sucesso da expansao e determinado pelo nfvel de fort;:ade expansao e pela resistencia

reacional.0 nfvel de forc;:ade expan5aodepende em grande parte do design do aparelho
de expansao,mas a qualidade do osso para ancoragem tambem desempenha um papel
importante. Com um protocolo de expansao rapida, o aparelho deve ser capaz de produzir
um nfvel adequadode fort;:ade expansaopara desarticulara imbricai;:aosutural e superara
resist~nciados □ 55□5 circunjacentes.Muitas vezes, um mecanismode ativac;:aopequeno,
coma o utilizado no parafuso de expansao do Hyrax, e um fator limitante, pois este dis-
positivo e projeta90 para pacientesmais jovens com menos resistencia.0 MSE utiliza um
mecanismocom design hexagonal que pode produzir um nfvel de fort;:amuito maior. No
entanto, esta forc;:anao pode ser transferida adequadamentepara as estruturas resisten-
tes se o osso de ancoragemfor de baixa qualidade.Os mini-implantes podem se inclinar
e serem impelidos contra o osso, dissipandoa fort;:ade expansao.0 sucesso da expansao
ocorrerasomente quando a forc;:ade expan5aosuperar a resistenciageradasabre um osso
de qualidadeadequada.A causa da faIha da expansaoesqueleticapode ser uma combina-
c;:aode osso de ancoragem ruim, re5i5tenciaaumentada e forc;:ade expan5aoinadequada.

9.5.l Corticoperfurar;ao

Os pacientes que apresentam um osso palatino espesso oferecem uma boa ancoragem
para a colocac;:ao
do mini-implante; no entanto, a resistenciapalatina tambem aumenta, o
que pode dificultar a expansao.A corticoperfurac;:ao
e um procedimento que pode'aumen-
tar a chance de sucesso do MSE, enfraquecendo a imbricac;:ao
sutural e inten5ificando o
process□ biol6gico.18 Um instrumento perfurante pode ser usado para as punc;:5essabre

[ 2so J
 Capftulo 9 Respo~tasesQuolOlicase funclonals ao expansoresQuelOllcomaxllor (MSE)

as imbricac;:oes
da sutura palatina mediana,sendo repetido em pequenos incrementos ao
longo de toda sutura. Esta conduta simples pode ser realizadapar ortodontistas (Fig. 9.14).
A corticoperfura,ao nao apenas enfraquece mecanicamente,mas tambem acelerao pro-
cessobiol6gico que auxilia a abertura da sutura.

tempo tern pouca resistenciada sutura palatina.A corticoperfurac;:ao

.
Os pacientes com osso palatine fino apresentam uma ancoragem ruim, mas ao mesmo
pode ser usada para
enfraquecerainda mais a fraca resistenciapalatina; no entanto, o impacto nao e tao gran-
de como nos casos com osso palatino espesso,pois a principal resistenc,iavem de outras
estruturas.A corticoperfura,~oo do osso zigomatico pode ser consideradanestes casos.

~,-~,
......

Figura9.14: Corticoperfurai;Oes.

I 2s1 l
MARPE.
expand,ndo
os limltesdaortodontla

9.5.2 Expansaorapidado palatoassistidapar cirurgiae mini-imp/ante(SMARPE)

Mesmo a corticoperfurac;aopode nM superar a resistenciaa abertura em alguns casos,e

a expansaopalatina rapida assistida cirurgicamente (SARPE)sera necessaria.Para esses
cases cirurgicos, a utilizac;aode MSE em vez de aparelhos dentossuportados possuem

.
vantagens decisivas.A SARPEpode produzir uma grande quantidade de expansao,mas
provocauma rotac;aodas hemi-maxilassabre as areasde osteotomia,causandoinclinac;ao
dos processosdentoalveolares;entretanto, a expansao realizadacom MSE pode ser mas
diffcil de ser alcanc;adaem pacientesadultos, embora quando alcan,c;ada,ocorre de forma
Ouando o MSE e usado com assistencia
controlada com maior movimento de translac;c'.io.
cirurgica, uma grande expansao rapida pode ser alcant;adasem os efeitos adverses da
SARPE(Fig. 9.13).Esta associac;ao(SMARPE)causa significativamente menos inclinat;ao
dos processesdentoalveolaresante ao movimento de translac;aodas hemi-maxilas.Os mi-
ni-implantes paralelosap6s a SMARPEe as osteotomiasvisfveis indicam que a expansao
foi em grande parte translacional(Fig. 9.15).

Outra vantagem da SMARPEe que nao e necessariaa desarticulac;aocirurgica dos com-

plexes pterigopalatinos.A grande fort;a posterior produzida pelo MSE pode desarticular
com sucessoos complexespterigopalatinossem assistenciacirurgica. Este procedimento
foi desenvolvido ha mais de uma decadae vem ganhando fort;a nos ultimas anos por ou-
tros operadores.

r,jipidada maxillaassistidapar cirurgla e mini-implantes (SMARPE).

Figura9.15: Expansc\lo

[ 252 )
 Capltulo 'I Respostas esquel~tlcas e funclonals ao expan~or esquol(llico moxllar (MSC)

9.6 Obstru-;oes das Vias Aereas e MSE

0 MSE produz uma significativa expansao posterior e superior do complexo maxilar pela
posi<;aode sua ancoragemposterior e superior, bem coma da fixa<;aobicortical,resultando
numa expansaomuito superior.Cantarellaet al m~diramo aumento da largura da estrutura
interna da maxila ap6s o tratamento com MSE (Fig. 9.16),indicando um aumento signifi-
cativo de toda a largura da cavidade nasal nos pacientestratados com MSE.1 A expansao
.
posterior e superiorfoi maior do que as altera<;oesrelatadascom varios outros expansores.
A expansaotfpica em forma de V com maior expansaona regiao anterior, ~omumentevista
com expansorestradicionais e MARPEs ancorados na regiao anterior, pode nao ser tao
eficaz quanta todo o aumento da largura nasal observadocom o MSE, no que diz respeito
a melhoradas vias aereas.Alem disso,a expansaotrpica em forma de V com uma expansao
inferior predominante vista com expansores tradicionais e MARPE, ancorados de forma
monocortical,tambem podem nao ser tao eficazes quanta o MSE que produz uma expan-
sao significativa na regiao superior.

Reoiaopostcro$uporlor maxllar

LNI' ' ■ FACil

Muito d,f1til

ENA
■ Diftc/limo

Figura9.16:Aument□ do volume da cavidadenasalcom MSE.

O aumento de volume de toda a cavidade nasal com o MSE e evidente; no entanto, um

volume maier gerado pela expansao nao significa necessariamente que ocorra uma
melhora na respirac;:ao,
bem coma do fluxo aereo.Em uma das investiga<;oesfoi observado
um aumento significativo do fluxo aereo e potencial melhora na respirac;:aomedida
pelo pico de fluxo inspirat6rio nasal e quantificac;:aoda escala anal6gica visual.19 Esses
achadosforam ainda corroborados por outro estudo que ilustrou altera<;oesesqueleticas

[ 253 ]
MARP&. expandlndo 0) llmltes da ortodonlla

semelhantes ap6s o uso do MSE. 0 aumento do volume das vias aereas e a melhora
significativa da for(;a muscular e o aumento do pico de fluxo nasal e oral foram observados
ap6s o tratamento com MSE.20 Esses estudos indicaram que o MSE pode ser benefico para
as pacientes com obstrur;ao das vias aereas nasais. Conforme discutido anteriormente,
pacientes ainda mais jovens com suturas relativamente ativas e estruturas esqueleticas
menos desenvolvidas podem se beneficiar da expansao ~om MSE se estiverem sofrendo
de obstrur;ao nasal. No entanto, os efeitos em long □ prazo dessas mudan(;as devem ser
avaliados mais detalhadamente.

A sfndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) tern sido uma preocupar;ao crescente
nos ultimas anos, e a possfvel papel da expansao maxilar no tratamento da SAOS tern
sido questionado. A eficacia do MSE em pacientes com sfndrome da apneia obstrutiva
do sono (SAOS) deve ser avaliada objetivamente, pois a causa da SAOS e multifatorial
par natureza. Embora existam resultados ·elfnicos promissores par muitos clfnicos, faltam
evidencias de alto nfvel, e estudos mais robustos com uma melhor hierarquia de evidencia
sao necessarios.

Ouando o manejo da SAOS requer intervenr;ao cirurgica, o avanr;o maxilomandibular

(AMM) e comumente indicado. Este procedimento pode ser combinado com a expansao
cirurgica quando o volume nasal nao e adequado para uma boa furn;:ao. A expansao
cirurgica aumenta a estrutura maxilofacial abaixo dos locais de osteotomia, e o aumento
da amplitude nasal limita-se ao assoalho nasal. Entretanto, o uso do MSE provoca rotar;ao
das estruturas hemifaciais e expansao de todo o volume nasal. Geralmente, a aumento
de volume total e maior com MSE em comparar;ao com a expansao cirurgica porque a
expansao superior emaior com MSE (Fig. 9.17).A combinar;ao de MSE com AMM pode ser
vantajosa sabre a expansao cirurgica convencional para o tratamento da SAOS (Fig. 9.18).
O tratamento com MSE pode ser realizado durante o preparo ortodontico pre-cirurgico
para o procedimento de AMM. Ap6s a maximizar;ao do volume nasal com a expansao do
MSE, a subsequente AMM pode aumentar substancialmente a espar;o aereo farfngeo.

[ 254 ]
 e funcionalsao expansoresQueletlcomaxllar(MSE)
Capftulo 9 RespostasesQuot~tlca~

9. 7 Corre-;ao da Classe III

O MSE nao apenas fornece ancoragem 6ssea para a expansao maxilar, coma tambem
pode ser usado em combinai;:ao com a protra~ao maxilar para a corre~ao da Classe Ill. A
medida que o MSE e ativado, a fori;:a de expansao se estende posterior e superiormente,
e as suturas circum-maxilares experimentam uma desarticula~ao semelhante . a distra~ao,
causando desarticula~ao completa das suturas pterigopalatinas e uma expansao rotacional
das estruturas hemifaciais (Figs. 9.11 e 9.19). Quando a fori;:a de protra~ao e adicionada,
a desarticula~ao do terc;o media da face promovida pelo MSE auxilia i;,a protra~ao do
complexo nasomaxilar.21•22•23 Uma magnitude muito maior de protra~ao e possfvel em um
menor intervalo de tempo (Fig. 9.6).

Sutura palatina mediana Suturas pterigopalatinas

ap6s expansao com MSE ap.6s a expansao com MSE

(
h,·;• ..j
I,~
1--~.
l
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I
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- !I •
'"
N=SO, 30F e 20M N=SO, 30F e 20M
Separar;:ao
sutural com MSE: Desarticulac;ao visfvel:
Media 0.57° Feminino 83%
DP (desvio padrao) 0.32° Masculine 85%
Variac;ao -a.so·a 1.30° Total 84%

Suturas pterigopalatinas ap6s expansao: Hyrax x MSE

Figura9.19:Oesarticular;ao
consistenteda sutura pterlgopalatinacom o MSE.

[ 257 ]
MARPE·expandlndoos llmltosda ortodont,a

Empacientesem crescimento,tanto a expansaoquanta a protrac;:ao

saopossfveissem muita
resisU!ncia(Fig. 9.6). E possfvel uma magnitude muito maier da correc;:aoda ClasseIll do
que a relatadaanteriormente com aparelhos dentossuportados,ea correi;:aoe muito mais
eficiente. Essaefici~nciafaz com que a correc;:ao
da ClasseIll seja realizadaem um estagio
de maturidade posterior ao proposto anteriormente para os tratamentos tradicionais. A
desarticulac;:ao
.
das suturas circum-maxilares com a expansao MSE juntamente com o
potencial de crescimento dos pacientessao os principaisfatores envolvidos. Os pacientes
com ClasseIll geralmenteapresentamcompensac;:ao
dentaria anterior, incisivossuperiores
.
vestibularizadosea protra<;aotradicional dos dentes muitas vezes pode inclinar ainda mais
os incisivos. Quando o MSE e usado coma ancoragem esqueletica durante a protrai;:ao,
os incisivos superiores vestibularizados descompensama medida que a maxila avanc;:a.
A combinai;:aodo MSE com um aparelho de protrac;:aopode ser benefica, produzindo
correc;:oesortopedicas de forma eficiente nos pacientes de Classe Ill, sem os efeitos
prejudiciaiscolateraisdentoalveolares.

Nos pacientes adultos, a expansao do MSE semelhante a distrac;:ao

tambem pode ajudar
na protrac;:ao
das~estruturasdo terc;:omedia da face. A magnitude e eficiencia da protrai;:ao
e menor do que a dos pacientesem crescimento,sendo necessariauma forc;:ade protra-
c;:aomuito maior (500 g au mais par lado) nestes cases. Foi relatada uma protrac;:aotipo
Le Fort 111,
com alterac;:oesestaveis ao long □ do tratamento ortodontico subsequente.26
Embora os resultados clinicos recentes indiquem a possibilidade de correc;:aoortopedica
nao cirurgica da ClasseIll em pacientesadultos, mais estudos sao necessariespara explo-
rar a limitac;:oes
e estabilidadesde longo prazo.

[ 258 ]
 Capltulo9: Respostasesqueletlcase funclonals ao expansoresqueletico maxilar (MSE)

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[ 260 l
MARPE:expandlndo osllmltes da onodontia

10.1 Introdu-;ao

A ma-oclusaode ClasseIll esqueleticae consideradaa modalidadede tratamento ortod6n-

tico mais desafiadoradentre as mas oclusoes interceptadas durante o crescimento.1 Esta
discrepanciaesqueletica caracteriza-sepela posic;:aoanterior da mandfbula em relac;:aoa

.
basedo cranio e/ou maxila. Atribui-se ao crescimentomandibulara principal alterac;:ao
es-
queletica desta ma-oclusao.2• 4 De fato, o termo 'prognatismo mandibular' tern sido usado
coma sin6nimo da 'ma-oclusao de ClasseIll'." Entretanto,estudos cefalometricosdemons-
traram que na maioria dos pacientesde ClasseIll decorre de uma d~ficienciamaxilar.5•7

Os estudos sobre as diferentes abordagens para a correc;:ao

ortopedica da ma-oclusao de
ClasseIll incluem principalmente a terapia com a mentoneira8•13, os aparelhos funcionais
para ClasseIll ea protrac;:ao
maxilar par meio da mascarafacial.

0 uso de forc;:aapoiadano mento tern coma objetivo redirecionare restringir o crescimento

mandibular.8•13 No entanto, a maioria dos relatos de longo prazo mostraram que o direcio-
namento de forc;:asapoiadas no mento sao insuficientes, com muitos casosapresentando
crescimentotardio e recidiva.13 Alem disso,o protocol □ de uso da mentoneira exige adesao
e colaborac;:ao 8-13 Considerando-seque a
do pacientepara um tratamento de longa durac;:ao.
57
deftcienciamaxilar e um componente significativo para a maioria dos casosde Classe111
- ,

ecompreensfvelque a terapia com mentoneira tenha cafdo em desuso nos ultimas anos.
Atualmente, o principal objetivo do tratamento da ClasseIll e estimular o crescimento da
maxila, para baixo e para frente, enquanto restringe e/ou redirecionao crescimento man-
dibular.14 Varios estudos em animais e em humanos realizados nas decadasde 1960, 70
e 80 mostraram que o crescimento sutural pode ser estimulado par meio da e expan-
15- 20 A expansao seguida da protrac;:ao
sao e protrac;:ao. maxilar em suas diferentes intera-
14
c;:oescom a mascarafacial tornaram-se a base do tratamento da Classe111. Geralmenteos
aparelhos empregados sao dentossuportados,podendo ou nao realizar a expansao ma-
xilar.21•22 Acredita-se que a expansao rapida da maxila (ERM) otimiza a resposta sutural
as fon;:asde protrac;:aopar meio da desarticulac;:ao
das suturas circum-maxilares.Embora
nao haja consensona literatura sobre esse assunto,23•25 a expansaomaxilarainda costuma

[ 264 ]
 Cupftulo10 As aplltij~Oesdo H~rax-Hlbrldono tratamentoInterceptorda mi\-oclusaode ClasseIll

ser indicada devido a maioria dos casos de ClasseIll apresentar nao apenas a deficien-
cia anteroposterior maxilar, mas tambem a discrepanciatransversal.26 Um recente ensaio
clfnico randomizadode longo prazo, realizado por Mandall et al., demonstrou que o trata-
mento precoce da ClasseIll realizado por meio da mascarafacial pode reduzir significati-
vamente a necessidadede cirurgia ortognatica.Sendo assim,pode ser enfatizadaa impor-
tancia da modificac;:ao
Classe111.
27
precocedo crescimento para a correc;:ao
.
precoce da ma-oclusao de

10.2 Efeitos e limita~oes da protra~ao maxilar convencional

com uso da mascara facial

A mascarafacial tern coma objetivo de tratamento as alterac;:oesesqueleticasda maxila

por meio do redirecionamento do crescimento nas tr~s dimensoes - anteroposterior,
vertical e transversal. Ainda, a mascara facial restringe e/ou redireciona o crescimento
mandibular.21•2;, No entanto, send □ o aparelho dentossuportadoobserva-sea dependencia
na quantidade de ancoragem dentaria para transmitir forc;:asortopedicas aos maxilares.
Por decadas a abordagem dentossuportadafoi extensivamente utilizada por ser a t'.mica
maneira de transmitir fon;as aos maxilares. Contudo, esta abordagem apresenta varias
limitac;:oes,
principalmente porque os dentes respondem a ac;:aode forc;:asque promovem
a movimentac;:ao
dentaria na direc;:aoda forc;:aaplicada.Podemos descrevervaries efeitos
colateraisou movimentosdentariosindesejaveis,com□ por exemploo movimento mesialdo
arco dentario superior, a extrusao dos molaressuperiores e a inclinac;:ao
e vestibularizac;:ao
anti-horaria do piano oclusal.21•22 Alem disso,o movimento
dos incisivosseguidada rotac;:ao
mesial dos dentes posteriores pode resultar na reduc;:aodo espac;:ona regiao anterior da
maxila e aumento do apinhamentoanterior superior.28 Par outro lad □, os incisivosinferiores
tendem a inclinar para lingual, o que pode aumentar o apinhamento inferior.

Estesefeitos dentariospodem ser consideradoscomo indesejaveispor resultarna compen-

sac;:aodentaria de um problema que originalmente e esqueletico.Maior atenc;:aodeve ser
dentoalveolarnatural.29
dada aos casosmais graves,por apresentaremuma compensac;:ao

[ 265 ]
MARPEexpanc11ndo
os llmltesdaortodontla

Portanto,exagerar'nacompensac;:ao
dentariapoderesultarem uma esteticaindesejavel.Ain-
da deve-se considerarque a ancoragem dentaria pode ser insuficiente durante a fase de
dentaduramista,especialmenteno segundoperfodotransit6rio,durante a quaI ocorrea que-
dos pre-molares.30 Duranteestafase,as molaresdecf-
da dos molaresdecfduosea erupc;:ao
duos fornecem pouco au nenhum suporte para as pesadasfori;:asortopedicas.A mobilidade

facial,devido a dor causadapela trac;:ao

.
dos dentes pode tornar as aparelhosdesconfortaveise reduzir a adesaoao uso da mascara
dos dentes com mobilidade.Parao tratamento com
a mascarafaciale ERMobservam-seas efeitos dentarioscolaterais,bem coma saodescritas
correc;oesesqueleticasde pequena magnitude. Para os casos mais,graves, os efeitos es-
queleticospodem nao ser suficientespara resolver.Os estudosmostramalterac;aomedia de
0,9-2,5 graus no angulo ANB e 2-4 mm na medidaWits.2L23•25•27•31 Alem disso,os resultados
observadoscom o uso da mascarafacial em crianc;:as
na segundainfancia parecemser irre-
levantes.A correc;:ao
total e pouco obtida em crianc;:as
com mais de 10 anos32•34, bem coma
naquelasque estaono estirao de crescimer:itopre-puberalou mais pr6ximo dele.28-32

Um outro fator importante relaciona-se com o desconforto descrito para a mascarafacial

devido ao fat□ de serum aparelho extraoral,portanto, este fator pode reduzir sua aceitac;:ao
pelos pacientes.O tempo de uso diario e par longo prazo,tambem fica acima da media dos
tratamentos ortod6nticos.A maioria dos estudos sugere que o paciente use o aparelho por
13-16horas par dia,21.23,25,32 e este fato pode ser consideradocoma desafiador para a maio-
ria das crianc;:as,
especialmentese elas se envolverem em atividades extracurriculares.

Resumodas limitac;:oes
da terapia convencionalcom mascarafacial:

1. Efeitos colateraisdentarios indesejaveis

2. Reduzidaancoragemdentaria na dentadura mista tardia
3. Corre~aoesqueletica total de pouca magnitude e (em casos mais graves)
potencialmenteinsuficiente
4. Resultadosinsignificantespara a segunda inf~ncia
5. Rfgidoprotocolo de tempo de uso
6. Baixa colaboracaodo paciente
7. Aspecto anti-estl?ticodo aparelho extrabuca/

[ 266 ]
 Capftulo 10 As apllcacoesdo Hur.ix-Hlbrldo no ira1amento1ntercep1or
da m~-ocrusaode Crane Ill

O uso de ancoragem esqueletica permite que as forc;asaplicadas sejam transmitidas di-

retamente para a maxila, provocando uma verdadeira resposta ortopedica.

10.3 Ancoragem esqueletica no redirecionamento do

crescimento para a corre~ao da Classe III'

0 advent□ da ancoragem esqueletica revolucionou muitos aspectos ~o tratamento da

ClasseIll. A ancoragem esqueletica tern sido usada em conjunto com a mascarafacial35•36,
mas tambem coma uma alternativa para um tratamento intrabucal, coma par exemplo, a
37
miniplaca e elastico de Classe111. Portanto, verifica-se o aumento no efeito esqueletico
para o redirecionamento do crescimento da ClasseIlle reduz au elimina os efeitos cola-
terais dentarios.38- 40

10.3.l Hist6ria de ancoragem esqueleticana corre~ao da C/asseIll

As primeiras tentativas da associac;aoda ancoragem esqueletica com a mascara facial

foram atraves da anquilose intencional dos caninos dedduos superiores par extrac;aoe
reimplante, seguido de protrac;aomaxilar.41 Os resultados mostraram que a ancoragem
esqueleticapode reduziros efeitos colateraisdentarios e maximizara respasta esqueletica.
No entanto, foi somente duas decadas depois que foram registradas as primeiras
tentativas de usar TADs para reforc;ar a ancoragem da protrac;ao maxilar. Em 2003,
Enacar et al.42 usaram um implante maxilar para reforc;ara ancoragem para tratar uma
menina de 10 anos com oligodontia e hipoplasia maxilar com mascarafacial de protrac;ao.
Os efeitos foram significativos no deslocamento para frente e para baixo do complexo
nasomaxilar, resultando em um overjet positive para um subsequente tratamento
protetico.42 Kircelli et al.43, em 2006, foram os primeiros a associar a expans/3o6ssea e
a protrac;aomaxilar utilizando quatro mini-implantes, miniplacas zigomaticas e mascara
facial em um caso com hipodontia e hipoplasia maxilar grave. Os autores mostraram Lima
quantidade significativa de expansaoe protrac;aomaxilar sem efeitos colateraisdentarios.
Ap6s o relate de caso de Kircelly et al.,varies estudos foram realizados usando miniplacas

[ 267 l
MARPE oxpandlndoos llmites da ortodont,a

na maxila combinadas com uma mascarafacial de protracao.33•35.41•·51 As miniplacas eram

colocadas na parede nasal lateral ou na crista infrazigomatica. No entanto, um dos
principais marcos na correi;ao ortopedica da ma-oclusao de Classe Ill foi a introdui;ao
do protocolo de ancoragem esqueletica para a protracao maxilar (BAMP) descritos pelo
Dr. Hugo De Clerk em 2009. 52 De Clerk utilizou exclusivamente a ancoragem esqueletica

.
obtida par meio de miniplacas e elasticos intermaxilares de Classe Ill. Os resultados
demonstrados pela ancoragem esqueletica foram notaveis, com a maioria dos estudos
mostrando a correcao esqueletica duas a tres vezes maiores do que as descritas para a
expans:!loe protrai;ao maxilar convencional, sem quaisquer efeito,s colaterais dentarios
negatives.33.35,44-Sl

Entretanto, deve-se considerar relevante o fato de ser um procedimento invasive como

uma desvantagem das miniplacas na maxila, especialmente para criancas. A colocai;:ao
de miniplacas requer cirurgia com retalho, que geralmente e realizada sob anestesia
geral. A anestesia geral nao e isenta de riscos e implica em custos, portanto representa
um obstaculo significativo para os pacientes e seus familiares quanta a aceitacao do
investimento e r!sco de complicacoes.Alem disso, a remoi;:aodas miniplacas exige um
outro procedimento cirurgico.

Wilmes et al.53•54 , em 2008, descreveram o aparelho Hyrax-hfbrido com o objetivo de

simplificar o uso de ancoragem esqueletica empregando mini-implantes na area palatina
para auxiliar a expansao maxilar bem coma otimizar a protrai;:aomaxilar.36

10.4 0 aparelho Hyrax-hibrido

0 Hyrax-hibrido 53•55 conta com dais mini-implantes na area anterior do palate (Fig. 10.1)
para dividir a carga de expansaoe protrai;:aocom dais molares superiores.Existem varias
vantagens praticas, biol6gicas e biomecanicas para esta abordagem. Em primeiro lugar,
a insercao dos mini-implantes e simples e segura, podendo ser feita no consult6rio sob
analgesia local. Sendo assim, com risco relativamente pequeno quando comparado

[ 268 l
 Capftulo10 M apllcacoes do Hyrax-Hfbrldo no tratarM"to lntorceptor da mii-oclusao de Classe Ill

a cirurgia de retalho necessaria para miniplacas ou onplants. As taxas de sucesso

para a estabilidade dos mini-implantes inseridos no palato sao maiores do que a dos
mini-implantes interradiculares e miniplacas inseridos por vestibular.57-59 Certamente a
area anterior do palato exibe as melhores taxas de sucesso, send □ descritas entre 96
e 98%.57•58 Este fato atribui-se a qualidade do osso e dos tecidos moles presentes na
area anterior do palato. A melhor espessura6ssea cortical na maxila pode ser encontrada
.
na area anterior do palato,00•61 e na porr;ao paramediana da sutura a partir da terceira
ruga palatina (area denominada coma 'T-Zone'62•63) (Fig. 10.1).Em decorrencia deste fato,
esta area tornou-se a local mais indicado para a colocar;aode mini-imp,lantes no palato.
Essa recomendar;aobaseia-se em varios estudos de TC (tomografia computadorizada)
e TCFC(tomografia computadorizada de feixe c6nico).60 •61•64•65 No estudo de Kang et al.66
foi observado que a melhor disponibilidade 6ssea em adultos estava no palato anterior

Figura10.1:(A) ldentificac;aoda zonaT como destaqueem car verde paraa areacom maior espessurade osso cortical.
(B) Dols mlnl-implantes Benefit system (PSM Medical Solutions,Tuttlingen,Alemanha)inseridosna area anterior do
palatedentro da zonaT na altura da terceiraruga.(C)Hyrax-hfbrldocom ganchosparamascarafacial.(D) Hyrax-hfbrido
confeccionadocom expansorSuperscrew em vez do expansorHyrax.

[ 269 J
MARPE· e~pandlndo os llmltes da ortodontla

na regiao da terceira ruga, bem como, lateralmente (media de 1 mm) ao longo da sutura
palatina mediana. Estes autores destacaram que a area paramediana do palato posterior
na regi~o do primeiro pre-molar e do molar apresentaram osso muito delgado. Achados
semelhantes tambem foram relatados por Hourfar et al.04 •65 Em outro estudo que incluiu
adolescentes mais jovens, Becker et al.60 confirmaram que a espessura do osso cortical

.
mostrou-se maior no palato anterior e que, na faixa ao longo da linha imaginaria entre
os primeiros pre-molares (que coincide com a terceira ruga palatina), compreende a area
mais adequada para inserc;ao de mini-implante. Estes autores mencionaram tambem
que anteriormente a essa linha aumentava o risco de perfurac;ao do canal nasopalatino
'
e lesao do feixe neurovascular, assim coma o risco de lesao das rafzes dos incisivos.
Dutro fator que contribui para a taxa de sucesso no palato anterior e a mucosa fina e
queratinizada. Areas de tecido mole espesso requerem mini-implantes com perfil
transmucoso mais longos. 67 Se o mini-implante nao tiver o perfil transmucoso longo,
parte das roscas permanecem em tecido mole, podendo causar irritat;l!io e inflamac:ao do
tecido mole peri-implantar. Varios estudos descreveram que este fat□ contribui de modo
significante para a perda de estabilidade do mini-implante e portanto o aumento na taxa
de insucesso. 68 •70 A mucosa fina e queratinizada da area anterior do palato 71 permite que
os mini-implantes tenham um perfil transmucoso curto tornando assim a aplicac;ao de
fort;a mais pr6xima da superffcie 6ssea. Send □ assim, ocorre a redut;ao do comprimento
do brac;o de alavanca no mini-implante e do momenta de forc;a na superffcie 6ssea.67 A
literatura exibe evidencias robustas de que a porc;ao paramediana da area anterior do
palato ao long □ da terceira ruga exibe condit;cSesmuito favoraveis para a colocat;i'io de
mini-implantes devido a favoravel combinac;ao de adequada espessura 6ssea cortical,
distancia segura de rafzes, distancia segura de nervos e vasos sangufneos e mucosa
queratinizada fina.

Tambem deve-se destacar que sob o ponto de vista biomec~nico o Hyrax-hfbrido,

mesmo sendo um Cmicoaparelho, possibilita realizar a expansao e a protrac;ao maxilar
com expressivo efeito esqueletico em ambas as dimensoes. Varios estudos examinaram
o efeito do Hyrax-hfbrido com protrat;ao maxilar utilizando mascara facial, 36•38 •39 elasticos
2
Classe 1117e elastico de Classe Ill combinado com miniplacas. 38•73,A

[ 210 J
 Caprtulo
10 AsapllcicOesdo Hyrax-Hlbrldono tratamentolntorcoptorda ma-oclusaodeClasseIll

10.4.10 sistemaBenefit de ancaragemesqueletica

Embora a area anterior do palato oferec;:amuitas vantagens para a colocac;:aode

mini-implantes, deve-se considerar que sob o ponto de vista biol6gico, representa
um desafio para a biomec~nica ortod6ntica. Issa ocorre porque os mini-implantes
encontram-se distantes da dentic;:ao,portanto o local onde ~eralmente aplicam-se as
forc;:as.A posic;:aodos mini-implantes na area anterior do palato dificulta a aplicac;:ao
direta de forc;:as,sendo necessaria a ancoragem indireta. E ha uma dificuldade para
obtenc;:aodisto utilizando-se um desenho convencional de mini-implai;,te. A cabec;:ado
mini-implante e projetada para receberfon;:asortod6nticas geradaspar molas helicoidais,
elasticos ou fios ortodonticos. O sistema Benefit (PSM Medical Solutions, Tuttlingen,
Alemanha) introduzido por Wilmes e Drescher53 em 2008 oferece uma soluc;:aopara
esse desafio, oferecendo um sistema de miniparafusos com pilares intercambiaveis
(Fig. 10.1).0 mini-implante atua de maneira semelhante ao implante osseointergado,em
decorr~ncia de apresentar uma rosca interna, cujo desenho permite a fixac;:aode uma
variedade de acess6riasestabilizados par um pilar e um pequeno parafuso de fixac;:ao.A
fabricac;:aodo aparelh.Ppode ser de forma indireta no laborat6rio, mas tambem pode ser
realizadauma adaptac;:ao
intrabucal direta ea colocac;:ao
dos componentes do aparelho. Os
mini-implantes Benefit (PSM Medical Solutions, Tuttlingen, Alemanha)foram projetados
em dais di~metros (2 mm e 2,3 mm) e quatro comprimentos (7, 9, 11e 13 mm).

10.4.2 Etapasclfnicase /abaratariaispara a confeq:ao do Hyrax-hfbrida

0 Hyrax-hibrido possuiancoragemem dais mini-implantes palatinos(Benefit PSM Medical

Solutions, Gunningen, Alemanha) com inserc;:aona area mais favoravel do palato. Esta
area deve ser paramedianaem relac;:ao
a sutura palatina,tendo coma referenciala terceira
ruga palatina ou a linha transpalatina imaginariadeterminada entre os terc;:osmesiaisdos
primeiros molares decfduos na zona T.1
4 15
• A tomografia computadorizadade feixe conico

(TCFC)pode ser utilizada para planejaro comprimento dos mini-implantes, entretanto, este
planejamentodigital nao e consideradoessencial.O uso da TCFCpode auxiliar a preci'sao
para a selec;:ao
do comprimento do mini-implante. Neste caso, objetiva-se a obtenc;:aoda
ancoragem bicortical, por meio da inserc;:aodo mini-implante na espessa cortical 6ssea

[ 271 ]
MARPEexpand,ndoos llm1tesda ortodontla

do palato anterior·e na cortical 6ssea do assoalho da fossa nasal. Para obter a adequada
insen;:aoem ambas as corticais deve-se selecionar um mini-implante com dimensoes
compativeis. Estudos realizados por meio da analise de elementos finitos evidenciam o
aumento na estabilidadedo mini-implante por meio da redu<;:ao
da concentrai;:aode tensao
na interface entre o perfil transmucoso do mini-implante e a cortical 6ssea. Alem disso,

.
para casos que apresentam dentes nao irrompidos, fissura palatina e palato estreito, a
tomografia pode ser utilizada para a confeci;:aode um guia que facilita a inseri;:aodos
mini-implantes.75

10.4.2.1. Confeci;aoana16gica

A confeci;:aoanal6gicaou convencionale realizadaem modelos de gesso obtidos a partir

da moldagemcom os mini-implantesja inseridos(Fig.10.2).0 mini-implante analog □ au de
transferenciatern par objetivo reproduzir a sua posh;:aono model□ de gesso no qual sera
realizadoo trabalho de laborat6rio.Ap6s a adapta<;:ao
dos analogos dos mini-implantes na
moldagem,realiza-se a obtenc;:aodo model□ de gesso que sera utilizado para o trabalho
laboratorial.Os a~nalogospermitem a transfer~ncia da posi<;:ao
exata dos mini-implantes,
resultandonuma maiorprecisaodo trabalho laboratorial.Assim,toda a estrutura do aparelho
pode ser confeccionada,adaptadae, juntamente com as conectores,ser soldadapara que o
aparelhopossaser cimentadocom um encaixeprecisosabre a cabe<;:a
dos mini-implantes.

10.4.2.2. Confeci;aodigital

Uma vez adotado um fluxo digital de trabalho, a confecc;:ao

do aparelho pode ser realizada
utilizando o metodo publicado por Graf et al.76 Este metodo consiste no escaneamento
intrabucalrealizadoap6sa inseri;:aodos mini-implantes.Ap6sa inseri;:aodos mini-implantes
procede-se o escaneamento intrabucal (Trios Pod Version, 3Shape, Copenhagen,
Dinamarca)para obten<;:ao
do arquivo de estereolitografia(STL)da maxila.Posteriormente,
envia-se o arquivo STL ao laborat6rio tecnico (Fig. 10.3).Alguns escaneresexigem o uso
de analogosadaptadossabre o mini-implante para digitalizac;:ao(Fig: 10.2),para tacilitar a
aquisic;:ao
dos mesmos.Atualmente,a maioriados escaneresmodernos nao precisammais
desse recurs□ (Fig. 10.3).

[ 212 l
 Capftulo10 Asapllca,oesdo H~rax-Hlbridono tratamentointerceptorda mb-oclus.1o
de ClasseIll

Figura10.2: Fluxode trabalhoanal6gico.(A) Analogosde impress/loem posir;aoparamoldagem.(B) Moldagemcom os

analogosadaptadosna moldagempara transferlra localizar;/!odo mini-implantepara o modelode trabalho.(C) Modelo
de trabalhocom os analogosdos mini-implantes.(D) Analogosutillzadospara o escaneamentoem razl!o do escaner
intrabucaln/!o ser capazde captar bem a caber;ados mini-implantes.(E) lmagem digital com os analogoslndicandoa
posir;aodos minl-implantes.

Figura10.3: Fluxode trabalhodigital paraHyrax-hfbridoCAD/CAMcom ganchosparamascarafacial.(A) A digitalizar;ao

feita com o scanner3Shapeexibe claramenteos mini-implantessem a necessidadedo analogo de digitalizar;ao.(Bl
Projetodigital da estrutura.(C)A superffcieinternado aparelhotratada paramelhorara adesao.(0) Superficiepolidado
aparelho.Nesteaparelhoo parafusoexpansorHyrax foi substitufdopar um expansordenominadoPowerScrew.

[ 273 ]
MARPE expandlndo
os llmlte, da ortodonlia

A estruturado aparelhoe entaodesenhadadigitalmenteusandoosoftware 3ShapeAppliance

Designer(3Shape,Copenhagen,Oinamarca)por meio da combinac;aoda imagem da maxila
com os elementosdo aparelho.Este planejamentotern por objetivo garantir que a estrutura
se adapte bem aos contornos palatinos,sendo o mais compacto possfvel,apresentando
rigidez suficiente.O desenhofinal e entao exportado para uma maquina de sinterizac;aoa
laser para metal (ConceptLaser,GeneralElectricCompany,CT,EUA)e impressocom a liga
•
Remanium(Dentaurum,lspringen,Alemanha).A liga Remaniume utilizadafrequentemente
para a impressao protetica e recentemente foi introduzida na fabricac;aode aparelhos
ortod6nticosutilizando-sedo sistemaCAD-CAMdescrito por Grafet ,al.18 Ap6s a impressao,
realiza-seo polimento da estrutura e procede-sea soldagemdo corpo do disjuntor em um
local preparadona estrutura. Posteriormentea esta soldagema laser o aparelho recebe o
polimento final. 0 desenho digital do expansorhfbrido obtido pelo sistema CAD-CAMpode
ser visto na Figura10.38.As superffciesde encaixedo aparelhodevem ser tratadaspor meio
do jateamentocom 6xido paramelhorara adesao.0 jateamentocom o dispositivoCoJetSand
(3M UnitekCorp,Monrovia,CA,EUA)erealizadopor 10-15segundos,seguidopelaaplicac;ao
de silano 3M ESPESIL (3M Unitek Corp.,Monr6via, CA, EUA).Ap6s o processolaboratorial
finalizado o apar~lhopode entao ser cimentado aos dentes utilizando cimento resinoso no
caso de aparelhosCAD/CAMe lonomero de Vidro para os aparelhosconfeccionadoscom
bandas.Depois da cimentac;aorealiza-se a fixac;aodos conectoresdo aparelho expansor
aos mini-implantes.Paraesta fixac;aosao usadosdois mini-parafusosBenefit PSM Medical
Solutions, Gunningen,Alemanha) que se adaptam na cabec;ados mini-implantes, para
fornecer o componentede ancoragemesqueletica(Fig.10.3).

10.5 Hyrax-hibrido associado amascara facial

10.5.l Efeitosesqueleticos
e dentariosdo tratamentocommascarafaciale Hyrax-hibrido

o Hyrax-hfbrido 53,55 e um aparelho eficiente para protrac;ao maxilar com mascara

facial. Para esta modalidade de tratamento sao adicionados ganchos no lado vestibular
estendendo-se do molar ate pr6ximo a area do canino superior36 (Fig. 10.4) ou no lado
palatine (Hybrid Hyrax Advancer).54 Varios estudos examinaramo efeito do Hyrax-hfbrido
com protrac;aomaxilar usando uma mascarafacial.36-38,39,77

[ 274 l
 Copltulo
10:As opllcocOesdo I l~rox-Hlbrldono tratamontoInterceptorda m~-oclusaode ClasseIll

Nienkemper et al.30, em um estudo prospectivo com 16 pacientes, relataram os efeitos

esqueleticos e dentarios da combina<;~oHyrax-h[brido e mascara facial. Este grupo
de pacientes com idade media de 9,5 anos apresentaram alterac;:oesesqueleticas
significativas, com um aumento do SNA em 2 graus, redu<;~ode 1,2 grau no SNB e
melhora de 3,2 graus no ANB. Os efeitos colaterais dentarios nao foram observados,
coma par exemplo a vestibularizac;:aodos incisivos ou mesializa<;aodos molares. Em
•
a
outro estudo,39 os efeitos do Hyrax-h(brido associado mascarafacial foram comparados
com o tratamento com expansor maxilar convencional associado a mascara facial,
e os autores observaram um avan<;omaxilar de quase o dobro para ,o Hyrax-h[brido.
Os efeitos colaterais dentarios foram significativamente maiores no grupo de mascara
facial e ERM, enquanto as alterac;:oes
verticais foram reduzidas para a combinar;:aocom a
Hyrax-hfbrido. Os autores conclurramque a incorporar;:aodos mini-implantes eliminou os
efeitos colaterais dentarios e permitiu melhor controle vertical dos efeitos anteriormente
descritos para o uso da mascarafacial sem o emprego da ancoragem esqueletica.O caso
1 ilustra um exemplo dos efeitos desta modalidade de tratamento (Figs.10.5, 10.6 e 10.7).

Figura 10.4: Aparelho Hyrax-hrbrido com mascarafacial. (A) Fotografia oclusal do aparelho - a seta azul mostra o
vetor para a fon;a de expans~oortopedica.(B) Fotografia lntrabucal lateral mostrando o gancho para mascarafacial.
(C)Representa,~oesquematicadas for,as ortopedicasque atuam na maxilae na mandfbulacom o uso da mascarafacial
de protra(;ao.

[ 275 ]
MARPE expand1nd0
os llmltesda ortodontla

Figura10.5: Casol: Documenta,;aoinicialde tratamentona qualse empregou

o hyrax-hfbridoe mascarafacial apenasna hara de dormir. Pacientedo sexo
masculinocom 7 anos de idade e com ma-oclusaode ClasseIll esqueletlca,
mordldacruzadaanteriore posteriore espa,;oinsuftclenteparaa erup,;aodos
incisivoslateralssuperiores.(A-C)Fotos extrabucais.(D-1)fotos lntrabucaise
(J) cefalogramalateralmostrandoum flnguloANB negative( -1,3°).

l 276 J
 Capltulo 10 As apllcatOesdo H11rax-Hlbrldono 1ra1amen10
Interceptorda m/1-oclusaode Class, Ill

Figura10.6: Caso1: Documenta<;c'!o

final de tratamento do caso clfnlco.Ob-
serva-se melhora significatlvana sobressalienciae sobremordida,recupera-
i;:!o de espai;:opara os incisivoslateralssuperlorese corre<;c'!o
da mordidacru-
zadaanterior e posterior.0 cefalogramalateral exibe uma mudani;apara um
padrllo esqueletlcode ClasseI com angulo ANS de 2 graus.

[ 277 l
MARPEexpandlndoos limites da ortodontla

Figura10.7: (A) Fotografiapre-tratamentoextrabucalde perfil. (B) foto de perfil p6s-tratamento,exibindomelhorasig-

nificativa.(C)sobreposii;aocefalometricapre-tratamento(preto)e p6s-tratamento(vermelho),mostrandodeslocamento
parabaixoe parafrente da maxilae rotai;~ohorariada mandfbula.

10.5.2 A Mascara faciale a pratacolode expansaamaxilar

Na maioriados estudos,indica-se um perrodode 2-3 semanasde expansaoantes de iniciar

a terapia com mascarafacial.A expansaomaxilare incorporadana maioriados tratamentos
da ClasseIll em virtude da frequente associa<;aodesta ma-oclusao com a discrepancia
transversal da maxila. Acredita-se que a expansao maxilar auxilia na resposta sutural a
protra<;aomaxilar pela desarticula<;ao
das suturas circum-maxilares,facilitando assim uma
melhor respostaas for<;asgeradaspelo uso da mascarafacial.Alguns autores propuseram
a expansao alternada com a contrac;:aomaxilar (Alt-RAMEC)para aumentar ainda mais
esta resposta das suturas da maxila.78 0 uso de mini-implante como ancoragem na area
palatina, para a expansao e contra<;aoalternada e uma alternativa para reduzir o risco de
danos radicularesnos dente que sofrem esta ac;:aocfclica de for<;a.7
2

No final do perfodo de expansao inicial ou ap6s a conclusao do ciclo de 7-9 semanas do

Alt-RAMECinicia-se o uso da mascarafacial utilizando-se elasticoscomforc;:ade no minima
6 a 8 on<;asou 200-300 g de cada lado. Sendo assim, a forc;:atotal da protra<;aodeve ser
em torno de 400-600 g. Essafor<;atern a func;:aode estimular a respostaortopedica,alem

[ 278 l
 C•phulo 10 As apllt,tOt< do H11rax-Hlbrldo no tratamento Interceptor da m~-oclusao do Classo Ill

de garantir o posicionamento estavel da mascarafacial durante o sono. 0 vetor de forc;a

do elastico deve ser ajustado para proximadamente30 graus em relac;aoao piano oclusal
superior (Fig. 10.4).Conformedescrito por Ngan,79 esta referencia espacialvisa direcionar
a linha de a<;aode for<;ao mais pr6ximo possivel do centro de resistencia da maxila. Os
pacientes geralmente sao orientados a utilizar a mascarafacial par 13 a 16 horas por dia
em um periodo de tempo que varia de 6 a 12 meses.ldealmente,o tratamento deve visar a
•
sobrecorrei;:aoda ma-oclus/3o.

10.5.3 Altera~aono tempo de uso da mascarafacial

A colaborac;aodo paciente e fundamental para o sucesso do tratamento com mascara

facial. Emboraa maioria dos estudos mencionem o tempo de uso acima descritos deve-se
analisar alguns aspectos.21•23•46•5t80 A colaborai;:aoquanta ao perfodo de uso e tida como
bastante exigente e met6dica para a maioria das criani;:asentre a primeira e a segunda
inf~ncia,especialmenteaquelasque realizamatividadesextracurricularesau praticaregular
de esportes.Estesaspectospar si s6 podem levar a pouca aceita<;aopelo tratamento, bem
coma a baixa colabocac;ao.Estudos sabre a colaborac;aodos pacientes aos tratamentos
para perda de peso comprovam que tratamentos que exigem grandes mudanc;:asno
estilo de vida do paciente podem levar a baixa adesao e, portanto, a resultados pobres.81
A maioria dos estudos sobre a mascara facial, no entanto, nao mediu objetivamente a
colaborac;aoquanta ao tempo de uso prescritos.Quando houve avaliai;:aoda colabora<;ao
de forma objetiva por meio de sensorestermicos, demonstrou-se que os pacientesusaram
os aparelhospor 50-65% do tempo de uso prescrito.8?.,83 Em media, os pacientesusaram a
mascarafacial par 8,6 horas das 13 horas prescritas.82

Em um estudo recente,Tarraf et al. avaliaramo efeito do Hirax-hfbrido impresso em metal

e mascarafacial apenas na hora de dormir e compararamos resultados com o expansor
maxilar dentossuportado e mascara facial em as pacientes que utilizaram a mascara
facial por 16 horas diarias. Ficou evidente que o uso de ancoragemesqueletica melhorou
significativamente a resposta esqueletica,especialmente para a maxila, bem coma, ·nao
foram observados efeitos colaterais dentarios indesejaveis.Os pacientes que utilizaram
o aparelho Hyrax-hfbrido impresso em metal mostraram um aumento de 3,6 graus no

[ 279 l
MARPEexpandlndoos llmltes da ortodontla

tingulo SNA e avanc;:ode 2,4 mm do ponto A (Fig. 10.8). lsso ocorreu apesar do fato de
os pacientesterem sido solicitados a usar a mascarafacial apenas para dormir no grupo
de ancoragem esqueletica.Os autores levantaram a hip6tese de que, ao limitar o uso da
mascarafacial apenas para hara de dormir, o tratamento teria mais adesao dos pacientes
porque facilitaria o uso rotineiro. Sendo assim, pode-se considerar coma uma estrategia
para melhorara aceitac;:ao .
dos pacientese seus familiares quanta a adesaoao uso noturno
da mascarafacial.Emborao monitoramento objetivo do tempo de uso naotenha sido usado
neste estudo, e improvavel que os pacientestenham excedido as horas prescritas de uso
da mascarafacial. Espera-seque crianc;:ascom menos de 11anos 9urmam entre 10 e 12
horas todas as noites.84 Pode-se postular que, coma a ancoragem esqueletica aumenta
a eficacia da terapia com mascara facial, uma correc;:aoesqueletica suficiente pode ser
alcanc;:ada
com menos horas de uso. Crianc;:as
com mais idade e adolescentes dormem
menos horas85 e, portanto, essa pode ser uma estrategia eficaz para eles.

A B C

i
f Ill
i ;·

'- -
- .
'- -
.,
z a..

'
5,
~
:; I

-T --.
0
-' '- - E
-1 -

Figura10.8: GraficoBox-plot dos resultadosde Tarrafet al. (A) as mudanc;ano angulo SNA foram maiorescom o ex-
pansorHfbridoassocladoa de mascarafacial (EH-FM) em comparac;ao
aquelasobservadaspela ERMdentoi;suportada
e mascarafacial (ERM-MF).(8) Semelhantealterai;:110
no angulo SNS, devido ao efeito observadona mandfbula.(C) Os
valoresdo angulo ANS mostram maier incrementoesqueleticoobservadocom o EH-FM. (D) Alem disto os valoresda
medidaWits demonstrammaiermudarn;aesqueletlcalinear. (E) Medida SN (Ul-SN) semalterai;ilode poslc;aodo Incisive
superiorcom o uso da EH-FM e slgnificativainclinac;aocom ERM-MF. (F) Nenhumadlfereni;asignificativano angulo do
incisiveinferior com o piano mandibular(Ll-MP).

[ 2soJ
 Capftulo10 As aplica~Oes
do H~rax-Hfbndono tratamentointerceptordam~-oclusaode ClasseIll

10.5.4 Contenc;aop6s-tratamento com Hyrax-hfbrida assaciada a mascara facial

Para estabilidade em longo prazo, devem ser inclufdos entre os principais objetivos do
tratamento a sobressali~nciae sobremordida positivas com um determinado grau de
sobrecorrer:;:ao.
Ap6s a remo<;:ao
do expansor, a estabilidade dos mini-implantes deve ser

.
avaliada.Paramanter a expansaotransversal,uma miniplaca rfgida de ai;:oinoxidavel pode
ser colocadaentre os mini-implantes e ftxada com dois mini-parafusos de ftxar:;:ao
(Benefit
PSM Medical Solutions,Gunningen,Alemanha)e deixada por aproximadamente12 meses
(Fig. 10.29).Em crianr:;:as
o Beneplate deve ser removido ap6s os 12 me~esde contenr:;:ao
para nao impedir o crescimentotransversalda maxila.

Tambeme recomendadoque os casesde ClasseIll sejam acompanhadosanualmente para

monitorar o crescimentosubsequentee avaliara necessidadede tratamento subsequente.
Embora ainda nao estejam disponfveisas dados sobre a estabilidade em longo prazo do
tratamento do Hyrax-hfbrido e mascarafacial, pode-se inferir a partir dos dados disponfveis
em longo prazo da expansao e protrar:;:ao
convencionaisancorados em dentes. Para esta
ultima modalidade d~ tratamento, observa-se uma sobressalienciapositiva estavel em
60-75% dos os casos.28•86 Considerandoque a respostaesqueleticaao uso do Hyrax-hfbrido
corn a mascarafacial tern se mostrado maier, pode-se esperarque os resultadosem longo
prazo sejam pelo menos equivalentes,se nao melhores,do que os relatadoscorn o rnetodo
que utilizam a ancoragemdentaria.

Embora a mascara facial venha sendo amplamente utilizada por decadas, a natureza
extrabucal deste aparelho pode ser problematica em termos de aceitar:;:ao
do paciente, o
que pode reduzir a adesaoao tratamento. 0 protocolo BAMP de De Clerck52 em 2009 tern
se mostrado coma uma alternativa intrabucal para a protar:;:ao
maxilar.

[ 281 J
MARPE expancllncloos llmltes da ortodont1a

10.6 Protra~ao maxilar com ancoragem intrabucal exclusiva

A introdur;:aodo protocolo da protrar;:aomaxilar com ancoragem esqueletica (BAMP)52

proposto par Hugo De Clerck apresentou-se coma uma inovadora abordagem para a
correr;:aodas discrepancias esqueleticas associadas a ma-oclusao de Classe Ill. Esta

.
proposta conta com miniplacas instaladas bilateralmente nos pilares infrazigomaticas da
maxila, bem coma em areas bilaterais da sfnfise mandibular. Os elasticos intermaxilares
de Classe Ill exercem a fon;:a diretamente na maxila e na mandfbula sem qualquer
ar;:aono area dentario (Fig. 10.9).As miniplacas inferiores sao col9cadas entre o canino
inferior e o incisive lateral, portanto, o tratamento somente e possfvel ap6s a erupr;:ao
dos canines inferiores, au seja, a idade media indicada e par volta dos 11 anos. Para
a instalar;:aodas miniplacas realiza-se um procedimento cirurgico com a abertura de
um pequeno retalho. As miniplacas denominadas de 'Bollard plates' (Bollard; Tita-Link,
Bruxelas, Belgica)devem ser adaptadasao contorno 6sseo e fixadas com 2 a 3 parafusos
de Tit~nio (2,3 mm x 5 mm). A instalar;:~odas miniplacas e realizada sob anestesia geral.
Tr~s semanas ap6s a cirurgia inicia-se o uso de elastico intermaxilar Classe Ill para a
protrar;:aomaxila_r.

A comparar;:aodos resultados obtidos com a BAMP exibiu um avanr;:omaxilar de '+

mm quando comparados com um grupo controle de indivfduos com ma-oclusao de
ClasseIll ncio tratadas.88 Esta alterar;:aonao se limitou somente a regiao dentoalveolar,
mas estendeu-se ao rebordo orbitario ea fissura pterigomaxilar.Tambemobservou-se a
tendencia de avanr;:oe inclinar;:aodos incisivos inferiores, portanto um efeito contrario ao
88 Outros estudos
observado na maioria dos outros estudos de tratamento de Classe111.
que avaliaram os efeitos deste protocol □ por meio de tomografia computadorizada de
feixe c6nico (CBCT),37-40 ,aMi observaram que as alterar;:oesdecorrentes do tratamento
ortopedico apresentaramuma expressivavariabilidadeentre as pacientes.Enquanta para
alguns pacientes houve maier rotar;:aoda maxila, em outros este efeito mostrou-se maior
para a mandfbula. Os autores tambem identificaram uma significativa remodelar;:aoao
nfvel da fossa glen6ide e do condilo mandibular.89 Quando comparado ao tratame'ntocom
ERM convencional e mascarafacial, o protocola BAMP exibiu um valor significativamente

[ 282 ]
 Capltulo10 As ijpllca~Oes do Hyrax-Hlbrldo no trat.imento Interceptor da ma-oclusao de Classe Ill

Figura10.9: (A) 0 protocoloBAMP e compostopor pares de miniplacasna maxilae na mandibula,nas quais se adaptam
elasticosintermaxilaresde uso contfnuo.(B) Estasimagensilustram o uso de placaspara fixai;aointerna rfgidaconverti-
das par meio do carte do elo extrema superiorcom caneta de alta rotai;ao.(C) Representai;aoesquematicado protocolo
BAMP.

maior (2-3 mm maior) para a protrai;ao maxilar. Oeve-se ressaltar que este efeito
esqueletico ocorreu sem os efeitos colaterais de inclinai;ao dentaria.92 De acordo com
diferentes estudos, os resultados apresentados pelo grupo de pacientes tratados pelo
metodo BAMP mostraram-se significativamente melhores do que os observados para o
grupo tratados com o ERM dentossuportado associadoa mascarafacial.40 •88•92•113Este fato
deve-se a ausencia de fori;a exercida sobre o area dentario.

Emborao uso alternative da ancoragem par miniplacas seja atrativo par eliminar o uso da
mascarafacial, o seu protocolo de uso nao inclui a expansao maxilar.Alem disso, requer
um procedimento cirurgico para a instalai;ao das miniplacas. Esta interveni;ao cirurgica
e realizada sob anestesia geral de curta durai;ao, seguida par um procedimento cirurgico
com retalho para inseri;ao e remoi;ao ao final do tratamento.87 Sendo assim, este metbdo
deve ser considerado mais invasive do que a inseri;ao de mini-implantes.

[ 283 J
MARPEexpandlndo os limltes da ortodontla

Wilmes et al.73 propuseram o uso do Hyrax-hfbrido em combina<;:ao

com uma placa de
ancoragem esqueletica denominada Mentoplate. De acordo com os autores, esta placa
de ancoragem deve ser instalada no mento na regiao dos apices dos incisivos inferiores
permanentes (Fig. 10.10). A tecnica cirurgica envolve o rebatimento de um retalho
mucoperiosteal para a instala<;:aoda miniplaca e fixa,ao com 3-4 parafusos de fixa,ao

.
na regiao dos apices dos incisivos inferiores (Fig. 10.11).As extensoes da Mento plate sao
adaptadas e dobradas em formato de ganchos para o uso dos elasticos intermaxilares de
ClasseIll.

Figura10.10: 0 protocolo Hyrax-hlbrldo associadocom miniplacas.(A) Vista oclusal do Hyrax-hlbrido com destaque
ao vetor da expans~oortopedica(seta azul). (B) Fotografialntrabucal lateral mostrando o uso do elastico lntermaxilar
do gancho da banda dos primeiros molaresate a mlniplacainserida na area anterior da mandlbula.(C) Representac;ilo
esquematicado vetor de fon;:aestabelecidoentre a maxilae a mandlbula(setaazul).

[ 284 ]
 Capftulo10 As aphcat01$do H~r,x-Hlb<ldo no tratamento Interceptor da m~•ocluS.,ode Cla~,e Ill

Figura10.11:(A) Miniplacasem forma de L colocadasaplcalmenteaos incisivosinferiores.(B) A miniplacadenomlnada

e
de Mentoplate instaladana regl~odos ~picesdos incisivosinferiorese fixada na espessacorticaldo mento.As extremi-
dadesdevem ser dobradasem forma de ganchosparao uso do elastico.

10.6.l Ancoragemmaxilar para protra~ao e/astica intraoral: O Hyrax-hfbrido vs. mini-

placasno processozigomaticoda maxi/a

A comparar,;:ao
entre o metodo BAMP e a associar,;:ao
da miniplaca com Hyrax- Hfbrido
(Fig. 10.10) indica ':!lais vantagens para este ultimo (Fig. 10.9). Primeiramente, por
eliminar duas miniplacas, eliminando tambem os quatro procedimentos cirurgicos de
inserc;:ao
e posterior remor,;:ao
das mesmas.Outra vantagem ea redur,;:ao
das complicac;:oes
e o aumento na previsibilidade da unidade de ancoragem maxilar. Os mini-implantes
inseridos na area anterior do palato apresentam uma taxa de sucesso superior a 96%
57•58 enquanto as miniplacas inseridas no
com muito poucas complicar,;:oes, process□

zigomatico da maxila apresentam uma taxa de sucesso muito menor, especialmente em

crianc;:asmais jovens.94 Em um estudo multicentrico realizado na Belgica e na Holanda,<1
4

que observou 872 miniplacas empregadas para a protrar,;:aomaxilar em 218 pacientes

em crescimento, 25% dos pacientes tiveram complicac;:oescom 10% dos pacientes
precisando interromper o tratamento devido a falha de uma ou mais miniplacas. No
entanto, o mais notavel foi a constatac;:aode que a taxa de falha da miniplaca foi seis
vezes maior na maxila, com 85% das falhas ocorrendo na maxila e apenas 15% na
mandfbula, onde a taxa de sucesso geral foi de 98%. Os autores explicaram este fato
em funr,;:aoda menor densidade 6ssea cortical observada para a maxila em crianc;:as.
Eles
tambem argumentaram que uma boa alternativa as miniplacas maxilares poderia ser o

[ 285 ]
MARPEexpandindoos limltes da ortodontla

uso de um Hyrax-hfbrido,55 que contaria com mini-implantes no palato (que apresentam

maior taxa de sucesso para ancoragem).94

Finalmente, com□ o Hyrax-hfbrido e instalado na maxila, o tratamento incorpora a

expansao esqueletica da maxila, que muitas vezes se faz necessaria20 e tambem pode
melhorar a resposta sutural a protrai;:ao(Fig. 10.10).21

10.6.2 Ancoragemcomminiplacamandibularpara protrac;aomaxilar

A colocai;:aode ancoragemesqueletica na regiao anterior da mandfbulafacilita a protrai;:ao

da maxila porque utiliza somente fori;:as intrabucais. Existem tres formas possfveis de
utilizar as miniplacas na mandfbula (Fig. 10.11):

- 0 primeiro metodo foi descrito par De Clerck et al., utilizando

miniplacas bilaterais inseridas nos processos infrazigomaticos maxilares
e bilateralmente na sfnfise mandibular. Os elasticos intermaxilares de
C~asseIll geram fon;:asdirecionadas na maxila e mandfbula sem qualquer
ai;:aosabre o arc□ dentario. As miniplacas inferiores devem ser colocadas
entre o canino inferior e o incisivo lateral, significando que o tratamento
somente e possfvelap6s a erupi;:aodos caninos inferiores, o que acontece
(em media) par volta dos 11anos.

- O segundo metodo que e atribufdo a Wilmes et al.73 prop0s o uso

conjunto do Hyrax-hfbrido ea Mentoplate. 0 Mentoplate e uma placa de
ancoragem esqueletica colocada no mento na area apical dos incisivos
inferiores permanentes (Fig. 10.11).

A descrii;:aodo metodo de instalai;:aoe uso desta placa de ancoragem encontra-se

descrito acima, no item 10.6.

[ 286 ]
 Capftulo 10 As aplicatOes do Hurax-Hlbrldo no tratamento Interceptor da m~-oclusao de Classe Ill

0 terceiro metodo e uma modificac;:aodo segundo metodo que foi proposto por Tarraf et
al., no quaI utilizam-se duas placasL (Stryker Universal Orthognathic; Stryker, Kalamazoo,
Ml, EUA). Para a instalac;:aorealizam-se dais pequenos retalhos mucoperiosteais para
adaptac;:aobilateral de duas placas em forma de "L". Estas placas neste format□ de "L"
foram escolhidas de modo que os parafusos fossem colocadosapicalmente aos incisivos

.
centrais e laterais inferiores (Fig.10.11).Esta modificac;:aovisa favorecer em particular os
pacientes mais jovens, cujos caninos inferiores ainda nao estao irrompidos.As extens5es
das placas devem emergir na gengiva inserida ou pelo menos na jurn;:aoda gengiva
inserida com a mucosa alveolar.

0 uso do Mentoplate e L-plates permite que o tratamento possa ter infcio mais precoce,
pois as L-plates podem ser colocadas antes da erupc;:aodos caninos inferiores. Esta e
uma vantagem significativa, pois esta bem descrito que a protrac;:aomaxilar e mais eficaz
em criarn;aspre-adolescentes mais jovens.32 •33 As placas em L oferecem uma pequena
vantagem sabre a Mentoplate, pois tornam as placas direita e esquerda independentes
uma da outra, permitindo ao cirurgiao mais liberdade para variar a posic;:aodas placas
de modo a encontrar_melhorquantidade de osso cortical. Entretanto, deve-se levar em
considerac;:ao
que o uso das tradicionais placas de fixac;:ao,em comparac;:ao
com as placas
customizadas, coma por exemplo as Mentoplates (PSM Medical Solutions, Gunningen,
Alemanha) ou as placas Bollard (Bollard; Tita-Link, Bruxelas, Belgica), podem ser mais
acessfveis aos pacientes e potencialmente reduzem o custo, pois a maioria das salas
cirurgicas possuem estoques de placas de fixac;:aopara cirurgia ortognatica.

10.6.3 Efeitosesqueleticose dentariosda combina,;aodo Hyrax- hfbrido e Miniplacano

tratamentoda ClasseIll

Varios estudos examinaramesse protocolo ate a momento.73•74 •77 Katya! et al.74 analisaram
os prontuarios de 14 casos tratados consecutivamente com idade media de 10,4 anos.
Os resultados mostraram um avanc;:omaxilar significativo, com melhora de 2,1 graus no

[ 287 l
MARPE·expandlndoos llmltesda ortodont,a

angulo SNA. 0 padrao esqueletico facial em geral melhorou, foi observado um aumento
de 1,9 grau no ANB e um aumento de 3,1 mm na medida Wits. 0 efeito mandibular
mostrou-se menor do que o descrito em estudos de mascara facial. Nao houve efeito
colateral significativo no arco dentario. 0 caso 2 destaca um exemplo desta proposta de
tratamento (Figs. 10.12,10.13,10.14 e 10.15).Quando a combinac;:aode Hyrax-hfbrido e
miniplacafoi comparadacom a mascarafacial associadaa ERMconvencional,as diferenc;:as
•
foram significativas.77 A protrac;:aomaxilar foi significativamente maior para a combinac;:ao
de expansor hfbrido e miniplaca com uma melhora duas vezes maior no angulo SNA e
2,4 mm a mais de avanc;:odo ponto A sem efeitos colaterais no po~icionamentodentario
(Fig.10.16).Um achado interessantefoi a tend~nciade os incisivosinferiores exibirem uma
discreta vestibularizac;:aono grupo de ancoragem esqueletica enquanto estes mesmos
dentes mostraram inclinac;:aolingual significativa para o grupo com mascarafacial e ERM.
Achados semelhantes tambem foram relatados em estudo sabre o protocolo BAMP.
Este parece ser um efeito atribufdo ao uso de miniplacas inseridas na mandfbula. Este
mecanismo pode estar relacionado as duas potenciais causas.Em primeiro lugar, com o
uso do elastico de ClasseIll adaptadosem miniplacas,nao ha transferencia direta de forc;:a
para as dentes inferiores. Ao mesmo tempo, os incisivos superiores estao se movendo
para frente como parte do movimento para baixo e parafrente da maxila,e na presenc;:a
de
uma mordida cruzadaanterior as dentes superiores direcionam indiretamente os incisivos
inferiores para frente. Em segundo lugar, uma vez que ocorreu a correc;:aoda mordida
cruzada e decorrendo em uma sobressali~nciapositiva, a lfngua tern a possibilidade de
pode pressionar a face lingual dos incisivos inferiores e, assim, move-los para uma zona
neutra recem-estabelecidapor meio do equilfbrio entre a Ifngua e as labios.92

[ 288 ]
 Capftulo 10 As apllcacOesdo Hurax-Hlbrldo no 1ra1amen10
ln1ercep1orda m~-oclusno de Closs~111

Figura10.12:Caso2: Fotosiniciaisde uma paclenteque foi tratadacom o pro-

tocolo Hyrax-hfbridoassociadoas miniplacas.Pacientedo sexofeminine com
8 anos de idade que apresentourela,ao dentarla e discrepanciaesqueletica
de ClasseIll com mordidacruzadaanteriore posterior.0 tra~adocefalometrlco
demonstra o padrao esqueleticode ClasseIll por meio do angulo ANS com
valor de -3,6°.

[ 289 l
MARPEexpand,ndo as llmites da ortodontli

Figura10.13:Caso2: Fotos intrabucaisdo protocoloHyrax-hlbrldoassociadocom miniplacas.

[ 290 ]
 Capftulo10 As apllcacOes
do H~rax-Hlbridono 1ra1amen10
Interceptordam~ oclusaode ClasseIll

Figura10.14: Caso2: Fotos p6s-tratamento.(A-H) Os resultados mostram

a corre,llo da ma-oclusllo de ClasseIll com sobressalienciae sobremordida
positivademonstrandoa corre,llo da mordlda cruzadaanterior e posterior.0
perfil exlbiu uma melhorasignificativa.(I) 0 cefalogramalateralp6s-tratamen-
to mostraum padrllo esqueleticode ClasseI com /lngulo ANS no valor de 3,1°.

[ 291 l
MARPE expandlndoOSllmltes da ortodonlla

Figura10.15: (A) Fata extrabucalde perfll pre-tratamento mostrandodeficienciamaxilar.(B) Fote extrabucalde perfil
p6s-tratamentomostrandomelhorasignificatlvano padr~ode ClasseIll. (C) Sobreposii;:oes
dos trar;adoscefalometricos
pre-tratamento(preto)e p6s-tratamento(vermelho)mostrandoavanr;omaxilarslgnlficatlvoe redlrecionamentodo cres-
cimento mandibular.
A 8 C

- - -
~--,----

- - D E
-.......
F

Figura10.16:Box-plotsdos resultadosde Tarrafet al. (A) As mudanr;asno angulo SNAforam maloresparaa combinar;ao
de expansorHfbrido e miniplaca(EH-MP) em comparai;:aocom as observadascom ERM dentossuportada·emascara
facial(ERM-FM).(B) Efeitosemelhanteao observadona mandfbulacomo mostraa anguloSNB.(C)Osvalores do angulo
ANB mostrammaier incrementoesqueleticoobservadocom o EH-MP.(D) Tambemos valores da medidaWits demons-
tram maier mudani;:aesqueleticalinear.(E) Medida SN (Ul-SN) sem alterar;aode posir;aodo Incisivesuperiorcom o uso
da EH-MP e significativainclinac;aocom ERM-MF.(F)Osinclslvoslnferioresmostraminclinar;aovestibularcom o EH-MP
em oposii;:~o#:!vertlcalizai;aoobservadacom o ERM-FM.

[ 292 l
 Capltulo10, /Is apllcotOcsdo Hyrax Hlbrldo no tratamento Interceptor da m~-oclusao deClasseIll

10.6.4 Combina~ao da associafao do Hyrax-hibrido com a miniplaca e com a mascara

facial

Apenas um estudo ate o momenta realizou esta comparac;ao.Willmann et al.38 analisaram

as cefalogramaslaterais pre e p6s-tratamento de 34 casos,sendo 17 em cada grupo. Os
resultados mostraram que o efeito na maxila foi quase id~ntico, com ambos as grupos
•
apresentandoum aumento de 2,23 graus no ~ngulo SNA. No entanto, o grupo com mas-
cara facial apresentou maior reduc;aodo SNB, fate atribufdo a maior rotac;aohoraria da
mandfbula para este grupo. 0 ~ngulo do piano mandibular nao mudou sjgnificativamente
no grupo Mentoplate, enquanto aumentou 1,2 graus no grupo com mascara.Os autores
conclufram que as efeitos dos dois protocolas foram muito semelhantes,mas que o proto-
cola Mentoplate pode ser uma escolha melhor nos casos em que se considera necessario
maior controle vertical.38

Entretanto, a idade media de ambos os grupos foi inferior a 10 anos e pode-se argumen-
tar que em pacientes com mais idade as resultados podem ser a favor da combinac;ao
Hyrax-hfbrido e minip.lacas.No perfodofinal da segunda inf~ncia os pacientesmostram-se
menos propensosao uso de aparelhosextrabucaiscoma a mascarafacial.Alem disso,eles
nao costumamter horas de son □ suficientes para tornar o uso noturno eficaz.

10.6.5 Protocolode usodo elasticointermaxilarpara a protra~aomaxilar

Embora para alguns autores73 no infcio do uso dos elasticos a forc;a deva ser de
200 g, deve-se ponderar se nao seria mais prudente seguir a protocol □ recomendadopor
DeClercke cols.,88 que preconizavaa aumento gradual da fori;:ado elastic□. Ao aumentar
progressivamentea forc;aelastica,a densidade6sseaqsa □ redor das miniplacasaumentara
gradualmentee, assim,aumentara a estabilidadedas miniplacas.

A fori;:ainicial dos elasticospode ser de 100 g de cada lado, com uso contfnuo, trocando as
e
elasticosdiariamente.A fori;:aelastica posteriormente aumentada de mode progressivo
ate atingir 200 g de cada Iado em um perfado media de 6-8 semanas.Recomenda-seque
o uso dos elasticosseja mantido par doze mesesau mais.

r 293 J
MARPE:oxpandlndo os lim11esda ortodontla

De acordo com De Clerck88 o uso de elastico pode ser iniciado ap6s duas semanas da
instalac;aodas miniplacas. Entretanto, outros autores77 sugeriram aguardar um periodo
de cicatrizac;:aode 6 a 8 semanas.Atualmente, ha pouca literatura que suporte qualquer
metodo e ambos parecem apresentar boas taxas de sucesso.

.
10.6.6 Porque o tratamento comancoragemesqueleticademandamaior durar;ao

Tarraf et al. compararam o tempo de correc;:aoda sobressalienciaentre um grupo de

pacientes que utilizou o Hyrax-hfbrido com a miniplaca mentonial")ae outro que utilizou
a ERM convencional com a mascara facial. Estes autores encontraram uma media de
tempo de correc;aomaior para o grupo de pacientes que utilizaram Hyrax-hibrido com
a miniplaca mentoniana.77 De fato, apesar do tempo de tratamento ser mais longo e da
correc;aoesqueletica apresentar-se significativamente maior, o grupo tratado com o
Hyrax-hfbrido com a miniplaca mentoniana apresentou uma melhora ligeiramente menor
na sobressaliencia.Achadossemelhantestambem foram relatados par De Clercket al. em
seu estudo comparandoo protocolo BAMP com mascarafacial ea ERM.92 0 tratamento foi
aproximadamentedois mesesmaislongo como metodo BAMP.92 lssopodeserexplicadopela
falta de compensac;aodentaria quando a ancoragemesqueleticae utilizada na mandfbula.
Quando utiliza-se o aparelho dentossuportado para a correc;aoda Classe111,
40-60% da
correc;aoocorre devido a movimentac;:ao
mesial dos molares superiores,vestibularizac;ao
dos incisivos superiores e verticalizac;aodos incisivos inferiores. Estes efeitos dentarios
ocorremconcomitantementecom a correc;aoesqueletica,portanto influenciam na correc;ao
do trespasse horizontal em um menor perfodo de tempo. Quando utiliza-se a ancoragem
esqueletica, observa-se a eliminac;aoda compensac;aodentaria, sendo assim, toda a
correc;:ao
da sobressalienciae alcanc;:ada
apenas par meio de alterac;oesesqueleticas.Este
fato explica a maior durac;aodesta modalidade de tratamento. Alem disso, nos grupos
tratados com ancoragem esqueletica, os incisivos inferiores apresentam uma discreta
inclinac;aovestibular durante o tratamento, comprometendo ainda mais a correc;aoda
sobressaliencia.De modo contrario, os grupos tratados com ERM convencional com a
mascarafacial observa-sea lingualizac;aodos incisivos inferiores.

A rotac;aomandibular no sentido horario, pode ser considerado outro importante fator

para a correc;ao mais lenta do tratamento utilizando hyrax-hibrido com a miniplaca

[ 294 ]
 Capftulo 10: As apllcac0esdo Hurax-1tlbrldo no tratamento Interceptorda m~-octu~~ode Closse111

mentoniana.Tambemparaestamodalidadedetratamentoe parao BAMPnaoobserva-seuma

significativaredur;aodo ~nguloSNB, nem aumento do ~ngulo do piano mandibular.30,n,92 Par
outro lado,com a mascarafacial,houve redur;aodo SNB em 1 grau em media, contribuindo
significativamentepara a corret;aoesqueletica geral e tambem facilitando a correr;aoda
38·n·92 Este fato deve-se principalmente ao aumento do angulo do piano
sobressaliencia.
mandibularcausadopela rotar;aomandibularno sentido horario.

10. 7 Varia,;oes do Hyrax-hibrido

10.7.l Tratamento da ma-oclusao de Classe Ill combinandoa expansao maxilar e

a
distaliza,;aosimultanea protra,;aomaxilar

A ma-oclusao de ClasseIll pode estar frequentemente associadaadeficiencia transversal

maxilar e ao apinhamento dentario. Alem disso,a erupr;aoect6pica dos primeiros molares
superiores e frequentemente observada em casos com deficiencia maxilar, o que pode
levar a perda prematura do segundo molar decfduo e redur;aodo comprimento do arco.%
A expansao maxilar por si s6 pode nao ser suficiente para corrigir esse apinhamento
e extrat;5es no arco superior em casos de Classe Ill sao geralmente indesejaveis. A
distalizar;aodos molares pode ser muito util nessescasos para a correr;aodo apinhamento.
0 aparelho extrabucal nao seria indicado para distalizar;ao de molares, pois influencia
negativamente no crescimento maxilar, enquanto os distalizadores levariam proclinat;ao
do dentes anteriores superiores o que tambem considera-se como indesejavel.97
Wilmes et al. prop6s combinar o Hyrax-hfbrido ea protrar;ao maxilar com a distalizar;ao
osseossuportada por mini-implantes. Sendo assim, este autor descreveu o uso do
aparelho denominado de Distalizador Hyrax-hfbrido.98 0 aparelho pode ser empregado
para a protrar;aomaxilar com mascarafacial (Fig. 10.1a 10.22)98 ou em combinar;aocom
miniplacas inseridas na mandfbula (Fig. 10.23 a 10.26).99 Essa inovadora abordagem
permite a correr;aodo apinhamento, bem como a obtenr;ao do efeito esqueletico maxilar
no sentido anteroposterior e transversal, enquanto aumenta o perfmetroe o comprimento
do area dentario superior par meio da distalizar;aodo molar.

[ 295 I
MARPE· expandlndoas llmltrs da ortodontia

Figura10.17: DistalizadorHyrax-hlbrido com mascarafacial.(A) Vista oclusal do aparelho mostra o vetor para a forc;a
de expans:io ortopedica (seta azul) e o vetor de forc;apara distalizai;:iodos molares (seta verd,,). (B) Foto intrabucal
mostrandoo gancho para uso da mascarafacial.(C) Representai;:ioesquematicado vetor de fori;a gerado na maxilae na
mandfbula pela protrac;~omaxllarcom mascara(seta azul), bem coma o vetor de fori;a gerado para dlstalizai;aodentaria
(setaverde).

[ 296 J
 Capftulo10 Asapllta~Oesdo Hurax-Hfbrldono tratamento,ntercep1or
da m~-oclus3oCleClasse111

Figura10.18:Caso3: Documentai;aoinlcial de um pacientetratado com o

distallzadorHyrax-hfbridoe mascarafacialutilizada paradormir. Pacientedo
sexo feminine com 9 anos de idadeapresentandorelai;aodentil!riae discre-
panciaesqueleticade ClasseIll com relai;aotopo-a-topo e aplnhamentosupe-
rior.(A-C)Fotosextrabucais.(B-1)Fotoslntrabucais.(J) Trai;adocefalometrico
mostrandoum anguloANB de 0,3 graus.

[ 297 l
MARPEexpandlndoas llmltes da ortodontla

Figura10.19: Caso3: Fotos do progressodo tratamento.(A,B) lnfcio do tratamento.(C,D) Expans~oe distalizac;aosi-

mult~neaspromovendoa aberturade espa<;oparaos caninos.(E,F)0 termino do tratamentoativo com sobressali~ncia
positivae distalizac;~o
crlandoespac;osuficienteparao allnhamentodos caninos.

[ 298 l
 Caprtulo10 As apllcatOe~do Hyrax-Hlbridono tratamentoInterceptorda ma-oclu~o de Classe111

Figura 10.20: Caso3: Fotospos-tratamento.(A-H) Os resultadosmostrama

correi;aoda m~-oclusaode Classe111
com sobressalienclae sobremordidapo-
sitivase correi;aodo apinhamentodos canines.Melhora significantedo perfil.
(I) Trai;ado cefalometricopos-tratamento mostrando o estabelecimentodo
padraoesqueleticode ClasseI com um anguloANB de 5 graus.

[ 299 J
MARPEoxpandlndoos llmites da ortodontla

Figura10.21: (A) Foto extrabucalde perfil pre-tratamentomostrandoa evidentedefici~nciamaxilar.(B) Foto extrabucal

de perfil p6s-tratamentoevidenciandoa melhorana posi~~odo labia superiore na convexidadedo perfil. (C) Sobre-
posir;oescefalometrlcaspre-tratamento(preto) e p6s-tratamento(vermelho)mostrandoavani;o maxilarsignificativoe
redirecionarnentodo crescimentomandibular.Osincisivossuperioressofreramleveverticalizar;~odevidoadistalizar;~o.

Figura 10.22: Caso 3: Fotos de pro-

gresso do tratamento ap6s o alinha-
mento lnicialcom aparelhosfixos.

[ 300 ]
 Capftulo 10 As •Plicacoesdo Hurax-HIOtldono 11ij1amen10
ln1ercep101
da ma-oclusaode Cla~se111

Figura10.23: Distalizadorhyrax-hfbridocom miniplacas.(A) imagemdigital com o vetor paraa for,a de expansaoorto-

pedica(setaazul) e a vetor de for,a para distallzac;aodos molares(setaverde).(B) Foto intrabucallateral com elasticos
adaptadosao gancho na bandado molarate a miniplacamandibular.(C) Representa<;ao
esquematicadas for<;asortope-
dicasdo elasticonas mlniplacasatuandona maxilae na mandfbula(setasazuis)e paraa distalizac;ao
dentaria(setaverde).

[ 301 l
MARPE:expandlndoos llmltesda ortodontla

Figura 10.24: Caso 4: (A•I) Fotos iniciais do tratamento com o protocolo dis-
talizador Hyrax-hfbrido e miniplacas. Paciente do sexo feminino com 9 anos
de idade apresentando relai;l!o dentaria e discrep~ncia esqueletlca de Classe
Ill com mordida cruzada anterior e apinhamento. (J) 0 trai;ado cefalometrico
mostra um padr~o esqueletico de Classe Ill par meio do angulo ANS medindo
-1 graus.

[ 302 J
 Capltulo 10 As apllca~OP~do Hyrax-Hfbrldo no tratamen10 lntercep10r da ma-oclus;o dij Cla~~eIll

Figura10.25:Caso4: Fotosdo progress□ do tratamento.(A,B)lnfciodo tratamento.(C,D)Expans:!lo

e distaliza~ao
simultaneas
paraa aberturade espai;oparaoscaninos.(E,F)Aberturadeespac;o
paraoscaninessuperiores.
(G,H)0 terminodo tratamento
ativocomsobressali~ncia
positivae distalizac;ao
gerandoespac;o
suficienteparao alinhamentodoscaninos.

[ 303 ]
MARPEoxpandindo os lim1tes da ortodontla

Figura 10.26: CasoI+:Fotos p6s-tratamento.(A-H) Os resultadosmostrama

corre~aoda ma-oclusaode Classe111
e da mordidacruzadacom sobressali~n-
ciae sobremordidapositivase corre~aodo apinhamentodoscanines.Melhora
significantedo perfil. (I) 0 trai;adocefalometrlcop6s-tratamentomostra um
padraoesqueleticode ClasseI com o anguloANS medindo5 graus.

f 304 J
 Copltulo10 A~ JpllrncO•~ do Hyra••Hlbrldo no tratamento Interceptor da ma-oclu~Ao de Closse 111

10.7.1.1 Expansao maxilar e protocolo de distaliza~ao

Ap6s um perfodo inicial de 2 a 3 semanas de ativac;:aodo expansor maxilar, a protrac;:ao

maxilare iniciada com a uso da mascarafacial98 au par meio do uso de elasticosde Classe
Ill apoiadas nas miniplacasinseridas na mandfbula.99 Ap6s um perfoda de 3 a 6 meses de
protrac;:ao
e uma vez alcanc;:ado
um overjet pasitivo, a distalizac;:ao
pode ser iniciada salici-
•
tando ao paciente que ative as parafusos de distalizac;:ao
de 0,2 mm uma vez par semana
de modo simult~nea a protrac;:ao
maxilar.

10.Z2. Corretor esqueleticoe dentarioNET3

A ancoragemesqueleticatern se mostrado uma promissoraalternativa de tratamenta para

as discrepanciasesqueleticas,uma vez que proparciona melhores resultadoscom a assa-
ciac;:aoda mascarafacial e o Hyrax-hfbrido. Tambem tern sido observada melhor aceita-
c;:aodo paciente dos protocolos BAMP88 e HH-MP (Hirax-hfbrido + Mentoplate), par nao
apresentaremum componente extrabucal.Entretanto, para qualquer um destes metodos
de tratamento e fund 9mental a adesaodo paciente quanta as orientac;:oes
de uso. Em de-
correncia destes fatores, estas madalidadesde tratamenta podem apresentar resultados
que nao correspondem ao esperado.A introduc;:aodo corretor NET3 teve coma objetivo
resolver esse problema (Fig. 10.27) porque consiste em um aparelho intrabucal. Este apa-
relho apresentaa estrutura do hirax-hfbrido com a adic;:ao
de um cantilever,na qual seen-
caixa o sistema pino e pistao do aparelho Herbst de forma invertida. 0 sistema propulsor
PowerScope(AmericanOrthodontics,Sheboygen,WI, EUA) e modificado para se adaptar
aestrutura, contudo mantendo uma forc;:ade 260 g. 0 protocol□ de ativac;:aainicia-se pela
expansaomaxilar e posteriorativac;:ao
do sistema propulsar com reforc;:ode ancoragempar
meio de um area lingual. Este aparelhofoi testado em ensaio clfnico prospectivoe compa-
rado com a mascarafacial RME convencional.77

[ 305 I
MARPEexpandlndo os llmltes da ortodont,a

Figura 10.27: Fotos ilustrativas do corretor NET3. (A) Aparelho expansor maxilar utilizando o SuperScrew (The
SuperScrew-SuperSpring
Co.Los Angeles,CA,EUA)com bra~oscantilever.(B) Aparelhoativado com aneis de extensao
paraaumentara ativai;iloda mola.(C)Arco lingual inferior com encaixesparafixai;aodo aparelhoHerbstna facevestibu-
lar das coroasdos molares.(D) llustrai;:aoesquematicada biomecanicado corretor NET3.

Por tratar-se de uma abordagem totalmente intrabucal, o NET3 nao requer a adesao do
paciente, portanto aumentando o controle do profissional durante o tratamento. Os re-
sultados em termos de correc;:ao
esqueletica e tolerancia do paciente foram animadores.
No entanto, ainda existem algumas limitac;:oespara esta abordagem. Em primeiro lugar,
a componente inferior e apenas dentario, e houve efeitos colateraissignificativos no arco
dentario inferior. Embora seja aceitavel para os casos leves e moderados, isso pode ser
bastante indesejavelnos casosque apresentemdiscrepanciasesqueleticasseveras.Futu-
ras pesquisase melhorias nos desenhosde aparelhospara que nao dependam da colabo-
de aparelhos associadosa ancoragem
rac;:aodo paciente podem incrementar a indicac;:ao
esqueletica.

[ 306 l
 Capltulo10 As opllca,oes do Hyrax-Hfbrldo no tratamento Interceptor da ma-ocru~3odo CrosseIll

10.7.3.Tratamentoda classeIll no final da adolescencia

Durantea curva descendentedo crescimentoda adolescenciapode-se observara reduc;:ao

nas taxas de incremento maxilar, bem como o aumento da interdigitac;:aosutural. Como
consequencia,observa-sea reduc;:ao
na respostaas forc;:asde protrac;:ao,
bem coma maior
resistenciaaexpansaotransversal da maxila.

A literatura exibe duas abordagenspara auxiliar a potencializac;:ao

das alterac;:oes
do padrao
de crescimentomaxilar.

Paraosadolescentesemfasefinal de crescimentorecomenda-seo protocoloAlt-RAMEC.78 .A

expansao e contrac;:aoalternada rapida da maxila (Alt-RAMEC)de 7 mm par semana
durante nave semanas desarticula as suturas circum-maxilares e aumenta a capacidade
de respostaaprotrac;:ao 100 101
maxilar,especialmenteno tratamento tardio da Classe111. - Com
o aumento da resist~nciaa expansaoe a intensa carga envolvida no Alt-RAMEC,ha uma
preocupac;:ao
de que os dentes de ancoragem possam sofrer efeitos colateraisnegativos,
como a reabsorc;:ao
ra_dicular, 6sseasalveolarese deiscencias.102-103 Tambem
fenestrac;:oes
econsideradoviavel o uso de uma modificac;:aono desenho do aparelho Hyrax-hfbrido
denominadode Quadexpander-hfbrido(Fig.10.28).Em vez de apenasdois mini-implantes
no palato anterior o Quadexpander-hfbridoutiliza 4 mini-implantes, dais no palate anterior
e dois no processo alveolar palatine entre o primeiro molar e o segundo pre-molar, que
euma area de maior d isponibilidade de espac;:ointer-radicular104, mucosa queratinizada
fina71 e boa densidade6ssea.71 A segunda modificac;:aoeque em vez do parafuso Hyrax,
o Quadexpander-hfbrido usa o Power-Screw (Tiger Dental, Bregenz, Austria) ou o
Super-Screw (The SuperScrew-SuperSpringCo. Los Angeles, CA, EUA). Estes tornos
expansores apresentam um desenho em forma sextavada que facilita a ativac;:aodo
expansor pelo pr6prio paciente.Alem disso, a chave de ativac;:aoproduz um maior efeito
de alavanca para superar a resistencia a expansao em pacientes mais maduros, no local
da dobra da chave do Hyrax. Alem disso, testes de laborat6rio mostraram que tanto o
Power-Screw quanta o Super-Screw superaram os parafusos Hyrax na capacidade de
sustentar as demandasmec~nicasde expansaoem pacientesmais maduros.105

[ 307 ]
MARPE expandindoos llmltes do orlodontla

Figura10.28:
Ouadexpander•hfbridocom dois
mini•implantesna areaanterior
do palatoe dois mini-imptantes
no processoalveolarpalatino
entre os segundospre-molares
e os primeirosmolares.Bandas
adaptadasnos primeiros molares.

Ap6s o perfodo inicial de 7 a 9 semanasde ativa,;aoAlt-RAMEC, inicia-se o uso do elastico

seguindo um protocol□ semelhanteao descrito acima para o uso associadoda miniplacae
Hyrax-hfbrido.

10.8 Conten-;ao de longo prazo ap6s o redirecionamento do

crescimento para o tratamento da ma-oclusao de Classe III

A estabilidade em longo prazo do tratamento da ma-oclusao de Classe Ill por meio

do redirecionamento do crescimento continua sendo um desafio. Sabe-se que os
casos de Classe Ill retomam seu padrao de crescimento original quando o tratamento
e descontinuado100 e, portanto, e necessario um rigoroso protocol □ de controle dos
resultados.Alem disso, os estudos sabre o crescimentode jovens com ClasseIll mostram
que a mandfbula cresce mais e por mais tempo do que em jovens com ma-oclusao de
Classe1.107

Paraestafase de crescimento,nl!loha dadossuficientessabre os resultadosem Iongo prazo

para o tratamento da ClasseIll usando ancoragem esqueletica.0 tratamento com ERM

[ 308 ]
 Coprtulo 10 As apllca,oes do Hvrax-Hfbrido no tratamonto Interceptor da m~-oclus~o de Classe Ill

convencionale mascarafacial mostra estabilidade em longo prazo em aproximadamente

65-75% doscasos.28 •86 Comosaoobservadasmaiorestaxasde correcaoparaas abordagens
esqueleticas, podemos esperar que, em longo prazo, os resultados possam mostrar a
mesmaestabilidade,se nao melhores do que as relatadasate o momenta.

Deve-seconsiderarque para os aparelhos dentossuportadoso tratamento einterrompido

•
ap6s um cert□ perfodo para evitar danos aos dentes e efeitos colaterais advindos da
excessiva compensacao dentaria. Por outro lado, para os aparelhos osseossuportados
o tratamento pode durar mais tempo e ate mesmo a conten<;aoem lo~go prazo com os
elasticos6sseosClasseIll podeser considerada,especialmentepara casosde discrepancias
severas,sem o risco de danos aos dentes.

Em geral, para estabilidade em longo prazo, o tratamento deve visar uma determinada
quantidade de sobrecorre<;aoobservando-se a presen<;a de trespasse horizontal
positivo. A conten<;aotransversal e razoavelmente simples de se conseguir por meio da
Beneplateconfeccionadacom liga de aco inoxidavel (Fig. 10.29). Recomenda-semanter
os mini-implantes in~eridos por 12 a 24 meses ap6s o final da fase ativa do tratamento.
As miniplacas tambem devem permanecer inseridas ate que o controle em longo prazo
indique estabilidadedos resultados.

Uma segunda fase do tratamento pode ser consideradacaso se observe alguma recidiva
dentro do prazo de 12 a 24 meses. Caso o tratamento inicial tenha sido realizado com
Hyrax-hibrido e mascara facial, pode ser prudente considerar um segundo tratamento
a ser feito com miniplacas na mandfbula combinadas com um aparelho desenhado para
utilizar os mini-implantes como ancoragem.Pode serum novo Hyrax-hfbrido au uma barra
transpalatina (BTP) ancorada nos mini-implantes (Fig. 10.30). Caso o tratamento inicial
tenha utilizado as miniplacas,as mesmas podem ser usadasnovamente.

0 mesmo protocolo usando a BTP tambem pode ser considerado para o tratamento de
pacientesque apresentam um padrao esqueletico de ClasseIll severo em decorrenciddo
hist6ricofamiliar. Paracontrolaras altera<;5esesqueleticasdessescasospode ser prudente
manter o uso de elasticos,mesmo que por tempo parcial,durante e ap6s a puberdade.

[ 309 ]
MARPE:expandindoos llmltes da ortodontla

Figura10.29: Protoc:olode conteni;aoesqueletic:ap6s-tratamentocom o Hyrax-hrbrido para mantero efeito esqueletico

da expansao.(A) Beneplate(Benefit PSM Medical Solutions,Gunningen,Alemanha).(Bl Flo de ai;o inoxidavel0,8 mm
com dais helic6ides parafixa<;aodos dais mini-implantes.

Figura10.30: lnfc:ioda fase de conteni;aoativa ap6s correi;aoda ClasseIll. (A) Desenhodigital da BTPrfgida,com gan-
chos vestibularese aneis de encalxepara os mini-implantes.(B) Fotografiaintrabucalde uma BTP confeccionadapelo
slstemaCAD/CAMja cimentadae encaixadana cabei;ade dais mlnl-lmplantes.(C,D)Manuteni;:!odo uso de e!asticosde
ClasseIll usadosdesde os ganc:hosda BTPate as miniplacasmandibularesparaconteni;aoativa do tratamento.

[ 310 1
 C3pltulo10:AsapllcacOes
do Hvrax-Hlbrldono tratamentointerceptoroa ma-oclusaodeClasseIll

O sucesso do controle em longo prazo da correc;:aoda ma-oclus~o de ClasseIll severa

usando os metodos apresentados requer comprometimento e motivac;:aodo paciente.
Portanto, deve-se levar em considerac;:ao
o custo deste tratamento para alguns pacientes
e suas famflias. Torna-se necessario uma explicac;:aocompleta destes aspectos antes
de iniciar o tratamento, para avaliar a relac;:aocusto-beneffcio dessa abordagem versus

.
uma intervenc;:aopotencialmente mais curta seguida de uma pausa. Sendo assim, o
prosseguimento do tratamento poderia ser por meio da camuflagem ortod0ntica ou uma
abordagem ortod0ntico-cirurgica.

Quando se trata da contenc;:aode longo prazo, o uso do metodo BAMP pode ser mais
simples por nao haver a necessidade de manter nenhum acess6rio nos dentes ou a
instalac;:ao
da BTP.Oeste modo, nao ha um aumento expressivo no custo do tratamento
pela instalac;:aode novas aparelhos, bem como ha a reduc;:aono risco de ocorrencia de
caries provocadaspela perda de cimento nas bandas dos dentes de ancoragem.

10.9 Beneficios do Hyrax-hibrido para as vias aereas

Ha muito se sabe que a expansao maxilar tern uma influencia positiva para as vias aereas
superiores.108 A literatura relata que a expansao maxilar aumenta a permeabilidadenasal,
aumenta o fluxo aereo e reduz a resistencia a respirac;:ao.
108 110
• Alem disso, a expansao
maxilar tern sido usada com sucesso no tratamento da apneia obstrutiva do sono (AOS)
em crianc;:ascom disturbios respirat6rios do sono (ORS), na aus~ncia de hipertrofia
112Tambemfoi demonstrado que os melhores resultados em crianc;:as
adenotonsilar.m, com
AOSe obstruc;:ao
das vias aereassuperiores sao alcanc;:ados
quando a adenotonsilectomia
e complementada pela expansao maxilar.113

Foi demonstrado que o Hyrax-hfbrido tern um efeito maior sabre a via aerea nasal
quando comparado com a expansao maxilar convencional. E o Hyrax apresenta· um
aumento significativamente maior do fluxo aereo nasal quando comparado ao uso do
descongestionantenasal.114 lsso provavelmente se deve ao uso do mini-implante palatino

[ 311 l
MARPE·expandlndoOSllmltes da orlodonlla

que resulta na maior expansao esqueletica na base maxilar e na base do nariz. 0 estudo
da dinamica de fluidos computadorizada,tambem demonstrou que todos as aspectos da
ventilac;:aonasal melhoraram com a expansao maxilar, no entanto, foi significativamente
maior para o Hyrax-hfbrido quando comparado com dais outros aparelhos de expansao
maxilar dentossuportados. Portanto, para cases com hist6rico de obstruc;ao das vias

.
aereas superiores e/ou AOS, recomenda-se o uso do Hyrax-hfbrido em vez de um
expansor dentossuportado.

10.10 Resumo e conclusoes

0 Hyrax-hfbrido conta com o uso de mini-implantes inseridos na area anterior do

palato como elementos da ancoragem para expansao e protrac;:aomaxilar. Este aparelho
expansor supera muitas das limitac;:oesdos aparelhos expansores dentossuportados.
O uso da ancoragem esqueletica elimina os efeitos colaterais dentarios indesejaveis,
coma por exemplo a inclinac;aovestibular dos dentes posteriores, a vestibularizac;:ao
dos incisivos superiores e o aumento do apinhamento dentario. Alem disso, os efeitos
esqueleticos sao diferenciados. O Hyrax-hfbrido pode ser utilizado nas diferentes fases
do desenvolvimento da oclusao. Este fato permite a obtenc;:aode uma ancoragem de
6tima qualidade mesmo durante o segundo perfodo transit6rio, quando os dentes
decfduos apresentam pouca qualidade da ancoragem.

Ao compararos tratamentos com as miniplacas na maxila em relac;:ao

aquele ancorado no
Hyrax-hfbrido, observa-se que este ultimo oferece uma alternativa mais simples, alem
de ser menos invasiva.Ainda, os mini-implantes apresentam mais estabilidade e podem
ser inseridos sob analgesia local.

Alem disso, a expansao maxilar pode ser feita com o mesmo aparelho ancorado nos
mesmos mini-implantes. O Hyrax-hfbrido tambem exibe versatilidade porque pode ser
utilizado tambem para distalizac;:ao
dos molares para casos de ClasseIll com apinhamen-
to superior. Este aparelho tambem pode ser usado em conjunto com mascara facial au

[ 312 l
 Capftulo10: As aplica,oesdo Hyrax-Hlbridono tratamentointerceptorda m~-oclusaode ClasseIll

miniplacas mandibulares para protrac;:aomaxilar dependendo da idade e das necessida-

des do paciente.

Em seguida apresentamos um resumo das recomendac;:Eies

clfnicas com base nas evi-
d~ncias disponrveis e na experiencia clfnica (Tab.1).

Tabela10.l: Propostasde tratamentospara redirecionamentodo crescimentoem pc1cientes

jovens com ma-oclusaode
ClasseIll.

PROTOCOLO
SEVE· 1
DE RIDADE FAIXA CONSIDERA!;OES I VANTAGENS DESVANTAGENS
TRATAMENTO DAMA- ETARIA CLfNICAS
I
·OCLUsAO I I
• Uso de aparelho
extrabucal
• Expansllo • Prescric;.'.lo
de horas
6-9 anos
ERM necess.liria de USO
Discretaou *adequada
dentossuportado • Colaborac;ao c10 • Dependede
de discreta implantai;ae
associadoa uso da mascara • Minimamenteinvasivo colaborac;.'.lo
a mode- .. radicular
mascarafacial facial par 13-16 • Efeitosdentarios
rada dos molares
(ERM-MF) horaspor dia indesejaveis
decfdues
• Correi;.'.lo
parcial
• N.'.loefetivo para
pre-adolescente
• Uso de mascarafacial
• Expansaoneces-
• Dependentede
sarla
cooperac;.'.lo
• Decis.'.lo
familiar • Expans.'.loe protrac;.'.lo
Expansor - lnser~aosegurade
7-10 anos pela nao inserc;.'.lo realizadascom ancora-
Hyrax-Hfbrido mini-implantesna
•menordo de miniplacas gem esqueletica
associada a que sete • AceitaO USO de • N.'.loe necessariaaneste-
area palatinapode ser
mascarafacial dificultadaquando
anos,se mascarafacial sia geral(AG)
(EH-FM; USO para Dlscreta, realizadaantes da
considerar notumo • Procedimenteambu-
dormir) moderada erupc;.'.lo
dos inclslvos
seguro,pede *Paracasesmais latorial;minimamente
Considerara e severa invasivede pouca
lateralssuperioresem
ser inserido severos:pode ser
combinai;aocom maxilaatresica
mini-implan- usadena faseI complexidade
a distalizai;ao • Llnguallzac;.'.lo
dos
te na area do tratamentoe • Uso adequadoas horas
emcasoscom lncisivosinferiores
palatlna minip/acasmandi- de sono pr6priasda
apinhamento • Discretarota~~o
bu/arespodem ser infancia
anti-heraria da
lnstaladasno mo-
mandfbula
mento oportuno.

[ 313 ]
 MARPE expand1ndo
os hmltesda or1odon1,a

Tabela10.l: (continuac;!io)Propostasde tratamentospararedirecionamentodo crescimentoem pacientesJavenscom

ma oclusaode Classe111

r,:':'rr,'-·•:,
J', _I , 1\T·r,
PROTOCOLO
OE
SEVE·
RIOAOE
1
FAIXA
II,,.,,
1

,~rcLINICAi·~,~
tJl
iCONSIOERAt:DES >!- ,_.•
1

),~ll(•~?~~JAGENs: _'I', DESVANTAGENS

TRATAMENTO DA MA-
I-ocwsAo
ETARIA
,)' ~~~- ,(,. ~,
id_ l t" .. '
·,:J,it. ..
• Semnecessidadede
;: ti. I
aparelhoextrabucal
, Expans:loe protrac;ao
realizadascom
ancoragemesqueletica
, Procedlmento
• Aparelhopoucoaparente
cirurgicoenvolvendo
• Expansao • AusElnciade efelto'denta-
morbidadee custo
Expansor necessarla rio indesejavel
Moderada • Requerincis:locom
Hyrax-Hfbrido , Rejeii;:loou falta • Posslbilidadede descom-
e severa retalho
associadoa •casoscom
7-14anos de colaborai;:lo pensac;ao dos incisivos
• Maier desconforto
miniplaca *crlam;ascom ao uso mascara inferiores
discreta nos estagiosiniclais
(EH-MP) os inc/slvos facial • Manutenc;aodos
mJ-oc/usJo • Maior porcentagem
Considerara inferiores • Atividades resultadosem longo pra-
comrecusa de complicai;:Oes
do
combinar;~ocom irrompidos extra-escolares zo; boa opi;:aoparacases
ao USO da que mini-implantes
a distalizai;ao • Conteni;:ao em severos
mascara no palate
em casescom longo prazo • Uso assocladocom apa-
facial • Dependentede
aplnhamento (hlst6rlcofamiliar relho fixo complete
cooperac;ao
de Classe111) • Usotoleradoe com cola-

-b
- borai;~opar pre-adoles-
centee por pacientescom
atividadesextra-escolares
• Taxasaltas de estabi-
lidadeda unidadede
ancoragemna maxila
.
----
• Semnecessidadede
--
• Semnecess1dade lh b • Necessldadede
apare o extra uca1
de expansao A lh anestesiageral(AG)
• pare o poucoaparente
11-14anos • Atividades • OuatrolnclsOes
• AusElncla de efeito
•canines extra-escolares com retalhopara
dentarioindesejavel
infer/ores • Opi;:lopara colocai;aodas
• Possibilidadede
irrompidos casescom miniplacas
descompensai;aodos
Miniplacas eadequada tratamento • Somenteap6sa
incisivosinferiores
maxilarese Moderada densidade prevlo com ex- erupi;aodos canines
• Manuteni;:lodosresultados
mandibulares e severa 6sseapara pansaomaxilar inferiores
emlongoprazo;boaopi;ao
(BAMP) inserr;~ode • Arcosdentarios • Alta taxade insucesso
paracasosseveros
miniplacana com discrete na estabilidadedas
• Use associadocom
crlstainfrazi- apinhamento minipla~as
aparelhofixo complete
gomatica • Conteni;aoem • Maier desconforto
• Uso toleradoe com boa
longo prazo inlcial
colaborai;aopor
(hist6rlcofamiliar • Dependede
pre-adolescentee par
de Classe111) colaborac;ao
pacientescom atividades

[ 314 l
 Copltulo 10 As apllca,oesdo Hyrax-Hfbrldono tratamentolntorctptor da m/1-oclusaode ClasseIll

~-7
,PROTOCOLO
OE I
SEVE- 1~--~..,..11
RIDADE
TRATAMENTO DAMA-
-
;, :.-·Ff\i.,,~Jl~ :~O!-ISIOERA~OES
4~i~~I~ ;,,i . ~ ~~l!=AS
I VANTAGENS I DESVANTAGENS

~ocwsAo .. ·' ·••. ·: ,,

• Necessidadede
expans~o
• Familiaresou o
pacientejovem
rejeitaram o uso
da mascarafacial
• Llvrede colaborai;.:lo • Menor efeito
• Famillares
• Expansaoe protrai;ao esqueleticodo que o
recusarama
realizadascom de outras abordagens
instalai;aode
ancoragemesqueletica ' osseossuportadas
mlniplacas
Moderada • Semnecessidadede • Compensai;.:lo
CorretorNET3 7-14anos • Expectativade
e severa aparelhoextrabucal dentariado area
colaborai;.:lo
ruim
• Procedlmento inferior
ou hist6ricode
ambulatorial; • Alta frequ~nclade
mcllcolaborai;ao
minimamenteinvasivede quebras
com elastlcosou
poucacomplexidade.
mascarafacial
• ldealmenteo
pacienteprecisa
realizaros
ajustese reparos
na cHnica.

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[ 320 ]
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[ 321 l
MARPEexpandlndoos llmltesda ortodont1a

109 MucederoM, BaccettiT, FranchiL. CozzaP Effectsof maxillaryprotractionwith or

without expansionon the sagittalphar1,1ngeal
dimensionsin ClassIll subjects.Am J
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and rapidmaxillarydIstractIonIn pre-pubertalch1l~ren,a pilot study SleepBreath
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Nasalvenlilationand rapidmaxillaryexpansion(AME)·a randomizedtrial EurJ
Orthod.2021Jun,43(3):283-92.

r 322 l
MARPE expandlndo os llmltes da ortodontla

5.1 Introdu~ao

Atualmente, o uso do MARPE esta se espalhando e se tornando uma das terapias mais
confiaveis para o tratamento de problemas esqueleticos transversais em crianc;:as,
adolescentese ate adultos.1 Ao contrario do dogma amplamentedifundido, a possibilidade

.
de desarticular a sutura palatina mediana2 e outras suturas circumaxilares, coma a
pterigopalatinaea sutura frontozigomatica,3•4 tern sido demonstrada,mesmo paraadultos.5
Este efeito, combinado com as vantagens da terapia com alinhadores/' tornou o uso de
MARPEe alinhadorestransparentes uma combinac;:ao
altamente efjcaz para o tratamento
de algumas mas oclusoes.

Para ter sucesso na realizai;:aode tratamentos envolvendo MARPE, combinado com

mecanicaavarn;:adacom alinhadorestransparentes, muitos fatores devem ser levadosem
considerac;:ao.
Par exemplo,o grau de maturai;:ao6ssea,os fatores esqueleticose dentarios
sagitais e verticais, a dimensao transversal da maxila, a presenc;:ade disturbios do sono,
e os niveis de consentimento e cooperacao do paciente sao alguns dos aspectos mais
8
importantes quar:idose trata de selecionarMARPE com alinhadores.7-Todasas questoes
citadas levaramao desenvolvimento de uma classificac;:ao
com protocolos especfficosque
serao delineados.Tambem e importante enfatizar a importancia da devida dedicac;:aoa
investigac;:ao,
nao apenasdas caracterfsticasbiomecanicasdos mini-implantes, expansores
e alinhadores,mas tambem dos riscos e limitai;:oesenvolvidos.

5.2 Classifica~ao MAC-MASdo Dr. Ramon Mompell

Parececrucial consideraras mas oclusoesde uma perspectivatridimensional. Issasignifica

que as constric;:oesmaxilares sao geralmente acompanhadas par outros componentes
esqueleticos.Recomenda-seum diagn6stico adequado com base em imagens, modelos
digitais e imagens de CBCT(incluindo o volume das vias aereas) se o tratamento com
MARPE estiver sendo consideradoem um piano de tratamento.9•11

[ 326 ]
 Capltulo 11 Marpe diQital comblnado ao tratamento com allnhadores

Algumasdasclassificai;oesatuais relacionadasas mas oclusOestransversaisse concentram

apenas no problema transversal.12 Entretanto, alterac;oesverticais e sagitais devem ser
analisadase quaisquer questoes medicas relevantes,como problemas de sono, precisam
ser integradas na classificac;ao.

Seguindo todos esses par~metros, sera apresentada uma nova classificac;aopara o

•
uso correto do MARPE e da terapia com alinhadores. Esta nova classificac;aobaseia-
se principalmente na possibilidade de combinar MARPE e alinhadores e na relac;aode
problemasesqueleticostransversaiscom outros componentes esqueleti~os.Os disturbios
do sono tambem s~o levados em considerac;~onesta nova proposta.

A. Primeiro: Tempo de aplicac;aode cadamecanismo.MARPEe alinhadorestransparentes.

(Fig.11.1)

1. MARPE e Alinhadores Consecutivamente (MAC): e realizada uma

fase ortopedica1 utilizando MARPEe, uma vez conclufdaa expansao,uma
fase q_rtod6ntica2 e iniciada com alinhadorestransparentes.
2. MARPE e Alinhador Simultaneos (MAS): MARPEe alinhadorestrans-
parentessao iniciados simultaneamente;combinando fases ortopedicase
ortod6nticas.

B. Segundo: lncorporando a correc;aodos fatores esqueleticos transversais com outros

aspectosde uma ma-oclusao em diferentes pianos.

C. Terceiro: Considerac;ao a
dos disturbios associados apneia obstrutiva do sono (AOS).

Os termos utilizados nessas classificac;5esabordam o diagn6stico da discrepancia

transversal,juntamente com a relac;~osagital esqueletica e a coexist~nciade quaisquer
fatores verticais. Cada um dos termos esta, par sua vez, correlacionadocom a opc;aode
piano de tratamento correspondente;usadosconsecutivamenteou simultaneamente.'

[ 327 ]
MARPE expancltndO
OS1/miWSdd ortodontia

ProtocoloMAC: Pro1ocolo
MAS

F,1~~I FasesI e II
1.Tempode
apllcar;ao
erQttKQIOMI\C
MARPEe AhnhadorH
Consecut,vamente
(PnmelfoMARPU;5~oundo
TratamentocomAhnhadores)

MAS
&0lOC010.
MAAPEeAhnhadores
S1multaneamente
(MARPie• Trdtamentocom
Ahnhadores Juntos)

3. Assoclado
a dlsturblos
dosono
TratamenlOa~aPflt!td
Qb$lCUUVil.CIUOOll

Figura 11.l: Princfpiosda classlficacaoMAC-MAS.(A) Relac::!oentre a constric::!omaxilare os tres diferentes aspectos

da classlficaclloMAC-MASpara definic::!odos protocolos.Os termos utilizadosna classlficacllovisam descrevero diag-
n6stico, piano de tratamento e os procedimentosa serem utillzados.(B) Fasescomuns do protocolo MAC (MARPEe
AlinhadoresConsecutivamente)
e MAS (MARPEe AlinhadoresSimultaneamente).

Porfim, um aspectofundamental do diagnostic□ sobre problemasesqueleticostransversais

e determinar a presenc;:ade disturbios do sono. Pacientescom constri~M maxilar parecem
ter rnaior risco;13 no entanto, o diagn6stico final deve ser feito por um medico que realizara
um estudo abrangente do sono. Embora o ortodontista possa desempenhar um papel
crucial na triagem dessestranstornos e encarninharo pacientea um especialista,qualquer
tratamento ortodontico neste sentido,deve ter sido recomendadopor um medico.Pacientes
diagnosticadoscom apneia obstrutiva do sono (AOS)podern se beneficiar do tratamento
com MARPE devido as mudanc;:astridimensionais ap6s expansao rapida da maxila,
que podem reduzir favoravelmente a resistencia das vias aereas.14•16 Como resultado,
recomenda-se que a classificac;:ao
proposta incorporando o acronimo TAOS(Tratamento
da apneia obstrutiva do sono) quando o pacientetiver sido diagnosticadocom um disturbio
do sono (Tab.11.1).

[ 328 J
 Capltulo11 Marpedlg,u,I comblnado ao 1ra1amenlocom allnhadores

Tabela11.1:Classifica~aoMAC-MAS.Os termos utilizadossaouma comblnai;/lode diferentes siglas:MARPEcomAllnha-

doresSimultanearnente(MAS),MARPEcom AlinhadoresConsecutlvamente(MAC),ClasseI (I),ClasseII (II),ClasseIll (111),
ComponenteVertical(Vertical),necessidadede Tratamento paraApneia Obstrutivado Sano(TAOS).

MAS (MARPEe Alinhadores MAC (MARPEe alinhadores

Simultaneamente) consecutivamente)

MAS-I MAS-II MAS-Ill MAC!! MAC-II MAC-Ill

' Componentevertical
MAS-I-Vertical MAS-II-Vertical MAS-Ill-Vertical MAC-I-Vertical MAC-II-Vertical MAC-Ill-Vertical
(VERTICAL)

Necessidadede
tratamentopara
MAS-TAOS-I MAS-TAOS-II MAS-TAOS-Ill MAC-TAOS-I MAC-TAOS-II MAC-TAOS-Ill
apneia obstrutlva do
sono(TAOS)
Necessldadede
tratamentopara
apneiaobstrutiva MAS-TAOS-I- MAS-TAOS-II• MAS-TAOS-Ill- MAC-TAOS-I- MAC-TAOS-II• MAC-TAOS-Ill-
do sono(TAOS)e -VERTICAL -VERTICAL -VERTICAL -VERTICAL -VERTICAL -VERTICAL
componentevertical
(VERTICAL)

11.3 Sele-;ao de protocolos de MARPEe alinhadores

O protocolo de fase (mica (MAS) e o protocolo de duas fases (MAC) tern vantagens e
desvantagensque sc'3o
consideradasao selecionara abordagem que melhor se adequa a
cada situai;:aoclfnica.O tipo de ma-oclusaoe matura~aoesqueleticatambem precisamser
considerados17•22 (Tab.11.2-11.4).

11.3.l MARPEe AlinhadoresSimultaneamente(MAS)

O protocolo MAS envolve o uso de MARPEsimultaneamentecom alinhadores.Pareceque

as mas ocluseiesde ClasseI ou Ill em pacientesem crescimentocom constrii;:aomaxilarsao
mais adequadaspara o protocolo MAS. Eimportante notar que quest5es verticais nao sao
tipicamente uma questao de preocupa~aonessassituai;:eies(Fig. 11.2).

[ 329 l
MARPE.expandlndoos llmlles da ortodontla

Tabela11.2:Criteriosparaselei;aodo melhorprotocoloparapaclentesem crescimento.Problemasverticaise sagitaissilo

anallsadosparaestabeleceros diferentesprotocolos.Osproblemasdo sonotambemestaointegradosna classificai;ao.
0
tlpo de ma-oclusaoea maturai;aoesqueleticatambemdevemserconsiderados.

PACIENTESEM CRESCIMENTO

SEM PROBLEMASVERTICAIS
---- - --- - ---
CLASSE1 CLASSEII
ORTOPEDICO ORTOPEDICO
MARPEdigital MARPEdigital
+ +
Ortodontico Ortodontico Ortod0ntico
Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores
•MAS-llf.....··1
MAS-I
MARPEc ollnh.'ldores
tmeamenteassoclodos
Simul-
com
II MAC-II
MARPEe alinhadores
comblnadosassoclodoscom
MARPEe alinhadores
slmultancomcnlo
aS50Ciados
ClasseI ClasseII comClasscIll

,.• MAS-rAos:::('" • MAC-TAOS-Ill". ••••••

I MARPEo olinhndoressimultaneamente MARPEo alinhadorescombinados MARPEe alinhadoressimultaneamente
associados
comopnciaobstrulivado sono associadoscomopnciaobslrulivadosono associlldoscomapneiaobslrutivado sono
eClassel eClaswll .... ,; eCl.lswlll

PROBLEMASVERTICAIS

CLASSEII
ORTOPEDICO ORTOPEDICO ORTOPEDICO
MARPEdigital MARPEdigital MARPEdigital
+ +
Ortod0ntico Ortod0ntico Ortod0ntico
Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores
MAS-I-Vertical MAC-II-Vertical ••·-NiAs~i11-verticar
...•••••••
•••
MARPEe alinhadoressimultaneamcnlc MARPEe alinhadores comblna- MARPEe allnhadorcsslmultJ•
assoclados
comCIOsso I e problemas dosassotiadoscomClasseIIe ncomonleassociados com
l verticals
............................. pr.obl~."".'s
verticals ~ problem.15
Cla·s"'..u.1 vcrtl~is .I
MAS-TAOS-I-Vertical
MARPEe allnhadoresslmultaneamenle
MAC-TAOS-11-Verticaf···
..
MARPEc ollnhadorescornbinadosassocia-
MAS-TAos-111-veriica1
MARPEc olinhadoresSimultaneamente
l
associadoscomapnelaobstrulivado sono, doscomapnelaobstrutlvado sono,Cl,JSSe
II
~lossoI e problemasverticals
..... e problemasverticals asso~~~j~e~~~;;tono, .I

r 330 l
 Capftulo 11 Marpe digital comb,nadoJOtrotamentocom allnhadores

Tabela11.3:Criteriosparasele~aodo melhorprotocoloparapacientesap6s o crescimentoquandoa inclina,aodentoal-

veolarfor umaalternativade tratamentose o MARPEfalhar,Problemasverticaise sagltaissao analisadosparaestabele-
cer os diferentesprotocolos.Os problemasdo sono tambemestaointegradosna classifica~ao.
0 tipo de ma-oclusaoe a
matura,aoesqueleticatarnbemdevemser considerados.

PACIENTESAP6S O CRESCIMENTO

SEMPROBLEMAS
VERTICAIS
/ A compensacao eumaaltemativaseo MARPEfalhar
dentoalveolar
- - - -

CLASSEI CLASSEIll
ORTOPEDICO ORTOPEDICO ORTOPEDICO
MARPEdigital MARPEdigital MARPEdigital
+ + +
Ortod0ntico Ortodontico Ortod0ntico
Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores
'I MAS-I
MARPEoollnhndoressimul-
MAS-II
MARPEe alinhadoressimui•
I MAS-i'II
MARPEe alinhadoressimul-
I toncamcnteassociados
i.. .... Classel
com
...
taneomenteossocilldoscom
ClasseII
··········•·•·····
......
toncomcntcossoclados
ClasseIll
com

MAS-TAOS-I I MAC-TAOS-Ill
MARPEe olinhOOOros
slmullnneamente MARPEe alinhadoressimultaneomento • MARPEe alinhadoresslmultaneamente
assoclados
comapnelaobstrutivado sono ossocl;Jdos
comopnelaobstrutlvado sono assoclados
comapneiaobstrutivado sono
eClossel e ClasseII e ClasseIll

PROBLEMAS
VERTICAIS dentoalveolareuma alternativase o MARPEfalhar
/ A compensa~ao
-----
--- -- -- ---

CLASSEI CLASSEII
ORTOPEDICO ORTOPEDICO ORTOPEDICO
MARPE
digital MARPEdigital MARPEdigital
+ + +
Ortod0ntico Ortod6ntico Ortod0ntico
Tratamento
., .... .
com alinhadores
...... . . ...
Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores
MAS-I-Vertical
I MARPEe alinhadOtes
assoclados
slmultoneomente
comClasseI e problemas
MAC-II-Vertical
MARPEe alinhadoressimultaneamente
ossoclodos
comClasseIt e problemas
MARP~~~~~:~~~~!~men~~
associados e
I
comClasseIll problemus
verticals ..... , verticais verticals

MAS-TAOS-I-Vertical MAS-TAOS-Ill-Vertical
MARPEe alinMdoresslmultonoomcnte MARPEe alinhadoressimultaneamente MARl'Ea ollnhodoros slmultaneamente
assoclodos
comopnelaobstrutlvado sono, assoclados
comapneloobstrutlvodo sono, assoclados
comapneiaobstrutivado sono,
Cl_asse
I e problemasverticals ~ pr~bl~masvertlca,ls
C!oss~.!I ...... ClasseIlle problemosvortlcals

[ 331 )
MARPEexpanolndoos llmltos da ortodontla

Tabela11.4:Criteriosparaseleclonaro melhor protocoloem pacientesap6s o cresclmentoquandoa inclina~aodentoal-

veolar NAOfor um tratamentoalternativese o MARPEfalhar.Problemasverticalse sagitaiss:!o analisadosparaestabe-
leceros dlferentesprotocolos.Os problemasdo sono tambemestllo integradosna classifica~llo.O tipo de ma-oclusaoe
a maturatllo esqueleticatambemdevemser considerados.

PACIENTESAP6S O CRESCIMENTO

SEMPROBLEMASVERTICAIS/
Acom~ eurnaaltemativaseoMARPEfalhar
dentoalveolarNAO

CLASSEI CLASSEII CLASSEIll

ORTOPEOICO ORTOPEDICO ORTOPEDICO
MARPE digital MARPE digital MARPE digital

Ortodontico Ortodontico 'Ortod6ntico

Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores
MAC-I MAC-II MAt:.111
MARPEo ollnhndorcs MARPEe allnhndoros MARPEe alinhadores
combinados
assocladoscom combinadosassociadoscom comblnadosassocl.Jdos
com
Classel CiasseII ClasseIll

MAC-TAOS-I MAC-TAos:11 MAC-TAOS-Ill

MARPEe allnhadoroscomblnados MARPEe allnhadorescomblnodos , MARPEe alinhadorescomblnados
assoclados
comopnelaobstrutivado sono a550elados
comJpneiaobstrutivado sono as50elados
comopnei.:Iobstrutivado sono
eClossol e ClasseII
I e ClasseIll

MARPEe alinhadores
combinados
associados
comapneiaobstrutivadosonoe ClasseIll

CLASSEII
ORTOPEDICO ORTOPEDICO ORTOPEDICO
MARPEdigital MARPE digital MARPE digital

Ortodontico Ortod6ntico Ortodontico

Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores Tratamento com alinhadores
.,. ...
MAC-I-Vertical I MAC-II-Vertical MAC-Ill-Vertical
MARPEe ollnhadores combin.idos MARPEe allnhadoros combirodos MARPEe allnhadorescomblrodos
associadoscomClasseIe problemas assoeiados
comClasseII e problemas associados
comClasseIlle problemas
verticais I/Cf'licals vcnicais

.,
MAC-TAOS-1:vertii:al
MARPEe alinhadorescombinados
assoclados
comopnoloobstrulivado sono,
ClasseI e problemasvertltal~
MAt=rAos=i'i=,ierfic·ai"
......
•·, MAC-TAOS-Ill-Vertical
MARPEe allnhadorescombinados MARPEo olinhadorescombinados
assoclados
comapnoloobstrutivodo sono. assoclados
comapnclaobstrulivodo~ono,
Cla_sse
IIe problem,~•
verticals ClasseIll e problemasverticals

[ 332 ]
 C~pftulo11·Morpo d1oitolcomblnodo oo tr,1tomontocom ollnhodoros

Figura11.2:ProtocoloMAS-TAOS-Ill.(A) lnstalai;aodo MARPEcome sem alinhadores.(B) Progressaoda expansaoes-

queletica.(C)Registrosp6s-expansl!o.(D) lnfciodos movimentosdentarios.(E)Progressodos movimentosortod0nticose
correi;aosagitalda maxila;utiliza~aode elasticosde ClasseIll das miniplacasanterioresinferioresao disposltivoMARPE.
(F) Registrosp6s-conteni;ao.Realizai;aode corre<;0esesqueleticastransversalse sagitals.Continuai;aodos movimentos
dentarios.

[ 333 ]
MARPE cxpandlndoos 11m1tes
da ortodontla

lndivfduos em crescimento com Classe II frequentemente apresentam uma diferenc;:a

significativa entre a oclusao c~ntrica (OC) e a relac;:aocentrica (RC) coma caracterfstica
clfnica.Os pacientespodem levara mandfbulapara a frente, a fim de obter uma estabilidade
oclusal confortavel. Oevido a este fato, a mandfbulafrequentemente esta um pouco mais
23 Esta nova posic;:ao
retruida ap6s a expansao rapida da maxila para crianc;:as. mandibular
deve ser abordada na fase inicial do tratamento com alinhadorese, consequentemente,o
•
uso do protocolo MAS nao erecomendadopara indivfduos em crescimento com ClasseII.

Ouando se trata de pacientes adultos, a sutura palatina median~ juntamente com as

estruturas circumaxilares,incluindo a sutura pterigopalatina,sao mais desafiadoras para
com pacientes em crescimento, elevando a taxa de falha.1•5
desarticular em comparac;:ao
Portanto, o MARPE nem sempre e plenamente alcanc;:ado
em adultos. Se este for o caso,
a inclinac;:aodentoalveolar pode ser considerada como uma alternativa possivelmente
comprometida a expansao rapida da maxila.24 Se o MARPE nao for bem-sucedido e
nao houver possibilidade de compensac;:ao
dentoalveolar, podera ser considerada uma
abordagemde expansaorapida da maxila cirurgicamenteassistida(SARPE).

Tenda isso em mente, o protocolo MAS e recomendado em pacientes adultos cuja

ma-oclusao pode ser resolvida por inclinac;:aodentoalveolar no caso de o MARPEfalhar.
Sea l'.inicaopc;:aopara resolvercom sucessoa constric;:ao
maxilarfor expandir o osso basal,
entao o protocolo MAS com SARPEpode ser necessario;resultando em uma abordagem
diferente no planejamentovirtual com os alinhadorestransparentes.

Mas oclusoes de ClasseII em pacientes que nao estao em crescimento sao candidatas
ao protocol □ MAS. 0 Plano Oclusal Posterior (POP),se a dentadura permanente estiver
totalmente em erupc;:ao,
pode ser modificado enquanto o MARPE estiver sendo realizado.
0 area dentario inferior precisa ser considerado desde o inicio quando o tratamento
com alinhadores e planejado. Embora o protocol □ MAS seja utilizado para constric;:oes
transversais,uma abordagem cirurgica para correc;:oessagitais e verticais tambem pode
ser necessaria.25

0 protocol □ MAS tern algumas vantagens e desvantagens:

[ 334 l
 Capltulo11·Marpe digital comblnadoao tratamento com allnhadores

1.Vantagensdo protocoloMAS:

• Menor tempo de tratamento ao combinar a faseortopedica com a fase or-

tod6ntica.
• Nenhum movimento compensat6riodentario adverso e planejado durante

•
a expansaoesqueletica.
.
Possibilidadede planejamento digital e configura<;aovirtual com o mesmo
software do alinhador.
• Os alinhadores podem ser confeccionadospara fechamento do diastema
interincisal que pode come<;arimediatamenteap6s a expansaoativa; per-
mitindo assim o rapido fechamento, provavelmente devido ao Fen6meno
de acelerar;aoregional FAR(regional acceleratory phenomenon - RAP),ao
mesmo tempo em que evita a redu<;aoda papila interincisal.26
•• Os alinhadorespodem ser fabricadoscom um p6ntico estetico a ser tem-
porariamente colocado na posir;aodo diastema interincisal p6s-expansao.
(Fig. 11.3)
0 movimento ortod6ntico do arco inferior pode ser realizadodurante a fase
de expansaoesqueleticada maxi/a.
Refor<;opositivo da psicologia do paciente iniciando o tratamento ortope-
dico ao mesmo tempo que o tratamento ortod6ntico.

Figura11.3:POnticoesteticocolocadoem alinhadorsupe-
rior ap6sMARPE.(A) lnstala<;i!o
do MARPE.(B) Registros
p6s-expans1!o.
(C) Registrosp6s-expansaocom pOntico
interincisalprovis6rioincorporadoao allnhadorpar moti-
ves esteticos.Eventualmente,o espa<;osera fechado e o
pOnticoni!o seranecessario.

[ 335 ]
MARPE;expandlndo os llmlle~ da ortodontla

2. Desvantagensdo protocoloMAS

• A expansao clfnica obtida ap6s o MARPE deve ser exatamente a mesma

planejada virtualmente. Caso contrario, uma segunda serie de registros
sera necessariapara fabricar a/inhadoresp6s-expansao.
•
•
.
Maior tempo de planejamento do tratamento com o software do alinhador.
Maior tempo de consulta com os pacientes,juntamente com a prepara~ao
adicional de alinhadores superiores durante a expansao da maxi/a (uma
vez que estes alinhadores devem ser cortados ao meio na linha media e
polidos).
• As superffciesvestibulare palatinadosa/inhadoresna areade mo/ares(onde
o dispositivoMARPEestaancorado)exigiraoalfvio ou remo~aodo plastico.

11.3.2 MARPE e Alinhadares cansecutivamente (MAC)

0 protocolo MAC utiliza MARPE e alinhadores consecutivamente, em duas fases

diferenciadas.

MAC e um protocolo utilizado para pacientes em crescimento,apresentando ma-oclus::\o

de ClasseII com deficienciamandibular.Tambempode ser aplicadoa pacientesfora da fase
de crescimentocom constric;:ao
maxilar nos quais a t'.micaopc;:aopareceenvolver expansao
esqueletica da maxila (quando nao ha probabilidade de camuflagem dentoalveolar).
Nesses pacientesadultos, tecnicas cirurgicas minimamente invasivas sao recomendadas
na tentativa de enfraquecer mecanicamente a sutura palatina mediana, resultando em
maier chance de sucessodo MARPE;antes do estagio dos alinhadores(par exemplo, com
corticais).27-28
perfurac;:oes

0 protocolo MAC tern algumas vantagense desvantagens:

[ 336 ]
 Capftulo11:Marpedigitalcombinadoao tratamentocom allnhadores

1.Vantagensdo protocoloMAC:

• A redw;ao do numero de escaneamentospara o planejamento virtual do

alinhador, que enecessariaapenasap6s a expansaocom o diastemapre-
sente.
•
.
Embora nao sejam necessarios alinhadores pre-expansao, o software
do alinhador pode ser utilizado para planejar a configurai;ao do alinhador
p6s-expansao.
• Redui;aodo tempo de planejamentodo tratamento par n~o realizar "simu-
la<;aocirurgica" transversalantes da expansaoesqueletica.
• Menas tempo de consulta por nao ter que fornecer explicai;oesespecfficas
sabre o uso de alinhadores durante a expansaoe nao ha necessidadede
seccionar,aparar e polir os alinhadorespara a expansao.

2. Desvantagensdo protocoloMAC

• Tratamentosmais longos podem ser provaveis com o sistema de dais es-

tagios, pois os movimentos dentarios no area inferior sao adiados ate de-
pois da fase de expansao.A coopera<;aodo paciente muitas vezes diminui
durante tempos de tratamento mais prolongados.
• Comoos dentes nao sao mantidos com alinhadoresdurante a expansao,as
fibras interdentais podem causara/guns movimentos indesejaveisna ~rea
anterior. NB regiao posterior pode haver a/guns des/ocamentosdentarios
transversais,especialmentesea exp;;insaopalatina nao for puramente es-
queletica e os mo/aresnao forem mantidos par alinhadores.
Um;;icontenr;aode transi<;aoadicional para evitar o fechamento do dias-
tema e recidiva transversalpode ser necessarioenquanto os al/nhadores
transparentessao p/anejadose fabricados.
• Possibilidadede perda parcial da pap/la e maior risco de reabsor<;a/1
ra-
dicular devido a nao utilizai;ao do fenomeno FAR,pois o diastema nao e
fechado imediatamenteap6s a expansao.

[ 337 l
MAR
PE:expandindoos llmitesda ortodontla

11.4 Fases de tratamento de acordo com o protocolo

selecionado

Oependendodo protocolo selecionado,estas etapas sao recomendadas:(Fig. 11.4)

MACprotocolo
ACllbDmento,
conctus3o
e
PlanodetratamentoI l' laseOrtopedia Planode tratamentoII 2' laseOrtopedia conten~llo

MASprotocolo
Acabomonto,
conctuslloe
Oloonosllco Planode tratamento Faseunica:Ortopedla+ Ortodontlo conten~ao

Figura11.4:Fasesde tratamentoilustrandoo protocoloselecionado.(A) Sequ~nciade diagn6stico,piano de tratamento

e realiza,.l!odo tratamento pelo protocolo MAC.Observea necessidadede dois pianos e duas fases de tratamento.(B)
Sequenciado protocoloMAS mostrandoapenasum pianode tratamentoe um tratamentode fase unica.

[ 338 l
 Capltulo 11 Marpedigital comblnadoao tratamentocom allnhadores

11.4.1MARPEe AlinhadoresSimultaneamente(MAS)

1. Diagn6stico

2. Plano de tratamento

•
• Pfanejamentoe projeto do MARPE digital (planejamento digital e forte-
mente recomendado).
• Planejamentodigital dos movimentos esqueleticose de:1tariosutilizando
um software de afinhador.

3. Fasel'.micado tratamento: Tratamento ortopedico e ortod6ntico simultaneo.

• Aplica~aosimulMnea tanto do MARPEquanto dos alinhadores.

4. Acabamento,conclus~oe contenc;ao.

11.4.2MARPE e Alinhadorescansecutivamente(MAC)

1.Oiagn6stico

2. Plano de tratamento I

• Planejamento e projeto do MARPE digital (planejamento digital e forte-

mente recomendado).
• Planejamento digital dos movimentos esqueleticos e dentarios subse-
quentes utilizando software do alinhador.

3. Primeirafase do tratamento: Ortopedia

• MARPEisoladamente.

l 339 J
MARPEexpandlndoos I/mites da ortooontla

4. Plano de tratamento II

• Replanejamentovirtual dos movimentos dentarios utilizando o software

do alinhador.

5. Segundafase do tratamento: Ortodontia

• Alinhadores transparentes.

6. Acabamento,conclusaoe conten~ao.

11.5 Planejamento digital dos movimentos esqueleticos e

dentarios utilizando o software do alinhador

Paradesenvolverum piano de tratamento que combine o uso de alinhadorese MARPE,e

necessarioprever o grau de expansaoda maxila que sera necessario.E importante notar
que o planejamentovirtual utilizando o software do alinhador visa a cria~aodo expansor,
e nao de alinhadores nesta fase inicial. Embora o protocolo MAC inclua a aplica~ao
simult~nea de alinhadores durante a expansao palatina, o planejamento do tratamento
para essa expansao na primeira fase e comum para ambos os protocolos MAC e MAS.
Portanto, o uso de um software de alinhador e altamente recomendado para qualquer
estrategiadevido a precisaoda previsao dos efeitos antecipadosdo tratamento.

Paraalcarn;:ar
resultadosprevisfveisdurante a primeirafase do planejamentodo tratamento,
sugerem-seas seguintes etapas:

[ 340 ]
 Caprtulo11 Marpe dlgllal comblnado dOtratamcnto ,om allnhadores

11.5.l PASSOUM: Definira posi~aoesqueleticafinal desejadado complexo

maxilomandibulare dentes

Ao planejar a expansao esqueletica da maxila utilizando MARPE (consecutiva ou

simultaneamentecom alinhadores),o planejamentovirtual deve ser consideradocoma se

.
fosse uma abordagem cirurgica.0 software provavelmentenao sera capaz de diferenciar
entre os "efeitos" do MARPEou da ExpansaoRapidada Maxila CirurgicamenteAssistida
(SARPE),pois o objetivo para ambos os metodos e o mesmo. Uma vez que a expansao
esqueletica tenha sido simulada virtualmente, mais tarde sao projeta~os movimentos
dentarios apropriados para os alinhadores. No entanto, e importante notar nesta fase
inicial do planejamentoMAC que a sequ~nciade alinhadoresainda nao foi criada. Issavira
ap6s a conclusao da expansao real da maxila em uma segunda fase de planejamento do
tratamento. Par outro lado, se o protocol □ MAS for selecionado,entao o planejamento do
tratamento de toda a sequ~ncia de alinhadores e realizado juntamente com a expansao
prevista da maxila.

11.5.2PASSOD0/5: p_lanejamento
dos movimentos esque/eticos e dentariosap6s a
expansao

Uma vez que o planejamento virtual tenha colocado os dentes em sua posii;:aofinal, o
sequenciamentoprevisto das mudanc;asrestantes necessariaspara alcanc;aros objetivos
finais e realizado.Alterai;:oesesqueleticassao planejadasantes dos movimentos dentarios.

l.Planejamento de mudan~as de expansao esqueletica

0 diastema interincisal e aberto em apenas uma etapa no piano virtual. Nenhum outro
movimento dentario no area superior e desejado. Issa representara o efeito previsto do
MARPE.29 Alinhadoressuperiores serao utilizados apenas para manter os dais segmentos
dentarios, permitindo a abertura da diastema, mas nao quaisquer movimentos dentarios
secundarios.Obviamente,para que a expansaoacontei;:a,e necessariodividir o alinh~dor
em duas metades para permitir a abertura da sutura como consequ~nciada ativai;:aodo
MARPE(Fig. 11.5).

[ 341 ]
MARPE.eKpandlndo os llmltes da ortodonlia

A B C

Figura 11.5: Planejamentovirtual de alterai;oesesqueleticaspelo uso do MARPE.(A) Modelo digital pre-tratamento.

(B) Configurai;aode expans:ioesqueleticadigital.(C)Sobreposh;aopre e p6s-expans:loparaanalisara aus~nciade movl-
mentai;aodentariadurante o processode expansaoesqueletica.A cor azul indicaa posli;:ioinicialdos denies.

2. Planejamento do Movimento Dentario

Uma vez que a expansaoesqueleticaesteja completa,os movimentos dentariossuperiores

come1;:am
no protocoloMAS.Osdentes onde o dispositivo MARPE suportado (cimentado) e
nao podem ser movimentados, portanto, nao e planejada movimenta1;:aodos dentes
superiores inicialmente.No entanto, para evitar movimentos indesejadosde inclinac;:ao
dos
incisivos superiores,sao necessariesattachments de controle radicular.

Ao utilizar o protocolo MAC, o planejamento de tratamento separado dos movimentos

dentarios e criado ap6s a expansao.0 MARPEe removldo antes de obter novas registros
(por exemplo, escaneamentosou modelos digitais) e os alinhadores sao posteriormente
fabricados.

Na ClasseIll com deficienciamaxilar,a protra1;:ao

anterior da maxila pode ser tentada ap6s a
expansao.Neste cenario,os brac;:os
e bandasdo MARPEnao devem ser seccionadoscoma

[ 342 ]
 Capltulo11:MarpediQltalcomblnadoao tratamentocom allnhadores

ganchosparafon;:asde protrac;aocom elasticossejamaplicadasa estas partes do aparelho.

Em pacientes com Classe II com deficiencia mandibular, o protocolo MAC e sempre

recomendado.Nessas situac;oes,os brac;ose bandas do MARPE devem ser seccionados
ap6s a expansao e antes de obter novas registros dentarios. 0 corpo do MARPE sera
.
mantido para ancoragem para estabilizar a expansao e evitar recidivas.30 Os movimentos
dos molaressuperiorespodem ser planejadosa medidaque as bandasde apoio do MARPE
forem removidas.Pode ser desejavelutilizar uma contern;aosuperior transit6ria (com um
p6ntico media para estetica)ap6s a expansaodo protocolo MAC.lsso evit9ra o fechamento
espontaneo da diastema da linha media; caso contrario, e improvavel que os alinhadores
se encaixem,uma vez que estaraofabricados e prontos para entrega.

11.6 Conclusoes

A intenc;aodessa comunicac;aofoi introduzir conceitos que envolvem a expansao maxilar

ancorada,combinadacom um tratamento comalinhadorestransparentes.Especificamente,
foram definidos dois protocolas diferentes em que o MARPEe os alinhadoressaoutilizados
consecutiva au simultaneamente. Sao apresentadas justificativas, recomendac;5es
especfficase exemplosclfnicospara ambos os cenarios.

11.7 Casos clinicos

Parauma melhorcompreensaodos protocolosMAS e MAC,saoapresentadosdois exemplos

de pacientes para cada protocolo. Um adulto com Classe Ill esqueletica tratado com o
protocoloMAS (MAS-Ill) (Fig.11.6)e um pacienteem crescimentocom ClasseII esqueletica

[ 343 l
MARPE expand1ndoos limit~<.dij ortooont,a

Figura11.6:ProtocoloMAS-Ill. (A) Reglstrosiniciaisde pacientecom ClasseIll. (B) lnstala~aosimultaneade MARPEe

entregade allnhadorestransparentes.(C)Progressoda expansaoesqueletica(come sem alinhadores).Observe:bracos
vestibularesdo MARPEpara fixai;~ode fori;as de protracaocom elasticos.01-2) Registrosp6s-expansi!o.(D) Registros
p6s-expansi!ocom um pl:lnticoestetlcolncorporadoao alinhadorpor motives estetlcos.(D) Mesmo alinhadorda foto
anterior,massem o p0nticoestetlco.(E) lnfciodos movimentosdentarlos.(F) Progress□ dos movimentosdentarloscom
insen;:aode miniplacasmandibularesparaauxiliara protrai;aomaxilar.

l 344 J
 Capltulo11:Marpedigitalcombinadoao tratamentocom alinhadores

Figura11.6: (continuai;ao)ProtocoloMAS-Ill. (G) Progress□ dos movimentos ortodOnticose co~rei;aosagital da maxila

com elasticosde ClasseIll das miniplacasanteriores inferiores ate os brai;:osdo MARPE.(H) Remoi;:aodo MARPEpara
continuar a finalizai;aocom alinhadores.

Figura 11.7: Protocol□ MAC-II. (A) Registros iniciais de paciente com ClasseII com sobressalienciasignificativa. (B)
observadaap6s a conclusaoda expansao.(C)Ap6s um period□ de establllzai;ao,
MARPEcolocadoe mais sobressaliil!ncia
as fibras transeptaispodem causarsobreposii;:aodos incisivoscentrais.Permaneceuma sobressalienciasignificativa.(D)
Registrospara planejamentoda fase do alinhador.Os brai;os de suporte do MARPEsilo sec:cionadosintrabucalmente.

[ 345 J
MARPE: expandlndoos llmltosda ortodonua

Figura 11.7~(continuai;::lo)ProtocoloMAC-II.(E) lnfcioda terapiacom alinhadores.(F) Progressodo

tratamento com alinhadores(alinhadoresremovidospara fotografias).(G) Continuai;::loda terapia
com allnhadores.(H) Remoi;::lodo MARPEparaacabamentocontinuadodo alinhador.

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[ 348 l
MARPE.expandlndoos llmltesda orlodontla

12.1 Por que MARPE ?

A defici~nciatransversalda maxila eum problemaclfnicorelativamentecomum.Foi relatado

que 9,4% da populac;:ao
total e quase 30% dos pacientesortod0nticos adultos apresentam
defici~nciatransversalda maxila relacionadaa uma mordida cruzadaposterior.1•2 Emboraa
expansaorapidada maxila(ERM)sejauma modalidadede tratamentoconfiavelem pacientes
•
a expansaonao cirurgicaem adultos.3 A idadee
pre-puberes,ha controversiascom relac;:ao
consideradaum fator importante na expansaorapida da maxila (ERM),que e utilizada para
obter a expansaoortopedica.3•4 A expansaoortopedicapela ERMeob,tidanao somente pela
separac;:ao
da sutura palatina mediana,mas tambem par seus efeitos nas suturas circum-
maxilares.5 Essasestruturasapresentammaior resistenciaa expansaocom a idade;assim,a
ERMproduzefeitospredominantementedentoalveolares0 e podecausarefeitosperiodontais
prejudiciaisem adultos.ortanto, seria ideal realizara ERM ate os 13 ou 15 anos de idade,7
quando·a maturac;:ao
da sutura palatina mediana tainda nao ocorreu.8 Em adultos, a ERM
assistidacirurgicamente(SARME)tern sido o tratamento de escolha.9 A recessaoperiodontal
econsideradainevitavel mesmo ap6s a SARME,apesarda separac;:ao
cirurgica da sutura,10
o que pode ser devido ao desenhodo aparelhodentossuportado.Alem disso,a intervenc;:ao
cirurgica necessariapara a SARMEe custosa para o paciente e o profissional.Portanto, a
ERM assistida por mini-implantes (MARPE),que e um aparelho dento-osseossuportado,
pode oferecer uma abordagem alternativa para expandir o osso basal sem intervenc;:ao
cirurgicaem adultos jovens.11•13 Esseaparelho possui um element□ rfgido que se conecta a
quatro mini-implantes,que sao inseridosna area parasmedianamediana,dissipandoa forc;:a
de expansaodiretamenteao osso basale maximizandoo efeito esqueletico(Fig.12.1).

Ao observarmoso piano transversaldo envelopede discrepancia,nota-se poucaamplitude

de movimentos. O movimento dentario deve acompanhar do efeito ortopedica obtido
pela abertura da sutura palatina mediana.Alem disso, a dimensao transversal atinge seu
tamanhoantesdasdimens5esnos pianossagital e vertical. Portanto,o problematransversal
deve ser resolvido primeiro. Vanarsdallrelatou que a discreptmciatransversal leva a uma
resposta periodontal adversa,camuflagem dentaria instavel, e estetica dentofacial abaixo
do ideal. Os problemas com expansao em adultos sao inclinac;:aovestibular e problemas
periodontais dos dentes posteriores,dor, necrose da mucosa bucal e grande quantidade
de recidivas.14

[ 352 l
 Capltulo 12 Aspec1ose a1terna1,vas
de 1ra1amen10~
dos problemas1ransversalsda max,laem pac,en1esadul1os

Figura12.1:Expansilorapidada rnaxilaasslstidapor mini-implantes(MARPE).EsquE!rda,

.
antE!sda expansao;Dlreita,
ap6sa E!xpansao.

12.2 Limitatao da expansao em adultos

Melsen investigou o a__

umento da resistencia da estrutura ao redor da maxila e da sutura
palatina mediana com o envelhecimento.3 Outros pesquisadoresafirmaram que, no final
da adolescencia,ha o desenvolvimento de interdigitai;:aoe areas de pontes 6sseas ao
longo da sutura dificultando a expansaomaxilar.As areas de resistenciaaexpansaosao o
complexocraniofacial,maxila, pilar zigomatico e l~mina pterigoide. De acordo com Proffit,
ap6s a adolescencia,ha um risco crescente com o avarn;:oda idade de que as espfculas
6sseastenham bloqueadoa sutura de tal forma que nao possa ser forc;:adaa abrir, e nesse
momenta a cirurgia para reduzir a resistenciaea (micaforma de expandir o palato.15

Os primeiros estudos histo16gicosmostraram que a ossifica~aoou sinostose da sutura

palatina se inicia por volta dos trinta anos, e a fusao das suturas faciais e rara nos mais
velhos, ao contrario das suturas cranianas,16•20 o que foi confirmado par Knaup et al,21 que
afirmaram que a fusao da sutura palatina medianafoi rara em indivfduos com menos de 25
anos.Wehrwein tambem relatou que, embora a sutura nao seja visfvel radiograficamel'lte,
histologicamente a ossificai;:aosutural era muito rara abaixo dos 25 anos de idade.22
No entcinto, um estudo recente mostrou que a expansao nao cirurgica, mesmo em
pacientes pre-puberes, leva ao afinamento da parede alveolar vestibular, o que pode

( 353 ]
MARPEexpandlndoos llmltesda ortodontlo

levar a deisc~ncia6ssea.23 Issa demonstra as maiores riscos da expansaotransversal em

pacientes p6s-puberes, nos quais e necessariauma ancoragem 6ssea mais forte do que
os expansores convencionais.Entretanto, embora a expansao maxilar nao cirurgica seja
viavel, e fundamental uma expansaoortopedica ampla do osso basal em vez da inclinac;ao
dentoalveolar, para prevenir efeitos periodontais prejudiciais, coma deiscencia 6ssea, e
estabeleceroclusao posterior adequada.24 A ERM cirurgicamente assistida (SARPE)tern
•
sido o tratamento de escolha para resolver a alta resist~ncia dos ossos do palato e dos
pilares zigomaticos para correc;aotransversal no adulto, mas acompanha morbidade
cirurgica com alto custo.25

Uma vez que os expansores palatinos rapidos convencionais dentossuportados (tipo

Hyrax) ou dentomucossuportados (tipo Haas) causam efeitos questionaveis no osso
basal,um element□ rfgido que fornec;aforc;ade expansaodiretamente ao osso basal pode
ser um soluc;ao.0 MARPE e uma simples modificac;aodo aparelho ERM convencional;
e
a principal diferenc;a a incorporac;aode varios mini-implantes para garantir a expansao
do osso basal subjacente e manter os ossos separadosdurante o pedodo de contenc;ao.
Mini-implantes posteriores foram colocados pr6ximos a sutura palatina mediana para
utilizar a espessura6ssea da crista nasal.26•27 Os efeitos do tratamento neste caso podem
ser definidos coma uma combinar;:aode expansao esqueletica e dentoalveolar, uma vez
que o aparelho e suportado par dente e osso.Alem disso,comparadoa expansaorapida da
maxila cirurgicamenteassistida,o MARPEreduz o trauma, a dor e o custo para o paciente.
Alem disso, o MARPEoferece uma expansaomaxilar estavel e clinicamenteaceitavel.

12.3 Tratamento baseado em evidencias: MARPE

12.3.l Taxade sucesso

Deacordocom nosso estudo,foi observadaseparac;aoda sutura em 86,96% dos iridivfduos

(60/69) do total de 69 adultos jovens (idade media 20,9 anos) submetidos ao MARPE.O
sucesso da expansao maxilar com MARPE foi definido pela observac;:ao
de abertura da
sutura palatina medianae um diastema em uma radiografia periapical12 (Fig. 12.2)

[ 354 l
 Copftulo12:Aspectose alternatlvosde trijtamentos dos problemostronsversalsda maxilaem paclontosadultos

Figura12.2: Fixai;:iodo expansorrapido da maxlla assistidopor mini-implante (MARPE)e imagensperiapicaisantes e

ap6sa expans~o.(A)Aparelho MARPE.(B) Antes da expans:io.(C)Apos 2 semanasde expans~o,podeser observadoum
diastemacausadopelaseparai;~oda sutura palatinamediana.

A taxa de sucessofoi altamente relacionadacom a idade,sexo,grau de ossificar;:~o

da sutura
palatina mediana e tambem a rigidez do complexo craniofacial.Oeve-se considerarque a
abertura sutural, par tempo e dimensao,nao esta relacionadacom a fase de crescimento
do complexocraniofacial.

12.3.2 Estabilidadeap6s a MARPE

Com a idade, a rigidez do esqueleto craniofacial poderia limitar os efeitos esqueleticos

do MARPE.28•29 Handelman relatou que a largura do area superior poderia ser mantida
nos casos tratados com ERM convencional, seguido de aparelhos fixos.30 No entanto, a
literatura tern mostrado a constante preocupar;:aocom risco de recessao gengival e/ou
deiscencia6ssea causada pela expansao dentoalveolar.14•29•31 Por outro lado, Choi et al12
mostraramque as alturas das coroasclfnicasnao se alteraramde modo significante entre os
perfodosde tratamento e contenr;:aop6s-tratamento.Tambemrelataramque as alterar;:oes
esqueleticas(largura maxilar: cerca de 2 mm) e alterar;:oesdentarias(largura intermolares:
cerca de 4 mm) ap6s a expansao com MARPE permaneceram estaveis durante os
perfodosde contenr;:ao(30,2 meses)(Fig. 12.3).0 uso dos mini-implantes dissipa a f6rr;:a
por todo o palato, diminuindo a concentrar;:aodesta forr;:ana area circundante aos dentes
de ancoragem.17
Em resume, a taxa de sucesso e a estabilidade ap6s o MARPEtambem
foram aceitaveisem adultos jovens.

[ 355 l
MARPE e•pondindo os llmltes da ortodontid

IPermaneceu estavel I
Altera~6es esqueleticas:
2,0mm

lvecii* 111~d1a

Altera~6es dentarias:
4,43 mm 4,4mm
+-I-0,42 mml

-+ T2 -TO 30,2 meses de acompanhamento

-tT3-T2
Figura12.3: Diagramaesquematicoap6s MARPETO, no examelniclal;T2, imediatamenteap6s a remoi;aodo aparelho;
T3, no p6s-tratamento.Alterai;lles esqueleticase dentarlas ap6s MARPE(seta azul) e ap6s 30,2 mesesde conteni;ao
(setavermelha).

12.3.3 Altera,aes periodontais ap6s a MAR PE

Emestudosanterioresde alterai;oesperiodontaisap6sa ERM,a espessurado ossovestibular

dos dentes de suporte foi reduzida em 0,6-0,9 mm, e o nfvel da crista alveolar vestibular
apresentou-se reduzida.32•33 Oeste modo, em pacientes adultos, os efeitos periodontais
ainda permanecem carente de maiores evidencias. lmediatamente ap6s o MARPE em
adultos jovens, a espessura do osso alveolar vestibular e diminufda, acompanhada de
redui;ao da crista alveolar.13 Como o osso alveolar se remodela de acordo com a posii;ao
do dente,34-35 as alterai;0esno osso alveolar podem diferir com o passar do tempo, o que
indica a necessidadede avaliai;aoem longo prazo. Um estudo recente demonstrou que a
expansaonao cirurgica,mesmo em pacientespre-puberes,leva aredui;aoda espessurada
paredealveolarvestibular, que pode levar a uma deiscencia6ssea.34 De acordo com nosso
estudo,36 em pacientes adultos jovens com discrepanciatransversal, os resultados bem-
sucedidosdo tratamento com MARPE nao decorreramem recidivada mordida cruzadaum
ano ap6s a expansao.Emboratenha sido observadaredui;aoda espessurada tabua 6ssea
vestibular e do nfvel 6sseo marginal alveolar vestibular no primeiro pre-molar superior 1
ano ap6s MARPE,isto foi clinicamenteinsignificante.

[ 356 J
 C,pltulo 12 Aspectose alternat,vasde tratamento~dos problemastransvorsalsda maxlla em paclentesadultos

.2 ,l Max. tensao: 48,2

~.& 5,4 g/mm 2
to.a
,.~ 16,1
,., :i.~
zi.a

Condi~ao 1 Condi~ao 2
C-RPE 8-RPE

,.a
10,1
12,6

17,6

Condi~ao 3
MARPE

Figura12.4: Resultadosda distribui,ao de tensao de von Mises (g/mm2) na sutura palatlnamediana.Condii;aol, ERM
dentossuportada;condi,ao 2, ERMosseossuportado;condii;ao3, MARPE;na condi,ao 2, o valor maxlmode tensaocon-
centrou-seapenasna sutura palatlnamedlana;nas condii;Oes1 e 3, relativamentea tensaofoi unlformementedistrlbufda
por toda a sutura. Na condii;ao3, MARPEdemonstrouuma dlstribult;aode tensao relativamenteuniforme e redui;aona
tabuavestibulardos dentes de ancoragem.

Esses achados sugerem que a incorporat;ao de

mini-implantes em dispositivos para ERM (MARPE) pode
contribuir para a entrega de fori;:aas suturas e diminuii;:ao
do estresse excessivo na tabua 6ssea vestibular.Assim, o
MARPE pode ser uma modalidadeeficaz para o tratamento
nao cirurgico da deftciencia transversal da maxila em
adultos jovens (Fig. 12.7,Tab.12.1).

[ 359 l
MARPE exp~ndlndo os llmltos do ortodonlla

•, 010IJ40!M
•.ooinr~
.oomaw
•,0061~
.0009Ttl24

•.00117I020'1
•,0057J1N
•,00(•,om~ ·•-ll'l

•,OOJ::a087J
•.OOOltJI~,
·.00.~l
,00001"'6
•,OOOll,;,9906

.ooom,u .ooa:
14m

Condi~ao 1 Condi~ao 2
C-RPE 8-RPE

•,007!,.11\IT

• • 00(,Ct Ill

-~14'44

Direi;ao -.OO<ZOll:.l

lateral ,OOJOl/</!1

•.OOlfll~
-. 0008611,.

.~tn Condi~ao 3
MARPE
Figura12.7: Deslocamentodos dentes (mm) no piano transversal.Houve apenasalguns efeitos dentoalveolaresvistas
2, porquea aparelhon.'.'lo
na condii;.'.'lo estavaconectadoaos dentesde ancoragem.Em outras palavras,nao bastaseparar
a sutura palatinamedlanaem adultos.As condii;Oesle 3 apresentarampadroesde deslocamentosemelhantesdos den-
superloresa
tes de ancoragem,a que significaque, para a separai;aoda sutura palatinamediana,as condii;Oes1 e 3 s.'.'lo
condii;ao2. 0-ERM, ERMconvencional;0-ERM, ERMosseossuportada;MARPE,ERMassistidapor mini-imp/ante.

Tabela12.l: Comparai;aodos padroesde tensao(g/mm2) e dlstrlbuii;aode tensaoentre diferentesERM.ERM,Expansao

rapidada maxila;0-ERM, ERMconvencional,0-ERM, ERMosseossuportada;MARPE,ERMassistidapar mini-implantes.

~ocAuiAi;:Ao I 0-ERM I 0-ERM I .- MARPE

Ossovestibulardos dentes
Alto Baixo Medio
de ~ncoragem
-- -
Mini-implante Nao disponfvel 1889,9 558,6

Padraode distribuli;ao
Area total Media Area total
(suturapalatinamediana)
-
Valordo estressemaxima
224,7 1889,9 558,6
(estruturacircum-maxilar)
Locallzai;aodo estresse Ao redor dos dentesde
-Ao redordos
Ao redor dos
maxima(estrutura ancorageme processo mini-implantes;distribuii;ao
mini-implantes
clrcum-maxilar) frontal do ossomaxllar homog~neano ossobasal

[ 360 l
 Capftulo 12 Aspectos e alterna11vasdv tratamontos dos problemas transversals da maxlla em pac,entes oouI1os

12.4 Procedimento de tratamento com MARPE

Uma vez que os expansores rapidos da maxila convencionais dentossuportados (tipo

Hyrax) ou dentomucossuportados (tipo Haas) causam efeitos questionaveis no asso
basal, um elemento rfgido que fornec;aa forc;:ade expansao diretamente ao osso basal
pode serum soluc;ao.Paratanto, um expansorrapido da maxila assistidopor mini-implante
•
(MARPE)foi projetado e utilizado em um paciente adulto.11 Este relato de caso ilustra
os efeitos do tratamento e a estabilidade do MARPE em uma paciente com atresia
maxilar. Uma mulher de 21 anos apresentava mordida aberta anterior ~ sobressaliencia
pequena.Ela apresentavaassimetriafacial e inclinac;:ao
oclusal (Fig. 12.BA-O).As imagens
intrabucais iniciais mostraram uma relac;:ao
de molares de ClasseIll em ambos os lados.A
sobremordida dos incisivos era -1,5 mm e a sobressalienciaera 1 mm. A discrep~nciado
camprimento do area superior era 3 mm e 0,5 mm no area inferior. A linha media dentaria
inferior encontrava-se desviada em 1,0 mm para a lade esquerdo e a sobressaliencia
mfnima(Fig.12.8E-I).A analisecefalometricalateral inicial indicavamordida aberta anterior
e sobressalienciamfnima com ANB de 20°, SNA de 82,70° e SNB de 80,80°. A avaliac;ao
Wits era de -8,5 mm (Fig. 12.9,Tab.12.2).A partir da analise cefalometricaposteroanterior
(PA), a medida da largura 6ssea basal maxilar era de 68,7 mm e a largura mandibular
era 95,5 mm, resultando em um diferencial maxilomandibular de 26,8 mm, indicando
deficiencia transversal da maxila. 0 mento estava desviado 4mm para o lad □ esquerdo
com a maxila inclinadapara baixo no Iado direito (Fig.12.10).OrndiceTransversalde Yonsei
(YTI Normal: -0,39 mm)38 era -4,3 mm, que tambem indicava um area superior estreito
(Fig. 12.11).0 modelo dentario inicial demonstrou que as larguras intermolares superiores
e inferiores eram 48,8 e 43,6mm, respectivamente.A diferern;a de largura intermolares
superior e inferior era 4,9 mm, indicando que a expansao maxilar era necessaria para
estabelecera oclusao bucal adequada(Fig. 12.12).

[ 361 ]
MARPE expandlndo os llmltes da ortodontla

Figura12.8: (A-D) Fotografiasfacialspre-tratamentomostramassimetrlafacial.(E-1)Vistasintrabucaispre-tratamento

mostrandodefici€!ncia
transversalda maxila.As lmagensintrabucaispre-tratamentodemonstraramuma relai;:aomolarde
ClasseIll em ambosos lades.A sobremordidados incisivosera -1,5 mm ea sobressali€!ncia
era 1 mm.A discreptmciado
comprimentodo areaera 3 mm no arcosuperiore 0,5 mm no areainferior.A linha mediadentariainferiorestavadesviada
l mm parao !adoesquerdo.Sobressali€!ncia
vestibulardeficientefoi observadaem ambosos lados.

Figura12.9:A analisecefalometricalateralinicialreveloumordidaabertaanteriore sobressallenciapequenacornANB de

2,0, SNAde 82,7 e SNB de 80,8. A avalia~aoWits era -8,5 mm.

[ 362 J
 Capltulo 12 Aspectos e alternat,vas de tratamcntos dos problemas transversals da maxlla em paciente, Jdultos

Tabela12.2: ClasseI esqueletlcacom discrepanciatransversale assimetriafacial.

MEDIDA I NORMAL I INICIAL

SNA 81,6 82,7
SNB 79,1 80,8
ANB 2,4 2,0
Wits -2,8 -8,5
APDI
Comprimentomedic do corpo
84,0
76,0
. 87,0
72,9

Resultando em um dife-
rencial maxilomandibular:
26,8mm
(adulto normal: 19,6)

Figura12.10:Analisecefalometricaposteroanterior(PA)pre-tratamento.A medidada largurado osso basalmaxilarera

68,7 mm, ea largura mandibularera 95,5 mm, resultandoem um diferencialmaxilomandibularde 26.8 mm, indicando
deficienciatransversalda maxila.

[ 363 ]
MARPE expandindoos llmltesda ortodonua

fndlce Transversal de
Yonsei (YTI)
Mx. largura do area basal
Mn. largura do area basal

Oclus~o normal
YTI= -0,39mm

v,:1=-4,3mm
DiscrepEincia transversal
(Arco mx estreito)

Figura12.11:fndiceTransversalde Yonsei(YTI; largurado arco basalmaxilarmenos largura do arc□ basalmandibular).

Neste paciente,o VTI era menor que 4,3 mm, o que tambemsignificaarco superiorestreito.

Figura12.12: Modelo dentario pre-tratamento.As larguraslntermolaressuperiorese inferiores eram 48,8 e 43,6 mm,
respectivamente.A diferern;:ada larguralntermolaressuperiore inferior era 4,9 mm, lndicandoque foi necessi!iriaexpan-
sao maxllarpara estabelecera oclusaovestibularadequada.

[ 364 l
 Capftulo 12 Aspec10so a11ernn1lvas
de 1ratamen1osdos problemas transversals da maxlla em paclentesadulto~

2.4.1 Objetivosdo tratamento

Os objetivos do tratamento para esta pacienteforam (1)corrigir a deficienciatransversalda

maxila com suficiente expansao maxilar, (2) estabeleceruma relac;:aomolar de ClasseI e
sobremordidae sobressalienciaanterior normais,(3) corrigir a assimetriafacial e inclinac;:ao

.
do piano oclusal, (4) manter um born suporte periodontal no area superior durante todo o
tratamento, (5) estabeleceruma oclusao posterior adequada.

2.4.2 Progressodo tratamento

Para o tratamento, foi instalado o aparelho MARPE na maxila (Fig. 12.13).0 MARPE foi
em relat;aoa ERM convencional.e um expansor
confeccionadocom alguma modificac;:ao
Hyraxfoi adaptadono model □ de gesso.Quatroconectoresrfgidosde fio deac;:o
com ganchos
helicoidaisforam soldados na base do corpo do parafuso Hyrax. Dais ganchos anteriores
foram posicionadosna regiao das rugosidadese os outros dais ganchos posterioresforam
colocadosna area para-sagital.Os ganchos foram ajustados para cantata passive com os
tecidossubjacentes.O.
MARPEfoi entao colocadoe cimentadonos primeiros pre-molarese
molaresdo paciente.Mini-implantes ortodonticos (tipo autoperfurante, Orlus, Ortholution,
Seul, Coreia)com diametros de 1,8 mm, send□ de comprimentos de 9 mm para a regiao
anterior e 7 mm para regiao posterior foram inseridos no centre dos ganchos helicoidais
(di~metrode 4 mm) sob anestesialocal par infiltrac;:ao.
Osfios foram ajustadospara manter
cantata passivecom o cola dos mini-implantes.As cabec;:as
dos mini-implantes foram entao
fixadas aos ganchos com resina fotopolimerizavel (Transbond,3M Unitek, St Paul, Minn)
para minimizar a irritai;ao da Ifngua. Anti-inflamat6rios nao esteroidais for am prescritos
para o controle da dor. O dispositivo MARPEfoi ativado em um quarto de volta (0,2 mm)
uma vez ao dia a partir de uma semana.0 interval □ de ativac;:ao
do parafuso Hyrax pode ser
modificado em um quarto de volta a cada dais dias (expansaolenta) para minimizar danos
aos tecidos, dor e desconforto.Ap6s 2 semanas,a separac;:ao
da sutura palatina mediana
foi confirmada par uma radiografia periapical(Fig. 12.14).A expansaofoi encerrada em 6
semanas.Ap6s a expansaoativa, o MARPEfoi mantido par 3 mesespara permitir forma'c;:ao
6sseana sutura palatina.0 alinhamento e nivelamento dos arcos foram realizadosap6s o
da expansaopelo MARPE.No quint□ mes foi realizadaintrusao dos
perfodode contenc;:ao

f 365 J
MARPE: expand1ndoas llmltes da ortodonlla

molares superiores do lado direito e movimentac;:ao

distal total dos dentes inferiores com
mini-implantes e elasticos corrente. 0 assentamento oclusal foi realizado com elasticos
verticais. Foram realizadastomografias computadorizadasantes e ap6s a expansao.Um
carte axial demonstrou a separac;:aoda sutura palatina mediana (Fig. 12.15).Na visao
coronal, notou-se separai;:aodo assoalho nasal e sutura palatina mediana (Fig. 12.16).Na
sobreposic;:ao
.
da TCFC,o movimento inferior da maxilafoi evidente, o que parece benefico
para o tratamento de camuflagem da Classe111,girando a mandfbula em sentido horario
(Fig. 12.17).O tratamento foi finalizado ap6s 23 mesesde tratamento ativo. Foi obtida uma
adequada expansao par meio do movimento de translac;:aolateral das hemi-maxilas. A
'
pacienteapresentavasuporte periodontalsadio e estavel ap6s a expansaoe ao termino do
tratamento (Fig.12.18).Contenc;:oes
fixas foram coladasnos dentes anteriores superiorese
inferiores.Uma contenc;:ao
"wrap around" tambem foi utilizada para garantir estabilidadedo
areasuperior expandido.Nao houve alterai;:aoperceptfvelnasalturas das coroasclfnicasna
remoi;:aodo aparelho em comparac;:ao
com a situac;:aoinicial. Nao houve recessaogengival
ou deiscencia6ssea nos segmentos posteriores(Fig. 12.18).

Figura12.13:AparelhoMARPEinsta-
lado na maxila.

[ 366 )
 Capltulo 12 Aspectos e ailernalivas do tratamcntos dos problemas lransversa,s da maxlla em pacienws adultos

Figura12.14:Ap6s 2 semanasde expanslloper MARPE,a separac:aoda sutura palatinamedlanafoi confirmadaa partir

de uma radiografiaperlaplcal.

Figura 12.15: Tomografia computa-

dorizada axial do paciente, antes e
ap6s a expansaoper MARPE.Obser-
va-se separac;aoda sutura palatina
medlana.

Figura 12.16: Observa-se no carte

coronal da tomografia computadori-
zada a separai;aodo assoalhonasale
da sutura palatlnamediana.

[ 367 J
MARPE eKpandlndo OSllmltes da ortodontla

Figura12.17:Sobreposli;,!!lo
da TCFC,antes e ap6s a expans,!!!o
por MARPE.0 movimentoinferior da maxilafoi evidente,
o que pareceben~ficoparao tratamento compensat6rioda ClasseIll, com rotai;llo hor.llriada mandfbula.

Figura12.18:Fotosintrabucaisp6s-tratamentoe radlografiapanor~micana remoc;,!!!o

do aparelho (23 meses).Ao final do
tratamentoa pacienteapresentoucondic;.lio
de normalidadedos tecldosperiodontias.

[ 368 ]
 Capftulo12 Aspectose alternativasde tratamentosdos problemaslransversalsda maxnacm paclentesadultos

Quando a sobreposir;:aofoi realizada sabre a imagem 30 reconstrufda, notou-se uma

expansaode todo o osso maxilar, imediatamente ap6s, e a expansaoestava estavel ap6s
16 meses da remor;:aodo MARPE (Fig. 12.19).A partir da sobreposir;:aodas radiografias
cefalometricaslaterais pre- e p6s-tratamento, notou-se intrusao dos molares superiores
e distalizar;:aototal dos dentes inferiores. Tambem houve uma rotar;:aoanti-horaria da
mandfbula (Fig. 12.20).A Figura 12.21mostra a comparat;:aodas fotos faciais antes e ap6s
•
o tratamento. A estetica facial equilibrada resultante do MARPE foi alcanr;:ada.As fotos
intrabucais antes e ap6s o tratamento mostram que a largura transversa intermolares
aumentou 1,9 mm na maxila e 0,8 mm na mandfbuladevido adistalizar;:a?total dos dentes
inferiores e verticalizar;:aodo molar (Figs. 12.22 e 12.23).Na comparar;:aodo cefalograma
anteroposterior antes e ap6s o tratamento, a largura do osso basal maxilar aumentou
3,1 mm. 0 fndice diferencial transversal foi bastante reduzido de 26,8 para 22,6 devido
a expansao maxilar (Fig. 12.24). Oclusao posterior estavel e aparencia facial equilibrada
foram mantldas par 12 mesesap6s a remor;:aodo aparelho (Fig. 12.25).

Figura12.19:Sobreposi~~ona imagem30 reconstrufda.A expansilode todo o ossomaxilar(corazul) foi observadaime-

diatamenteap6s a expansao,ea expansilopermaneceuestavelap0s 16 mesesda remoi;aodo MARPE.

[ 369 ]
MARPEexpandlndo OS llmltes d6 ortodontlJ

li Figura 12.20: Sobrepo-

sif;ao dos cefalogramas
laterais pre-tratamento
(linha preta) e p6s-trata-
mento (linha vermelha).

Figura12.21:Compara<;ilo
dasfotografiasfaciaispre e p6s-tratamento.A assimetriafacialea inclina<;ao
dos labiosforam
melhoradas.

[ 370 J
 Capftulo 12 Aspectose allernollvasdt tratamentosdos problemastransversa,sda maxnoom poc,ontosaOullos

dasfotografiasfaciaispre (A-C) e p6s-tratamento(D-F). A assimetriafacialea inclinac;:lodos

Figura12.22: Comparac;:lo
labiosforam melhoradas.

Figura12.23: Comparac;ao
dasfotos intrabucaisantes e ap6so tratamento.

[ 371 ]
MARPEexpand,ndoas llm1tesda ortodonlla

Figura12.24: Comparai;aoda largura

efetiva da maxila e da largura efetiva
da mandfbula no cefalogramaposte-
roanterior antes e ap6s o tratamento.
A largura 6ssea basal maxilar efetiva
aumentou em 3,1 mm, 0 fndlce dlfe-
rencialtransversalfol bastantc reduzi-
do de 26,8 para22,6 ap6s a expansao
maxilar. ,

Figura12.25: Fotografiasda faceaos12mesesde conten,ao.(A-D)A aparenciafacialequllibradafol mantidapar 12me-

sesap6sa remoc;aodo aparelho,(E-1)A oclusaoposterioresttivelfoi mantidapar 12 mesesap6sa remoi;aodo aparelho.

[ 372 ]
 Capftula12 Aspectase alternativasde trat.1men1os
dosprablemastransversals
da max,laem pac,entesadultos

2.5 Resumo

Alguns expansores maxilares osseosuportados foram propostos para facilitar a

expansao esqueletica ap6s osteotomias laterais.39•41 Por outro lado, nosso aparelho
dento-osseossuportado necessitou de um procedimento simples para instalac;:ao

.
de mini-implantes e definitivamente nao exigiu osteotomia, o que indica que pode ser
possfvel uma substituii;:aoefetiva de SARMEpor MARPE em adultos jovens. Apesar dos
resultados clrnicos promissores, nao se pode esperar que o aparelho MARPE cause a
separac;:ao
de suturas ossificadasem idosos. Portanto, as indicac:5espar~ MARPEdevem
ser restritas a adultos jovens do final da adolescenciaate meados dos 20 anos de idade,
com base em estudos anteriores.16•42 A SARMEainda pode serum tratamento de escolha
para pacientesmais velhos.43 0 objetivo principal do aparelho e obter efeitos esqueleticos
substanciais em suturas com pouca a moderada resistencia, mas nao necessariamente
nas suturas ossiftcadas.Este capitulo introduziu uma ERM auxiliada por mini-implantes
ortod6nticos (MARPE) posicionados no osso palatine. Demonstrou os efeitos clinicos
no tratamento de um adulto jovem com atresia maxilar.A estabilidade da expansao e o
estado periodontal fo_ramfavoraveis a partir dos achados clinicos e radiograficos de
acompanhamento.Devido as variac;:0esno desenvolvimento da sutura e a complexidade
das estruturas craniofaciais, um estudo prospectivo deve ser realizado para avaliar a
conftabilidadedesse aparelho em adultos em comparac;:ao
com crianc;:as
em crescimento.

Neste capitulo, a necessidadedo MARPEe as razoes para o MARPEforam introduzidas

com base no hist6rico de pesquisa.Os procedimentos de tratamento e analise de caso
foram demonstrados com o caso tratado utilizando MARPE.Considerandoa estabilidade
e o efeito periodontal,o MARPEpode ser uma modalidadealternativa de tratamento para
expansaomaxilar,em paciente adult□ jovem com discrep~nciatransversal.

[ 373 l
MARPE. expandlndoos llmltes da ortodontla

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[ 374 J
Capftulo12.Aspectos
o allernatlvas
detratamentos
dosproblemas
transversals
damaxlloempaclentes
adultos

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l 375 l
MARPEexpdndindo os llmltes da ortodontia

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I 376 l
MARPE.oxpandlndoos llmltesda ortodontlo

13.1 Hist6rico

A expansaomaxilar e um dos procedimentosortopedicos mais conhecidosna Ortodontia.

De acordo com a literatura, a sutura palatina mediana pode ser separadapara aumentar
a dimensao transversal, especialmenteantes dos 15 anos.1 As suturas existem somente

.
na regiao craniofacial, desta forma sao muito singulares, pois mesmo ap6s o termino
do crescimento elas tendem a permanecer ativas. Foi demonstrado que a complexa
24
interdigitac;:aoda linha sutural nao significa necessariamenteuma ossificac;:ao.
- Portanto,

a expansao ortopedica em adultos e possfvel na pratica, e foram, demonstrados varios

exemplos clfnicos.5 Entretanto, a interdigitar;:aoinevitavelmente aumenta a resistencia a
expansao,ea estrategia do protocolo de expansao,juntamente com o design do aparelho
sao fundamentais. Neste capitulo sera demonstrada a hist6ria do expansor rapid □ da
maxila assistido por mini-implantes (MARPE)e seu hist6rico biomecanico.

13.2 0 pri~eiro MARPE

Considerandoque as suturas faciais podem permanecer ativas ap6s a interrupc;:aodo

crescimento,a expansaomaxilartern sido realizadaem alguns indivfduosap6sa puberdade.
Considerandoa possfvel resist~nciado osso contra a forc;:ade expansao,a primeira ERM
assistida par mini-implante (MARPE)foi introduzida em 2010, coma um aparelho hfbrido
de expansaodentaria e 6ssea.6

Um pacientedo sexo masculinode 19 anos com prognatismomandibularseveroprocuroua

clfnicada universidade para realizaro seu tratamento ortod6ntico. Os aspectosintrabucais
iniciais mostravam problemas anteroposteriores e transversais (Fig. 13.1).As larguras
intermolaressuperior e inferior indicavama necessidadede uma expansaode pelo menos
8 mm na maxila (Fig. 13.2).

[ 380 J
 C~pftulo 13 Hlsto,10O blomocMlco do MARPC

Figura13.l: Vista intrabucalinicial do

primeirocasode MARPEna literatura.

Figura13.2:Vistaoclusal.

[ 381 l
MARPE·expandlndoos llml1esda ortodonlia

A abordagem convencional seria o procedimento de varias etapas, incluindo SARPE,

seguida da cirurgia regular bimaxilar, que e excessivamente traumatica. 7 Por outro lado,
uma osteotomia para segmentar;ao e expansao da maxila em uma (mica etapa juntamente
com a cirurgia de recuo mandibular poderia ser considerada. Entretanto, sabe-se que a
expansao por segmentar;ao da maxila e muito instavel.8 Assim, foi idealizado o primeiro
caso de MAR PE na literatura ortod6ntica, e foi observada expansao ortopedica significativa
•
com aumento de 9 mm na largura intermolares (Fig. 13.3). A grande correr;ao transversal
nao cirurgica foi seguida por uma cirurgia de mandfbula de estagio unico; em seguida,
o tratamento foi conclufdo em cerca de 16 meses (Fig. 13.4). A transir;ao de Classe Ill
severa para oclusao normal tornou-se relativamente simples devido a expansao inicial
nao cirurgica. Por outro lado, a estabilidade da expansao foi questionada pela quantidade
de alterar;oes. Conseguimos acompanhar este caso por 14 anos e as dimensoes de um
modo geral foram muito estaveis (Fig. 13.5). Naturalmente, o primeiro caso de MARPE na
literatura parecia ser muito promissor. No entanto, algumas questoes essenciais sabre o
papel da ancoragem surgiram: qual e o papel do mini-implante?

Figura13.3: Antese depoisda expans~ocom MARPE.Nota-seum aumentode 9 mm na larguraintermolares.

[ 382 l
 Capltulo 13 Hlst6ria e blomec~n,ca do MARPE

Figura 13.4: Vista intrabucalap6s a clrurgia e oclusaofinal.

lnicial (07/2004) Apos (11/2005) 14 anos (06/2019)

Figura 13.5:Alterai;Oestransversais.Antes,ap6s o tratamentoe 14 anos p6s-conteni;ao.

[ 383 l
MARPEeKpandlndoOSllmltes da ortodonlla

13.3 Biomecanica - indica~ao de ERMdentossuportada,

osseossuportada e assistida por mini-implantes

A fim de investigar experimentalmenteo papel dos componentes do MARPE,realizamos

um estudo de elementos finitos para testar tr~s diferentes expansores - dento, 6sseo e
dento-osseosuportado,que eo MARPE.Simulamos uma forc;:aortopedica id~ntica na area
•
do parafuso de 10 libras (aproximadamente4,5 kg) (Fig. 13.6).9

0 padrao de distribuic;:aode tensao em todos os ossos faciais e m9strado na Figura 13.7.

0 expansordentossuportado mostrou a maior area sob efetivo estresse,enquanto o ERM
osseosuportadonao mostrou nenhuma deformac;:ao
significativa na superffcie.Em termos
de distribuic;:ao
de estressena regiao craniofacial,o MARPEficou no meio termo. Par outro
lado, se o crtmio for virado de cabei;a para baixo, observa-se uma forte concentrac;:ao
de
pressao nas tabuas vestibulares dos dentes de ancoragem no ERM dentossuportado
(Fig. 13.8).0 ERM osseossuportadoapresenta tensao apenas em torno dos parafusos de
ancoragem.Paramelhor compreensaoda distribuic;:ao
de tens5esao Iongo da areada sutura
palatina mediana e palatomaxilar,o osso foi removido do modelo para recuperara junc;:ao
que representa a area da sutura. O ERM osseossuportadoapresentou a menor area de
estresse,indicandotransduc;:aode forc;:ainsuficiente dentro da area sutural (Fig.13.9).Com
relai;ao a quantidade de expansao dentaria, o ERM dentossuportado apresentou a maior
quantidade de deslocamento,seguido pelo MARPEe depois pelo ERM osseossuportado
(Fig. 13.10).

Dento-osseossuportado
ERM dentossuportado ERM osseossuportado
(MARPE)

Figura 13.6: Modelo de elemento finite para a ERM dentossuportado, osseossuportado e dento-osseossuportado
(MARPE)

[ 384 J
 Capltulo 13 H1st011a
Oblomecjnlci do MARPE

2
Max stress 178,3g/mm

6.2

12.5

18.8

?5
ERM osseossuportado
31.2 ERM dentossuportado

37.5

43.8

Dento-osseossuportado
(MARPE)

Figura 13.7: Padraode distribui~aode tensaoem cadaexpansor(vistavestibular).

6.2

12.5

18.8
ERM osseossuportado
2.5

Jl.2

43.8

50

Dento-osseossuportado
(MARPE)

Figura 13.8: Padraode distribui~aode tensaoem cadaexpansor(vistaoclusal).

[ 385 l
MARPE oxp~ndlndoos llmltesda ortodontia

.7
1.i

J,.

,. 7

1. l
ERM dentossuportado ERM osseossuportado
1. l

..,.
'

J.J

J.,

•. s

Dento-osseossuportado
(MARPE)

Figura 13.9: Padraode distribui~aode tensaoem cadaexpansor(areade sutura).

__
.,
..,

A
-·-
-·-
.......
,
MO,_,.

--
---
_.,.
C.RPE
-- MARPE

XBXiS X 6l<IS
-40 -30 -20 -10 0 -40 -30 -20 -10 0
-140 -140
C-RPE C•RPE
8-RPE B-RPE
MARPE ·145 MARPE -145
Root apex Root opex
•150 -150
N N
B -155
s -155
~-
·160 -160

• ..I l CuspUp
-165
Cusp tip
-165

-170 -170
111P<•molor

Figura 13.10: Padraoe quantidadede deslocamentodo dente.

[ 386 J
 Capltulo13 H,stOllao blomccanlcado MARPE

Este achado implica que o ERM osseossuportadopode ser ineficaz em alguns dos casos
adultos, onde a resistencia a expansao aumenta devido a rigidez do osso, bem como a
interdigita<;aofntima na sutura. 0 cr~nio pode ser comparado a uma estrutura que possui
dobradi<;arfgida no topo (a calvaria)e obviamente emais eficiente agarraras partes distais
(area dentoalveolar) para aumentar os momentos de flexao na area proximal (a sutura
palatina mediana), pois o momenta de flexao na jun<;.;loe proporcional ao comprimento
entre o ponto de aplicac;:ao
.
da for<;aea jun<;ao(Fig. 13.11).Da mesmaforma, a ancoragem
dento-6sseadesempenhariaum papel importante na transdu<;aode tensao, e expansores
6sseos seriam ineficazes na abertura da sutura. No entanto, o papel d~s mini-implantes
como dissipadoresde tensao para proteger os dentes de ancoragemdentro do osso basal
deve ser enfatizado quanta a seguranc;:a
da expansao.Portanto, o ERM osseossuportado
pode ser mais bem indicado em crian<;as,onde a rigidez 6sseaea resist~ncianao sao altas.
0 MARPEeuma combinac;:ao
simples do ERM osseossuportadoe ERM dentossuportado
(Fig. 13.12).•

Figura13.11:Desenhoesquematicoilustrandoos resultadosclinicos.

[ 387 l
MARPE expand,ndoosllm1lesda orlodonlla

TensOesde van Mises Dentossuportado Dento-osseossuportado Dsseossuportado

CorticalvestibularU4/6 .. Nao disponfvel

Mini-implante Nao disponlvel

Suturapalatinamediana Areatotal Areatotal Media

178,3
Estressem~ximo 88,4 160,8
Sutura nasomaxilar
(g/mm}) Distribuic;aohomogenea Ao redor do mini-implante
PlacavestibularU4

Figura13.12:Compara<;ilo
entre os diferentesexpansores.

Em resumo, pode-se concluir que os mini-implantes sao cruciais para proteger os dentes
de ancoragem,e o MARPEpode ser o aparelhode escolhatanto para crian~asquanta para
adultos jovens em termos de transdu~aode for~a e seguranc;:a
da expansaoortopedica.

A relevancia clfnica desse achado e demonstrada na Figura 13.13.Dais casos pareados

par idade (homem de 19 anos) foram submetidos a expansao ortopedica com MARPE e
ERM. Ambos os expansores exibiram padrao de expansao semelhante, mas ao final do
perfodo de conten~ao de tr~s meses, os dentes de ancoragem no ERM demonstraram
recessao6sseaparcialno lado vestibular,implicando possfvelrecidivado osso basalcontra
os dentes de ancoragem.10 Os mini-implantes que unem o ERM e o osso basal podem
impedir que isso aconte~a.

Como mencionado, o ERM osseossuportadopode ser aplicado em crian~as ou'adultos

jovens se a resistencia6ssea nao for alta. Uma das vantagens pode ser que a instala~ao
do ERM pode ser realizada sem bandagem, o que elimina o procedimento laboratorial

r 388 1
 Capftulo 13· Hlst6rla • b1omecanlcado MARPE

complexo.Um meninode 10 anos de idadecom deficienciade espacoparao caninorecebeu

um ERM osseossuportado e foram realizados alinhamento e recuperac;:aode espac;:o
simultaneamente(Fig. 13.14).Como resultado,foi observada recuperacaosignificativa do
espac;:o
em apenas quatro meses,uma vez que o alinhamento era viavel mesmo durante
a expansaodo arco. A alterac;:~o
geral no modelo dentario mostrou um aumento de 7 mm

.
na largura inter-pre-molares e 3,5 mm na largura intermolares.Apesar do grande espac;:o
para o canino, o aumento relativamente pequeno na largura intermolares reflete os
resultados do estudo de elementos finitos, no qual a expansao dentoalveolarfoi limitada
em compara<;aocom o expansor convencional.

Figura13.13:Comparar;ao
dasimagensde
TCFCpOs-consolida~ao

Figura13.14:Aplica~aode ERMosseossuportado.

I 389 l
MARPE:expandlndoos llmltcs da ortodontla

13.4 Idade maxima para expansao ortopedica

Oual seria a idade maxima de expansao ortopedica? Ate o momenta, a idade mais
avani;:adaem que a expansao ortopedica nao cirurgica foi bem sucedida foi de 60 anos.11
Seu principal problema era um apinhamento moderado (Fig. 13.15). No entanto, devido a
.
recessao existente e mordida cruzada vestibular no lado esquerdo, a expansao ortopedica
foi considerada util. Considerando a alta resist~ncia da interdigitac;ao 6ssea, foi utilizado o
protocolo repetitivo de expansao e interrupc;ao, obtendo sucesso na expansao ortopedica
com diastema na linha mediana (Fig. 13.16). 0 alinhamento e nivelamento foram obtidos
e o tempo de tratamento foi de 12 meses (Fig. 13.17).Ao longo do tratamento, apesar do
aumento significativo da dimensao transversal, o nfvel de recessao nao foi exacerbado e
os comprimentos das coroas clfnicas foram mantidos (Fig. 13.18).Assim, o uso do MARPE
em um paciente de 60 anos poderia ser justificado.

Figura13.15:Fotosintrabucais
do pacientecom 60 anos no qual
realizou-sea expansaomaxilarcom
MARPE.

[ 390 ]
 Capltulo 13. Histo,ia e biomocan1ca
do MARPE

Figura 13.16: Vista intrabucal ap6s

expans.lloortopedica.

Figura13.17:Oclusaofinal.

[ 391 l
MARPE expandlndoos limites da ortodonlla

lnlclal

~
Cl.I
:::,
....
C
n,

Remo~io
.,,
:::,
0.,1
0
a.
"'
-....
Cl.I

C
~

"'
a.
Cl.I
n
0
~
0
Cl.I

-
n
-:::,
,
-·
n
Cl.I

Figura 13.18: Comparai;ao

dasdimensOes
transversaisdo arcodentariae alturasda coroaclfnica.

13.5 Aplica~ao para o tratamento nao cinirgico da Classe III

esqueletica

Muitos pacientescom ClasseIll esqueleticatendem a ter detici~nciatransversalabsolutaou

relativa.12 Em ambos os casos,o tratamento de camuflagem nao cirurgica definitivamente
necessitaria de uma correi;:aotransversal maior antes da correi;::Iioanteroposterior para
reconstruir a relai;:aooclusal.Uma muIher de 23 anos visitou o departamentode or'todontia
devido a sua ma-oclusao de Classe Ill (Fig. 13.19).A imagem intrabucal inicial mostrou
nao apenas mordida cruzada anterior, mas tambem posterior. A inclinai;:aovestibular

[ 392 ]
 Capltulo 13: Hlst6rla e blomecan1cado MARPE

dos incisivos superiores e a inclina<;:aolingual dos incisivos inferiores sao fenc'ltiposde

compensac;:ao
dentaria tfpicos da ClasseIll esqueleticasevera.Presume-se que o primeiro
passo do tratamento seria a corre<;:ao
transversal. Um MARPEfoi instalado e a expansao
ortopedica foi garantida. 0 alinhamento subsequente dos dentes inferiores foi realizado
(Fig. 13.20). Enquanto isso, para a correc;:aodos eixos dos incisivos com compensac;:ao

.
dentaria,foi aplicado torque radicular lingual constante ao fio retangular de a<;:o
enquanto todos as dentes inferiores estavam sendo distalizados com mini-implante
inoxidavel

interradicular entre o 22 pre-molar e o 111 molar. Ao final do tratarnento, ocorreu notavel

transic;:aoda Classe Ill severa para uma Classe I (Fig. 13.21).A corre~ao do segmento
posteriorfoi atribuida ao uso do MARPE ea do segmento anterior pelo constante controle
de torque. Para garantir o suporte periodontal adequado, os incisivos inferiores foram
examinados pela telerradiografia bidimensional e por irnagens tridimensionais de TCFC.
Observou-seum expressiveaumento do IMPA de 78 graus para 85 graus. No entanto, a
remodela<;:a·o
6sseaapicalpermitiu a formac;:ao
de osso nova ao redor dos apicesradiculares
deslocadosdos incisivos inferiores, coma mostrado nas imagens axiais de TCFC.Portanto,
o tratamento nao cirurgico realizado foi nao apenas viavel, mas tambem a seguranc;:ado
tratamento foi garanti.dapelo uso efetivo do MARPE.

Figura13.19:Paciente com Classe Ill

esquel~tica severa com mordlda cru-
zada em todo o arco e compensa~~o
denttlria incisal.

[ 393 J
MARPE.eKpdndlndoos llmltesda ortodontla

Figura 13.20: Vista intrabucal mos-

trando alterai;Oesdos incisivos infe-
rioresdurantea retrac;:!odos incisivos.

Figura13.21:Comparac;ao
da oclusaoantes e ap6so tratamentonao cirurgico.

[ 394 J
 Capltulo l3 Hlst6ria e blomecanlca do MARPr

13.6 Taxa de sucesso e estabilidade

Em 2016 relatamos, em media, 87% de sucesso em adultos jovens e 10% de taxa de

13 Em termos de estabilidade, e interessante que a
recidiva em 3 anos de contenc;:ao.
correc;aotransversalpossa ser comparavelou mesmo superior a de distalizac;:ao
e intrusao

.
de molares.14•16 Portanto, o uso de MARPEpara correc;aotransversal em adultos pode ser
viavel (Fig. 13.22e 13.23).

Figura13.22:Sobreposil;aodasimagensde cefalometrlae TCFCparao contornodo incisivoInferior.

[ 395 ]
MARPEexpandindoos IImites da ortodontln

Figura13.23:Altera<;Oes
faciaisantese ap6so tratamento.

13.7 Resumo

No geral, a 16gicabiomectmica do desenho do MARPE foi claramente demonstrada. E

concebfvel que, independentemente das pequenas mudanc;:asno desenho do aparelho,
coma comprimento e di~metro dos mini-implantes, posir;:aodo mini-implante, numero de
bandas e outro. O princfpio basico e a vantajosa combinac;:ao
biomecanicaproporcionada
pela modalidadede expansoresdento-osseossuportadocoma o MARPE.

[ 396 ]
 Capftulo13 Hlstorlae blomec~nlcado MARPE

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[ 397 ]
MARPE· expandlndoos llmltes dil ortodontla

14.1 OSA overview

O tratamento ortodOntico pode fazer muito mais do que alinhar os dentes, e os

ortodontistas podem se envolver em tratamentos interdisciplinares, incluindo casos
seletoscom a apneia obstrutiva do sono (AOS),que pode ocorrer em criancase adultos.1 A

.
AOSpossui etiologia multifatorial e conceitualmenteea interrupcao respirat6riafrequente
durante o sono. Estas interrupcoes podem ser parciais (hipoapneas)ou totais (apneas).
Os indivfduos que apresentam AOS podem manifestar ronco, dessaturacaode oxigenio,
despertaresfrequentes e insonia - sono segmentado. A baixa qu?lidade do sono pode
gerar sonol~ncia e baixa concentracaoao longo do dia2, aumento do risco de acidentes
com vefculos automotivos3 e baixa qualidade de vida.4 A AOS pode estar associada a
doencas cardiovasculares5•6, hipertensao7•8, disturbios metab6Iicos associados ou nao
ao diabetes tipo 29•10 e ao aumento do risco cardiorrespirat6rio.10 Estima-se que entre a
populai;aoamericana 10 a 17 % apresente AOS11 e no Brasil um estudo recente apontou
que na populacaoadulta 32.9% apresenta AOS, sendo 40.6% entre os homens e 26.1%
em mulheres.12•13 Vale notar que estas diferencas podem ser explicadas por diferentes
metodologias.A obesidadee a idade sao fatores ligados ao aumento da sua prevalencia,
sendo que adultos maiores que SO anos e indivfduos com IMC > 30 tern mais risco para
A0.14•16 Entre os pacientes adultos americanos (media de 57 anos) cerca de 49,7% dos
homens e 23,4% das mulheres apresentavamAOS.17

Embora a etiologia da AOS seja multifatorial, elas estao relacionadas em um numero

elevadode casosao estreitamento e/ou obstrucoesdas vias aereassuperiores,obesidade
e perda de tonicidade muscular.18•20

Ate o momenta, o exame considerado mais valido para o diagn6stico da AOS e a

polissonografia(PSG).Estesexamessao classificadossegundo sua capacidadede leitura,
quantidadede canaise portabilidade18 (Tab.14.1e Fig.14.1).A PSGtipo I ea mais completa,
sendo monitorada por um profissional (o paciente precisa dormir no ambiente do exame).
A PSGtipo I inclui 14 a 16 canais, onde sao monitorados as atividades eletromioQraficas,
eletroencefalograficas(registrando-se os percentuais das fases do sono), movimentos
oculares, eletrocardiograficas,fluxo aereo, esforco abdominal respirat6rio e a saturacao

[ 400 l
 Capltulo11+ExpansllomaxIlare apneia obslruliva do sono

de oxigenio. A partir da PSG, um profissional da medicina do sono podera emitir um

laudo sabre o disturbio do sono, incluindo a AOS. Em virtude do pret;o e dificuldade do
deslocamentopara um laborat6rio de exame,algumasopt;oes portateis estao disponfveis
para o paciente realizar a PSGem casa. Entretanto, a nao monitorat;ao profissional e a
limitai;:aode canais de leitura da margem a falhas ou imprecisoesao exame.A PSGtipo 3
eportatil e conta com 7 ou mais canais,e permite o calculo da IAH,
. enquanto a PSGtipo 3
enquadra-se na categoria de 4 canais, mas apenas faz uma estimativa da IAH (fndice de
apnea e hipoapnea).18 Devido ao baixo custo, a PSG tipo 4 pode serum excelentealiado
na supervisao dos tratamentos da AOS, desde que inclua o parametro.de saturat;ao de
oxigenio,frequencia cardfacae epis6diosde ronco.Vale ressaltarque esta opi;:aonao esta
indicada para o diagn6stico inicial ou final de ADS.

Tabela14.1:Classifica~ao
e caracterfsticas
dos tipos de polissonografias.

MAIS DO QUE DOIS I IDENTIFI- I

TIPOOE
POLISSO·
I PORTABILIDADE
I NUMEROI
DE CANAIS
LEITURAS
(MENSU·
CANAIS PARA LEITURA
DO FLUXO/ ESFORJ;O
CA~O DO
ESTADOOE
CALCULO
DO IAH
NOGRAFIA

Feitoem laborer-
RAt;OES)

ECG,EEG,
I RESPIRATORIO VIGILIA/ SONO

I t6rio/ clfnicado 14-16 EMG,OG,FC, Sim Sim Sim

sono FR,ER,Sa02
ECG,EEG,
II Portatil >7 EMG,OG,FC, Sim Sim Sim
FR,ER,Sa02
Nao,mas
FRe/ou ER
Ill Portatil >4 Sim Nao faz estl-
ECG,FC,Sa02
mativa
TodosQuenao
Nao,mas
saoclassifi-
IV Portatil 1-3 Nao Nao faz esti-
cadoscoma
mativa
acima

IAH - lndlcede apneae hlpoapnea,ECG- ele1rocardioorama,

EEG• eIe1roencefalograma,
EMC- ele1romlograNa, re•frequ~nclacardlaca,
OG- oculOQraha,

FR-Fluxo respira10rlo,
ER. l!SforcorespIra1orI0,
SaO2- sa1uracao
de ox,g~nio

[ 401 j
MARPE:expanoindoos llmlte5da ortodontla

Figura14.l: Tipos de polissonograf1a.

(A) llustrac;~ode examepolissonograficotipo I. (B) Partede um examede PSGI de
um pacientecom AOS.

f 402 l
 Capftulo14: Expansaomaxllare apnelaobstrullvado sono

:MOQ
1
EOO ••• _.,,...,.,_,...._ll'-';'v~•~-- ~- -------.J'----./'~
'eoo • _.,_.._ .J\t,..,- - ••• • y"- A•••• y -••~ A •--•---•• •--"

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Figura 14.l: (continuai;ilo) (Bl Parte
de um examede PSGI de um paciente H+•t• I... tf•
0100 02 00 OJ 00 OA:00 Ol.00 ot·oo 0100
com AOS. (C) lmagem de uma polis-
sonografiatipo V de um pacientecom
AOS.

[ 403 J
MARPEexpandindo os llmites da ortodontla

Entre os indicadoresprincipaisda severidadeda AOS estao o fndice de apnea e hipoapnea

(IAH) e a saturac;:ao atual, e considerado
de oxig~nio no sangue. Segundo a classificac;:ao
normal um IAH ate 5, ou seja ate S eventos de apnea e/ou hipoapnea por hora de sono.
Entre 5 e 15 considera-seAOS Ieve, entre >15 e <30 moderada,e quando maior que 30,
sao classificadoscomo AOSgrave.usParauma crianc;:a,
entretanto, mais do que um evento
obstrutivo par hora ja considera-seum quadro de AOS.21

A saturac;aonormal de oxigenio no sangue deve ser igual ou maior que 90%. Portanto,
quando este valor encontra-se menor que 90%, considera-secomq uma dessaturac;:ao.
E,
claro, as leituras pelo oxfmetro podem registrar quanta tempo em percentual do sono isto
acontece.A combinac;:ao
de dessaturacoespar um percentual grande do tempo de sono
resultara em maiores consequenciasda AOS,o que esta diretamente relacionadoao IAH.

Alem da PSG,alguns questionarios podem indicar o impacto da AOS na vida do paciente

durante o dia. Entre eles o mais popular e a escalade EPWORTH(Tab.14.2).Mas outros
fndicesque combinamdados clfnicos e anamnesetambem podem ser uteis para completar
o triagem da AOS_.
Entre eles destaca-seo fndiceSTOPBANG,que inclui alguns par~metros
relativamente faceis de obter. Neste fndice cada presenc;:ade fator pontua 1 (Tab. 14.3)
.Pesquisasrecentessugerem que o STOP-BANGea ferramenta com melhor desempenho
diagnostico.22•23

Tabela14.2: Escalade Epworth. Somat6riados escoresmaior que 10 significagrande riscode apresentarADS.

SITUACAO

Sentadoe lendo
I CHANCE DE COCHILAR

0-3
AssistindoTV 0-3
Sentadonum local publico(teatro,cinema,etc) 0-3
Sentadono banco de passageirode um carro par 1 hara sem parar 0-3
Deitadoap6s o almoi;oquandoas circunstanciaspermitem 0-3
Sentadoe conversandocom alguem 0-3
Sentadoem um localsilenciososem ter ingerldo ~lcool
No carroquando paradono translto
0-3 .
(0 • 24) • 0 -10
--
--
TOTAL Normal

• 3 = GrandecMnce do cochilor,2 - moderada,l • pequena,0 = nunca

[ 404 ]
 c,prtulo 14· Expansaomaxilare apnelaobstru1,vado sono

Tabela14.3: EscalaSTOPBANG.A soma dos escores(preseni;:a-1,

aus~ncia-0)para cada pergunta,lndicam o risco de
terAOS.

STOPBANGscore
Snoring (ronco)
Somar1 ponto pararespostapositivaa cada item:
Tired, fatigued,or sleepy (cansai;o)
Observedapneas(apneasobservadas)
Baixorlscode AOS:0 - 2
Pressure(hx of high blood pressure)(pressl!oalta)
Riscointermediario:3 • 2
BMI > 35 (lndicede massacorporal>35)
Riscoalto : 5 • 8
Age > 50 (idade>SO)
Necksize > 16 inches (clnturado pescoi;o> 40,6 cm)
Gender:Male ( sexomasculino)

• 3 • Grandechancedocochllar;2 ~ moderada;l • peQuona,

0 = nunca.

As imagens tridimensionais do espac;:o

aereo naso e bucofarfngeopor meio da tomografia
computadorizada tornaram-se populares para julgar a possibilidade de uma AOS por
obstruc;:ao·anat6mica. Entretanto, embora parec;:aclara a relac;:aocausa-efeito, um
estreitamentomorfol6gico dasvias aereaspode nao ser conclusivo,pois a etiologia da AOS
n~o se resumea apenasesta caracterfsticaanatomica.20,21.24,25 Entretanto,diversosestudos
t~m utilizado este par.ametro morfol6gico,juntamente com a PSG,para qualificar o grau de
modificac;:oes 26
anatomicasante as diversas modalidadesde intervenc;:ao.

14.2 Modalidades de manejo e participa,;ao do Ortodontista

na equipe multidisciplinar

Diante da complexidadee multidisciplinaridadeda AOS,o ortodontista pode colaborarcom

o manejo multidisciplinar utilizando abordagens pertinentes a especialidade.Entretanto,
cabe ressaltar que a confirmac;:aodiagn6stica, bem como o tratamento em si, deve ser
divididacom uma equipe medica,especialmenteaquelesvinculadosa qualidaderespirat6ria
e disturbios do sono, como o otorrinolaringologista, pneumologista, neurologista entre
outros que estejam preparados para atuar na medicina do sono. O odont61ogonao·esta
capacitadoparadiagnosticarAOS.A Associac;:ao
Americanade Ortodontiaem 2019 publicou
dos ortodontistas membros nesta area.1
um "White Paper" para direcionara atuac;:ao

[ 405 l
MARPE:expandlndoos llmltos da ortodontla

No contexto medico, o tratamento da AOS com os aparelhos CPAP(Continuous Positive

Airway Pressure) e suas variac;:oes(BIPAP,PAP) e considerado padrao-ouro, haja vista
que independentemente da gravidade e causa da AOS apresenta resultado positivo
(Fig. 14.2). Entretanto, a adesao ao uso, especialmentecom o passar do tempo, e baixa.
Alem disto, dependendo da causa envolvida na AOS,outras modalidades de tratamento

.
sao disponfveis, podendo ser indicadas em conjunto ou isoladas. Entre elas podemos
incluir a adenotonsilectomia,a rinoseptoplastia,turbinoplastia, ulvulofaringopalatoplastia,
cirurgia ortognatica de avanc;:omandibular ou bimaxilar,aparelhosde avarn;:omandibular,
expansaorapidada maxila,distrac;:ao
osteogenicamedianada mandfbi_.ila,
neuroestimulac;:ao
do hipoglosso, reduc;:aode peso (inclusive cirurgia bariatrica),exercfciosmiofuncionais e
terapia postural ao dormir. Claro que estes tipos de tratamentos sao indicados de acordo
com a localizac;:aoda obstruc;:ao,idade, gravidade da AOS e aceitac;:aodo paciente. Em
muitos casosuma opc;:aonao deveria ser substituida por outra.

As discrepanciasesqueleticasmaxilo-mandibularessao importantes fatores relacionados

a AOS em casos seletos.24•25 Estas discrepancias podem envolver os tres pianos
espaciais. No se~tido sagital, os pacientes que apresentam retrusao da mandfbula e/

Figura 14.2: llustra1;:ao

do uso do CPAP(ContinuousPositive
Airway Pressure),que econslderadoo padri!o-ouroparao tra-
tamentoda SAHOS.
 Capftulo 14 Expans~om1xll~rr apnela obstrutlva do sono

au maxila, poderiam ser mais propensos a apresentar uma reduc;:aodo espac;:oaereo

buco-naso-maxilar,e uma frequencia mais alta de sinaise sintomas de AOS.Neste sentido,
as abordagens que promovem o avanc;:omandibular e maxilar possuem uma potencial
melhoramorfol6gica e, em muitos casos,uma melhora na qualidaderespirat6ria. O avanc;:o
maxilomandibular par meio da cirurgia ortognatica, par exemplo, apresenta um sucesso
relativamentealto com melhorasem curto e media prazo da AOS.26 Mas ao mesmo tempo,
•
um numero consideravelde pacientes nao reportam melhoras au estas sao mrnimas.lsto
esta provavelmente relacionado a complexidade do AOS.26 E mesmo os pacientes que
apresentam deformidade esqueletica de ClasseIll podem apresentar melhora do espac;:o
aereoap6s uma cirurgia ortognatica bimaxilar (avanc;:o
de maxila e retrusao de mandrbula),
bimaxilar.27 A Figura 14.3 ilustra um
embora com menor impacto se comparadoao avanc;:o
casoonde a cirurgia ortognatica envolveu avanc;:o
moderadode maxila e grande avanc;:o
de
mandfbula,associadoa expansao maxilar par segmentac;:ao.
Houve expressive aumento
do volume do espac;:o
nasofarfngeoe consequente melhora dos sinais e sintomas da AOS.

Alguns tratamentos precoces para correc;:oes

sagitais como o uso de mascarafacial para
protrac;:l§o
da maxila,bem coma as aparelhosde protrac;:l§o
mandibulares,tambem parecem
favorecerum aumento do espac;:o
aereo,e consequentementepotencial reduc;:ao
de alguns
dos sintomasde AOSno pacientemaisjovem, emboraapresentemresultadosvariaveis.28•30

Entre as condutas sagitais mais populares estao os aparelhos intrabucais de avanc;:o

mandibular para o manejo multidisciplinar da AOS de leve a moderada, sendo bastante
explorados na literatura, tendo seus efeitos bem conhecidos, incluindo o aumento
temporario do espac;:o
aereo pela trac;:aoda musculatura,o que poderia resultar na reduc;:ao
do IAH na maioria dos casos.28 Entretanto, nao e objeto do presente capftulo.

No sentido vertical, ha pouco estudo na literatura sabre o impacto da manipulac;:ao

vertical maxilomandibular para o controle da AOS, entretanto parece I6gico pensar que,
especialmenteem pacientes braquifaciais, o aumento da AFAI possa promover melhora
do espac;:opara lingua e consequentemente interferir positivamente na melhora da A'os.
Par outro lado, se este aumento for excessive, a posicionamento mais baixo do hi6ide
pode contrapor este suposto efeito, mas esta controversa influencia vertical tambem nao
e objeto do presente capftulo.

[ 407 l
MARPE,expandindocs llmltes da ortodontln

Figura 14.3: Caso de Classe II

com avani;o moderadode maxlla
e grande avani;:o de mandlbu-
la (A-0), associada a expansao
maxilar por segmentai;:ao(E,F).
Houve expressive aumento da
-Pllttn ltatlollaa, -,iften .,..,.,..., nasofaringetanto anteroposterior
CNM. "°'' f'\IIM 1()11
(C,D),como transversd(E,G),com
rt
MM'
=J.o:t:.~
•1000..0000W.
,.,_
DIJH2llul
11)0000
.2,n,., •• .0000 r
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::- .to\~==.
1r,11t1·10000000.,.
,eo,...tew
110000
•MIMJO'UOOOO

duplicai;:l!odo volume ap6s a in-

hriff NWM. voaurne:
9 0339 cm' SIMI N.,.,.. Volume! 11.0299 cm• terveni;:l!o(G,H).

[ 408 J
 Capftulo 14: Cxpansao maxllar • apneia obslrutov~ do sono

14.3 lmpacto da RPE, MARPE, SARPE e SAMARPE na AOS

Nestasecr;aobuscamosapontar o impactoda expansaomaxilarsobre a AOS.Nestesentido,

nao e novidade que a expansaorapida da maxila (ERM) pode aprimorar a passagemaerea
nasal e consequentemente melhorar o fluxo respirat6rio. Oesde o estudo classico de

.
Haas, documenta-se o potencial positivo desta alterar;aomorfol6gica.31•33 E desde entao,
diversos artigos tern associadoa melhora total ou parcial ap6s esta intervenr;aoem curto
prazo. Parece 16gicoque, devido ao fato de o palato ser ao mesmo tempo o soalho da
cavidade nasal, a separar;aopalatina causa um aumento transverso de~ta cavidade.Mas
o efeito da expansao maxilar parece ir mais alem do que simplesmente o aumento na
cavidadenasal.Na cavidadebucal,a expansaomaxilar pode melhorar o espar;opara lfngua
e provavelmente influenciar a sua postura viabilizando em alguns casos mais espar;o
posterior junta ao bucofaringe.E o eventual afastamento dos processospterig6ides,pode
aumentar tr'ansversalmenteo espar;onasofaringe.Alem disto, a distensao transversal do
palato mole, parece influenciar positivamente seu desempenho.Estas alterar;oespodem
inclusive melhorar a aerar;aoda tuba auditiva, sendo documentado que ap6s ERM em
crianr;as,diminuem signiticativamenteos epis6diosde perda condutiva da audir;ao,devida
a melhora da funr;ao da tuba auditiva, e consequentementeda pressaono ouvido medio.34
Estes impactos positivos respirat6rios e suas consequenciasfisiol6gicas tambem foram
reportados em crianr;ascom OAS que foram submetidos a ERM. Embora nem sempre o
resultadoseja positivo, pareceque um grupo grandede crianr;ase jovens pode se beneficiar
da ERM.35

Sabe-se que a ERM dentosuportada (aparelho tipo Hyrax) ou dentomucosuportada

(aparelho tipo Haas) produz resultados esqueleticos transversais, com a separar;aoda
sutura palatina mediana,quando as estruturas maxilarese circumaxilaresainda nao estao
maduras.31•33 lsto provavelmenteaconteceate meadosdo final da adolescencia,um pouco
mais tardiamente nos homens do que nas mulheres (cerca de 2 anos de diferenr;a),com
uma progressiva inversao para os efeitos colaterais dentarios (inclinar;aovestibular dos
dentes posteriores), em detriment□ da separac;:ao
ortopedica maxilar.32 Portanto, parece
ser mais favoravel a ERM ate por volta dos 10-12 anos, considerando-seseus beneffcios
esqueleticos e correlatos.32 Melsen avaliou cr~nios de cadaveres quanta a maturidade

[ 409 l
MARPEexpnndlndoos llmltes da ortodontla

p6s-natal da sutura palatinamedianaentre 0 e 18 anos, e observou que a morfologia da

sutura modifica-se desde uma forma em Y ao nascimento (conexao das duas metades
maxilares e o septo) para uma forma cada vez mais sinuosa e imbricada, com pontos
de ossificac;aocom o tempo, e que uma expansao maxilar ap6s a adolesc~nciamuito
provavelmentese daria par microfraturasdestassinuosidades6sseassuturais.36 Pearssone

.
Thi landeravaliaramos estagiosde ossificac;aoda sutura palatinamedianaem cadaveresde
15 a 35 anos de idade.37 Elesobservaramque em alguns casospode haver uma ossificac;ao
mais precoce,ja durante a adolescencia.Mas reportaram uma grande variac;aoentre as
indivfduos, e indicaram que tanto o infcio como o final deste proc~sso nao seguem uma
regra cronol6gicauniforme. Angelieri et al tambem identificaramvariabilidadenos estagios
de fusao da sutura palatina medianaem imagenstomograficas da sutura entre Sa 58 anos
de idade.38 Os autares classiftcarama maturidade sutural em estagios A, 8, C, D e E (veja
Capftulo5), sendo que De E configura respectivamenteossificacaoparciale total da sutura
palatina mediana.Os indivfduas com ate 13 anos de idade estavam nos estagios A e 8, e
teoricamente apresentariam 6timo progn6stico quanto aos efeitos esqueleticosda ERM.
Ja o estagio Cfoi mais frequente no indivfduos de 11a 17 anos de idade, compreendendo
uma fase de mai~r densidade sutural. 0 estagio D foi encontrado em 23% dos meninos
entre 14 a 17 anos de idade, mas o E ja apareceuem algumas meninas com 11anos.38

Destaforma pareceque, emboraa idade dite uma tendenciaparaa consolidac;aotransversa

da maxila, a expansaoortopedica da maxila pode ser conseguidaate mais tardiamente, e
menos frequentemente pode fracassar numa idade mais precoce.De qualquer forma, e
not6rio que, com o passardo tempo, o uso dos aparelhosdento ou dentomucosuportados,
acarretarao potencialmente mais efeitos colaterais dentarios do que a expansao maxilar
esqueletica propriamente. Desta forma, a previsibilidade dos efeitos ortopedicos da
ERM em crianc;ase adolescentes, bem coma seus beneffcios respirat6rios, diminuem
concomitantemente. Oiante disto, a incorporac;ao da MARPE (Miniscrew-Assisted
Rapid Palatal Expansion)39•40 apresenta-se de forma promissora para ampliar os efeitos
positives respirat6rios,mesmo em idadesmais tardias,ja que, ate recentemente,as efeitos
esqueleticostardies tinham como t:inicaopt;:aoclrnica a SARPE(SurgicalAssisted Rapid
Palatal Expansion),que, embora seja mais invasiva,tambem carrega as efeitos positivos
respirat6riosja mencionados.41

f 410 l
 Capftulo14: Expansaomaxilaro apnolaobstru11va
do sono

No segundo perfodo transit6rio da dentadura mista, quando a ancoragem dentaria fica

comprometida pelo estagio adiantado da riz61isedos dentes posteriores decfduos, o uso
de mini-implantes auxiliares de ancoragem parece ser vantajoso neste sentido. Desta
forma, alem de ancorar a ERM propiciando menores efeitos colaterais dentarios, e pode
3 A Figura 14.4 ilustra
intensificar efeitos sabre a ampliai;:aodas vias aereas superiores.'•2.1•

.
um modelo de Hyrax hibrido utilizado no segundo perfodo transit6rio da dentadura mista.
Esta modalidade de MARPE tambem e interessante nos casos de corret;:aoda ClasseIll
com protrai;:aoda maxila.29,44

Figura 14.4: MARPE com Hyrax

hfbrido utillzado na fase transicio-
nal da dentadura mista, onde nao
ha ancoragemadequadanos den-
tes decrduosem fase adiantadade
riz61ise.

[ 411 ]
MARPE·oxpandindoas IImitesda ortodontla

MacGinnis et al45 sugeriram que os efeitos da MARPE, com quatro mini-implantes

posicionadosentre 2 a 3 mm parasagitalmenteasutura palatina mediana com o parafuso
posicionado na linha entre as distais dos primeiros molares permanentes, permite que
a linha de ac;aoda forc;aconcentre-se mais pr6ximo do centro de resistencia da maxila.
Destaforma a possibilidadede movimento de corpo das maxilas,reduzido o fulcro classico

.
na area dos ossos nasais (no sentido vertical) e sabre os ossos palatinos (no sentido
axial), pode ser mais favoravel ao ganho transverso pr6ximo aos ossos palatinos. Estes
resultados foram corroborados recentemente, observando-se que, com esta estrategia,
a abertura na regiao da espinha nasal posterior correspondeu a ,quase 90% (4.3 mm
em media), em comparac;aoa abertura na regiao da espinha nasal anterior (4.8 mm),
isto e, quase paralela.46•47 Provavelmente a abertura quase paralela seja relevante para
impact□ mais positivo quanta a passagemaerea, mas as estudos com MARPE ainda sao
escassos,embora o suporte da vasta literatura sabre o impact□ da classicaERM e SARPE
ja apontem para um futuro promissor da MARPE neste campo.

Kim et al48 observaram que o procedimento MARPE produziu significante aumento das
vias aereas supe.,riores,especialmente na cavidade nasal, que se mantiveram ap6s 1
ano. Estes efeitos foram corroborados par Mehta et al49, que avaliaram as resultados
de long □ prazo (ap6s 2.6 anos aproximadamente) sabre as vias aereas de jovens (13.5
anos aproximadamente) submetidos a MARPE au RPE, e observaram que ambos as
procedimentos de expansao, realizados nesta idade, resultaram em um significante
aumento das vias aereas em comparac;aoaos pacientes controle que nao receberam
expansao. E embora as efeitos do crescimento tenham mascarado parcialmente estes
efeitos com o tempo, equiparando-os ao espac;oaereo dos controles, somente o grupo
que recebeu MARPE apresentou aumento no espac;onasofaringe de forma significante
em longo prazo.

Storto et al50 avaliaram os efeitos da MARPE em pacientes com idade media de 17,l anos
quanta aos efeitos sabre a resistencia respirat6ria e os picas de inspirac;aoe expirac;:ao,
alem dos impactos dentarios e esqueleticos.As avaliac;oesforam realizadas antes, logo
ap6s e 5 mesesdepois de realizadaMARPE.Osautores observaramaumento significativo
do volume de inspirac;aoe expirac;ao,bem coma respectivos picas.As imagens de CBCT

[ 412 ]
 Copltulo 14; Expansaomaxilare apnelaobstrutlvado sono

indicaram aumento significativo do espac;:oaereo nasofaringe, e houve significantes

aumentos mensurados ao nfvel dos pre-molares e molares da cavidade nasal (3,47 mm
e 2,2 mm), abertura da sutura (4,7 mm e 4 mm), do area dentario (3,59 mm e 5,34 mm),
sendo que na regii!lo dos molares houve uma pequena, mas significante, inclinac;:aopara
vestibular (3,61 graus), enquanto na regiao dos pre-mo lares foi discreta e nao significante
(1,83 graus).

Num relato de caso de adulto jovem de 22,5 anos que foi submetido ao tratamento
ortodOntico com MAR PE, Brunetto et al 51 documentaram a melhoria do. AIH de 7,9 para
1,5 ap6s a expansao. Embora tratassem de um caso de OAS leve, ilustraram o potencial
promissor da MARPE para este fim. Tang et al52 recentemente avaliaram 30 pacientes
jovens (media de 23 anos, sendo 9 masculino e 21 feminino) que realizaram MARPE,
quanta ao flux□ aereo e morfologia das vias aereas superiores. Concluf ram que a MAR PE
aumentou o·volume das vias aereas superiores, especialmente a regiao de menor secc;:ao
(que e considerada o fator preditor mais relevante para a gravidade da OAS).

A expansao maxilar ~p6s a consolidac;:aosutural no adulto, classicamente e realizada

mediante o auxflio cirurgico (SARPE - Surgical-AssistedRapidPalatalExpansion)(Fig. 14.5).

Figura 14.5: Vista anterior de

reconstru~i!o tomografica antes
e ap6s SARPE(A,B) A area na
regli!o nasofaringe aumenta em
consequiinciado afastamentodos
ossos palatinos e processopteri-
goide,masainda assima abertura
pode nae ser paralela(C,D).

[ 413 l
MARPE:expandlndo osllmlt~s da ortodonlla

O ortodontista instala a expansor e encaminha para a cirurgiao que realizaraosteotomias

totais (similar a Le Fort I) ou parciais e tambem a ruptura com cinzel da sutura palatina
mediana,para que os pilares de resistenciamaxilaressejam removidos au enfraquecidos,
permitindo que o aparelhoexpansorsejaativadonasequencia.Aliteraturatern documentado
as efeitos da SARPEtransversais dentoesqueleticos, bem como seus efeitos positivos
41
na respirac;ao. Entretanto, mesmo com o auxflio cirurgi:o, indesejaveismovimentac;oes
ortod6nticas colaterais ocorrem devido ao apoio dento au dentomucosuportado do
aparelho.Diante disto, os cirurgioes buscaramsoluc;oespotencialmenteiguais a distrac;ao
osteogenicada maxila utilizando a ancoragemesqueletica.No entar,to, a dificuldade de se
controlara direc;aoda expansaoutilizando-seapenasum distrator,pareceter desencorajado
esta iniciativa. Mais recentemente, com a incorporac;aoda MARPE, e utilizac;aode 4
mini-implantes ancorando o expansor, indicaram melhores resultados da MARPE em
comparac;aoa SARPE,no que diz respeito aos menores efeitos colateraisdentoalveolares,
bem coma qualidade da abertura da sutura.53,54 A Figura 14.6 ilustra uma expansao com
auxfliode mini-implantes, utilizando-se4 mini-implantes, com 6timo resultadoda abertura
da sutura palatina mediana,e consequentementeda base da cavidade nasal.

Parece promissora tambem a associac;aodos mini-implantes para auxiliar a SARPE,

quando indicada. Desta forma, a SAMARPE(Surgica/-Assited Miniscrew-Assisted Rapid
Palatal Expansion) parece ser uma alternativa eficiente, considerando-se que os efeitos
indesejadosdentoalveolares poderiam ser evitados, melhorando a expansao esqueletica
bem com □ seu potencial impacto sabre a respirac;ao.

Considerandoos dados presentesna literatura ate a momenta, limitados pela caracteristica

multifatorial da AOS,podemosdizer que a ERMem crianc;asejovens adolescentes,MARPE
nos jovens e adultos jovens, e SARPEe/ou SAMARPEpodem influenciar positivamente
na melhora da alguns parametros da funcao respirat6ria.52• 00 Entretanto, o mecanismo
exato de coma estas melhorias acontecem na AOS nao esta claro. lsto porque o aumento
do volume aereo disponfvel nao implica automaticamente na melhor func;aorespirat6ria.
Oiante disto, devemos ser cautelosos no progn6stico, pois a complexidadeda passagem
de ar (mecanicade fluidos) pode nao suportar uma resposta linearmente relacionadaao
aumento do volume do espac;oaereo.

l 414 J
 Capltulo 14: Expansaomoxllar e apnela obs1rul1vado sono

Figura 14.6: Expansao auxillada

por L+ mini implantes (MARPE)
realizada em adulto jovem.
Nota-se uma excelente abertura
da sutura palatina mediana, com
melhor paralelismo, e com pouco
efelto dentoalveolar.

[ 415 J
MARPE:
expandlndoos llmlrnsda ortodontla

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[ 419 l
MARPE expandlndoOSllmltQSda ortodont,a

15.1 Introdu~ao

Ocampo da ortodontia tern vista uma enfase crescente nastecnicasde manejo ortod0ntico
baseadasem evidencias nas ultimas duas decadas.19 Baseadoem evid~ncias confiaveis
que possam levar a conclusoes clfnicas significativas, as ortodontistas tern procurado

.
soluc;oespreventivas para minimizar os riscos associados ao tratamento ortod6ntico,
coma a perda 6ssea alveolar, lesoes de mancha branca e reabsorc;aoradicular.

A mordida cruzada posterior e uma condic;ao comum result~nte da discrepancia

transversal na relac;aomaxilomandibular. A prevalencia relatada de mordida cruzada
posterior e de 7% a 20%.20 •21 A tecnica ortod6ntica comumente utilizada para correc;ao
da mordida cruzada posterior ea expansao maxilar, incluindo a expansao lenta e a
expansao rapida. O crescimento do complexo craniofacial termina primeiro na dimensao
transversal, seguido pela dimensao sagital e vertical. Assim, e importante entender que
os efeitos positivos e negativos da expans~omaxilar mudam de acordo com a maturac;ao
do paciente.

15.2 Expansao rapida da maxila

A expansao rapida da maxila (ERM) e frequentemente utilizada em adolescentes para

expandir o area superior. Os aparelhos de ERM podem ser classificados como aparelhos
de expansao rapida da maxila ancorados em dente e ERM ancorados em dente e
mucosa.22•24 O desenho do ERM dento-suportado (tambem conhecido coma expansor
Hyrax) consiste no parafuso expansor conectado as bandas dos primeiros molares
superiores e primeiros pre-molares superiores (au molares decfduos; Fig. 15.1).Assim,
nao ha cantata com as tecidos palatinos e e relativamente mais facil para os pacientes
higienizarem sob o parafuso expansor e manterem uma boa higiene bucal. Os aparelhos
de ERM dento-mucossuportados (tambem conhecidos como expansor de Hass) sao
projetados com uma placa de acrflico apoiada no palato duro e conectada aos molares
e pre-molares superiores. Frequentemente, a ativac;aodos expansores e realizada logo

[ 422 1
 Capltulo15 Aspectosperiodontaisrelaclonadoscom a expansaomax,larcom01\Ts

ap6s a cimentacao dos expansores da maxila.22•24 A ativac;:aodos expansores leva a

abertura do parafuso expansor que gera forcas no piano transversal sobre os dentes
posteriores superiores empurrando para separa-los, resultando no aumento da largura
do arco superior. No entanto, a ERM tambem pode causar certos efeitos negativos, como
reabsori;aoradicular dos molares, acentuada inclinac;:ao
vestibular, deisc~nciada cortical
6ssea alveolar e recidiva da inclinac;:aodentaria ap6s a expansao.15•2'•
.

Figura15.1: 0 parafuso expansor do

aparelhode expans:iorapida da maxi-
la dento-suportado(desenhoHyrax) e
ancoradonos dentes posterioressupe-
riores.

15.3 Expansao da maxila osseossuportada; expansao rapida

da maxila assistida por mini-implantes (MARPE)

Com o objetivo de diminuir a incidencia de efeitos colaterais dentarios devido a ERM,

foram introduzidos os aparelhos de expansao da maxila associados a ancoragem
esqueletica.25•26 Esses aparelhos tambem sao conhecidos como aparelho de expansao
rapida da maxila suportada por mini-implantes (MARME); aparelho de expansao rapida
da maxila assistida por mini-implantes (MARPE).Semelhante aos aparelhos de expansao
dentossuportados, os expansores ossossuportados tambem consistem em viarios
desenhos diferentes, coma: expansao da maxila ossossuportada que deriva ancoragem
apenas de mini-implantes palatines e nao sao conectados com as dentes, expansor

[ 423 l
MARPE:expanOlndO
OSllmites da ortodontla

dento-osseossuportado (expansores da maxila hfbridos) que derivam ancoragem de

mini-implantes palatinos e dentes posteriores superiores (Fig. 15.2).27•28 Com qualquer
destes desenhos, o expansor pode ser confeccionado com ou sem cobertura acrflica
do palato duro. Os mini-implantes podem ser inseridos lateralmente a sutura palatina
mediana. 0 aparelho MARPE pode ser confeccionado com dais mini-implantes (um de

.
cada lado da sutura palatina mediana) au quatro mini-implantes (2 de cada lado da sutura
palatina mediana; Fig. 15.2). Alem disso, foi introduzida uma modificar;ao do aparelho
MARPE com mini-implantes inseridos no lado da sutura, conhecido coma U-MARPE
para correcao de mordida cruzada unilateral. 29

Figura 15.2: Desenhos de expans~o rapida da maxila ossossuportada.(A) Parafuso expansor ancorado em dois
mini-implantes palatinos. (B) Parafuso expansor ancorado em dois mini-implantes palatlnos e primeiros molares
superiores.(C) Parafusoexpansorancoradoem quatro mini-implantespalatinose primeiros molaressuperiorescom
brar;osestendendo-sedos molaressuperioresanteriormenteparaaplicat;11o
nos pre-molares.

15.4 Ativa-;ao dos expansores da maxila

A diferenr;a entre a expansM rapida e a expansao lenta da maxila e a frequencia de

ativar;ao do parafuso expansor. Normalmente, a expansao rapida da maxila e realizada
com duas voltas do parafuso, com uma volta representando 0,25 mm de ativar;ao,
levando a 0,5 mm de ativacao do parafuso por dia.22- 24•30 Outros parafusos com aiivar;oes
variando de 0,1 mm a mais de 0,25 mm tambem estao disponfveis. Oiferentes esquemas
de ativacao dos p-arafusos expansores tern sido propostos por autores ao longo

[ 424 l
 Capftulo 15· Aspectos perlodontais reloclonodoscom a expans3omaxllar com DATs

dos anos. Em pacientes ortod6nticos mais jovens, a ativac;aodo parafuso expansor em

aproximadamente 1 volta completa por dia foi defendida par alguns autores, enquanto
outros propuseram uma abordagem mais cautelosa com o esquema de ativat;ao de uma
1/4 de volta por dia, especialmentepara adultos.31 A ativac;aodo expansor leva aabertura
da sutura palatina mediana, que pode ser clinicamente observada coma o surgimento
de um diastema na linha media (Fig. 15.3). Na expansao lenta da maxila, a ativac;aodo
parafuso expansor e realizada duas vezes por semana.31
.

Figura15.3: (A) lnser~ilo do expansorrapldo da maxila assistido par mini-implantes (MARPE).(B) Aspect□ cllnico do
diastemacom a ativai;aodo aparelhoMARPE.

15.5 Efeitos esqueleticos, dentarios e periodontais da

expansao rapida da maxila

Quando os aparelhos MARPE foram introduzidos, foi levantada a hip6tese de que a

expansao da maxila com aparelhos MARPE poderia levar a um aumento da expansao
esqueletica em comparac;aocom os aparelhos de ERM. Se uma extensao maior da
expansaoesqueleticafor alcanc;ada,isso pode levar adiminuic;aoda incid~ncia de efe1tos
colaterais dentarios, coma inclinac;aovestibular, reabsorc;aoradicular e perda 6ssea
alveolar com expansao maxilar.Assim, nos ultimas anos, varies estudos foram realizados

[ 425 l
MARPEexpandlndo as llmltes da ortodontla

para observar e comparar os efeitos dentarios e esqueleticos dos expansores dento- e

ossossuportados.Lin et al. em 2015 demonstraram que os expansoresossossuportados
promoviam maisefeitos esqueleticosdo que os expansoresdentossuportados.13 No entanto,
Gunyuz et al. em 2010 mostraram que nao houve difereni;:ana quantidade de expansao
esqueletica e dentaria alcan<;adacom a expansao da maxila dento- e ossossuportada.32

.
Taisachadoscontradit6rios podem ser atribufdos aos diferentes desenhos de expansores
da maxila ossossuportadosutilizados nos estudos. Alem disso, o perfado de seguimento
e a preseni;:aou aus~nciade grupo controle sao fatores importantes que levam a achados
conflitantes na literatura.

A quantidade de inclinai;:aodo molar acarretada pelos expansorestern se mostrado um

par~metroimportante na avaliai;:aodos efeitos dentariosda expansao.Uma maiorinclinai;:ao
do molar coma resultado da expansao dentaria pode levar a efeitos negativos no osso
alveolar ao redor dos rnolares.24 Blasi et al. conduzirarn uma investigai;:aode tomografia
cornputadorizadade feixe c6nico(TCFC)sabreos efeitos dos expansorese descobriramque
os expansoresosseossuportadoslevam a urna inclinai;:aomolar significativamentemenor
em comparai;:aocom os expansores dentossuportados.33 Recentemente,nossa equipe
realizou um estudo no qual observamos retrospectivamente os efeitos dos expansores
osseossuportados(AO) e dos dentossuportados(AD) comparadosaos controles em uma
arnostra de um ensaioclfnico controlado randornizado.14 Neste estudo, realizado em curto
prazo (6 meses p6s-expansao)e longo prazo (2 anos, 6 meses a 2 anos e 8 meses ap6s
o pre-tratarnento) os efeitos dos aparelhos de expansao da maxila foram investigados
a partir de 180 TCFCsem uma arnostra de 60 pacientes (AO n=20; AD n-21; controles
n=l9). Descobrimosque, em curto prazo, os expansoresdentossuportadoslevarama uma
inclinai;:aovestibularsignificativados molaressuperioresem comparai;:aocom os controles,
mas nao houve difereni;:aentre os expansoresosseo- e dentossuportados(Fig. 15.4A).

Em contraste com essesachados, Lin et al. descobriramque o expansor osseosuportado

((-expander) levou a diminuii;:ao da inclinai;:ao do molar e aurnento da expansao
esqueletica do que os expansores dentossuportados.Os achados do estudo de Mehta
et al. estao de acordo com os achados de Largavere et al., que c□ nduziram um ensaio
clfnico controlado randomizado e descobriram que nao houve difereni;:ana quantidade

[ 426 ]
 Capftulo 15 Aspettos perlodontais r~laclonados tom a expans~o maxllor tom OATs

de expansao esqueletica e dentaria obtida com a expansao osseo- e dentossuportada.34

Entretanto, apesar de os estudos anteriores terem analisado os efeitos dos expansores
superioresem curto prazoap6s a expansao,a questaoclinicaimportante e se existealguma
diferenr;aentre os expansoresdento- e osseossuportadosa longo prazo. Essaquestaofoi
respondida a partir dos resultados do estudo de Mehta et al., no qual foi observado que
nao houve diferenr;ana inclinar;aodo molaressuperioresquando comparadaa ancoragem
esqueleticaea ancoragemdentaria com seus respectivosgrupos controle.14
.

Figura15.4: (A) Ouantidadede inclina~ilodo molar medida a partir do ~ngulo do elxo da raiz palatina do primeiro molar
superiorcom o piano palatino.(Bl Nfvel 6sseovertical medido da ponta da cuspideate a cristaalveolar.

A imagem tridimensional(3D) com TCFCfornece uma avaliac;:ao

precisadas estruturas do
complexocraniofacialem comparac;:ao
com as radiografiasbidimensionaisconvencionais,
pois nao e propensaa ampliac;:ao, e erros devido a□ posicionamentoda cabec;:a.
distorc;:ao 35 A

avaliai;aodos efeitos periodontaisresultantesdo uso de expansoresrapidosda maxilapode

ser realizadacom TCFCavaliandoa espessurada tabua 6ssea alveolar e a altura da crista
alveolarap6s a expansaoda maxila.Oescobriu-seque a espessurada tabua 6sseaalveolar
24
diminui ap6s a expansao rapida da maxila dentossuportada. Garib et al. descreveram
que, imediatamenteap6s a expansao,espessurada tabua 6ssea vestibular dos molares
superioresmostrou-se reduzida.2 De acordo com os achadosde Nowzari et al.,a espessura
da tabua 6sseavestibulardeve ser maior que 2 mm a fim de prevenirfenestrac;:ao
e rece~sao
dos incisivossuperiores.3 Emboranao estejadisponfvelextensaliteraturasobrea espessura
6ssea vestibular mfnima para preveni;ao de deiscenciade molares superiores, tern sido

[ 427 J
MARPE:expandlnooos llmltes da ortodontlo

relatadoque, em pacientescom tabuas alveolaresvestibularesfinas, a expansaorapida da

maxila dentossuportadapode levar a maior incidenciade deisc~nciae fenestrac:!iodo osso
alveolar.2•4•5 Paraevitar a reduc;:ao
da largura do osso vestibular com os expansoresrapidos
da maxila, foi sugerido utilizar os dentes decfduos coma dentes de ancoragemem vez dos
primeirosmolaressuperiores.6

Alem das dimensoes horizontais do osso alveolar, e importante avaliar os efeitos dos
expansoresda maxila nas dimensoes verticais do osso alveolar de molares superiores.
Baysal et al. em 2013 publicaram um estudo mostrando que os aparelhos de expansao
rapida da maxila dentossuportadoslevarama uma diminuic;:ao
significativa na perda 6ssea
vestibularverticaldos molaressuperiores.15No entanto,nesteestudo,osautoresnaomediram
os resultadosem longo prazo e n:!iocompararamos resultadoscom um grupo controle ou
o grupo de expansaoosseossuportada.Em nosso estudo,Mehta et al. observaramque, em
curto prazo,ap6s a expans:!iorapida da maxilacom expansores6sseo-e dentossuportados,
houve um aumento significativoda perda 6sseavestibularvertical em comparac;;ao
com os
a
controles(Fig. 15.48).14 Essesefeitos no osso alveolarocorrem devido alta quantidadede
forc;;asna faixa de 16.000 (16 kg) a 20.000 (20 kg) gramasaplicadasnos dentes superiores
com a expansaorapida da maxila.7Apesar da maioria destasforcas serem absorvidaspela
sutura palatina mediana, foi relatado que estas altas forc;:aspodem causar luxac;;aodos
do ligamento periodontal.8•10 Os relates de
dentes posteriores superiores e hialinizac;:ao
efeitos colateraisda expansaorapida da maxila sao mais comuns no final da adolescencia
ou em pacientesadultos quando as suturas palatinas medianas se fusionaram. Assim, e
importante consideraro estagiode maturac;:ao
da sutura palatinamedianapara selecionaro
tipo de expansor.A literaturadescreveque ao final da adolescenciaos expansoresrapidosda
maxila assistidospor mini-implantes podem levar a uma abertura previsfvele mais paralela
13 16
da sutura palatinamedianae efeitos positivesna via aereanasofarfngea.11·
•

Eimportante identificarse os efeitos colateriaisda expansaorapida da maxila relacionados

com a perda 6sseavestibularvertical em curto prazo tern algum efeito negativo em longo
prazo.O resultadodo nossoestudo demonstrouque as mudanc;;as
no ossovestibularvertical
14
nao sao reversfveis. A analise intragrupos demonstrou que ambos expansores6sseo- e
dentossuportadolevarama perda6sseavestibularsignificativaquandoobservadosem longo

[ 428 l
 Capftulo 15 Aspectosperlodontaisrelaclonadoscom ~ expans3omaxllarcom DATs

prazo(p6s-tratamento)em comparac;:ao
com o pre-tratamento.Entretanto,nao houve perda
6sseavestibularvertical signiftcativanos controles.A comparac;:ao
em longo prazo entre os
tres grupos demonstrou que houve um aumento signiftcativo na perda 6ssea vestibular
verticalpara o expansordentossuportadoem comparac;:ao
com os controles, mas nao houve
diferenc;:a
entre os expansoresosseossuportadoe os controles.Assim,pode-seconcluir que
a expansaolenta e a expansaocom expansoresosseossuportadospodem ser vantajosas
•
em rela~aoaos expansoresdentossuportadospara preserva~aoda altura da crista 6ssea
vestibular.

A perda 6sseaalveolarocorre em decorrenciade inumeros fatores. A perda 6ssea alveolar

total que ocorre com o aumento da idade ao longo de um perfodo de tempo e designada
coma perda 6sseaalveolarcumulativa.17
A perda 6sseaalveolarcumulativa e muitas vezes
responsavelpelo aumento da mobilidadedos dentes afetados e eventual perda dentaria.18
A periodontitee responsavelpela perda 6ssea alveolare tern mais de 90% de prevalencia
no mundo, afetando mais de 45% dos adultos nos Estados Unidos.18 A perda 6ssea
alveolar cumulativa ao longo de um perfodo de tempo e consequenciade varias fatores
etiol6gicoslocais e si?temicos.A reduc;:aoda altura vertical da crista alveolarvestibular em
pacientes ortodonticos causada pelo uso de expansoresdentossuportadospode ou nao
contribuir signiftcativamentepara a perda 6ssea alveolar cumulativa. Mais estudos com
acompanhamento longitudinal de pacientes sao necessarios para identificar os efeitos
periodontaisdos expansorese fornecer recomendac;:oes
baseadasem evidenciaspara que
os clfnicosselecionemo aparelhode expansaoapropriadopara seus pacientes.

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r 431 l
MARPE:expandlndo os llmites da ottodontla

A discrepanciatransversalda maxila usualmente e corrigida par meio da expansaorapida

da maxila em criani;ase adolescentes.Devido a bioplasticidade6ssea,as resultadosobtidos
com esta mecanoterapiademonstram alto fndice de sucesso desde idades precocesate o
2 Porem, com o avani;o da idade, ocorre um aumento da
final do crescimento pubera1.1.
rigidez das estruturas 6sseasproporcionado pela maturidade esqueletica,observando-se

.
um aumento da resistenciadas suturas palatina mediana e circum-maxilares.3.,. Embora o
aumento da rigidez seja variavel e individual, verifica-se uma maior resistencia as fon;:as
aplicadasdurante a expansao maxilar.Ate alguns anos atras, a correi;ao da discrepancia
transversalap6s o crescimentopuberal era obtida apenascom a exppnsaorapidada maxila
assistidacirurgicamente(ERMAC).5•6 Entretanto, o tratamento cirurgico nem sempre e bem
aceito pelos pacientes devido aos riscos inerentes e tambem aos custos envolvidos no
procedimento cirurgico.

Atualmente, para a correi;ao da discrepancia transversal da maxila, tern sido proposto

o uso do expansor rapido palatine assistido par mini-implantes (MARPE).7-
14
Estudos
tern demonstrado as efeitos do MARPE em criani;as,15 adolescentes10-24 e em adultos
j avens.n.13,1e,22,2s-3~

A partir dos resultados descritos na literatura, observa-se uma expansaodos limites para
a realizacaoda disjuni;ao da maxila em adultos jovens sem a necessidadede tratamento
cirurgico combinado, reduzindo-se os custos e as riscos inerentes da cirurgia para o
1231
paciente.11·•

Oevido a diversidade de desenhos do MARPE (osseossuportados:apenas ancoragem

esqueletica; dento-osseossuportados: ancoragem esqueletica e dentaria, tambem
conhecido como aparelho hfbrido; ancoragem com 2 mini-implantes; ancoragem com 4
mini-implantes), as variar;0esnos sftios de instalai;ao dos mini-implantes; a inseri;ao bi
ou monocortical dos mini-implantes; as diferentes faixas etarias avaliadas;as diferentes
medidas esqueleticas, dentoalveolares e dentarias utilizadas para as avaliac;oesdos
efeitos obtidos e aos diferentes protocolos de ativac;aoutilizados nos estudos publicados
na literatura, nao ha, atualmente, consenso em relac;aoaos efeitos produzidos par esta
mecanoterapia.Portanto,na atualidade,os resultadosdevem ser comparadoscom maxima
ateni;ao,considerando-seas fatores previamente descritos.

[ 434 ]
 Capftulolb Altera~oes, Ps1abllldadee prevlslbllldade do expansor r~pldo palatlno asslstldo por mlnl-lmplantos (MARPE)

Para melhor esclareceros efeitos obtidos pelo uso do MARPE,as alterai;:5esesqueleticas,

dentoalveolares,dentarias,faciais e nas vias aereasserao descritas separadamente.

16.1 Altera-;oes esqueleticas, dentoalveolares, dentarias,

faciais e das vias aereas •

16.1.1 Altera~oes esqueleticas

As seguintes altera(;oesesqueleticastern sido descritas ap6s o uso do MARPE:aumento

dasdist~nciastransversaisesqueleticas;11•13•22,23•25•28•32altera~oesna inclinai;:aoda maxila;12•13
aberturas das suturas palatina mediana11•13•22•28•33•37 e pterigopalatina;33 alterai;:oesnas
estruturas circum-maxilares;12•13•38 aumentos em largura no zigomatico,13•25•38•39 entre
as placas do pterigoideo lateral25 e no osso temporal25 •39 e aumento da cavidade nasal
(Tab.l6.l).11-13,23,2s,32,1+0

Os ossos maxilares sao unidos medialmente pela sutura palatina mediana. Essa sutura
exerceum papel fundamental nos procedimentosde expansaoda maxila poise susceptfvel
a a(;ao de for(;as aplicadas aos ossos maxilares, possibilitando a disjun(;ao palatina e,
posteriormente, a remodelai;:ao6ssea nesta regiao. Os estudos tern demonstrado que
a abertura ao longo da sutura palatina mediana e mais paralela quando a expansao e
realizada com o MARPE (Fig. 16.l).12•13,20,28•33,41 Cantarella et al33 observaram aberturas
nas regioes da espinha nasal anterior e da espinha nasal posterior de 4,8 e 4,3 mm,
respectivamente, demonstrando um paralelismo quase exato da abertura na sutura
palatina mediana. Os autores atribuem este paralelismo da abertura ao uso de quatro
mini-implantes, posicionados com consideravel dist~ncia anteroposterior entre eles,
sendo os posteriores instalados medialmente aos pilares zigomaticos, o que possibilita a
dissipai;:aoda fori;:aao longo de toda a sutura.33 A separai;:aoda sutura palatina mediana
apresentou-se de forma assimetrica, sendo, em media 1,1 mm mais acentuada err\ um
dos lados.33

[ 435 ]
 MARPE ~•pendlndo OSllmites da ortodontla

Tabela16.l: Valoresmedics das alterai;oesesqueleticas,dentoalveolarese dentariasobtidos ap6s o use do MARPEem

pacientesadultosJavens.

EXPANSAO ALTURA
ESPESSURA i
ESOUELETICA
EXPANSAD EXPANSAO INCLINA!;AO TABUA
TABUAOSSEA I
OESENHO
MARPE CAVIOAOELARGURA DENTOALVEOLAR
DENT#\RIA MOLARES 6SSEA
VESTIBULAR
NASAL MAXILA (mm) (mm) (0) VESTIBULAR
(mm)
(mm) (mm) L,._)mm)
Dento-osseossuportado
4 mlnl-lmplantes+ 4
l,40 1l 2,00llB 2,40136 5,4013" . 3,9112& .Q,601l- 0,7412"

bandas l,6lll 2,6Ql2H 5,6312" S,801 = -0,36 12

- 1,713"

2,10 - 3,3015 3,0627P 3,99>06H 4,91'•·· 0,70 - 4,80"'"· -0,572.. -Q,Q-'Sm,

2,3017 3,2Q•Ojl 5,82•0 " 3,27206.&&& o,28n- -0,6'°"""

Dento-osseossuportado
4 mini-lmplantes+ 2 2,77l0 3,88lON 6,3620"" 1,332onnnn
3,9l27"'"
bandas
6,3727'

6,80 - 7,20,-;·•

Cavldadenasal:distancialinearentreos pontosdireitoe esquerdolocallzadosna concavidademaximada cavidadepiriforme.

Larguramaxila:8 distancialinearentre os pontosdireitoe esquerdolocalizadosna lnterseci;aoentre o contornoda tuberosidademaxilare o processo
a linhaque passapeloponto
zigomatico;BBdistancialinearentreos pontosdos ladesdireitoe esquerdoda curvaturada maxila, medIda paralel,;imente
maisinferiordo contornointernoda cavidadenasal.
~ distancialinearentreos pontosmedicsdireitoe esquerdolocalizados
Expansaodentoalveolar: entreo pontosituadona interseci;iioentreo contorno
da tuberosidademaxilare o processozigomaticoe o pontomaislateralda junr;aocemento-esmaltedo primeiromolarsuperior;" distancialinearentreos
pontosdireitoe esquerdodo ossoalveolarvestibular,medidana alturade urnalinhaformadaentreas areasde furcados primeirosmolaressuperiores;
a
~" distancialinearentreos pontosmaiscoronalsdireitoe esquerdodo processoalveolarmaxilar,medidaparalelamente linha que passapelo ponto
malsInferiordo contornoda cavidadenasal.
Expansaodentaria- distanciaintermolares:• distanciaentre as cuspidesmesiovestibulares
dos primeirosmolaressuperiores;·• distanclaentre as
fossascentraisdosprimelrosmolaressuperiores.
molares:& anguloentreo longoeixoda raizpalatinado primeiromolarsuperiore o pianopalatine(mediaentreos ladesdireitoe esquerdo);"
lnclinai;ao
anguloformado entreos longoseixosdos primeirosmolaressuperioresdireitoe esquerdo(longoeixo:fossacentrale .'.lpice
da raizpalatina);'"angulo
entreo longoeixoda raizpalatinado primeiromolarsuperiorea linhamaxilartangenteao contornomaisInferiordo assoalhonasal(mediaentreos lados
direitoe esquerdo);&&~& anguloformadopelalinhaquepassapelocentreda camarapulpare apiceda raizpalatinado prlmelromolarsuperiore pelallnha
que passapelopontomaisinferiordo contornointernoda cavidadenasal(mediaentreos ladosdireitoe esquerdo);&&&&&
anguloformado entreo longo
eixodo primeiromolarsuperiorea linhaverticalparalelaao pianosagitalmediano(mediaentreos ladosdireitoe esquerdo).
Espessura
tabua6sseavestibular:•distancialineardo pontomaisexternoda superflcievestibularda raizdo primeiromolarsuperioratea bordaexter-
na do ossocortical,medidana alturada furcado primelromolar;- distancialinearda superflclevestibularmaisproeminenteda raizmesiovestibular
do
primeiromolarsuperiorate a bordaexternado ossocortical;- distancialinearda superflcievestibularda raizmesialdo primelromola~permanenteate a
Valoresmedicsentreos ladesdlreltoe esquerdo.
bordaexternado ossocortical,medlda4 mm acirnadajunr;aocemento-esmalte.
a
Alturatabua6sseavestibular:"distancialinearda pontada cuspide cristaalveolarvestibulardo primeiromolarsuperior;""distancialinearda crlstaal-
veolarvestibulardosprimelrosmolaressuperioresalinhamaxilartangenteao assoalhonasalem seunlvelmaisinferior;"~ distanciaIIneardo pontomais
dosprlmelrosmolaressuperioresalinhaque passapelopontomaisinferiordo contornointernoda cavi-
inferiorda cristaalveolarna raizmesiovestibular
a
dadenasal;"""" distancialineardajuni;aocemento-esmalte cristaalveolardo prlmeiromolarsuperior.Valoresmediasentreos ladosdireitoe esquerdo.

[ 436 ]
 C•pftulo lb Altera~Oes, establl1dade e prev,sibilidMo do cxpansor r~pldo palallno ass1stldo por mlni 1mplan10s(MARPE)
0

Figura16.1:A aberturaao longo da sutura palatlnamedianaemais paralelaquandoa expansaoerealizadacomo MARPE.

Observa-seabertura slmllaresnas regioesda espinha nasalanterior e da espinhanasal posterior.

[ 437 l
MARPE·expandlndo os llmltes da ortodontla

Ap6s a expansao com o MARPE, a abertura da sutura pterigopalatina foi observada em

53% das suturas, send □ que ocorreu uni ou bilateralmente, apresentando-se com maior
frequ~ncia a abertura bilateral. 33 A abertura paralela da sutura palatina mediana, com
abertura da sua pori;ao posterior causa a desarticulac;ao do process□ piramidal do osso
palatino com o processo pterigoideo do osso esfenoide (Fig. 16.2).33

A largura da maxila (medida entre os pontos jugulares J-J) aumentou, em media, entre 2
a3,88 mm 13•20•27AO ap6s o uso do MARPE (Tab. 16.1).

Os efeitos da expansao com MARPE nao se limitam a maxila, mas se estendem as

estruturas circum-maxilares. 12•13•38 Ao avaliarem as alterac;eles do MARPE na face
media, Cantarella et al38 verificaram um maior aumento na distancia interzigomatica
inferior (+4,6 mm) quando comparada a distancia interzigomatica superior (+0,5 mm),
demonstrando a rotai;ao do osso zigomatico para lateral externa, au seja, para fora.
Este movimento rotacional foi confirmado pelo aumento do angulo frontozigomatico.
Entretanto, nao foram verificadas alterai;oes significantes no angulo frontoetmoidal,
demonstrando gue os ossos etmoidal e frontal nao apresentaram modificai;oes no
posicionamento ap6s a expansao com o MARPE.38 O osso basal da maxila e o osso
zigomatico rotaram na mesma direr;:ao (Fig. 16.3) em torn □ de um centro de rotar;:ao
comum, localizado ligeiramente acima da sutura frontozigomatica. 38 Para cada milfmetro
de aumento na distancia interzigomatica inferior, observou-se rotac;ao de 0,60 do
complex□ zigomaticomaxilar. 38

A rotac;ao das hemimaxilas em direc;ao lateral tern sido frequentemente observada

ap6s o uso do MARPE,12•13•38 entretanto, a localizac;ao do centro de rotac;ao ainda e
controverso. 12•38

No sentido coronal, tern se observado que a expansao com o MARPE segue um padrao
piramidal, com o apice da piramide voltado para a cavidade nasal (Fig. 16.3).11-13•18•25,38,39

[ 438 ]
 Capftulo 16:AlrnratOos.establlldadee prevlslb1lldadodo oxpansorrApldopalatlnoasslstidopor mlnl-lmplantes (MARPE)

Figura16.2: Aberturada sutura entre as 1:iminasmedial e lateral do processopterigoideoe o processo

piramldaldo osso palatineobservadaem crtlnio seco.(A) Pre-expans~o.(B) P6s-expans11o.
Vista aproxi•
mada(C)Pre-expansilo.(0) P6s-expans11o.

[ 439 l
MARPE e~pandindo os llmltes da or1odontla

Expansao esqueletica

Ex.pansao dentoalveolar

Expansao dentaria

Figuralb.3: No sentldocoronal,observa-seque a expansaocom o MARPEsegue um padrao piramidal,com o ~piceda

pirilmide voltado paracavidadenasal.As setascurvasrepresentama rotai;aodo complexozigomaticomaxilar.

A eficiencia de abertura da sutura palatina mediana (razao entre a abertura do parafuso

expansor e a separar;:aoda sutura) em casos tratados corn o MAR PE foi de 71% e 63%
nas regi5es anterior e posterior, respectivamente. 33 Park et al.13 relataram que a expansao
esqueletica da maxi la foi responsavel par 37%, enquanto a expansao alveolar par 22,2%
ea expansao dentaria por 40,7% da expansao total obtida com o uso do MARPE.

16.1.2 A/tera~oes dentoa/veo/ares

As dist~ncias transversais alveolares apresentararn-se significanternente aumentadas

ap6s a expansao com o MARPE,11-13•23•25•28,32 sendo observado urn aumento media na
distancia interalveolar (MA-MA) entre 2,4 a3,99 mm 12•13•20 (Tab.16.1).
0 uso do MARPE tambem prornoveu uma inclinar;:ao para vestibular do processo
alveolar 12•18,25 e dirninuir;5es da espessura 12•13•26 e da altura da tabua 6ssea vestibular
nos molares superiores. 12•13•18•25•26 Entretanto, a maioria destas alterar;5es podern ser
consideradas sern relevancia clinica. 13

[ 440 l
 Capltulo lb AlteratOes, establlidadc e prevlslbllldade do expansor r~pido palalino asslslioo por mlni-lmplantes (MARPE)

A literatura tern demonstrado que a ocorrencia de recess:§ogengival nao e clinicamente

significante ap6s o tratamento com o MARPE.11-13.19 A perda 6ssea na face vestibular dos
dentes de ancoragemfoi menor do que a observadapelos expansoresdentossuportados42
e no sistema autoligado.27 Essesachados provavelmente encontrem-se relacionado ao
fato da for~a ser distribufda ao longo do palato, diminuindo sua concentra~aonos dentes.

16.1.3 A/tera~oes dentarias

Em rela~ao as altera~oes dentarias com a uso do MARPE ob~ervou-se ligeira

inclina~ao para vestibular dos molares superiores,12•13-18•25•32 aumento da distancia
intermolares,11-13•18•23•25•32•38 interpremolares e11.13•32 intercaninos.11

A expansao dentaria avaliada por meio da altera~ao na distancia intermolares variou

entre 4,91 - 7,2 mm20 •25 •26 •40 ap6s o uso do MARPE (Tab.16.1).

16.1.4Alterap5esfaciais

Altera~oesfaciaisforam observadasna regiaocircum-maxilar,principalmentenasbochechas,

regiao paranasale labia superior ap6s o uso do MARPE,demonstrandoque o tratamento
com essedispositivopromovemodifica~oesnos tecidos molesda face.28•36•43 Deslocamentos
dessas estruturas em dire~ao frontal,28•36•43 lateral28•36•43 e inferior36 tern sido descritas.
Ressalta-seque essasaltera~oesapresentaram-seestaveisap6s um ano de tratamento.43

Mapas vetorias demonstraram um deslocamento medio de 1,5 mm da regiao paranasal,

de 2,5 mm da bochecha no lado direito e de 2,9 mm da bochecha no lado esquerdo.43

0 alargamento na regiao do nariz, um deslocamento do nariz em direi;:aoanterior e

inferior e um aumento media de 2,96% do volume nasal p6s-tratamento em rela~aoao
volume inicial tambem foram observados.36

[ 441 ]
MARPEij~pandlndo os llmiles da ortodontla

As modificac;:oesnos tecidos moles das bochechas e na curvatura alar apresentaram

correlac;:ao
com as alterac;:oes
esqueleticasobservadasna regiao da espinha nasalanterior
ap6s a expansao com o MARPE.28

Em consequ~nciaas alterac;:oesobservadas nas regioes das bochechas e paranasal,tern

.
sido sugerido que o uso do MARPE pode ser benefice para pacientesadultos jovens com
face estreita, deficiencia na face media e depressao paranasal.28

Devido aocorr~ncia de alterac;:oes

nos tecidos moles, recomenda-s~que os ortodontistas
realizem a avaliac;:aofacial previamente a indicac;:aodo uso do MARPE e exponham
aos pacientes as alterac;:oesprevistas nos tecidos moles faciais antes do infcio do
tratamento28 •30

A comparac;:aoentre os tratamento com MARPE e ERMAC demonstrou alterac;:oes

similares no tecido mole da regiao nasal.40

16.1.5Alterap5esviasaereas

0 aumento no volume da cavidade nasal e da nasofaringe com o uso do MARPE tern

sido demonstrado na literatura.15•23•32•31•""·"" Alem disso, tern sido observados aumentos
adicionais no volume da cavidade nasal ap6s 1 ano da expansao44 e no volume da
nasofaringe ap6s, em media, 2 anos e 8 meses do tratamento.23

As alterac;:oesesqueleticas ocasionadaspelo MARPE afetam o volume de passagemde

ar,3?.·"" resultando em uma melhoria significante na forc;:amuscular e no fluxo aereo,32
diminuindo tambem a resistencia.46 0 pico de fluxo aereo bucal e nasal aumentaram
imediatamente ap6s e depois de 5 meses da terapia com o MARPE,principalmente em
pacientes com sinais de obstruc;:oesdas vias aereas no pre-tratamento.32

[ 442 l
 Capltulo 16 AlleratOes, es1abllIdade e prevls,bllldadc do expansor rapldo palatlno a~slstldo por minl-lmplantes (MARPE)

16.2 Estabilidade

Os estudos que avaliaram os resultados em longo prazo do tratamento com o MARPE

tern demonstrado uma boa estabilidade dos efeitos esqueleticos,dentoalveolares,faciais
e nas vias aereas desta modalidade terapeutica.11,12,1s,23,39,,,4

Em longo prazo, nao foram observadas modificacoes nas alturas das coroas clfnicas dos
.
caninos, primeiros pre-molares e primeiros molares superiores, indicando uma condii;ao
periodontal favoravel.11

Lim et al12 descreveram coma efeitos do MARPE uma alterat;ao esqueletica de 39,1%,
alteracao alveolar de 7,1% e expansao dentaria de 53,8%. Entretanto, ap6s um ano da
expansao,os autoresverificaram43,2% de alterat;aoesqueletica,15%de alteracaoalveolar
e 41,8% de expansao dentaria.As difereni;as observadasentre as fases p6s-expansaoe
1 an □ ap6s o tratamento demonstraram que as alteracoesdentarias apresentarammaior
tendencia a recidiva, diferentemente das alterai;oesalveolares e esqueleticas.Logo ap6s
a expansao, a inclin~i;ao dos molares foi mais expressiva do que a do osso alveolar,
demonstrando diminuit;ao da espessura 6ssea par vestibular e aumento por palatino.
Entretanto, ap6s a expansao,as molares verticalizaram e o osso alveolar provavelmente
remodelou de acordo com a posicao dentaria, aumentando a espessura6ssea vestibular
e diminuindo a palatina, consequentemente,aumentando a inclinai;ao do osso alveolar.12
Apesar das alterat;oesobservadas,ressalta-se que ap6s um ano da expansao o aumento
da maioria das medidas transversais permaneceu estatisticamente significante, ou seja,
apesarde leve recidiva,observou-se a estabilidadeda corret;ao.

Apesar dos resultados das comparat;oes entre os expansores dentossuportados e

osseossuportados apresentarem-se semelhantes em adolescentes (11 a 15 anos), o
acompanhamento de, em media, 2 anos e 8 meses demonstrou que o uso do expansor
osseossuportado resultou em um maior aumento transversal do palato e do volume da
nasofaringe.23

[ 443 l
MARPE·expandlndo osllmltos da ortodonlla

16.3 Taxa de sucesso

Considera-se como bem sucedido o tratamento com o MARPE quando se observa a

abertura da sutura palatina mediana por meio de exames de imagem (radiolucidez na
regiao da sutura) e clfnico (abertura do diastema interincisivos).

Assim como observado para outras modalidadesde correc;:ao

.
da discrepanciatransversal
da maxila realizadas em pacientes com ossificac;:aoparcial da sutura palatina, para o
MARPE tambem foram relatadasfa Ihas na abertura da sutura.13 E~tretanto, estudos tern
demonstrado uma alta taxa de sucesso, variando entre 80,65% a 100% em pacientes
adultos j ovens.11-13,22.20,34.37

16.4 Previsibilidade

Alguns fatores relacionados ao paciente como idade,22•35•47estagio de maturac;:aoda

sutura palatina mediana35"'7 e comprimento do palato35 podem influenciar na abertura da
sutura palatina mediana no tratamento com o MARPE.

A taxa de sucesso mostrou-se inversamente proporcional ao aumento da idade do

paciente, sendo de 83,3% em pacientes entre 15 a19 anos de idade, de 81.8% entre 20
a29 anos e de 20% entre 30 a37 anos de idade.47

Recentemente,Annarumma et al22 ao compararem as alterac;oesap6s o uso do MARPE

entre pacientes em crescimento (idade media: 13,96 + 1,82) e adulto jovens (idade
media: 20,43 + 3,81) observaram que, apesar de nao ocorrer diferenc;aestatisticamente
significante, a expansao na regiao posterior foi maior para os pacientes em crescimentos
(3.54 mm) em comparac;:aoaos adultos jovens (2.84 mm), indicando, portanto, uma
abertura mais paralela da sutura em pacientes mais jovens.
 Copftulo16 Altera~Oes, establlldade a prvvlslbllldade do expansor rapldo palatlno ISSIStldo por mlnl-lmplantes (MARPE)

O estagio de maturar;:aoda sutura palatina mediana tambem demonstrou influenciar o

efeito de abertura da sutura palatina.35•47 Quanta maior a maturar;:aoda sutura, menor foi
a taxa de sucesso observada (estagios 8 e C: taxa de sucesso de 100%; estagio D: taxa
de sucesso de 62.5%; estagio E: taxa de sucesso de 58,3%), ou seja, menores efeitos
esqueleticossao observados em pacientes com maior grau de maturar;:aoda sutura.47

O genera dos pacientes nao demonstrou correlar;:aocom a taxa de sucesso da terapia

com o MARPE.11•33•47

Fatores relacionados a instalar;:aodo MARPE tambem podem interferir no sucesso

deste protocolo de tratamento. A insen;:aobicortical dos mini-implantes encontrou-se
relacionada a abertura da sutura pterigopalatina, resultando em maior expansao
esqueleticae maior deslocamentopara anterior da espinha nasalposterior.48 Observou-se
tambem que a insen;:aobicortical dos 4 au de ao menos 2 mini-implantes resultou em
maior paralelismo da abertura da sutura palatina mediana, maior expansao esqueletica e
menor inclinar;:aodos dentes de ancoragem.25

Outro fator que pode contribuir para o insucesso do tratamento com o MARPEea perda
dos mini-implantes. Choi et al11 descreveram 5% de perda de mini-implantes e 13% de
mobilidade clinicamente aceitavel.

16.5 Corticoperfura~ao e corticotomia

Nos casos de maier resistE?nciada sutura palatina mediana, tern sido indicado a
realizar;:aode microperfurar;:oesao longo dessa sutura, visando fragiliza-la e provocar
seu rompimento.49-50

A osteotomia piezoeletrica tambem demonstrou um aumento na taxa de separar;:aoda

sutura palatina mediana associadaao uso do MARPE,sendo que a osteotomia contfnua
demonstrou melhores resultados que a osteotomia descontfnua.51

[ 445 J
MAR PE. expandlndo os llmltes da onodonlia

16.6 Compara~oes entre protocolos de tratamento para

expansao maxilar

Uma das diferern;as entre a expansao rapida da maxila convencional e o MARPE eo

padrao de abertura da sutura palatina mediana. Os estudos tern demonstrado que a
abertura ao longo da sutura palatina mediana
. ap6s o uso do MARPE,18,20
e mais paralela
diferentemente da abertura observada na expansao convencional, que ocorre em maier
quantidade na regiao anterior do palate do que na regiao posterior, apresentando um
formate de "V" (Figs. 16.1 e 16.4).18,20

Figura 16.4-:Abertura em "V" da sutura palatina mediana produzidaspelo expansorrapido da maxlla convencional.
Observa-seaberturaem maiorquantidadena regl~oanteriordo palatodo que na regl~oposterior.

[ 446 J
 Capltulo 16 AlleratOes, es1abllldade e prevls1bllldade do expansor r~pldo palalino asslslido por mlnl,lmplan1es (MARPE)

Apesar das limitar,;:oesdas evidencias, recentes revisoes sistematicas sugerem que o

tratamento com o MARPE aumenta a abertura da sutura palatina mediana,52 reduz a
dentaria,52 diminui a resistencia das vias aereas52 e promove menores perdas
inclinar,;:ao
6sseas na espessura e na altura da tabua 6ssea vestibular na regiao dos pre-molares43
quando comparado aos expansores dentossuportados.

As comparar,;:oes
entre os efeitos do MARPE com os expansores rapidos da maxila
.
dentossuportados demonstram variabilidade dos resultados, principalmente devido as
diferentes faixas etarias inclufdas nos estudos e aos diferentes desenhos do MARPE.
'

Em pre-adolescentes (em media aos 9 anos de idade), a maioria das alterar,;:Oes

apresentaram-se similares, entretanto, a magnitude da expansao na regiao da cavidade
nasal foi quase duas vezes maior no grupo tratado com o expansor hibrido em
ao dentossuportado.15 0 custo direto do tratamento com o MARPE foi de
comparar,;:ao
aproximadamente€300 mais caro para o expansor hfbrido em relar,;:ao
ao convencional.15
Oesta forma, em pre-adolescentes com constrir,;:aomaxilar e sem sinais de obstrur,;:ao
nasal, a expansao ~onvencional promoveu os mesmos resultados, com adequada
estabilidade e por um custo reduzido.15

Estudos realizados em adolescentes(idades entre 12 e 15 anos, em media) descreveram

similaridade dos efeitos periodontais, esqueleticos e para a maioria das medidas
dentoalveolares.10-1q,21•23•24 Apenas na regiao dos pre-molares frequentemente observa-
se diferenr,;:asignificante entre os grupos, sendo que na expansao convencional ocorre
maior inclinar,;:aodentaria e alveolar nesta regiao.16•17,iq Apesar dos efeitos da expansao
apresentarem-se a curto prazo similares para os expansores dentossuportado e
osseossuportado,a avaliar,;:Mem longo prazo (em media 2 anos e 8 meses)demonstrou
que o uso do expansor osseossuportadoresultou em um aumento significativo na largura
do palato e no volume da nasofaringe em comparar,;:ao
ao dentossuportado e ao grupo
controle.23

[ 447 l
MARPE o~pandindo os llmltes da ortodontla

Entretanto, na fase de adolescenciatardia (ap6s o surto de crescimento),maiores efeitos

esqueleticos e menores efeitos dentoalveolares tern sido observados ap6s a expansao
com MARPE em comparac;:aocom a expansao convencional,18•20 corroborando com
os achados de Bacetti et al,53 que demonstraram que a previsibilidade da expansao
ortopedica com o expansor convencional diminui ap6s o surto de crescimento. 0 uso do

.
MARPEresultou em maiores alterac;:oesesqueleticas,menores perdas 6sseas horizontal
e vertical na vestibular dos dentes de ancoragem, menor inclinac;:l!iodentoaolveolar e
maior taxa de abertura da sutura palatina mediana (100% MARPE e 86,7% Hyrax).18,20

Portanto, em adolescentes,a decisao entre o uso do expansor convencional e o MARPE

deve se basear nas variaveis especfficas de cada caso, coma par exemplo: idade inicial,
surto de crescimento, condic;:oesdos dentes de suporte e da tabua 6ssea vestibular,
saude periodontal, estagio de maturac;:aoda sutura palatina mediana e obstruc;:aonasal.

Os resultados obtidos pelo uso do MARPE tambem tern sido comparados a outros
protocolos de tratamento utilizados para o tratamento da atresia maxilar na fase adulta,
coma o aparelho_autoligado27 e a expansao rapida da maxila assistida cirurgicamente
(ERMAC).29•40 Em comparac;:aoao aparelho autoligado passivo (Damon), observou-se
maiores efeitos esqueleticos com o uso do MARPE e maiores efeitos dentarios com o
uso do Oamon.27 0 tratamento com o MARPEtambem resultou em menor perda 6ssea
na tabua vestibular, menores inclinac;:oesdentarias e aumento transversal esqueletico da
maxila.27

a ERMAC,os resultados demonstraram maior expansaoesqueletica,29•40

Em comparac;:ao
expansao mais paralela tanto no piano coronal coma no axial,29 menores alterac;:oes
dentarias,40 e maiores alterac;:oesna cavidade nasal e na regiao das coanas nos casos
tratados com o MARPE.40 Maiores alterac;:oesdentoalveolares foram observadas para a
ERMAC.40

[ 448 ]
 Capltulo16 Alteri~Oes,
r~tabilidadee previs1bihdade
do expansorr~pldo palatineasslstldoper mini-,mp\antes(MARPE)

16.7 Compara~ao entre desenhos de MARPE

Nos expansores osseossuportados, as for,as sao aplicadas apenas nas areas dos
mini-implantes, causando mfnimos ou insignificantes efeitos colaterais nos dentes.26,54•55
Nos expansoresdento-osseossuportadoso estressee aplicado aos dentes de ancoragem
e aos mini-implantes, possibilitando a ocorrencia de altera~oe?dentarias.26,54•56

Apesar das altera,oes esqueleticas apresentarem-se semelhantes, alguns efeitos

podem ser observados nos dentes de ancoragem quando se utiliz 9 os expansores
dento-osseossuportados, coma par exemplo maior vestibulariza,ao, maiores perdas
6sseas horizontal e vertical na tabua 6ssea vestibular e ocorrencia de deiscencias
6sseas.26 A idade,a espessurada tabua 6sseavestibular ea inclinai;:aodos molares na fase
pre-tratamento apresentaram correlai;:aocom a ocorrencia de deiscenciasnos pacientes
tratados com o expansor dento-osseossuportado. Portanto, recomenda-se o uso dos
expansores osseossuportados para pacientes com alterai;:oes periodontais previas,
grandes vestibulariza,oes dos dentes de ancoragem no pre-tratamento e tambem em
pacientes mais velho~.26

16.8 MARPE na protra~ao maxilar

Aabertura da sutura entre a lamina medial do processo pterigoideo e o processopiramidal

do osso palatine com a uso do MARPE sugere que provavelmente ocorra uma redui;:ao
da resistencia a protra,ao maxilar em pacientes Classe Ill se a disjurn;:aofor realizada
com este tipo de expansor,33•48·~' possibilitando-se ampliar a faixa etaria para o sucesso
da protra~ao maxilar (Figs. 16.5 - 16.10).Entretanto, ressalta-se que a literatura ainda
carece de estudos que determinem os efeitos do MARPE associadoa protra,ao maxilar
em diferentes faixas etarias.

[ 449 ]
MARPE:
expandlndoos llmitasda ortodontia

Figura16.5: (A-E) Fotos intrabucaisde um pacienteapresentandoma-oclusaode ClasseIll por detici~nclaesquel~tica

da maxila.

Figura16.6: Teleradiografialateral lndlcandoa necessi- Figura16.7: Radiografiacarpalmostrandoos centresde

dade de protrar;:aomaxllar. ossificar;:aoentre as epffisese diafises com dlrei;ao des-
cendenteda curva de crescimento.

[ 450 l
 Capltulo lb· Altera~Oe~.estJbilldode o prcvlslbllldade do expansor r~p1dopalatine ~~slstldo por mlnl lmp1antes(MAAPE)
0

Figura16.8: (A-E) Tratamento realizado com protocolo ManMes. Aparelho expansor do tlpo Hyrax hfbrido instalado
no palate ea barra Manhaes fixada com mini-implantes na reglao anterior da mandfbula.

Figura16.9: (A-E) Resultado p6s-expansao.

[ 451 l
MARPE~xpandindo osllmites da ortodontla

Figura16.10: Elastlcosintermaxilaresutilizados com apoio nos ganchos das bandasdos molaresna barra Manh~ese
das extensoesna mascarafacial.

Ngan et al58 ao compararem o expansor convencional

com o MARPE dento-osseossuportado associado ao uso
da mascara facial, verificaram que o MARPE promoveu
menor movimenta~ao para baixo do ponto A, menor
abertura do piano mandibular e maior erupi;:ao vertical dos
incisivos superiores. 0 expansor convencional apresentou
um aumento do trespasse horizontal significantemente
maior e maior abertura do ~ngulo do piano mandibular. 58
Os resultados obtidos sugerem que o MARPE dento-
osseossuportado constitui-se em uma alternativa de
tratamento para corre~ao da Classe Ill, principalmente em
pacientes com padrao vertical de crescimento.

[ 452 l
 Copltulo16.Allera~Oes,
estabilidadee prevls,bllldadedo expansorr~pidopalatineass1st1do
por m1nl-implantes
(MARPE)

16.9 Ancoragem monocortical x bicortical

Os mini-implantes do MARPE podem ser inseridos transpassando uma cortical 6ssea

(insen;:ao monocortical) ou duas corticais 6sseas (inserc;:aobicortical), Figura 16.11.
Estudos tern demonstrado que a ancoragem bicortical possibilita melhor estabilidade
do mini-implante,59- 61 diminuic;:aoda deformac;:aodo mini-implante e da ocorrencia de
.
fraturas,61 abertura mais paralela da sutura palatina,2:;.49,61 aumento na quantidade de
expansao esqueletica/ 5•48•61 menores inclinac;:oesnos dentes de ancoragem25 e maior
ocorr~ncia de abertura da sutura pterigopalatina.48

Maior expansao esqueletica pode ser obtida quando 2 ou 4 mini-implantes apresentam

insen;:aobicortical em comparac;:ao
com os casos onde os 4 mini-implantes sao inseridos
em apenas uma cortical 6ssea.25

Cortical6ssea

Cortical6ssea

lnseri;:ao
bicortical

lnseri;:ao
monocortical

Figura16.11:lnsen;aomonocortlcale blcorticaldos mini-implantesno palato.

( 453 l
MARPE~xpandlndo osllmltes da ortodontla

16.10 possiveis efeitos adversos durante o tratamento com o

MARPE

A ocorrencia de irritacoes na mucosa tern sido descritas na literatura.11•22•34 Um estudo

observacional, realizado em pacientes com idade media de 24 anos tratados com

.
MARPE,demonstrou que nao houve necrose na mucosa do palato, entretanto, verificou-
se a ocorrencia de hipertrofia/hiperplasia da mucosa palatina associada a ulceracoes,
eritema, coceira e desconforto em 22,22% dos pacientes.34 Alteracoes no piano oclusal
foram identificadas em 37% dos casos tratados.34

Choi et al11 destacaram a import~ncia da realizacao de uma rigorosa higiene bucal,

podendo-se realizar irrigac;:oescom solucao salina, seguida de massagem gengival para
evitar as irritac;:oesna mucosa do palato.

16.11 Conclusao

Os resultados esqueleticos, dentoalveolares, dentarios, faciais e nas vias aereas assim

como a estabilidade clrnica indicam que o MARPE e um metodo efetivo para a correcao
da discrepanciatransversal da maxila, inclusive em adultos jovens.

[ 454 1
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