Universidade São Judas Tadeu

Abigail De Jesus Pereira Barbosa Garcia

Laís Xavier Kanada Cardoso

Cirurgias de correção para Fissuras Labiopalatal e a importância de um

tratamento multiprofissional

São Paulo
2021
Cirurgias de correção para Fissuras Labiopalatal e a importância de um
tratamento multiprofissional

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

curso de Odontologia da Universidade São Judas
Tadeu para obtenção de grau de bacharel em
Odontologia.

ORIENTADOR: PROF DRA RONILZA MATOS

São Paulo
2021
 AGRADECIMENTO

A Deus acima de tudo e a todos, por me proporcionar a oportunidade de chegar até

aqui, e por ser meu melhor amigo e companheiro em todo o tempo.

Ao meu esposo Vinicius, por ser meu maior incentivador, apoiador, e minha força,
quando muitas vezes não a tive. Por viver esse sonho comigo e me amar incondicionalmente.

A minha dupla Laís, por ser minha amiga, por confiar em mim, me ajudar no que foi
preciso e agregar na minha vida profissional e pessoal.

A nossa orientadora Tuca, por ser paciente, dedicada e por fazer tudo com amor. Por
ser um exemplo de excelência.

A minha mãe Rute, por ser um exemplo de força, generosidade e perseverança.

Ao meu pai Dirceu, por me proporcionar esse sonho e se orgulhar desde o início.

Aos meus amigos Rebeca, Marcella e Nicolas, por serem motivo de alegria nos
últimos 5 anos.

Aos nossos professores Guto, Lucia, Dimorvan, Lucas, Ana Lígia, Dafhine, Tuca e
Elaine por serem exemplos, não só de profissionais, mas também como pessoas. Por nos
incentivarem, e dedicarem tempo em serem excelentes no que fazem e em quem são.

A universidade São Judas e ao grupo Anima Educação, por trabalharem com respeito e
qualidade, por oferecer um corpo docente, funcionários e infra estruturas qualificadas.

Às minhas irmãs, Cibele e Daiane, por serem minhas melhores amigas e se alegrarem
com minhas conquistas, e por todo amor que demonstram por mim.

A minha cunhada e amiga Mirella, por vencer processos ao meu lado, por me amar e
acreditar nos meus sonhos.

Às minhas sobrinhas, Rebeca e Deborah, por me influenciarem a ser uma pessoa

melhor.

Aos meus sogros Marcelo e Erica, por apoiarem minha rotina, e me incentivarem nesta
conquista.
 Aos meus amigos Sergio e Aleska, por sempre estarem presentes, e compartilharem os
momentos de descanso comigo. Ao meu amigo Matheus, que por muito tempo foi paciente e
prestativo nas voltas da universidade para casa.

Aos nossos pacientes queridos, por serem compreensivos e confiarem no nosso

trabalho. E por serem nosso principal motivo de evolução e contentamento.

Abigail Barbosa

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por ser essencial em minha vida e me

proporcionar uma jornada incrível, colocando as melhores pessoas em meu caminho.

Aos meus pais Marcia e Rubens por sempre me apoiarem e me incentivarem a seguir
meus sonhos, com muito amor não mediram esforços para que eu chegasse até aqui.

Aos meus irmãos Thiago e Bruno por sempre estarem do meu lado e serem meus anjos
da guarda

Ao meu namorado Vinicius por todo carinho, amor e por estar sempre presente em
todos os momentos, sou grata em te ter em minha vida.

A minha dupla Abigail pelo amor, dedicação, paciência, companheirismo, por confiar
em mim e me ajudar em todos os momentos, contribuindo positivamente para meu
crescimento profissional. Além de ser uma amiga incrível e prestativa.

Aos meus amigos Marcella, Rebeca e Nicolas, por estarem comigo nesses 5 anos me
proporcionando momentos inesquecíveis, contribuindo para que meus dias fossem melhores.
Vocês são incríveis e o melhor presente que a faculdade poderia ter me dado.

Aos meus avós Jose, Júlia, João e Aiko por serem as melhores pessoas do mundo

Aos meus primos Yudi, Pedro por sempre estarem presente me apoiando e em especial
ao Caio por todo companheirismo e segurança nas idas e voltas da universidade.

Aos meus padrinhos Fernando e Glaucia por todo o amor e confiança, por estarem ao
meu lado e se alegrarem com as minhas conquistas.

Laís Kanada
 RESUMO

A fissura lábio palatina é uma patologia que causa a má formação de estruturas do sistema
estomatognático, face e crânio, necessitando de um tratamento multidisciplinar. Além de
promover mudanças faciais as fissuras labiopalatais, provocam também alterações no rebordo
alveolar ocasionando modificações na mordida de pacientes portadores dessa má formação.
Desta forma, uma equipe multidisciplinar composta por médicos, dentistas, fonoaudiólogos
psicólogos e nutricionistas, monitorando o crescimento e o desenvolvimento desses pacientes
em todas as fases do tratamento, desde a cirurgia de correção no início da vida do paciente,
até uma possível reabilitação orofacial, é de extrema importância para saúde e qualidade de
vida do mesmo. Este trabalho tem como objetivo fornecer uma revisão da literatura. O
cirurgião dentista possui um papel importante durante todo o tratamento do paciente. O
tratamento inicial pelo Cirurgião-Dentista é a realização de cirurgia. O objetivo das cirurgias
primárias é minimizar os estigmas e preconceitos em relação a fissura, restaurar a função
normal, incluindo fala e audição, e promover o crescimento normal e o desenvolvimento
psicossocial. Em seguida o cirurgião dentista tem sua importância dada na reabilitação desse
paciente, no processo de enxertia óssea para condicionar um tratamento de “refinamento”.
Isso pode acontecer em diversas fases da vida do paciente, de acordo com a necessidade
clínica e grau de acometimento facial. Conclui-se que o tratamento do paciente com fissura
labio-palatina é complexo, longo e exige uma atuação multiprofissional para alcançar
resultados estéticos e funcionais satisfatórios. O Cirurgião-Dentista tem um papel
fundamental no tratamento dessa patologia, atuando precocemente desde os primeiros meses
de vida, passando pela infância, até a fase adulta do paciente, corrigindo as sequelas da
doença e promovendo uma integral reabilitação oral e maxilofacial do indivíduo.

Palavras chaves: fissuras labiopalatais, fenda labial, lábio leporino, fissura palatina,
tratamento multidisciplinar, correção cirúrgica.

ABSTRACT
Cleft lip and palate is a pathology that causes malformation of structures of the
stomatognathic system, face and skull, requiring multidisciplinary treatment. In addition to
promoting facial changes, cleft lip and palate also cause changes in the alveolar ridge, causing
changes in the bite of patients with this malformation. In this way, a multidisciplinary team
composed of physicians, dentists, speech therapists, psychologists and nutritionists,
monitoring the growth and development of these patients in all phases of treatment, from
correction surgery in the patients early life, to a possible orofacial rehabilitation , is extremely
important for health and quality of life. This work aims to provide a literature review.The
dental surgeon plays an important role throughout the patient's treatment. The initial treatment
by the dentist is surgery. The aim of primary surgeries is to minimize stigma and prejudice
regarding craving, restore normal function, including speech and hearing, and promote normal
growth and psychosocial development. Then, the dental surgeon has its importance given in
the rehabilitation of this patient, in the bone grafting process to condition a quot;refinement
" treatment. This can happen at different stages of the patients life, according to clinical
need and degree of facial involvement. It is concluded that the treatment of patients with cleft
lip and palate is complex, long and requires a multidisciplinary approach to achieve
satisfactory aesthetic and functional results. The Dental Surgeon has a fundamental role in the
treatment of this pathology, acting early from the first months of life, through childhood, to
the patients adult stage, correcting the sequelae of the disease and promoting a complete oral
and maxillofacial rehabilitation of the individual.

Keywords: cleft lip and palate, cleft lip, cleft lip, cleft palate, multidisciplinary treatment,
surgical correction.
 LISTA DE FIGURA

Figura 1 – Desenvolvimento embrionário da face ........................................................... 15

Figura 2 - Classificação das fissuras labiopalatinas ......................................................... 19
 LISTA DE TABELA

Tabela 1- Classificação das fissuras labiopalatinas................................................. 17 e 18

 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 9
2. METODOLOGIA ............................................................................................................. 10
3. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 11
3.1 ETIOLOGIA ................................................................................................................... 11
3.2 PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA ................................................................................. 12
3.3 FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA FACE .................................................... 13
3.4 CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS ............................................ 17
3.5 ALEITAMENTO MATERNO ....................................................................................... 20
3.6 CARACTERÍSTICAS FACIAIS.................................................................................... 21
3.7 IMPLICAÇÕES ESTÉTICAS, PSICOSSOCIAIS, FUNCIONAIS E
ODONTOLOGICAS ............................................................................................................ 23
3.8 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ..................................................................................... 24
3.8.1 PALATOPLASTIA:................................................................................................. 25
3.8.2 QUEILOPLASTIA................................................................................................... 25
4. IMPORTÂNCIA DO CD E DO TRABALHO MULTIDISCIPLINAR .......................... 27
5. DISCUSSÃO..................................................................................................................... 29
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 33
7. REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 34
 1. INTRODUÇÃO

A fissura lábio palatina, também conhecida popularmente como lábio leporino, é uma
deformidade caracterizada pela abertura no lábio superior de um ou dos dois lados, com uma
abertura no palato. É a malformação craniofacial congênita mais prevalente na população, ela
apresenta diversos graus de severidade, podendo comprometer funções estéticas e funcionais,
como a alimentação e fala. (Paranaíba et al. Braz J Otorhinolaryngol. 2009;75(6):839-43).

As fissuras originam-se devido a uma malformação congênita que ocorre entre a

quarta e a décima segunda semana de gestação durante a união dos processos nasal
médio/medial junto ao processo maxilar (fissura labial) e, o fechamento e a fusão das cristas
palatinas (fissuras palatinas). As fissuras podem ser bilaterais ou unilaterais, sendo
classificadas de acordo com sua localização perante o forame incisivo. (Neville et al, 2009).

Essas anomalias são tratáveis e o prognóstico é positivo, desde que o tratamento seja
iniciado ainda nos primeiros meses e vida da criança. Suas causas são multifatoriais, podem
estar associadas a fatores genéticos e/ou ambientais, e também associadas a alguma síndrome.
(Sá et al. Revista Bahiana de Odontologia. 2014 Dez;5(3):153-159).

Como metodologia de pesquisa serão utilizados artigos científicos, revisão de

literatura e teses, encontrados nos sites Pubmed, Scielo, Bvs e Google Acadêmico. Utilizando
a língua portuguesa e inglesa.

Por meio de uma revisão literária, esse trabalho tem a intenção de discutir as fissuras
labiopalatais, buscando entender, estudar e demonstrar o que temos de conhecimento,
trazendo soluções com embasamento científico, proporcionando um melhor planejamento e
encaminhamento para pacientes pediátricos, aumentado então a qualidade de vida dos
mesmos.

9
2. METODOLOGIA
O presente trabalho trata-se de uma revisão de literatura, a partir de uma
pesquisa bibliográfica nas bases de dados on line: Medline/PubMed e SCIELO. A
busca foi realizada com os descritores em saúde “Cirurgia Fissura labiopalatal“,
“fissura palatina“ e “fissura labiopalatal”. Os artigos foram pesquisados a partir do
ano 2000 até 2021. Os artigos incluídos foram aqueles de língua portuguesa e
inglesa, que tratavam da temática citada, encontrados nos sistemas de busca deste
trabalho, complementados por imagens adquiridas na seguinte fonte: Anatomia,
Histologia e Embriologia dos dentes e das Estruturas Orofaciais, (Mary, Bath-Balogh).

10
 3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 ETIOLOGIA

A fissura lábio palatina é uma patologia que causa a má formação de estruturas do

sistema estomatognático, face e crânio, necessitando de um tratamento multidisciplinar, sendo
imprescindível para a evolução e reabilitação do quadro clínico do paciente a atuação do
Cirurgião Dentista. (Nascimento et al, 2019).

Sabemos que a fenda labial e palatina ocorre devido a mudanças durante

desenvolvimento fetal. Eles afetam as estruturas orofaciais, tais como lábio superior, borda
alveolar, palato duro, palato mole, nariz e olhos. A fissura labial e palatina bilateral é uma das
mais comum e acaba produzindo estética significativa, alterações funcionais e psicológicas no
paciente. Seu tratamento requer o envolvimento de profissionais de diversas disciplinas,
exigindo a participação de todas as áreas da odontologia, bem como médicos, psicólogos,
fonoaudiólogos, entre outros. Atualmente, a fissura labiopalatina é a malformação congênita
mais comumente encontrada na região maxilofacial. Sua etiologia é multifatorial e pode sofrer
interferência genética e / ou ambiental como fatores de incidência, mas sua formação não é
precisamente clara. (Oliveira et al, 2017, Odontol p. 380-385).

Pacientes nascidos com fissuras podem ter anomalias dentárias de forma, número,
tamanho e posição, o que nos leva a executar um estudo de caso completo e um planejamento
mais adequado para cada paciente. A fim de alcançar um resultado de tratamento bem-
sucedido, é necessário, além do planejamento multidisciplinar, monitorar o progresso do
plano, onde mudanças podem ser acrescentadas caso o procedimento não saia como
planejado, ou como o esperado pelo paciente. As características orofaciais de pacientes
portadores de FLP, podem sofrer alterações ao longo do tempo, ocasionando também,
mudanças no plano de tratamento. (Oliveira et al, 2019, Odontol p. 380-385).

O Cirurgião-Dentista possui um papel importante durante todo o tratamento do

paciente. O tratamento inicial pelo Cirurgião-Dentista é a realização de cirurgia. (Nascimento et
al, 2019, V Seminário Científico do UNIFACIG).

11
3.2 PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA

Almeida A. et al, em 2019 realizaram um estudo sobre fissura labiopalatina que é a

anomalia craniofacial mais prevalente na população. Apesar das iniciativas de tratamento e
reabilitação pelo SUS existirem desde 1993, há poucos estudos sobre a realidade dos centros
brasileiros. (Almeida et al, 2019).

Fissuras do lábio e/ou palato (FL/P) que representam as anomalias congênitas mais
comuns da face, correspondendo a aproximadamente 65% de todas as malformações da região
craniofacial. As FL/P ocorrem em aproximadamente 70% dos indivíduos na forma não-
sindrômica (FL/PNS), ou seja, sem associação com outras malformações e sem alterações
comportamentais e/ou cognitivas. Os demais 30% estão associados a desordens mendelianas
(autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao X), cromossômicas,
teratogênicas ou condições esporádicas que incluem múltiplos defeitos congênitos, reflexo da
complexidade e diversidade dos mecanismos moleculares envolvidos durante a embriogênese
com a participação de múltiplos genes e da influência de fatores ambientais (dieta e
suplementação vitamínica materna, alcoolismo, tabagismo, uso de drogas anticonvulsivantes
durante o primeiro trimestre de gestação e idade materna). Verifica-se que dos 778 casos de
FL/PNS, somente 5 (0,64%) foram de fissuras incomuns, que apresentavam acometimento
anatômico distinto das classificações usuais, ou seja, incluem fissuras pré-forame completas
ou incompletas, unilaterais e bilaterais; fissuras transforame unilaterais, bilaterais e fissuras
pré e pós-forame; todas as fissuras pós-forame completas ou incompletas e outras as fissuras
raras da face. Concluiu-se que este estudo analisou 5 casos clínicos raros ou incomuns de
FL/PNS em uma população brasileira e confirmou a limitada prevalência de tais alterações.
Os tipos clínicos dessas fissuras foram fissurar labial unilateral incompleta associada à fissura
palatina incompleta e fissura lábio-palatina unilateral completa e fissura palatina completa,
sendo todas identificadas no gênero masculino. Além disso, as FL/PNS incomuns não foram
associadas aos fatores de risco avaliados. (Paraíba et al, 2010, Brazilian Journal of otorhinolaryngology
75).

No Brasil, as fissuras acometem cerca de um indivíduo a cada 650 nascidos vivos

(Capelozza, 2002, pág 59), e assumem importância por dois aspectos: - a sua acentuada
incidência, representando uma das mais frequentes anomalias faciais e responsável por 25%
de todos os defeitos congênitos (Poener, 2000, pág.126) - a complexidade e diversidade de
12
comprometimentos que acarreta no indivíduo. De acordo com Lopes, a ocorrência das
malformações congênitas é uma possibilidade pequena, porém presente apesar das
dificuldades em se precisar a frequência das mesmas, devido a sua origem multifatorial.
Calcula-se que 2% a 3% dos recém-nascidos apresentam uma ou mais malformações. Como
algumas não são constatadas no nascimento, manifestando-se posteriormente, é possível que
esta incidência alcance 7%. Os aspectos epidemiológicos a respeito das fissuras apresentam
incidência que varia com a raça e com o sexo. As fendas labiopalatais são as mais frequentes
no sexo masculino e as fendas palatais isoladas, nas mulheres. Dentre os indivíduos
acometidos, as fendas labiais representam 21%, as palatais 33% e as labiopalatais
correspondem a 46% dos casos. As fissuras unilaterais são duas vezes mais recorrentes no
lado esquerdo e nove vezes mais comuns do que as bilaterais (Genaro et al, 2007, pág 109).

3.3 FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA FACE

A formação da face depende de cinco estruturas principais que são formados durante a
quarta semana gestacional: processos mandibular e maxilar, que se apresentam em pares, e o
processo frontonasal presente como uma única proeminência. Os processos mandibulares ao
se fusionarem formam o arco mandibular, que é o primeiro, juntamente com seus tecidos
relacionados, que se desenvolvem e originam o lábio inferior, a mandíbula, os dentes e demais
tecidos, como o nervo trigêmeo (ABDO MACHADO, 2005, BETH-BALOGH & FEHRENBACH, 2008).

A face inicia sua formação na quarta semana e a completa na 10ª semana. Desenvolve-
se a partir do processo frontonasal, dos processos maxilares e dos processos mandibulares. O
processo frontonasal é originado do mesoderma ventral à porção cranial do tubo neural e
possuem células mesenquimais derivadas da crista neural do cérebro anterior e do cérebro
médio. Os processos maxilares e mandibulares derivam do primeiro arco, sendo que os
processos maxilares contêm células da crista neural do cérebro anterior e médio, e os
processos mandibulares, células da crista neural do cérebro médio e posterior. Entre os
processos maxilares e os processos nasais laterais, há inicialmente uma fenda, o sulco
nasolacrimal. Um espessamento ectodérmico em forma de bastão desenvolve-se no assoalho
do sulco nasolacrimal e aprofunda-se no mesênquima. Esse cordão epitelial se canaliza no

13
ducto nasolacrimal, e a sua extremidade cranial se expande no saco lacrimal. (Papalia D,
Feldman R, Desenvolvimento Humano ed.12º).

Na quarta semana, os processos mandibulares fusionam-se. Entre a sexta e a oitava

semanas, os processos maxilares aumentam em tamanho e crescem para o plano mediano,
aproximando os placoides do cristalino e os processos nasais medianos. Os processos
maxilares fusionam-se com os processos mandibulares e com os processos nasais laterais e
medianos. Os processos mandibulares são responsáveis pela mandíbula, pela parte inferior das
bochechas, pelo lábio inferior e pelo queixo. Os processos maxilares formam a maxila, os
ossos zigomáticos, a porção escamosa dos ossos temporais, as regiões superiores das
bochechas e o lábio superior. O processo frontonasal origina a testa e parte do dorso (a raiz)
do nariz. Os processos nasais laterais formam as asas do nariz. A fusão dos processos nasais
medianos resulta no restante do dorso e na ponta do nariz e no septo nasal. A união dos
processos nasais medianos forma ainda o segmento intermaxilar, composto de três partes:
componente labial, que forma o filtro do lábio; componente maxilar, que está associado com
os quatro dentes incisivos, e componente anterior do palato. Com a fusão entre os processos
maxilares e os processos nasolaterais ao longo da linha do sulco nasolacrimal, há a
continuidade entre a porção superior das bochechas e as asas do nariz.

A separação definitiva entre a cavidade bucal definitiva e as cavidades nasais ocorre a

partir dos processos nasais medianos unidos aos processos maxilares na linha média. Tal
separação é o palato. A estrutura resultante da fusão dos dois processos nasais medianos na
linha média é o segmento intermaxilar, que compreende um componente labial, que vai dar
lugar ao sulco subnasal na linha média do lábio superior; um componente maxilar superior,
que corresponde à posição dos quatro incisivos superiores, e outro palatino, que origina o
palato primário, de forma triangular. No sentido lateral o segmento intermaxilar contribui,
provavelmente, na formação de uma pequena porção da parte média lateral do nariz, e em
direção cranial contínua pelo septo nasal. O palato definitivo forma-se não só a partir do
segmento intermaxilar ou palato primário (que contribui muito pouco), mas também e
principalmente a partir do palato secundário, que se forma de um prolongamento ou crista
palatina procedente dos processos maxilares (na sexta semana de desenvolvimento) em
direção quase vertical, mas que mais tarde (na sétima semana) ascende até alcançar uma
posição horizontal em decorrência da decida da língua; finalmente, ambas as cristas palatinas

14
fusionam-se entre si e com o septo nasal, o qual não se une à zona posterior das cristas
palatinas. Nesse local irá se formar o palato mole e a úvula, que, a seu tempo, sofre um
processo de proliferação.

O palato definitivo deriva, então, dos palatos primário e secundário, permanecendo

entre ambos um orifício que dá passagem ao forame incisivo (o que assinala, portanto, a
divisão entre os dois ossos palatinos). Do palato secundário deriva não só grande parte do
palato duro, mas também o palato mole. (ABDO MACHADO, 2005, BETH-BALOGH &
FEHRENBACH, 2008).

Figura 1 – Desenvolvimento embrionário da face

Larsen, 1993. p329

O primeiro arco faríngeo é o arco mandibular, cuja porção superior vem a ser o
processo maxilar, já mencionado, e cuja porção inferior é o arco mandibular propriamente
dito, com uma porção cartilaginosa ou cartilagem de Meckel. O processo maxilar contribui
para a formação facial. Quanto à cartilagem de Meckel, sua maior parte é reabsorvida para
induzir o desenvolvimento da mandíbula, a qual se forma por ossificação membranosa do
tecido mesenquimático que circunda a cartilagem de Meckel. Uma pequena parte da
cartilagem ossifica-se na zona mais ventral. Quanto à cabeça e ao processo coronóide da
mandíbula, sua ossificação é endocondral. No recém-nascido existem duas hemimandíbulas
que se fusionam na linha média. Aos dois anos de idade forma-se um conjuntivo na zona
central que no futuro pode dar lugar aos ossículos mentuais. No interior da mandíbula, forma-
se o conduto mandibular e outro mais inferior, o conduto de Serres, para uma veia incluída no
tecido esponjoso, do qual não restam vestígios a partir dos oito anos de idade. A extremidade
15
da cartilagem de Meckel ossifica-se e forma os pequenos ossos da orelha média: o martelo e a
bigorna.

A musculatura que se origina a partir do mesênquima do primeiro arco é a

mastigatória, que vai movimentar a mandíbula, para os processos de mastigação, sucção, etc.,
muito desenvolvidos no feto e sobremaneira no recém-nascido; de seu bom funcionamento
depende a adequada alimentação do recém-nascido. Trata-se dos músculos temporal, masseter
e pterigóideo; também derivam desse mesênquima o ventre anterior do músculo digástrico, o
músculo milo-hióideo, o músculo do martelo e o músculo tensor do véu palatino. Deve-se
levar em conta que, embora sua origem esteja no primeiro arco, a inserção desses músculos
não se faz somente no osso que dele se derive.

O segundo arco faríngeo, o arco hióideo, dá lugar ao corno menor e à parte superior do
osso hióide por ossificação da cartilagem correspondente ou cartilagem de Reichert. Também
dá origem ao estribo da orelha média, ao processo estilóide do osso temporal e ao ligamento
estilo-hióideo. A musculatura originada desse arco é a da mímica facial, importante para a
expressão emocional; da mesma forma, dá origem ao músculo do estribo, ao músculo estilo-
hióideo e ao ventre posterior do músculo digástrico. A inervação dessa musculatura
corresponde ao nervo facial (VII par craniano).

O terceiro arco faríngeo forma o corno maior e a porção inferior do corpo do osso
hióide. A musculatura é a da deglutição, localizada, no adulto, nas paredes da faringe
(músculos constritor superior da faringe e estilo faríngeo). O nervo do terceiro arco é o IX par
craniano ou nervo glossofaríngeo.

O quarto e o sexto arcos faríngeos (o quinto é muito rudimentar) dão lugar a

componentes cartilaginosos que se fundem para formar a laringe (com suas cartilagens
tireóide, cricóide, aritenóide, corniculada e cuneiforme). Os músculos derivados do quarto
arco são o cricotireóideo, o levantador do véu palatino e os constritores inferiores da faringe.
São inervados pelo ramo laríngeo superior do nervo vago (X par craniano). Os demais
músculos intrínsecos da laringe são inervados pelo ramo laríngeo recorrente do nervo vago,
que é o nervo correspondente ao sexto arco branquial

16
3.4 CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS

Segundo Mattos Mauro (2007, pág 723), a existência de diferentes graus de

envolvimento das formas uni e bilateral e das associações observadas entre as fissuras de
lábio e palato, deu origem a várias classificações. Para o entendimento do protocolo de
tratamento necessário para a reabilitação do paciente fissurado, é fundamental que se tenha o
conhecimento da extensão anatômica que caracteriza os diferentes tipos de fissuras (Silva Filho
et al, 2008, pág 635).

A classificação mais utilizada para as fissuras labiopalatinas foi a proposta por Spina
et al. (1972), e modificada por Silva Filho et al. (1992), baseado em morfologia que permite
pensar o diagnóstico, à reabilitação e o prognóstico de tratamento, há quatro (4) tipos de
fenda, observadas no quadro 1.

Tabela 1. Classificação das fissuras labiopalatinas.

Grupo Classificação das Localização – Grau de acometimento

Fissuras

I Fissuras pré-forame • Unilateral: - direita (completa / incompleta) - esquerda

incisivo (completa / incompleta)

• Bilateral: - Completa - Incompleta

• Mediana - Completa – Incompleta

II Fissuras transforame • Unilateral

incisivo
- Direita

- Esquerda

• Bilateral

• Mediana

17
III Fissuras pós-forame • Completa
incisivo
• Incompleta

IV Fissuras raras da face

(Fernandes et al, Revista Saúde e Pesquisa, 2013, v. 6, n. 1, p. 109-116).

1. A fenda pré-forame incisivo, que ocorre afetando apenas o lábio e o rebordo

alveolar, ou seja, restringe-se apenas ao palato primário, podendo ser completa ou incompleta,
unilateral, cuja explicação biológica é a ausência de fusão entre o palato primário e o processo
maxilar de um dos lados; bilateral, cuja explicação biológica é a ausência de fusão entre o
palato primário e os dois processos maxilares; ou mediana, cuja explicação biológica é a
ausência de fusão entre os processos nasais mediais, ou agenesia dos processos nasais
mediais, que raramente se apresentam como uma malformação isolada. (Silva Filho et al. 1989;
Rev Bras Cir;79:197-205)

2. A fenda transforame incisivo, que são totais, atingindo lábio, alvéolo, palato duro e
palato mole. Também apresentam as variações unilaterais, cuja explicação biológica é a
ausência de fusão entre o palato primário, o processo maxilar e o palato secundário; bilateral,
cuja explicação biológica é a ausência de fusão entre o palato primário, os processos
maxilares e os processos palatinos secundários de ambos os lados, apresentando como
característica típica a projeção acentuada da pré-maxila e do pró-lábio. E a mediana, cuja
explicação biológica é a agenesia dos processos nasais mediais e falta de fusão dos palatos
secundários. (Silva Filho et al. 1989; Rev Bras Cir;79:197-205)

3. Fissuras pós-forame incisivo, cuja explicação biológica é a ausência de fusão entre

os palatos secundários, ou seja, são aquelas que ocorrem isoladamente no palato, consideradas
complexas, já que a implicação acarretada é funcional, e podem ser completas, quando a
fenda existe em todo o palato mole e duro, ou incompletas. (Silva Filho et al. 1989; Rev Bras
Cir;79:197-205)

4. A fissura rara da face, que representa raridade em relação às fissuras labiopalatinas,

e segundo a classificação de Tessier, que elegeu a órbita como referência exclusivamente
anatômica, sem relação alguma com a embriologia desta malformação, pode ser facial,

18
quando localizada abaixo da órbita, ou craniana, quando localizada acima da órbita. Abaixo
segue imagem para ilustrar os casos mais recorrentes, que são a fenda pré forame, a fenda
transforame incisiva e a fissura pós-forame incisivo. (Silva Filho et al. 1989; Rev Bras Cir;79:197-
205)

Figura 2 - Classificação das fissuras labiopalatinas

(Clapa,2011; A parent’s guide)

Mundialmente, 9,92 em cada 10.000 crianças nascem com fissuras de lábio e ou de

palato. Aproximadamente 30% dos casos estão relacionados a síndromes e 70% são não
sindrômicos. De modo geral, observa-se predileção por sexo, sendo o masculino mais
acometido por essas anomalias, com relação masculino-feminino para fenda labial isolada e
fenda de lábio e ou palato de 1,5:1 e 2:1 respectivamente. O sexo feminino apresenta, porém,
mais ocorrências de fssuras de palato isoladas. Observadas em cerca de 80% dos casos, as
fendas labiais unilaterais são de maior frequência, com cerca de 70% dos casos manifestando-
se do lado esquerdo. A fenda palatina isolada está mais frequentemente associada com
malformações congênitas, aproximadamente 50%, que fissuras de lábio e palato, estas
aproximadamente 5% a 10%.10. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011; 48(3):290-295).

19
3.5 ALEITAMENTO MATERNO

A amamentação agrega fatores positivos para o desenvolvimento emocional e físico

para o bebê. A dificuldade de alimentação de bebês com fissuras surge logo após o
nascimento, devido ao prejuízo no mecanismo de sucção e deglutição, decorrente da falta de
integridade das estruturas anatômicas. Caso necessário, as mães de crianças portadoras de
fissuras labiopalatais, podem oferecer o aleitamento ordenhado em mamadeira, com bicos
macios de látex e furo ligeiramente aumentado. Deve-se também considerar que a mamada
destes bebês é mais demorada em virtude da menor força de sucção, que o lado da fissura não
deve ser evitado, a fim de estimular a musculatura.

A amamentação natural no desenvolvimento buco facial em decorrência do rápido

crescimento durante o primeiro ano de vida, a infância torna-se um dos períodos mais críticos
do ciclo vital. Dessa forma, a nutrição e, mais especificamente, a alimentação natural, são
essenciais para o desenvolvimento humano (Batista et al, Rev Paul Pediatr 2011;29(4):674-9).

O desenvolvimento da dentição e suas estruturas de suporte podem se iniciar logo após

o nascimento, por meio da amamentação. O processo de deglutição na amamentação, pelo
exercício da musculatura e o correto crescimento facial, permite o desenvolvimento normal da
primeira dentição. O mecanismo pelo qual a amamentação contribui para a formação da
dentição ocorre, primeiro, pela apreensão do mamilo, vedando a cavidade bucal, e, segundo,
pela pressão do mamilo para a sucção do leite. Há a formação de vácuo consequente à
vedação realizada e à contração do mamilo pela língua, favorecendo a extração do leite do
seio para que o mesmo seja deglutido, levando a mandíbula à sua posição original. (Batista et al,
Rev Paul Pediatr 2011;29(4):674-9).

O aleitamento materno tem muitas vantagens, principalmente para os portadores de

fissura, pois, o ato de sugar com mais força favorece o desenvolvimento da musculatura da
face e aumenta a força dos movimentos executados com a língua. A amamentação desenvolve
o sistema estomatognático, pelo equilíbrio das forças musculares, estimulando o crescimento
anteroposterior da mandíbula e reforçando o circuito neural fisiológico da respiração. Na
amamentação natural, a criança aprende a posicionar corretamente a língua, ganhando tônus e
oclusão adequados, afastando hábitos, como sucção de chupeta e digital. O tempo de sucção
no peito é muito maior do que na mamadeira e o uso da mamadeira pode levar à falta de

20
satisfação, impulso que poderá levar o lactente a sugar o dedo, o lábio ou a própria língua.
Assim, quando se faz uso exclusivo da mamadeira, deixa de haver estímulo para o
crescimento anteroposterior da mandíbula, pois a criança não precisa realizar o exercício
muscular de protrusão e retrusão mandibular. (Batista et al, Rev Paul Pediatr 2011;29(4):674-9).
Devido à dificuldade de alimentação, as crianças com fissuras, principalmente aquelas com
fissuras transforame e pós-forame, são mais propensas a apresentarem restrições de
crescimento, mormente crânio faciais, ao longo dos dois primeiros anos de vida (Montagnoli et
al., 2005).

Para evitar complicações no processo de alimentação do lactente fissurado, algumas

recomendações são apontadas como: manter a criança sempre seca e confortável; lavar as
mãos; fazer higiene oronasal com cotonete molhado em água fervida, antes e depois da
alimentação, para que se evite a permanência de resíduos e partículas de leite na região, e
evitar infecções; .manter a criança em posição semi-sentada ao oferecer alimentos para evitar
aspiração; fazer pausas durante a mamada para que a criança eructe; não se deve evitar o lado
da fissura, e sim proporcionar estímulos através do contato com o bico do seio ou da
mamadeira para exercitar a musculatura afetada; após as mamadas, colocar a criança em
decúbito lateral, diminuindo assim, o risco de asfixia, pois apesar da eructação, há risco de
refluxo pela narina, de parte do leite ingerido; ter tranqüilidade, pois cada mamada pode durar
de 30 a 40 minutos (ARARUNA et al., Rev. latino-am. ep. 99-105 - abril 2000).

3.6 CARACTERÍSTICAS FACIAIS

Estudos de revisão literária, apresentam que as fissuras de lábio e/ou palato trazem
déficit na qualidade de vida, e defeitos congênitos significantes para seus portadores, e estão
entre as malformações mais frequentes na região craniofacial, podem ou não estar associadas
a outras síndromes, e trazem predisposição para anomalias dentárias. (Oliveira Sá et al, 2014,
Revista Bahiana de Odontologia ;5(3):153-159).

As fissuras labiopalatais resultam numa série de sequelas que podem acompanhar o

portador durante toda sua vida: alterações estéticas; alterações funcionais na sucção,
deglutição, mastigação, respiração, fonação e audição; e alterações emocionais (Silva et at, 2002;
JBP; p.432-436).

21
 Os pacientes portadores de FL/PNS, apresentam características específicas desde a
dentição decídua. As mudanças se encontram na região da fissura e também fora dela, e estão
diretamente ligadas ao tipo de fenda (Oliveira Sá et al, 2014; Revista Bahiana de Odontologia ;5(3):153-
159).

As anomalias dentárias que aparecem com maior prevalência em indivíduos com FL/
PNS correspondem a agenesia dentária (e cinco a sete vezes mais frequente em indivíduos
com fissuras labiopalatais comparados à população sem alterações morfofuncionais), dentes
supranumerários (acomete com maior frequência o incisivo lateral da região fissurada)
microdontia, dente ectópico, giroversão, taurodontia e hipoplasia de esmalte (Oliveira Sá et al,
2014; Revista Bahiana de Odontologia ;5(3):153-159).

A cronologia de erupção apresenta-se atrasada nas crianças fissuradas e os distúrbios

mais freqüentes atribuídos à erupção, segundo Dalben et al. (2001), são: prurido, salivação
aumentada, aumento da freqüência de sucção e irritabilidade (Silva et al, 2002, JBP, p.432-436).

Foi descrito que o desenvolvimento das FL/PNS e dos dentes apresentam semelhanças
embriológicas em relação ao tempo e à posição anatômica, dessa forma as alterações
odontológicas podem ou não estar associadas unicamente com a malformação (Oliveira Sá et al,
2014; Revista Bahiana de Odontologia ;5(3):153-159).

Os indivíduos afetados por fissuras, especialmente aquelas do palato, apresentam

discrepâncias esqueléticas entre o tamanho, formato e posição dos maxilares. Um achado
comum é o prognatismo mandibular, causado mais pela retrusão da maxila do que pela
protrusão da mandíbula. Dentre as doenças bucais mais prevalentes encontradas em crianças
fissuradas, as maloclusões estão presentes em 86% dos casos, sendo a maloclusão mais
frequente a mordida cruzada, presente em 75% dos casos examinados (SANTOS et al, 1999).

Os dados sobre lesões sugestivas de cáries orais e presença de restaurações dentárias

presentes na literatura, relatam que crianças com FLP apresentam maior risco de desenvolver
cárie dental que infantes de mesma idade sem fissuras. (Schilling et al, 2021, Rev.
CEFAC;23(4):e12420).

22
 Nos sujeitos com fissura transforame incisivo os índices de alterações de oclusão
dentária, como a MCP, encontrados na literatura tem uma frequência de 31,7%16. (Schilling et
al, 2021, Rev. CEFAC;23(4):e12420).

O formato triangular de arcada dentária superior, apinhamento dentário

anterossuperior são características e giroversão extrema do incisivo central superior adjacente
à fissura desses pacientes. (Schilling et al, 2021, Rev. CEFAC;23(4):e12420).

Após análise foi observado que na fase de dentadura decídua, as fissuras transforame
incisivo, uni ou bilaterais, por romperem totalmente a maxila, foram as que apresentaram
alterações da distância entre caninos, comprometendo então significantemente a sua dimensão
transversal anterior. (Abi Faraj et al, 2007, Maringá, v. 12, n. 5, p. 100-108).

3.7 IMPLICAÇÕES ESTÉTICAS, PSICOSSOCIAIS, FUNCIONAIS E

ODONTOLOGICAS

As implicações estéticas e emocionais acompanham as fissuras que comprometem a

face, devido ao impacto negativo que essas lesões causam sobre os pais, que muitas vezes têm
um forte sentimento de culpa e rejeição. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011;48(3):290-295).

O defeito que afeta a aparência física do bebê para a mãe e os outros que o rodeiam
interfere com a amamentação normal e, subsequentemente, com o ajustamento do bebê.
Portanto, diversos estudos mostram que os problemas psicológicos das crianças,
principalmente com fissuras de lábio, são significativos. Dentre os efeitos psicossociais,
oriundos de tais malformações, podem-se destacar depressão, ansiedade, isolamento social,
dificuldade na linguagem e baixa autoestima. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011;48(3):290-295).

Os distúrbios fonoarticulatórios devem -se a obstáculos para a articulação dos sons,

representados por anormalidades estruturais do lábio, processo alveolar, palato duro e palato
mole. Dentre as deficiências auditivas mais comumente relatadas na literatura, destacam-se as
otites médias. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011;48(3):290-295).

O regurgitamento do leite para a cavidade nasal, a excessiva deglutição de ar durante

as mamadas, com vômitos e engasgos frequentes, fazem da sucção o maior dos desafios. O
próprio valor nutricional do leite, o desenvolvimento dos músculos da face pela sucção e o

23
favorecimento da relação mãe-filho tornam inquestionáveis as vantagens do aleitamento
materno para o neonato. Em sua impossibilidade, faz-se necessária a introdução de leite
artifcial e de alimentação suplementar adequada, como forma de reposição de nutrientes,
respeitando-se a maturação neurofisiológica da criança. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011;48(3):290-
295).

As fissuras labiopalatais também apresentam implicações odontológicas diversas. A

dificuldade de higienização da cavidade oral torna frequente quadros de cárie e doença
periodontal. São comuns casos de atresia maxilar e malformações dentárias em áreas
anatômicas anexas ao local da fissura, como agenesias de dentes supranumerários. A falta de
nivelamento entre os processos maxilar e nasal medial devido à deficiência de massa
mesenquimal favorece o aparecimento de fissuras labial, palatal ou ambas. De acordo com
Tsai e colaboradores, a hipodontia do incisivo lateral pode ser explicada por essa deficiência
do mesênquima na região que origina o potencial odontogênico para esse dente. Distúrbios na
fase de morfodiferenciação durante o desenvolvimento dentário provocam o surgimento de
dentes supranumerários, por afetarem a histodiferenciação, originando um dente distinto a
partir da lâmina dentária ou de uma dicotomia a partir do estádio de botão. (Ribeiro et al, Brasília
Med 2011;48(3):290-295).

A principal mudança relatada centralizou-se nos arcos dentais, que se tornaram

menores e mais estreitos. Um alto índice de desordens temporomandibulares associadas a
fissuras labiopalatais tem sido descrito. Nesses casos, cliques são mais frequentes que
crepitações. Mesmo tendo em vista esses aspectos, os sinais clínicos e subjetivos de desordem
temporomandibular não são muito comuns em adultos com fissura de lábio e ou de palato
reparada. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011;48(3):290-295).

3.8 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

O CD possui um papel importante durante todo o tratamento do paciente. O tratamento

inicial pelo Cirurgião-Dentista é a realização de cirurgia. O objetivo das cirurgias primárias é
minimizar os estigmas e preconceitos em relação a fissura, restaurar a função normal,
incluindo fala e audição, e promover o crescimento normal e o desenvolvimento psicossocial
(Taib et al., 2015). Em seguida o cirurgião dentista tem sua importância dada na reabilitação

desse paciente, no processo de enxertia óssea para condicionar um tratamento de

24
“refinamento”. Isso pode acontecer em diversas fases da vida do paciente, de acordo com a
necessidade clínica e grau de acometimento facial. (Nascimento et al, 2019, V Seminário Científico do
UNIFACIG).

3.8.1 PALATOPLASTIA:

O papel da palatoplastia, em particular, é a reconstrução do palato de forma a permitir

a separação anatômica entre as cavidades oral e nasal e também o estabelecimento de uma
velofaringe que possa funcionar adequadamente de forma a evitar a regurgitação nasal de
alimentos e favorecer o desenvolvimento normal da audição e da fala. (ABDO MACHADO, 2005,
BETH-BALOGH & FEHRENBACH, 2008).

O palato mole é fechado em três camadas ao aproximar a mucosa nasal, a musculatura

elevadora e a mucosa bucal. O palato duro é fechado em duas camadas usando retalhos da
mucosa nasal e da mucosa bucal. Ambas as cirurgias devem ser realizadas sem tensão para
evitar deiscência de sutura e formação de fístula. (COSTELLO RUIZ, 2008, pág 1502).

3.8.2 QUEILOPLASTIA:

A queiloplastia consiste na correção da fissura labial por meio de técnicas cirúrgicas

como a de Spina e Millard, devendo ser realizada a partir do terceiro mês de vida. Nessa
idade, nos Estados Unidos, é realizada cirurgia de lábio, palato e gengiva peri osteoplastia
alveolar, ao passo que, na França, é realizada a cirurgia de lábio associado a contenção
palatina passiva. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011, 48(3):290-295).

Na palatoplastia ou na reconstrução do palato, utilizam-se técnicas cujos princípios

apoiam-se nos conceitos de Von Langenback e Veau, a partir do décimo segundo mês. Nos
Estados Unidos e na França, a cirurgia do palato é realizada aos nove meses e aos sete meses
respectivamente. Em seguida, esses indivíduos devem ser acompanhados ao longo de todo o
seu crescimento, quando receberão assistência interdisciplinar das múltiplas equipes que
compõem o seu quadro reabilitador. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011, 48(3):290-295).

As cirurgias secundárias de lábio e ou do palato, o alongamento de columela nos

pacientes com fissuras de lábio de envolvimento bilateral, ou mesmo a faringoplastia, devem
ser realizadas em idade pré-escolar, a partir de quatro anos de idade.

25
 A ortodontia também desempenha um papel primordial na reabilitação desse caso. Os
principais objetivos do tratamento ortodôntico são estabelecer função e harmonia estética,
com restabelecimento da relação oclusal fisiologicamente ótima, em relação harmônica com
as outras estruturas faciais e cranianas. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011, 48(3):290-295).

O tratamento ortopédico precoce, também denominado ortopedia neonatal, tratamento

ortopédico maxilar no recém-nascido com fissura e tratamento pré-operatório, é indicado ao
nascimento, antes da cirurgia do lábio, posterior à cirurgia do lábio até a palatoplastia ou
depois da palatoplastia se necessário. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011, 48(3):290-295).

Os aparelhos ortopédicos podem ser placas palatinas, casquetes extraorais de apoio

pericraniano e pré-maxilar, bem como esparadrapo antialérgico. A grande deficiência maxilar
mesmo após intervenção cirúrgica na infância associada à idade avançada, faz da cirurgia
ortognática recurso imprescindível ao ajuste anatômico das bases ósseas. Em caso de
persistência de defeito ósseo alveolar, a correção com enxerto ósseo autógeno é o
procedimento de eleição. O tecido é retirado da crista ilíaca do próprio enfermo, procedimento
também denominado enxerto ósseo alveolar, com as vantagens de permitir movimentação
ortodôntica, melhorar simetria nasal, promover excelentes condições periodontais, permitindo
colocação de implantes osteointegrados com finalidade protética. (Ribeiro et al, Brasília Med 2011,
48(3):290-295).

Reabilitação e Tratamento continuado:

Segundo Tannure e Moliterno (2007) a prevalência e a atividade de cárie em crianças

com fissura palatina foram relativamente maiores quando em comparação às crianças que não
apresentam a mesma característica. O odontopediatra e o ortodontista, devem realizar
procedimentos curativos por existir essa prevalência de cárie na dentição decídua e má
oclusão, além de, enfatizar a prevenção das doenças bucais, envolvendo todo o âmbito
familiar a zelar pela saúde. Por fim, orientar os pais e responsáveis no decorrer de todo o
tratamento reabilitador (Tannure Moliterno, 2007). Lima et al (2015), salientaram a importância do
tratamento ortodôntico/ortopédico na orientação do crescimento e desenvolvimento
maxilomandibular, com a colocação de uma placa palatina (prótese de Bulbo) que auxilia na
alimentação (sucção) e corrige possíveis aproximações dos rebordos maxilares. Esta placa
mantém os rebordos em posição anatômica, completando as palatoplastias. Segundo De
Almeida et al, (2015) o tratamento através da ortodontia enfatiza a ortopedia antes dos
26
procedimentos cirúrgicos, visando orientar o melhor crescimento e desenvolvimento
maxilomandibular. (Nascimento et al, 2019, V Seminário Científico do UNIFACIG).

A reabilitação protética é outro procedimento terapêutico a ser considerado em muitas

instâncias, a fim de, por exemplo, substituir dentes ausentes. As placas ortopédicas intrabucais
podem ser usadas durante o tratamento dos indivíduos com fissuras. O tratamento ortopédico
neonatal consiste na utilização de vetores de força com a finalidade de reposicionar tecidos
desviados anatomicamente devido à deformidade da fissura, enquanto o recém-nascido ainda
tem maior capacidade de acomodação dos tecidos moles e da estrutura óssea. (Ribeiro et al,
Brasília Med 2011, 48(3):290-295).

4. IMPORTÂNCIA DO CD E DO TRABALHO MULTIDISCIPLINAR

O CD possui um papel importante durante todo o tratamento do paciente. O tratamento

inicial pelo Cirurgião-Dentista é a realização de cirurgia. O objetivo das cirurgias primárias é
minimizar os estigmas e preconceitos em relação a fissura, restaurar a função normal,
incluindo fala e audição, e promover o crescimento normal e o desenvolvimento psicossocial
(Taib et al, 2015).

Tendo em vista as diversas implicações das fissuras labiopalatais, o manejo desses

pacientes deve ser multidisciplinar, com abrangência de áreas como assistência social,
enfermagem, nutrição, medicina, fisioterapia, fonoaudiologia, odontologia, psicologia e
pedagogia (Ribeiro et al, 2011, Brasília Med;48(3):290-295).

O tratamento deve ser instituído logo após o nascimento, iniciando-se com as cirurgias
plásticas reparadoras, denominadas de queiloplastia e palatoplastia (Ribeiro et al, 2011, Brasília
Med;48(3):290-295).

Em seguida o cirurgião dentista tem sua importância dada na reabilitação desse

paciente, no processo de enxertia óssea para condicionar um tratamento de “refinamento”.
Isso pode acontecer em diversas fases da vida do paciente, de acordo com a necessidade
clínica e grau de acometimento facial.

27
 De acordo Santos et al. (2017) com enxerto ósseo alveolar primário, realizado nas
cirurgias primárias, que acontecem nas idades abaixo de dois anos e meio, induzem a
formação de um tecido cicatricial na região da cirurgia.

Após passarem pelos procedimentos cirúrgicos necessários, o tratamento ortodôntico é

fundamental para a reabilitação dos portadores de fissuras, e, nos casos de realização de
cirurgias secundárias.

Segundo Tannure e Moliterno (2007) a prevalência e a atividade de cárie em crianças

com fissura palatina foram relativamente maiores quando em comparação às crianças que não
apresentam a mesma característica. O odontopediatra e o ortodontista, devem realizar
procedimentos curativos por existir essa prevalência de cárie na dentição decídua e má
oclusão, além de, enfatizar a prevenção das doenças bucais, envolvendo todo o âmbito
familiar a zelar pela saúde.

Por fim, orientar os pais e responsáveis no decorrer de todo o tratamento reabilitador

(Tannure Moliterno, 2007). Lima et al (2015), salientaram a importância do tratamento
ortodôntico/ortopédico na orientação do crescimento e desenvolvimento maxilomandibular,
com a colocação de uma placa palatina (prótese de Bulbo) que auxilia na alimentação
(sucção) e corrige possíveis aproximações dos rebordos maxilares. Esta placa mantém os
rebordos em posição anatômica, completando as palatoplastias. Segundo De Almeida et al
(2015), o tratamento através da ortodontia enfatiza a ortopedia antes dos procedimentos

cirúrgicos, visando orientar o melhor crescimento e desenvolvimento maxilomandibular.

O tratamento do paciente com fissura labiopalatina é complexo, longo e exige uma

atuação multiprofissional para alcançar resultados estéticos e funcionais satisfatórios. O
Cirurgião Dentista tem um papel fundamental no tratamento dessa patologia, atuando
precocemente desde os primeiros meses de vida, passando pela infância, até a fase adulta do
paciente, corrigindo as sequelas das doenças e promovendo uma integral reabilitação oral e
maxilofacial do indivíduo.

28
 5. DISCUSSÃO

Paranaíba L. et al, no ano de 2010 desenvolveram um estudo sobre fissuras do lábio

e/ou palato (FL/P) que representam as anomalias congênitas mais comuns da face,
correspondendo a aproximadamente 65% de todas as malformações da região craniofacial. As
FL/P ocorrem em aproximadamente 70% dos indivíduos na forma não-sindrômica (FL/PNS),
ou seja, sem associação com outras malformações e sem alterações comportamentais e/ou
cognitivas. Os demais 30% estão associados a desordens mendelianas (autossômica
dominante, autossômica recessiva ou ligada ao X), cromossômicas, teratogênicas ou
condições esporádicas que incluem múltiplos defeitos congênitos, reflexo da complexidade e
diversidade dos mecanismos moleculares envolvidos durante a embriogênese com a
participação de múltiplos genes e da influência de fatores ambientais (dieta e suplementação
vitamínica materna, alcoolismo, tabagismo, uso de drogas anticonvulsivantes durante o
primeiro trimestre de gestação e idade materna). (Paranaíba et al, Braz J
Otorhinolaryngol, 2010;76(5):649-53).

Cymrot et al, Em 2010, realizaram estudo retrospectivo, com a intenção de identificar

a prevalência dos tipos de fissuras labiopalatais em um hospital pediátrico no nordeste
brasileiro. Observou-se que a fissura transforame foi a mais comumente encontrada, o que
está de acordo com alguns trabalhos encontrados na literatura. A maior prevalência de fissura
pós-forame no sexo feminino foi demonstrada, o que é reforçado por outros estudos.
Observamos que o lado esquerdo foi o mais acometido pelas fissuras. A literatura consultada
é unânime em afirmar que o lado esquerdo é realmente o mais acometido.

Em 2005, Montagnoli et al, desenvolveram um estudo transversal, onde avaliavam o

prejuízo no crescimento de crianças com diferentes tipos de FLP nos dois primeiros anos de
idade retrospectivamente com 881 crianças de ambos os sexos, com idades entre um e 24
meses, com diferentes fissuras labiais e palatinas, tratadas no ambulatório do HRAC-USP
durante o período de um ano. Foram avaliados três tipos de fissuras: fissura labial
(181/20,5%), fissura palatina (157/17,8%) e fissura labial + palatina (543/61,6%).

Das 881 crianças estudadas, 181 (20,5%) tiveram FL, 74 (40,9%) das quais eram
meninas e 107 (59,1%) meninos, 543 (61,6%) tiveram FL+P, 191 (35,2%) das quais eram
meninas e 352 (64,8%) meninos, e 157 (17,8%) tiveram FP, 97 (61,8%) meninas e 60

29
(38,2%) meninos. O aleitamento materno foi significativamente mais frequente no grupo FL
(45,9%) que nos grupos FP (12,1%) ou FL+P (10,5%). As condições socioeconômicas da
amostra em estudo mostraram uma concentração (81,7%) de indivíduos na classe baixa,
classe baixa alta e classe média baixa. Não houve diferenças significativas na distribuição
quanto aos três tipos de fissuras (p > 0,10) quando consideramos a soma das classes baixa,
baixa alta e média baixa em relação à soma das outras classes. A distribuição da frequência de
crianças afetadas em termos de peso e comprimento foi homogênea nos diversos grupos
etários para cada gênero e tipo de fissura. Não foram observadas diferenças entre os gêneros
para cada tipo de fissura. A comparação das frequências observadas na amostra com aquelas
esperadas com base na referência NCHS para cada tipo de fissura e cada variável (peso e
comprimento) revelou uma diferença significativa em todos os casos indicando uma
proporção maior do que a esperada de crianças afetadas na população estudada,
independentemente do tipo de fissura (Montagnoli et al, J. Pediatr 2005, 81:461-5).

Existem pesquisas que comparam as diferentes técnicas de palatoplastia por meio das
características da fala, porém sabe-se que existem inúmeros fatores que contribuem para o
insucesso da palatoplastia primária relacionada à fala. Em alguns casos podemos observar o
véu curto; uma maior variabilidade na quantidade de massa muscular; interferência da
inserção do músculo levantador e alterações anatômicas nas paredes faríngeas (Nakamura et al,
2003). Outros fatores também podem contribuir nos resultados, como a influência da

experiência do cirurgião (Witt et al, 1998); interferência do tratamento fonoaudiológico (Jones et

al, 1993); técnica cirúrgica do palato e o tipo e extensão da fissura labial e/ou palatina (Krause, et

al 1976).

Na literatura corrente encontramos estudos que investigam sobre as diferentes técnicas

de palatoplastia e seus resultados clínicos. No entanto, ainda são escassos na literatura os
estudos que buscam controlar a maioria dos fatores, já conhecidos, que possam influenciar os
resultados da palatoplastia, como por exemplo, um único cirurgião realizar todas as
palatoplastias primárias em uma ou mais técnicas; influência do tratamento fonoaudiológico e
principalmente a homogeneidade da amostra caracterizada pelas medidas morfométricas do
palato no mesmo tipo de fissura.

Capelozza et al (em 2002), afirmou que a cirurgia moderna respeita alguns princípios
para o sucesso da queiloplastia: ressecção mínima dos tecidos das vertentes labiais;
30
preservação dos caracteres anatômicos existentes no lábio fissurado, como a crista filtral, o
arco de cupido e o tubérculo mediano; assim como reconstrução do lábio em três planos,
mucoso, muscular e cutâneo.

Figueiredo (2002), descreveu técnicas operatórias para tratamento das fissuras labiais e
sistematizou os requisitos de uma técnica ideal: deixar o lábio simétrico com todas as suas
estruturas – vermelhão sem falhas, arco de cupido, filtro labial; reconstruir a musculatura
funcional e anatomicamente; simplicidade; cicatrizes bem localizadas; não alterar a forma do
lábio com o crescimento; reconstruir e simetrizar o nariz. Devem ser considerados: o tipo e a
extensão da fissura, a técnica operatória, o tempo de reparo e a experiência do profissional,
além de fatores funcionais e individuais como a saúde geral do paciente e oclusão
velofaríngea. Quatro técnicas cirúrgicas foram comparadas com o objetivo de avaliar a
simetria nasal em pacientes com fissura labial.

O estudo concluiu que a moldagem nasoalveolar com rinoplastia primária e sobre

correção obteve os melhores resultados quando comparada com a rinoplastia
primária,primária, a modelagem nasoalveolar e a modelagem nasoalveolar com rinoplastia
primária. Este estudo possibilitou compreender os princípios gerais, objetivos específicos e
protocolos empregados no tratamento operatório das fissuras labiais, avaliando sua
prevalência, técnicas mais utilizadas e principais complicações.

De acordo Santos et al (2017), com enxerto ósseo alveolar primário, realizado nas
cirurgias primárias, que acontecem nas idades abaixo de dois anos e meio, induzem a
formação de um tecido cicatricial na região da cirurgia. Segundo Lacerda et al (2015), o
enxerto ósseo primário caiu em desuso em função dos péssimos resultados para o crescimento
maxilar, além dos riscos em função da idade muito precoce das crianças nas cirurgias
primárias de queiloplastia (realizadas a partir dos 3 meses de idade).

Complementando isso, Rodrigues et al (2010), relataram que a realização do enxerto

primário resulta na restrição do crescimento maxilar lateral, culminando em mordidas
cruzadas, além de outras deformidades.

A técnica de enxerto ósseo alveolar secundário é tida como a de eleição para muitos
cirurgiões, sendo realizada entre os 8 e 12 anos de idade, durante o período de dentição mista

31
e, preferencialmente, antes da erupção do canino definitivo, quando 1/2 a 2/3 da sua raiz se
encontra formada (Costa et al, 2015).

Para Taib et al (2015), os pacientes com fissura lábio palatina com envolvimento de
rebordo alveolar precisarão de enxerto ósseo para restaurar a continuidade do arco maxilar
para facilitar a erupção dentária. Isso geralmente não é realizado no momento do reparo labial
inicial (devido aos fracos resultados de crescimento após o enxerto ósseo precoce), mas é
adiado até a erupção do incisivo lateral superior permanente ou do canino no lado da fenda. O
defeito ósseo é mais bem preenchido com fragmentos ósseos esponjosos osteogênicos
retirados da crista ilíaca, durante a fase de dentição mista (entre 7 e 11 anos), idealmente
quando a raiz do incisivo lateral ou canino é de metade a dois terços formado. Isso permite
que a erupção dentária ocorra através do osso enxertado enquanto o enxerto suporta o arco
maxilar. Isso então reconstitui o alvéolo maxilar e facilita o tratamento ortodôntico definitivo.
A preocupação com a fonação, a oclusão e com o crescimento facial nos faz entender que,
além da importância das propostas cirúrgicas, o tratamento multidisciplinar é fundamental,
para uma possível resolução das deformidades, num menor tempo e com um mínimo de
trauma para a criança (MONTEIRO et al., 2004).

32
 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir desse estudo, foi possível observar que pacientes portadores de FLP
apresentam alterações odontológicas e inúmeras limitações. Sendo assim é necessário um
tratamento que envolve uma equipe multidisciplinar composta de cirurgiões dentistas de
diferentes especialidades, médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos,
para atender a todos os objetivos do tratamento, que atuem desde o nascimento, e por toda a
adolescência do fissurado.

Podemos concluir que é de extrema importância para o cirurgião dentista ter

conhecimento da etiologia e possíveis tratamentos desta malformação, pois o mesmo tem um
papel muito importante no plano de tratamento, indicações, tratamento de correção e
manutenção desses pacientes.

33
 7. REFERÊNCIAS

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