UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

Beatriz Silvério Feitoza

Citometria de DNA como método diagnóstico em odontologia

Florianópolis
2022
 Beatriz Silvério Feitoza

Citometria de DNA como método diagnóstico em odontologia

Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em

Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa Catarina, como
requisito para a obtenção do título de Cirurgiã-
Dentista.

Orientador: Prof. Felipe Perozzo Daltoé, Dr.

Florianópolis
2022
 Beatriz Silvério Feitoza

Citometria de DNA como método diagnóstico em odontologia

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do título de
“Cirurgiã-Dentista” e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia.

Florianópolis, 16 de Novembro de 2022.

__________________________________
Profª. Gláucia Santos Zimmermann, Dra.
Coordenadora do Curso

Banca examinadora:

__________________________________
Prof. Felipe Perozzo Daltoé, Dr.
Orientador
UFSC

______________________________________
Profª. Luisa Machado Barin, Dra.
Avaliadora
UFSC

_________________________________
Profª. Ana Guadalupe Gama Cuellar, Ma.
Avaliadora
UFSC

Florianópolis, 2022.
Dedico este trabalho aos meus pais Luiz
Carlos e Márcia e à minha irmã Vitória.
Obrigada por me aceitarem como sou e
por todo carinho.
 AGRADECIMENTOS

Primeiramente a DEUS, por ter ouvido as minhas preces para que eu

chegasse até aqui, desde a conquista por um lugar nesse curso de graduação até
minha conclusão. Pelo acalento nos momentos de desespero e incerteza que eu
pensei em desistir do curso, o que me traria profundo arrependimento. Pela minha
saúde e pela saúde de todas as pessoas que eu amo, que é basicamente o que me
possibilita acordar todos os dias. Pela oportunidade de poder recomeçar e reescrever
a minha história, a cada raiar de sol.
Aos meus pais, Luiz Carlos e Márcia, que embarcaram nessa aventura de
gerar e criar um novo ser humano, tão jovens e que com toda certeza, deram o seu
melhor. Pelo caminho que meu pai me apresentou como o mais fácil e dentro dos
limites da moral e da ética, para respaldar, financeiramente, a realização dos meus
sonhos, a vida acadêmica e pelo incentivo infinito da minha mãe visando edificar uma
filha independente financeiramente, que buscasse crescer e construir sonhos por si
mesma, Por nunca terem me forçado a nada na minha escolha profissional e pessoal.
Por orgulharem-se do ser falho que eu sou e por continuarem me amando e me
orientando mesmo a cada repetido erro que cometo. Por me ensinarem os valores
mais importantes dessa vida, ou pelos menos, não pouparem esforços para que eu
enxergasse quais são. Por nunca duvidarem da minha capacidade, mesmo me
conhecendo e mais cientes do que ninguém das minhas limitações e medos. Por me
amarem, apesar de minhas falhas, tanto na saúde como na personalidade e terem
tido que lidar com questões desconhecidas pra eles, as quais muitos pais
desconhecem.
À minha irmã Vítória, minha melhor amiga, que me conhece e conhece a
minha realidade mais que qualquer pessoa. Que sempre foi muito dura e sincera nos
choques de realidade, mas que também sempre esteve disposta a segurar minha
mão.. que tão mais jovem que eu, teve que me ouvir e tomar decisões comigo e, que
com certeza, ficou com o coração apertado por problemas que não eram dela, pelo
seu traço lindo de personalidade empata. Eu sou profundamente grata por te ter na
minha vida e, ainda mais, poder dividir um cotidiano com você. Vivermos essa vida
juntas, foi o que me devolveu o chão muitas vezes. Obrigada por me aceitar como eu
sou. Conhecer toda minha personalidade e coração e mesmo assim, ver beleza em
tudo isso.
 Ao meu orientador, Felipe Daltoé, que antes mesmo de ser o meu
orientador, já despertava profunda admiração em mim, não só pelas conquista
acadêmicas e profissionais em tão tenra idade, assim como pela empatia ao ministrar
a Disciplina de Patologia Bucal. E quando meu orientador, por confiar na minha
capacidade de desenvolver um trabalho desse porte, com um tema tão interessante,
porém complexo, cujo conhecimento eu não possuía. Ele foi capaz de me apresentar
e ensinar, com muita paciência, tudo sobre como construir um trabalho de conclusão
de curso, assim como me fornecer muito aprendizado acerca de nosso tema em
nossas reuniões, até muito mais do que eu poderia escrever aqui. Obrigada pela
compreensão, e por não desistir de mim. O trabalho de um professor é lindo, vocês
possuem uma responsabilidade enorme de transmitir toda sabedoria que foi reunida
pela humanidade às próximas gerações, moldam novas mentes que constituirão a
base de toda essa cadeia de conhecimento infinita e em constante evolução. Sem
vocês, construir um futuro profissional seria muito difícil ou ouso até a dizer,
impossível. Além do profundamente deleite à alma advindo da liberdade pessoal, que
o conhecimento traz consigo.
Aos diversos servidores dessa universidade que eu tenho tanto carinho,
aos que eu conheço e que eu não conheço. Independente de quem seja, cada um de
vocês representa um papel de suma importância na sociedade e desempenha tarefas
que outras pessoas não seriam capazes de desempenhar. São os recursos humanos
que fazem uma universidade viver e a todos vocês, meu muito obrigada.
Aos meu professores da universidade, que em nós, alunos inexperientes,
despertam tanta admiração e nos fazem questionar se um dia seremos capazes de
deter tanto conhecimento quanto vocês, mas que também nos incentivam em ousar
no aprender e não economizam esforços para nos ajudarem e transmitirem sua
experiência a nós, peças tão brutas e grosseiras, cuja lapidação demanda anos e
muita paciência por parte dos mestres. Obrigada por nos mostrarem o caminho.
E finalmente, aos meus professores da escola, que eu guardo e sempre
guardarei na memória com imenso carinho. Vocês que acenderam a primeira faísca
da nossa sede de saber, ajudaram a traçar nosso caminho nos apresentando diversas
disciplinas com as quais tínhamos ou não simpatia. Vocês, com certeza, têm papel
primordial em nossa escolha profissional e em quem somos quando adultos.
 RESUMO

A citometria baseada em luz é um método diagnóstico que consiste em analisar

amostras obtidas através da citologia esfoliativa, pela mensuração da intensidade do
pigmento e resistência que este oferece à passagem de luz proveniente do
microscópio óptico. Dessa forma, gera-se um algoritmo referente a esta resistência à
luz que categoriza os tipos de alterações genéticas, sobretudo as aneuploidias, e as
expressa em números através dos índices de densidade óptica integrada (IOD), DNA
index (DI) e excedentes de 5c, presentes no contingente da amostra. Essa
mensuração do DNA, provida pela citometria, busca a pesquisa de clones aneuploides
na amostra, os quais são conhecidos como indicadores primordiais do processo de
instabilidade genômica e danificação da maquinaria mitótica celular. A presença
desse fenômeno biológico, após anos de observação e estudo, foi consolidada por
diversos autores como um fator estimulante da carcinogênese e promotor da piora
prognóstica em vários aspectos dos carcinomas, em diversos sítios humanos,
inclusive no carcinoma epidermóide bucal. Essa revisão de literatura foi concebida
através da pesquisa bibliográfica, realizada principalmente, a partir da base de dados
“Pubmed”,excluindo qualquer restrição quanto à data de publicação dos artigos
utilizados e objetivando sempre apresentar as informações mais atuais acerca de
como a citometria de DNA – sobretudo, a baseada em luz – pode ser utilizada no
diagnóstico de lesões da cavidade oral. Bem como discutir e exemplificar etapas do
método, desde a preparação e extração de amostras, até sua análise interpretação
dos dados obtidos para diagnóstico e consequente impacto nas intervenções de
tratamento e proservação. Além de demonstrar os valores preditores e propriedades
de acurácia da citometria de DNA e da biópsia e elucidar quais os principais benefícios
e desafios da incorporação dessa técnica ao cotidiano clínico odontológico. A
citometria de DNA, apesar de possuir potencial promissor no que tange ao diagnóstico
do câncer, ainda carece de estudos que se aprofundem nos campo do câncer oral,
especificamente. Isso, portanto, justifica a realização desse trabalho, com a
divulgação e discussão dos conhecimentos consolidados até o presente momento a
despeito do assunto.

Palavras-chave: aneuploidias; câncer oral; carcinoma epidermóide; análise de

ploidia.
 ABSTRACT

Image based cytometry is a diagnostic method that consists of analyzing samples

obtained through exfoliative cytology, by measuring the intensity of the pigment and
the resistance it offers to the passage of light from the optical microscope. An algorithm
related to this light resistance is generated, which categorizes the types of genetic
alterations, especially aneuploidies, and expresses them in numbers through the
indices of integrated optical density (IOD), DNA index (DI) and excess of 5c, present
in the sample quota. This DNA measurement, provided by cytometry, essentially seeks
to search for aneuploid clones in the sample, which were reported to be primary
indicators of the process of genomic instability and damage to the cellular mitotic
machinery. The presence of this biological phenomenon, after years of observation
and study, has been consolidated by several authors as a stimulating factor for
carcinogenesis and a promoter of poor prognosis in many aspects of carcinomas, in
several human sites, including oral squamous cell carcinoma. This literature review
was conceived through bibliographic research, carried out especially from the
“Pubmed” database, without any restriction concerning the articles’ publication’s date,
always intending to present the most current information about how DNA cytometry –
especially image based – can be used in the diagnosis of oral cavity lesions, as well
as to discuss and exemplify steps of the method, from the preparation and extraction
of samples, to their analysis, interpretation of the data obtained for diagnosis and
consequent impact on treatment and follow-up interventions. In addition to
demonstrate the predictive values and accuracy properties of DNA cytometry and
biopsy, and elucidating the main benefits and challenges of incorporating this
technique into daily clinical dentistry. Despite having promising potential regarding to
the diagnosis of oral cancer related to DNA cytometry, there are still few studies
focusing on the oral application of this technic, which justifies, therefore, the realization
of this work, with the discussion and dissemination of the subject.

Keywords: aneuploidies; oral cancer; ploidy analysis; scamous cell carcinoma.

 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Sequência do ciclo celular ........................................................................ 20

Figura 2 – Esquema das fases da mitose ................................................................. 22
Figura 3 – Variação da quantidade de DNA nas fases da mitose ............................. 22
Figura 4 – Variação da morfologia celular nas fases da mitose ................................ 23
Figura 5 – Epitélio estratificado pavimevimentoso paraqueratinizado ....................... 31
Figura 6 – Epitélio estratificado pavimentoso ortoqueratinizado ............................... 31
Figura 7 – Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado.............................. 32
Figura 8 – Histograma de uma amostra considerada diploide .................................. 44
Figura 9 – Histograma de uma amostra considerada tetraploide .............................. 45
Figura 10 – Histograma de uma amostra considerada aneuploide ........................... 46
Figura 11 – Amostra com DI < 2,3 ............................................................................ 53
Figura 12 – Amostra com 2,3 > DI < 3,5 ................................................................... 53
Figura 13 – Amostra com DI > ou = 3,5 .................................................................... 54
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Incidência do câncer no Brasil ................................................................. 48

Tabela 2 – Análise dos valores preditivos e graduação histológica .......................... 52
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DI DNA Index

DNA Ácido Desoxirribonucleico

EB Extrato Basal

FN Falso Negativo

FP Falso Positivo

G1 Fase do ciclo celular que antecede a multiplicação

G2 Fase do ciclo celular de intervalo entre a síntrse e a divisão

G-ZERO Possível fase de quiescência do ciclo celular

HE Hematoloxilina e Eosina

INCA Instituto Nacional de Câncer

IOD Densidade Óptica Integrada

M Mitose, fase de divisão do ciclo celular

MEC Matriz Extracelular

N Quantidade de DNA haploide

NPV Negative Predictive Value

PPV Positive Predictive Value

R Ponto de Restrição do ciclo celular

S Fase de Síntese do ciclo celular

UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

VPN Rede Virtual Privada

VPN Valor Preditivo Negativo

VPP Valor Preditivo Positivo

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 15

2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 15

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 15

3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 16

4 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 17

4.1 A CÉLULA ........................................................................................................... 17

4.2 MORFOFISIOLOGIA DOS TECIDOS ORAIS ..................................................... 23

4.2.1 O tecido epitelial ............................................................................................. 23

4.2.2 O epitélio oral ................................................................................................. 25
4.2.3 Organização e estratos do epitélio oral........................................................ 28
4.3 ALTERAÇÕES NÃO NEOPLÁSICAS DO EPITÉLIO ORAL ............................... 32

4.4 ALTERAÇÕES NEOPLÁSICAS DO EPITÉLIO ORAL ........................................ 34

4.5 CITOLOGIA ESFOLIATIVA ................................................................................. 35

4.6 CITOMETRIA DE DNA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO ................................. 37

4.6.1 Guia de termos epidemiológicos .................................................................. 37

4.6.1.1 Valor preditivo positivo……………………………………………………………38
4.6.1.2 Valor preditivo negativo…………………………………………………………...38
4.6.1.3 Sensibilidade……………………………………………………………………….38
4.6.1.4 Especificidade .................................................. Erro! Indicador não definido.

4.6.1.5 Falso positivo………………………………………………………………………39.

4.6.1.6 Falso negativo……………………………………………………………………...39
4.6.2 Alterações cromossômicas detectáveis ...................................................... 39
4.6.3 Interpretando os dados obtidos pela citometria de DNA............................ 42
4.6.4 Doenças malignas da cavidade oral ............................................................. 47
4.6.5 Aplicabilidade da citometria de DNA no diagnóstico do câncer oral ........ 49
5 DISCUSSÃO……………………………………………………………………………...54
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 59

REFERÊNCIAS......................................................................................................... 60

ANEXO A – ATA DE DEFESA ................................................................................. 66

 14

1 INTRODUÇÃO

A citometria de DNA baseada em luz, consiste num método diagnóstico de

quantificação do conteúdo nuclear de uma célula através do cálculo da resistência
que o feixe de luz do microscópio óptico defronta ao penetrar amostras de tecido
coradas em eosina e hematoxilina (HE). Esses coeficientes são expressos em gráfico
detalhados – conhecidos como histogramas – que são edificados por números de
índice de densidade óptica integrada (IOD), DNA index (DI) e até excedentes de 5c.
As células usadas para essa análise são obtidas através dos exame de citologia
esfoliativa (CHITTURI et al., 2014). Baseado nisso, qual a relevância de uma de um
método diagnóstico cuja função compete mensurar a quantidade de DNA das
amostras? E de que forma esse método articula-se à detecção de doenças bucais
como o câncer?
Theodor Boveri, biólogo alemão do início do século XX, foi um dos primeiros a
demonstrar a relação entre a presença de anormalidades do conteúdo de DNA celular
e a formação de tumores (WATT; SEVER, 2007). Subsequentemente, comprovou-se,
através de uma série de evidências científicas, que a instabilidade do genoma não é
somente chave no processo de desencadeamento da carcinogênese, mas também
confere vantagens de sobrevivência às células tumorais (DANIELSEN; PRADHAN;
NOVELLI, 2016). Além disso, há uma potencialização da heterogeneidade genética
do tumor (BAKHOUM; SWANTON, 2014) que, consequentemente, confere
resistência às drogas convencionais (MCGRANAHAN et al., 2012). Esses fatores
refletem diretamente na gravidade do curso clínico da doença, opções de tratamento
complementares e cirúrgicos, dentre outros. Diversas correntes científicas
demonstraram que alguns status de ploidia anormais, o que conhecemos como
“aneuploidias”, são característicos do fenômeno de instabilidade genômica de larga
escala que está ocorrendo no tecido (MEROHTRA, 2013).
Neste contexto, a detecção da presença desse fenômeno mutagênico
indicativo de instabilidade genômica, as aneuploidias, comporta-se como um
biomarcador indubitavelmente relevante, da presença de importantes alterações de
DNA promotoras da formação do câncer, antes mesmo do surgimento dos sinais
 15

clínicos ou histológicos relevantes. Além disso, a identificação das aneuploidias no

DNA tem sido reconhecida como uma ferramenta importante para predição de
prognóstico em uma gama de malignidades (BAKHOUM; SWANTON, 2014).
Estudos recentes demonstraram resultados surpreendentes quanto às
propriedades de acurácia da citometria de DNA no diagnóstico de lesões orais (LI et
al., 2020; SHI et al., 2020), o que respalda a utilização dessa técnica para
complementar o diagnóstico clínico e histológico no diagnóstico do câncer de boca.
Entretanto, apesar da citometria de DNA baseada luz ser amplamente utilizada no
cotidiano clínico da área médica como coadjuvante no diagnóstico de carcinomas de
diversos sítios como gastrointestinal, mama, ovário, cérvix uterino, pulmão, dentre
outros, o mesmo ainda não ocorre na odontologia (SPERANDIO et al., 2013). É
justamente em virtude da carência de trabalhos se aprofundando e discutindo essa
técnica no âmbito odontológico que esse trabalho se justifica e se desenvolve.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Discorrer sobre a citometria de DNA como método diagnóstico na odontologia.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Descrever os benefícios que o método proporciona em relação a capacidade
diagnóstica.
‘ • Mostrar como interpretar os dados obtidos pelo método diagnóstico, através
de gráficos e observações.
• Evidenciar a relação do estadiamento de lesões e prognóstico da doença
através de dados obtidos pelo método.
• Relacionar a citometria de DNA a outros métodos diagnósticos
• Apresentar os desafios que a comunidade científica enfrenta mediante ao
uso do método.
• Apresentar diferentes perspectivas e exemplificar o potencial de aplicação do
método no cotidiano clínico.
 16

3 MATERIAL E MÉTODOS

A revisão de literatura foi realizada através da pesquisa bibliográfica

essencialmente online, explorando e selecionando informações em artigos de
relevância quanto ao tema abordado, na sua maioria em inglês e sem delimitações
quanto a data de publicação. Similarmente, foram consultados livros e artigos em
português que contivessem informações a relevantes a despeito do tema. A consulta
de artigos online foi conduzida sob o suporte da rede de internet privada residencial
utilizando a rede VPN da universidade ou ainda, na própria universidade, uma vez que
a mesma possui acesso à principal base de dados utilizada: o Pubmed. Não foram
estabelecidas quaisquer restrições para a pesquisa de artigos, como data e autoria.
Os principais termos inseridos para pesquisa na base de dados foram Image
based DNA cytometry, aneuploidy in oral câncer, DNA Ploidy with Image Cytometry
For Detecting Oral Câncer, DNA Ploidy With Image Cytometry In Oral Potencially
Malignant Disorders, Aneuploidy in Oral Potencially Malignant Disorders, Predictive
Value of Aneuploidy in Oral Scamous Cell Carcinomas. Já em livros textos e artigos
em português, pesquisou-se conteúdos esclarecedores no tocante a conceitos de
patologia geral e bucal, histologia bucal e epidemiologia.
Prioritariamente, a escolha dos artigos científicos foi feita pela pesquisa através
do título de interesse, seguida pela avaliação do resumo e, finalmente, pela leitura do
artigo em sua integralidade. Após a leitura de cada artigo na íntegra, foram redigidos
manuscritos de síntese das informações mais relevantes contidas nos artigos.
Complementarmente, foram consultadas e utilizadas outras plataformas com
finalidade de pesquisa como sites próprios de instituições e órgãos públicos, de forma
aleatória, excluindo a utilização das palavras-chave supracitadas. Posto isso, todas
essas informações coletadas na literatura científica utilizada acerca do assunto de
interesse, corroboraram para posterior compilação, exemplificação, discussão e
construção do trabalho
 17

4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 A CÉLULA

As células constituem a unidade básica da vida e cada uma opera

independentemente como uma miniatura de um organismo. Elas agrupam-se em
populações e desempenham diferentes funções e assim formam os tecidos, os órgãos
e o organismo como um todo. O advento do microscópio óptico de luz, no século XVII,
em que Hooke observou as paredes celulares da cortiça numa rolha, possibilitou a
visualização e comprovação de um mundo microscópico e o início do crescimento
gradual da biologia celular. Entretanto, foi a partir do século XIX que o microscópio
óptico passou a ser acessível financeiramente às pessoas fora da alta burguesia e
teve consolidada sua função de observação celular e auxiliar no estudo dessa seara
biológica (JOHNSON; WALTER, 2010).
Os organismos vivos possuem uma classificação fundamental de
complexidade celular e são divididos basicamente em eucariontes e procariontes.
Essa designação refere-se aos tipos celulares com a existência ou não de um núcleo
responsável por compactar o material genético celular, respectivamente. Os
procariontes, seres simples e, na sua maioria, unicelulares, compreendem as
bactérias e arqueobactérias. Estes são organismos pouco complexos que além da
ausência de núcleo, também não possuem as microestruturas membranosas
especializadas encontradas nas células eucariontes, as organelas celulares. Os
eucariontes compreendem todos os seres com um grau de complexidade acima das
bactérias e podem ser unicelulares, como em amebas e leveduras, ou pluricelulares,
como em plantas, animais e fungos (BOUZON; GARGIONI; OURIQUES, 2010).
Nos eucariontes, existe a presença de um compartimento membranoso que
circunda as cadeias de DNA e isso faz com que ele esteja separado do restante do
conteúdo celular distribuído no citoplasma. Ademais, os eucariontes são providos de
organelas, as quais são estruturas especializadas em determinadas funções celulares
destinadas à manutenção da vida da célula. Essas estruturas ficam imersas na porção
entre a membrana plasmática e a membrana nuclear, em um espaço denominado
 18

citoplasma. As principais organelas são as mitocôndrias, responsáveis pelo processo

de produção de energia celular e liberação de CO2, conhecido como respiração
celular; cloroplastos, que possuem a função de possibilitar a fotossíntese e são
apenas encontrados em células vegetais; retículo endoplasmático, onde há a síntese
da maioria das moléculas celulares internas ou que serão exportadas; complexo de
golgi, que opera na condução, encapsulamento e modificação química das
substâncias sintetizadas e os lisossomos, que são estruturas responsáveis pela
digestão celular. Além das organelas membranosas, encontramos o ribossomo, que
é uma organela comum aos procariontes e eucariontes, responsável por síntese
proteica; a membrana celular, que é formada por uma bicamada lipídica e proteínas;
estruturas que fazem ligação com células vizinhas como junções intercelulares e os
desmossomos e o citoesqueleto que compreende-se como um conjunto de filamentos
dispostos no meio citoplasmático responsáveis pela sustentação e orientação durante
a divisão cellular (BIBBO; WILBUR, 2008).
O núcleo presente nas células de organismos mais complexos, constitui um
compartimento especial para todo o genoma do ser. Esse é formado pelo envoltório
nuclear, cromatina, nucléolo, matriz nuclear e nucleoplasma. O envoltório nuclear é
composto por duas membranas separadas centralmente por uma cisterna, possui
poros e é possível vê-lo no microscópio óptico de luz devido às cromatinas
condensadas aderirem-se à essa camada que normalmente é invisível sob
observação microscópica de luz (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).
O conteúdo nuclear de toda célula consiste em sequências de cadeias duplas
de moléculas de ácido desoxirribonucleico, grupo fosfato e uma base nucleotídica,
ligadas por pontes de hidrogênio, constituindo assim o DNA. Os segmentos de DNA
caracterizam genes, que são uma sequência de bases nucleotídicas que ditam a
codificação de proteínas. Essas informações armazenadas como sequências
nucleotídicas específicas contendo suas respectivas mensagens de orientação
biológica, são o que caracterizam os diferentes indivíduos e espécies, ou seja,
diferentes sequências imprimem diferentes características no ser.
Subsequentemente, essas informações são passadas para as células filhas, para que
as mesmas as recebam e armazenem para a posteridade as orientações de como
 19

essa população celular deve portar-se e assim sucessivamente (BIBBO; WILBUR,

2008).
O DNA é uma estrutura polimérica de comprimento abundante, equivalente a
2 metros de comprimento em cada célula humana. Existem estruturas responsáveis
e capazes de acomodar algo tão extenso num interior tão diminuto, como no núcleo.
Isso é possível através de proteínas especializadas em “dobrar”, de forma efetiva e
estratégica, o DNA, chamadas histonas. Uma vez “compactado” ou “condensado,
todo o DNA celular é armazenado no interior nuclear e agrupado, em humanos, em
22 pares de cromossomos. Estes, só são visíveis durante a fase de replicação, pois
encontram-se no status mais condensado de seus estágios de desenvolvimento. O
complexo formado pelo DNA enovelado em 4 pares de histonas compondo um
octâmero, constitui o nucleossomo, que corresponde ao nível de condensação mais
básico do DNA. Após as proteínas histonas agirem plenamente em sua função
compactadora, teremos uma redução do comprimento da fita linear do DNA em 1/3
do comprimento original, por sua vez, formando o complexo compactado do primeiro
nível fundamental, a cromatina (BOUZON; GARGIONI; OURIQUES, 2010).
Para a manutenção da vida, a proliferação e diferenciação celulares
controladas são fundamentais. Dentro desse contexto, chamamos de ciclo celular o
conjunto dos processos que determinam o status de proliferação da célula. É
conveniente rever o ciclo celular e suas características no contexto do presente
trabalho, uma vez que as células apresentam variações da sua quantidade de material
genético dependendo da fase do ciclo celular. E entender isso se faz necessário para
distinguir os processos fisiológicos dos patológicos, quando nos referimos às
alterações nas quantidades de DNA celular em determinadas situações
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).
Dessa forma, vale descrever que o ciclo celular é subdividido, didaticamente,
em fases, ou etapas (Figura 1). A fase de intérfase constitui o estado celular em que
não é possível constatar visualmente sinais ou processos de multiplicação da célula,
ou seja, é considerado como o estado de “repouso” das divisões e subdivide-se em 3
etapas: G1, S e G2. Nessa fase, é possível observar a duplicação do DNA para
reconstituir o aporte de material genético celular inicial (2n), uma vez, que o mesmo
 20

foi reduzido à metade durante a fase de mitose. Na etapa G1, que geralmente é bem
curta em tecidos de baixo potencial de renovação celular, ocorre a síntese de RNA e
restauração do volume da célula, uma vez que a mesma fora reduzida à metade
durante a fase anterior, a mitose. Em tecidos de baixo potencial de renovação, após
concluir G1, a célula passa para uma etapa de quiescência – chamada G-zero – e
permanece em repouso multiplicativo por tempo indeterminado ou até que haja algum
estímulo para retornar ao ciclo celular. É importante salientar, que na etapa G1, ocorre
uma importante “checagem” do padrão de normalidade da multiplicação celular (ponto
R, ou ponto de restrição). Se for detectado algum problema nesta etapa, a célula
cessa o processo de proliferação. Mas, se não houver nenhum problema, dá-se início
a etapa S, na qual há síntese de DNA e duplicação dos centrossomos e centríolos
que desempenharão papel crucial na fase de mitose. Finalmente, na fase subseguiste
denominada de G2, há o acúmulo de energia celular e síntese da tubulina que formará
o fuso mitótico, necessário para a divisão celular propriamente dita, a mitose
(JOHNSON; WALTER, 2010).

Figura 1 – Sequência do ciclo celular

É possível observar o ponto de checagem “R”, que é determinante para a continuidade da divisão
dessa célula em duas células filhas ou não onte: Adaptado de (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).
 21

Na mitose, uma célula mãe dá origem a duas células filhas geneticamente

idênticas à si. A mitose compreende uma série de etapas graduais que contribuem
para, essencialmente, distribuir os cromossomos maternos duplicados igualmente às
células filhas. As etapas que compõem o processo de mitose são prófase, metáfase,
anáfase e telófase (Figura 2). Na prófase, os cromossomos já duplicados, começam
a condensar-se, o que torna-os visíveis sob observação microscópica de luz. Há a
fragmentação do nucléolo em inúmeras vesículas que ficam dispersas no citoplasma
celular, migração dos pares de centrossomos e centríolos um para cada polo da
célula, além do início do surgimento de centríolos ligando-se a esses cromossomos
polarizados; na metáfase, os cromossomos polarizados são deslocados para a região
central da célula através de microtúbulos e ali dividem-se longitudinalmente em duas
cromátides. Essas cromátides ligam-se aos microtúbulos da célula através de uma
porção especializada nessa ligação, localizada no centrômero de cada cromossomo;
na anáfase, os cromossomos filhos deslocam-se para os polos da célula através da
tração feita pelos microtúbulos celulares ligados a seus respectivos centrômeros; e,
finalmente, na telófase, há a reconstrução do envoltório nuclear pela fusão das
vesículas que foram fragmentadas na etapa de prófase, circunscrevendo os
cromossomos recém duplicados, além da descondensação dos cromossomos e
retorno ao estado de cromatina. Após a etapa final da mitose, há a conclusão do
processo de divisão do citoplasma que circundará os novos núcleos, a partir da
constrição da região central da célula por um anel de actina e miosina disposto sob a
membrana celular ( JOHNSON; WALTER, 2010; REHMAN er al. 2022).
 22

Figura 2 – Esquema das fases da mitose

É possível observar o ponto de checagem “R”, que é determinante para a continuidade da divisão
dessa célula em duas células filhas ou não. . Os dois círculos na linha inferior demonstram o final da
fase de telófase, onde há a separação dos conteúdos nucleares recém sintetizados seguido da
separação do conteúdo citoplasmático, denominado de citocinese (divisão citoplasmática)
Fonte: Adaptado de (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013)

Dependendo do estágio do ciclo e de quais fenômenos proliferativos estão em

andamento, como divisão ou duplicação do material genético celular, a célula pode
encontrar-se contendo aporte genético em sua forma haploide (n), diploide (2n) ou
tetraploide (4n). A quantidade de DNA dentro de cada célula irá variar, portanto, de
acordo com a fase do ciclo celular. Em G1, os cromossomos encontram-se em fios
simples (quantidade 2n de material genético), sendo então duplicados na fase S
(quantidade 4n de material genético). Assim permanecem na fase G2, sendo então
divididos na fase de mitose (REHMAN et al., 2022). (Figura 3).

Figura 3 – Variação da quantidade de DNA nas fases da mitose

Gráfico exemplificando a quantidade de DNA contido na célula em cada uma das fases do ciclo
celular. n, 2n e 4n, representam respectivamente a quantidade de DNA de uma célula haploide,
diploide e tetraploide
Fonte: Adaptado de: Tércio Câmara oficina de ciências (2020).
 23

Cada uma dessas fases de divisão celular assume características morfológicas

peculiares, facilmente identificáveis na microscopia óptica de luz, conforme observado
na Figura 4:

Figura 4 – Variação da morfologia celular nas fases da mitose

Aspectos da morfologia celular e nuclear de células epiteliais em diferentes fases do ciclo celular. Em
(A) é possível observar o aspecto do núcleo celular interfásico, contendo cromatina e nucléolos. Em
(B), na prófase, há a desintegração dos nucléolos e condensação dos cromossomos. (C) Metáfase,
os cromossomos estão condensados e dirigindo-se ao centro da célula. (D) Anáfase: os
cromossomos estão polarizados em cada lado da célula e observa-se início da citocinese
Fonte: Adaptado de (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013)

4.2 MORFOFISIOLOGIA DOS TECIDOS ORAIS

4.2.1 O tecido epitelial

O organismo humano é formado por aglomerados de células imersos em matriz

extracelular (MEC) compondo camadas, chamados tecidos, que são classificadas
segundo sua estrutura, funções e origem embriológica. O tecido que reveste a
 24

cavidade oral é o tecido epitelial que está presente na cavidade oral como “mucosa”,
ou seja, “um forramento úmido”, banhado por solução aquosa (KATCHBURIAN;
ARANA, 2013). Este tecido é composto basicamente por células poliédricas – que
possuem muitas faces – condicionadas a revestirem superfícies e secretarem
moléculas, imersas numa porção diminuta de matriz extracelular e conectadas por
junções intercelulares, ou seja, as células integrantes desse tecido localizam-se
extremamente próximas umas das outras. Essa conformação do epitélio arquiteta uma
espécie de barreira física, que é conveniente mediante as funções que competem a
esse tecido tais como proteção, absorção de íons e moléculas, percepção de
estímulos, dentre outros (GROEGER; MEYLE, 2019).
O tecido epitelial, independente de seus subtipos ou particularidades, encontra-
se disposto sobre o tecido conjuntivo. Ambos separam-se por uma interface delgada
de moléculas denominada lâmina basal – nomenclatura que pode variar entre
diferentes autores na literatura. Esta constitui uma barreira física responsável por
mediar a troca de macromoléculas, conferir aderência através de fibras de ancoragem
entre os dois tecidos e até mesmo influir na proliferação e diferenciação celular
(BRIZUELA; WINTERS, 2022). O tecido conjuntivo adjacente pode formar projeções
em direção ao interior epitelial, desde que respeitando o limite e a integridade da
lâmina basal, formando papilas conjuntivas, variando regionalmente entre alongadas
e curtas (KATCHBURIAN; ARANA, 2013). Corriqueiramente, é possível observar o
tecido conjuntivo sob a terminologia de “lâmina própria”, como em Junqueira e
Carneiro (2013), onde o termo refere-se ao tecido conjuntivo adjacente ao
revestimento epitelial de órgãos ocos e cavidades, como no sistema urinário, gástrico
e cavidade oral.
As células que compõem o tecido epitelial são denominadas “queratinócitos",
tanto na pele quanto na cavidade oral, mesmo em epitélios desprovidos de produção
de ceratina (KATCHBURIAN; ARANA, 2013). Essas células organizadas em linhas e
camadas sobrepostas, ordenam a classificação desse tecido, conforme o número
camadas de células, que variam desde simples (um estrato), pseudoestratificado
(encontrado nas vias respiratórias calibrosas) e estratificado (mais de um estrato) e
segundo a geometria das células justapostas, que podem atribuir formatos variados
 25

como pavimentoso, cúbico, colunar, dentre outros. Já nos epitélios arquitetados por
múltiplos estratos celulares, os estratificados, as células atribuem diferentes formatos
de acordo com a porção e profundidade que localizam-se no tecido. A denominação
de um tecido de múltiplos estratos celulares é dada pelo formato das células presentes
na camada mais superficial, podendo variar abundantemente em formas, como já
discorrido, e até possuir a característica de “transição” – a conformação espacial das
células da camada superficial modifica-se sob determinadas circunstâncias, como na
bexiga humana, que altera suas formas celulares quando está “murcha”, ou “cheia”
(AZEVEDO et al., 2016).

4.2.2 O epitélio oral

A cavidade oral corresponde à união do vestíbulo – cavidade virtual formada

pela mucosa localizada anteriormente aos arcos dentários – com a cavidade oral
propriamente dita – espaço maior que inclui a área posterior aos arcos dentários. A
cavidade oral é delimitada, portanto, na região anterior pelos lábios, na superior pela
mucosa do palato mole e duro, lateralmente pela mucosa jugal (bochechas) e,
posteriormente, pelo istmo das fauces (AZEVEDO et al., 2016).
A mucosa oral assemelha-se muito ao tecido epitelial da pele, exceto pela
ausência de anexos como pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas além da umidade
presente sobre as superfícies mucosas promovida pela ação glandular, diferente da
pele. O tecido epitelial estratificado pavimentoso da mucosa oral é equiparado à
epiderme da pele; a lâmina própria à derme e, mais profundamente, a submucosa
encontrada em algumas áreas da boca constituída essencialmente por tecido adiposo
e glândulas, assemelha-se à hipoderme na pele (BRIZUELA; WINTERS, 2022;
KATCHUBURIAN; ARANA, 2013).
O revestimento mucoso da cavidade oral é constituído de tecido epitelial,
lâmina própria, não excluindo também a possível existência de submucosa em e
distintas conforme a localização, função e necessidade de reforço estrutural para
suportar atritos mastigatórias. Isso pode lhes conferir maior ou menor espessura, bem
como produção e deposição de certas substâncias que auxiliam na integridade da
 26

superfície tissular, a exemplo da ceratina, por exemplo. Baseado nisso, pode-se

classificar o tecido epitelial em três tipos principais: mucosa de revestimento, mucosa
mastigatória e mucosa especializada (KATCHBURIAN; ARANA, 2013).
A mucosa de revestimento da cavidade oral está presente no interior dos lábios
(mucosa labial), ventre de língua, palato mole, mucosa jugal, assoalho e porção lingual
da mucosa alveolar. Esse epitélio apresenta-se como uma camada tecidual não
queratinizada, sobrepondo uma lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo na sua
maioria. A espessura da porção epitelial da mucosa varia de acordo com sua
localização, como é o caso das mucosas jugal e labial onde encontra-se um epitélio
mais espesso, contrastante à diminuta espessura do epitélio do assoalho bucal, por
exemplo (KATCHBURIAN; ARANA, 2013). Em suma, a presença da lâmina própria
menos fibrosa deve-se a característica de o revestimento epitelial dessas áreas situar-
se sobre porções musculares, portanto, passando a exigir dos tecidos adjacentes uma
propriedade de maior flexibilidade. Há também de ressaltar a possiblidade da
existência de submucosas com maior ou menor espessura e constituições variadas
em cada uma das porções abrangidas pelo epitélio de revestimento, que podem
conter tecido adiposo e glândulas salivares menores (AZEVEDO et al., 2016).
A mucosa mastigatória está presente em gengivas e palato duro. Na mucosa
do palato duro, é possível observar um tecido epitelial ortoqueratinizado sobre o
conjuntivo do tipo denso, além de algumas regiões com presença de uma submucosa,
entre a porção da lâmina própria e o periósteo do osso palatino constituída de tecido
adiposo, glândulas salivares menores, nervos, vasos e feixes colágenos. Já a
composição do tecido epitelial pavimentoso estratificado da mucosa mastigatória em
gengivas pode ser não queratinizada no colo interdental e sulco gengival,
paraqueratinizado na gengiva livre (ou marginal) e ortoqueratinizado na gengiva
inserida, além da conter uma lâmina própria de tecido conjuntivo denso (BRIZUELA;
WINTERS, 2022).
A mucosa especializada encontra-se no dorso lingual. A língua é
formada por feixes musculares esqueléticos sobrepostos e entremeados por lâmina
própria com rica irrigação, vasos linfáticos, nervos, tecido linfoide e adiposo. A sua
mucosa de revestimento se projeta em algumas regiões da língua formando
 27

evaginações na superfície, chamadas de papilas linguais. Estas podem conter células

e estruturas capazes de realizar a sensibilidade especializada de paladar, chamadas
botões gustativos – também encontrados no palato mole. As papilas que ficam
localizadas nos 2/3 anteriores do dorso diferem quanto a morfologia podendo ser:
filiformes, fungiformes, circunvaladas ou foliadas. Já na base lingual, localizada no 1/3
posterior do dorso, observa-se uma superfície epitelial irregular devido às tonsilas
linguais, as quais são aglomerados de tecido linfoide e glândulas mucosas, sob a
mucosa de tecido epitelial não queratinizado (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013;
KATCHBURIAN; ARANA, 2013).
As papilas filiformes, as mais numerosa na língua, encontram-se distribuídas
praticamente por toda a extensão do dorso lingual e não possuem as estruturas
responsáveis pela sensibilidade gustativa, entretanto tem alta sensibilidade tátil. São
formadas por feixes alongados e curvos de tecido conjuntivo denso acompanhado
pelo revestimento epitelial ortoqueratinizado, distribuídas por toda a língua. As papilas
fungiformes possuem formato de cogumelos, são revestidas por epitélio
paraqueratinizado, possuem lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo, alguns botões
gustativos na sua superfície e encontram-se distribuídas por toda a língua,
entremeadas às filiformes – porem em menor densidade que estas. As papilas
circunvaladas, também reconhecidas como valadas ou caliciformes, estão presentes
no total de 8 a 12 unidades na porção posterior da língua conhecida como "V" lingual.
Elas são constituídas por epitélio ortoqueratinizado e lâmina própria de tecido
conjuntivo frouxo. São as maiores papilas em tamanho, possuem maior quantidade
de “botões gustativos” que as demais e glândulas salivares menores serosas em suas
bases. Por fim, as papilas foliadas, revestidas pelo epitélio não queratinizado, estão
localizadas nas rugas linguais na porção latero-posterior e possuem botões gustativos
embutidos nas suas faces laterais, além de igualmente possuírem glândulas serosas
(AZEVEDO et al., 2016).
Os lábios, por sua vez, constituem uma exceção, por deterem variantes
morfológicas regionais, como já discorrido anteriormente. Na porção externa, são
revestidos por pele, sendo tecido epitelial ortoqueratinizado característico da
epiderme, com presença de submucosa repleta de pelos, inúmeras glândulas
 28

sudoríparas e sebáceas. Já a porção intermediária, conhecida como “vermelhão do

lábio”, é revestida por um tecido epitelial estratificado pavimentoso discretamente
queratinizado ou paraqueratinizado, sobre o tecido conjuntivo fibroso. O epitélio dessa
região é delgado, deixando mais aparente o tecido conjuntivo vascularizado
subjacente, o que justifica a coloração mais rosada-avermelhada, dessa região.
Finalmente, a parte interior do lábio, adjacente às faces vestibulares dentais, possui a
mucosa é revestida por epitélio não queratinizado (mucosa de revestimento), com
grande quantidade de glândulas salivares menores com lâmina própria contendo
tecido conjuntivo frouxo (KATCHBURIAN; ARANA, 2013).

4.2.3 Organização e estratos do epitélio oral

Sob observação microscópica óptica de cortes histológicos, podem ser

identificados quatro estratos principais dentro do epitélio pavimentoso estratificado da
mucosa oral salvo na porção externa labial, que não é revestida por mucosa, mas sim
por pele, a qual geralmente apresenta um estrato epitelial adicional, a camada lúcida
(CARVALHO, 2002). Estes estratos sobrepõem-se um ao outro desde a lâmina
própria até a superfície da mucosa e denominam-se, respectivamente, basal,
espinhoso, granuloso e córneo (BRIZUELA; WINTERS, 2022). Em algumas literaturas
é possível encontrá-los sob a nomenclatura de “camadas”, entretanto, muitos autores
têm preferência por denominar essas porções epiteliais de “estratos”, uma vez que
um mesmo estrato pode possuir várias camadas de células com características
semelhantes e não apenas uma, como subentende-se quando usamos o termo
“camada” para designá-los (CARVALHO, 2002);
O estrato basal (EB) também reconhecido por camada germinativa, que contata
o tecido conjuntivo adjancente, constitui a porção mais profunda do epitélio. Ele possui
células justapostas, com formato cuboide, núcleo de tamanho e coloração
pronunciados (CARVALHO, 2002). Esse estrato tissular pode conter de 1 a 3 camadas
de células sobrepostas e, em casos que sua constituição possui múltiplas camadas
celulares, chamamos apenas a que está em contato com a lâmina própria de “camada
 29

basal” e as subsequentes de estrato suprabasal (KATCHBURIAN; ARANA, 2013) ou

camada parabasal (CARVALHO, 2002).
Mais superficialmente, encontramos o estrato espinhoso, composto por 3 a 7
camadas celulares. O nome que designa essa seção celular refere-se ao aspecto dos
queratinócitos presentes nesse terço epitelial, os quais possuem uma quantidade
muito superior de desmossomos, além de possuir projeções digitiformes em todas as
faces de suas células poliédricas, que visualmente assemelham-se a inúmeras
"pontes", fazendo alusão a "espinhos". É pertinente ressaltar que algumas porções da
mucosa oral possuem esse estrato epitelial intensamente desenvolvido, ou seja,
bastante espesso e formado por mais camadas celulares sobrepostas. Como
exemplo, a gengiva inserida possui um estrato espinhoso constituído por muitas
camadas, ao contrário da mucosa alveolar e o assoalho bucal, que possuem estrato
espinhoso bem menos desenvolvido em espessura (AZEVEDO et al., 2016).
Acima do espinhoso, encontra-se o estrato granular, que possui células um
pouco maiores às pertencentes ao estrato anterior, embora não seja possível
visualizar de forma plena na norma bidimensional do corte histológico devido às
mesmas encontrarem-se achatadas visualizadas por este ângulo. Os queratinócitos
desse estrato, contêm grânulos envoltos por membrana de um conteúdo composto de
lipídios, glicoproteínas e enzimas lisossomais (querato-hialina). As células mais
superficiais do estrato granular liberam seu conteúdo na interface mais superficial, e
darão origem a queratina. Esta, por sua vez, confere maior resistência a
permeabilidade do epitélio (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; KATCHBURIAN;
ARANA, 2013).
Finalmente, na porção mais superficial do epitélio de revestimento da mucosa
oral, encontramos o estrato córneo, constituído por células pronunciadamente
achatadas, que não possuem mais grânulos, mas sim um citoplasma complemente
preenchido por ceratina e com a ausência de núcleo e de organelas celulares. A
abundante quantidade de ceratina acidófila presente nesse estrato, faz com que este
assuma uma coloração intensamente eosinofílica. A porção córnea do epitélio possui
características distintas segundo o subtipo de tecido epitelial em que está contida,
podendo haver ou não queratinização completa. Quando há ceratinização completa
 30

ele é chamado de epitélio paraceratinizado (Figura 5) e quando não há ceratinização

completa, chama-se epitélio ortoqueratinizado (Figura 6) (KATCHBURIAN; ARANA,
2013).
No epitélio paraceratinizado, é possível observar uma camada córnea acidófila
de espessura mais discreta e também com a presença de um núcleo de aspecto
picnótico nos queratinócitos, além dos grânulos do estrato granuloso apresentarem-
se em menor número, dificultando a visualização dos mesmos. Já no tecido epitelial
não queratinizado, as células do estrato basal possuem menor volume ao
compararmos com suas correspondentes nesse terço dos tecidos queratinizados,
além de menores quantidades de desmossomos entre os queratinócitos da camada
espinhosa, sendo portanto, menos evidenciado o padrão espinhoso (Figura 7). O
estrato granular e córneo nos tecidos não queratinizados sofrem algumas alterações
estruturais, sendo substituídos pelas denominações de estrato intermediário e
superficial, respectivamente. Estes sucedem o espinhoso e achatam-se gradualmente
conforme a proximidade com a superfície tecidual. Observa-se também a presença
de raros grânulos membranosos contendo substância lamelar, que serão igualmente
liberados no meio extracelular conferindo modesta impermeabilidade aos tecidos não
queratinizados. É possível observar ainda, grande contraste entre as células das
camadas superficiais dos epitélios queratinizados e não queratinizados. O primeiro
possui células altamente coradas pela eosina em virtude do depósito de ceratina. Já
o segundo, possui células da porção superficial nucleadas e com presença glicogênio,
atribuindo um citoplasma mais claro e aspecto esbranquiçado às mesmas
(BRIZUELA; WINTERS, 2021).
 31

Figura 5 – Epitélio estratificado pavimevimentoso paraqueratinizado

Epitélio estratificado pavimentoso paraqueratinizado, com presença núcleos achatados na

camada córnea e queratina
Fonte: Adaptada de http://nathaliaschitini.com.br/estruturadamucosaoral/

Figura 6 – Epitélio estratificado pavimentoso ortoqueratinizado

Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado ortoqueratinizado com camada córnea

abundante de ceratina e ausência de núcleos nos queratinócitos superficiais
Fonte: Adaptado de http://nathaliaschitini.com.br/estruturadamucosaoral/
 32

Figura 7 – Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado

Há ausência dos estratos córneo (produção de ceratina) e granular. Presença

dos estratos basal, espinhoso e intermediário, com células se achatando
gradualmente até a superfície tissular, nucleadas e com citoplasma
esbranquiçado
Fonte: adaptado de http://nathaliaschitini.com.br/estruturadamucosaoral/

4.3 ALTERAÇÕES NÃO NEOPLÁSICAS DO EPITÉLIO ORAL

É necessário esclarecer que nem toda alteração morfológica é indicativa de um

processo neoplásico. Muitas vezes, as células estão alteradas por processos
completamente benignos, de origem inflamatória, no entanto, microscopicamente,
podem apresentar semelhanças com tecidos acometidos por doenças importantes
como o câncer, por exemplo (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Dessa forma, elucidar
e distinguir tais características é necessário para que não ocorram erros de
interpretação diagnóstica.
Geralmente, os processos patológicos não neoplásicos – como infecções ou
inflamações – refletem em características peculiares nas células e tecidos, e são
passíveis de distinção pela análise morfológica microscópica por um profissional
 33

qualificado. Entretanto, processos patológicos como as neoplasias – tanto benignas

quanto malignas – desenvolvem-se gradualmente, e dependendo do momento em
que o paciente é diagnosticado, poucas características podem estar presentes e
muitas vezes elas assemelham-se aos processos não neoclássicos supracitados. E é
aí onde reside o principal desafio: fazer o diagnóstico diferencial entre algumas
doenças simples e outras mais urgentes e relevantes (JOHNSON; WALTER, 2010).
Embora nosso organismo possua parâmetros estruturais e de comportamento
em cada célula, tecido e órgão considerados fisiológicos, é notável sua hábil
capacidade de adaptar-se às mais extremas situações. Eventualmente, o organismo
pode adquirir alterações do padrão de normalidade mediante estímulos que suscitem
a necessidade de uma adaptação como o estresse fisiológico ou uma ação nociva
(microorganismos ou radiação, por exemplo) (NEVILLE; ALLEN, 2009). Estas
modificações viabilizam a sobrevivência celular em condições adversas, e podem
refletir em alterações de número, tamanho e até mesmo diferenciação celulares,
incluindo fenótipo. Tecnicamente, essas alterações são denominadas de hipertrofia,
quando há aumento do volume das células em um tecido; atrofia, quando há
diminuição desse volume e hiperplasia quando há aumento no número de células. Por
fim, recebe o nome de metaplasia a célula ou tecido que sofre alterações fenotípicas
e/ou do seu processo de diferenciação como um todo (GIROUX; RUSTGI, 2017).
É importante salientar, no entanto, que, independente de qual comportamento
adaptativo o estímulo demandar, estes mecanismos de multiplicação, modificação do
volume e diferenciação celular, encontram-se sob controle do organismo e
permanecem qualificados a serem interrompidos mediante o cessar do estímulo
promotor. Já, nas neoplasias, as células não respondem a esses estímulos de controle
sobre o seu comportamento (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
Como as alterações adaptativas acima descritas não resultam em alterações
no DNA celular, o exame de citometria de DNA é capaz de identificar que se tratam
de células não neoplásicas, apesar das alterações morfológicas que possam possuir
(número, tamanho e morfologia alteradas). Isso mostra como a técnica de citometria
de DNA pode ser útil como método adjuvante no diagnóstico das doenças bucais
(BIBBO; WILBUR, 2008).
 34

4.4 ALTERAÇÕES NEOPLÁSICAS DO EPITÉLIO ORAL

O câncer consiste, biologicamente, em uma neoplasia maligna. As neoplasias

e processos adaptativos possuem naturezas extremamente distintas, uma vez que a
multiplicação celular neoplásica não possui mais sensibilidade aos mecanismos de
controle celular ou seja, é autônoma e descontrolada (COOPER, 2000).
Provavelmente a característica mais notável e pertinente num processo
proliferativo neoplásico que o distingue das adaptações é a sua etiologia, a qual é de
origem genética, a partir de mutações no DNA capazes de modificar a expressão e/ou
função de genes imprescindíveis no controle do ciclo celular. Para que o câncer de
fato se propague, essas mutações não podem ser passíveis de reparo pelo organismo
– ou seja, tem que perpetuar ao longo da vida da célula – e tem que ser capazes de
serem transmitidas de uma célula mãe para as suas filhas e assim sucessivamente,
criando-se uma linhagem de clones neoplásicos. Outras características comuns às
células neoplásicas é a capacidade de evadir os mecanismos de indução de morte
celular (apoptose) e escape de detecção pelo sistema imunológico. Com o passar do
tempo, portanto, haverá uma superpopulação de espécimes celulares tumorais, sob
o efeito dessa instabilidade genômica (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
O câncer em fases iniciais muitas vezes passa desapercebido à análise clinica
pois pode não apresentar alterações morfológicas muito expressivas. No entanto,
microscopicamente, tais alterações comumente podem ser vistas sob a análise óptica
ou molecular de células coletadas por métodos de diagnóstico como a citologia
esfoliativa e a biópsia, por exemplo (MEROHTRA, 2013).
Dentre as principais características morfológicas das células neoplásicas pode-
se citar: pleomorfismo celular e nuclear (células e núcleo com formato irregular);
células e núcleos aumentados; nucléolos grandes e proeminentes; razão
núcleo/citoplasma aumentada; núcleos hipercromáticos (corados em escuro);
disceratose (ceratinização precoce); maior número de mitoses e presença de mitoses
anormais. Quando analisadas dentro do tecido (análise anatomopatológica de
material coletado por meio de biópsia) pode-se observar ainda alterações
morfológicas arquiteturais do tecido tais como cristas epiteliais em formato de gota de
 35

orvalho; perda da polarização da camada basal e perda da coesão celular (BIBBO;

WILBUR, 2008)
Nesse contexto de lesões neoplásicas em fase inicial de desenvolvimento e
haja visto a importância de atuar no diagnóstico precoce e fazer prevenção em saúde,
vale salientar a importância de se identificar as lesões pré-malignas, ou seja,
precursoras do câncer. Essas denotam da presença das atipias celulares e
arquiteturais acometendo somente parte dos tecidos e recebem o nome de displasias.
As displasias não são processos adaptativos mas, em teoria, podem regredir quando
removida a causa. Nem toda displasia formará um câncer mas todo câncer já foi um
dia uma displasia. É, portanto, em virtude da sua relevância biológica que as
displasias devem ser identificadas e contextualizaras para, sempre que possível,
tratado a causa e/ou removido a porção de tecido com essas alterações antes que se
tornem mais expressivas e descontroladas (LIU et al., 2012).
As displasias devem, portanto, serem interpretadas como um alerta. As suas
características morfológicas discretas podem dificultar a sua identificação
microscópicas mas o início desse processo de instabilidade genômica ocorrendo no
DNA já pode ser identificado com precisão pelos métodos de citometria de DNA
(MEROHTRA, 2013).

4.5 CITOLOGIA ESFOLIATIVA

A citologia esfoliativa consiste basicamente em um método diagnóstico que

envolve a coleta de células descamadas do epitélio, coloração das mesmas e
visualização sob microscopia óptica de luz a fim de analisar e avaliar a morfologia
celular. O método de coleta e procassamento – cellblock e aspiração por agulha fina,
por exemplo – são variados, de acordo com a natureza do material a ser analisado,
que pode ser tanto sólido, quanto líquido (MEROHTRA, 2013). Com o avanço da
citologia esfoliativa ao longo dos anos, atualmente a técnica também é vastamente
empregada em amostras de fluidos corporais que não sejam oriundas do epitélio de
revestimento, como no exsudato fistular, secreção bronquial e até mesmo no muco
cervical (BIBBO; WILBUR, 2008).
 36

Materiais advindos de tecidos moles podem ser coletados através da raspagem

dos tecidos bucais com hastes de madeira, metal ou plástico munidas de uma
superfície capaz de alcançar, deslizar e colher células. Posteriormente, na técnica
convencional, o material será disposto diretamente sobre lâminas histológicas, fixado
em álcool 95 e submetido à coloração Papanicolau – sequência de soluções que
incluem Hematoxilina de Harris, álcool, Orange G, Eosina e Xilol. Ou, ainda, a amostra
a ser analisada pode ser imersa em soluções comerciais fixadoras à base de metanol
para posterior centrifugação, lavagem, distribuição sobre lâminas histológcas e
coloração Papanicolau, o que constitui a técnica de citologia esfoliativa em base
líquida (CARVALHO, 2002).
A citologia esfoliativa foi relatada como sendo uma técnica importante de alta
sensbilidade e especifcidade no que tange ao diagnóstico precoce de lesões epiteliais
malignas ou potencialmente malignas (DOLENS et al., 2012). O que ressalta o caráter
de importância da técnica no âmbito do diagnóstico precoce do carcinoma
epidermoide, uma vez que a grande maioria dos cânceres de boca, irão desenvolver-
se a partir de uma lesão pré-cancerizável de mucosa (THOMSON; HAMADAH, 2007).
As principais indicações de aplicação da ténica são em suspeitas de lesões epiteliais
malignas ou pré-malignas; lesões epiteliais amplas ou múltiplas; avaliação da
evolução de doenças de origem fúngica, viral e neoplásica; análise de lesões que, por
algum motivo, não podem ser submetidas à biópsia e em conjunto à biópsia,
rastreando os sítios mais representativos de lesão (MEROHTRA, 2013).
No que tange à citometria de DNA, a citologia esfoliativa consiste na etapa de
coleta e preparação da amostra para posterior análise de sua ploidia. A citologia
esfoliativa representa o método ideal de coleta de amostras destinadas à análise
citométrica de DNA baseada em luz, diferente da biópsia. Isso deve-se,
principalmente, à preparação das amostras da biópsia, em que são realizadas
pequenas secções de tecido muito delgadas para posterior visualização microscópica.
Essas secções teciduais podem, ocasionalmente, refletirem em amostras de tecido
com várias células de núcleos partidos e não inteiros, portanto “perdidas”. Isso é
imensamente desfavorável para uma método que analisa amostras de forma
 37

quantitativa a partir de propriedades morfológicas do núcleo celular – que deve

preferencialmente, estar íntegro (OGDEN; COWPE; WIGHT, 2006).

4.6 CITOMETRIA DE DNA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO

4.6.1 Guia de termos epidemiológicos

Os testes diagnóstico são ferramentas científicas que buscam identificar a

população de sadia ou doente, para a confirmação da hipótese diagnóstica de
indivíduos suspeitos, progressão ou status da doença e efetividade do tratamento
(MOREIRA, 2012). Não existe, no entanto, um teste diagnóstico com 100% de
eficácia, ou seja, capaz de identificar em 100% dos casos todos os indivíduos doentes
e todos os sadios. Na maioria das vezes, essa identificação será parcial e não total,
produzindo sempre falsos positivos e falsos negativos. Por este motivo, é necessário
compreender as características limitadoras dos testes diagnósticos e encontrar o mais
indicado e seguro para determinada situação clínica, sempre trabalhando com
probabilidades (FERREIRA; PATINO, 2018).
Baseado nas informações que a estatística provê acerca da exatidão
diagnóstica dos testes, é possível avaliar qual o melhor e mais confiável método
diagnóstico para determinada situação clínica. Quando a intenção é o diagnóstico de
uma doença, como nos casos de exames de rastreamento, o melhor teste é aquele
com alta especificidade porque terá mais impacto no valor preditivo positivo. Ou seja,
se o teste obtiver resultado positivo é muito pouco provável que a pessoa não esteja,
de fato, doente. Quando a intenção for afastar o diagnóstico de uma doença ou
condição, como por exemplo, em paciente suspeito de recidiva ou progressão,
considera-se que o melhor teste deve ter alta sensibilidade porque terá mais impacto
no valor preditivo negativo. Ou seja, se o teste der resultado negativo é muito pouco
provável que a pessoa esteja, de fato, doente (DEEKS, 1999).
Para analisar a eficácia de um método diagnóstico, lança-se mão informações
epidemiológicos que associam os resultados obtidos no método testado com
evidências reais da doença. Baseado nisso, vale apresentar a seguir as definições de
 38

alguns termos que serão utilizados ao longo deste trabalho para designar e mensurar
situações em seus respectivos contextos (KAWAMURA, 2002). É possível observar
alguns dos principais termos epidemiológicos e ao que cada um se refere a seguir:

4.6.1.1 Valor preditivo positivo

(VPP): é a probabilidade de um método epidemiológico que apontou positivo para a

doença de interesse, estar correto e o paciente realmente possuir a doença. Exemplo:
VPP = 10%, significa que se o resultado do teste for positivo para a doença, existem
10% de chances de o paciente realmente possuir a doença de fato ou 90% de chances
de não possui-la, mesmo que o teste acuse positivo (KAWAMURA, 2002).
𝑽𝑷
𝑽𝑷 + 𝑭𝑷

4.6.1.2 Valor preditivo negativo

(VPN): é a probabilidade de um método diagnóstico que apontou negativo para a

doença de interesse, de estar correto e o paciente realmente não possuir a doença.
Exemplo: VPN: 2,5%, significa que se o resultado do teste apontar para a ausência
de doença, tem 2,5% de chances de ele estar correto e o paciente realmente ser
saudável e 97,5% de o paciente possuir a doença (mesmo com o teste negativo,
apontando para normalidade) (KAWAMURA, 2002).
𝑽𝑵
𝑽𝑵 + 𝑭𝑵
4.6.1.3 Sensibilidade

É a probabilidade de um teste dar positivo e haver a presença da doença, ou seja, a

capacidade do teste de detectar a presença real da doença (Kawamura 2002; Ferreira
and Patino 2018). É a divisão do número de verdadeiros positivos pela soma dos
falsos negativos e verdadeiros positivos (KAWAMURA, 2002).
𝑽𝑷
𝑽𝑷+𝑭𝑵
 39

4.6.1.4 Especificidade

É a probabilidade de o teste dar negativo e haver ausência de doença, ou seja, a

capacidade do teste de descartar a doença (acusar negativo) quando ela realmente
não estiver presente (Kawamura 2002; Ferreira and Patino 2018). É divisão do
número de verdadeiros negativos pela soma dos falsos positivos e verdadeiros
negativos (KAWAMURA, 2002).
𝑽𝑵
𝑽𝑵 + 𝑭𝑷

4.6.1.5 Falso positivo

(FP): Considerado quando o teste apontou positivo para uma doença, mas o paciente
não possui a tal doença de fato (FERREIRA; PATINO, 2018; KAWAMURA, 2002).

4.6.1.6 Falso negativo

(FN): Quando o teste aponta negativo para determinada doença, mas o paciente, na
verdade, possui sim tal doença (KAWAMURA, 2002).

4.6.2 Alterações cromossômicas detectáveis

Os tecidos somáticos humanos, na sua maioria, em condições fisiológicas

possuem um conteúdo genético composto por dois grupos de 23 cromossomos, sendo
44 somáticos e 2 sexuais. Por esse motivo, o material genético humano é conhecido
como sendo em quantidade diploide, representada pela simbologia 2n. A essa
quantidade de DNA do núcleo individual de uma célula, dá-se o nome de “ploidia” e,
 40

portanto, considera-se “ploidia alterada”, qualquer célula com quantidade de DNA

diferente da quantidade diploide (2n). Um exemplo disso são as poliploidias, quando
ocorrem variações na quantidade do material genético com múltiplos de 2n, e das
aneuploidias, em que há anormalidades de número e estrutura dos cromossomos
condicionando um valor de DNA diferente de um número inteiro (como por exemplo
2n, 4n e 8n) (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016).
As poliploidias podem ser observadas de forma fisiológica durante a divisão
celular no intervalo entre as fases G2 e M, em que há a completa duplicação do DNA
para subsequente divisão celular, conferindo um aporte tetraploide transitório do DNA.
As poliploidias são encontradas também normalmente em tipos celulares específicos
como megacariócitos, trofoblastos placentários e hepatócitos e em condições de
hipertrofia de alguns órgãos submetidos a certas condições como no músculo liso
uterino e o epitélio glandular mamário durante a gravidez, ou ainda quando a célula
está sob estresse. Desconsiderando-se essas condições fisiológicas onde a ploidia
celular pode ser diferente de 2n, as alterações de número e morfologia dos
cromossomos são normalmente corrigidas durante o ciclo celular, impedindo a
ocorrência de problemas celulares (DAVOLI; DE LANGE, 2011; OBERRINGER et al.,
1999).
Entretanto, quando uma poliploidia persiste em situações não fisiológicas ou
há presença de espécimes celulares aneuploides na amostra, esta variação de
número e morfologia cromossômica é considerada um indicativo de instabilidade
genômica de larga escala. Nesse contexto, foi relatada a existência de uma relação
causa\consequência da ocorrência da instabilidade genômica de larga escala em uma
população celular. Este fenômeno geralmente manifesta-se na amostra com a
presença de células com ploidias “anormais” além da “heterogeinidade intratumoral”,
ou seja, fora do padrão diploide esperado de um tecido humano sadio
(MCGRANAHAN et al., 2012).
Além disso, há indícios de que a instabilidade do genoma não é somente chave
no processo de desencadeamento da carcinogênese, mas também confere vantagens
de sobrevivência às células tumorais (DAVOLI; DE LANGE, 2011; HANAHAN; A
WEINBERG, 2011) e de potencialização da heterogeinidade genética presente no
 41

tumor (BAKHOUM; SWANTON, 2014), consequentemente, confere resistência às

drogas anti-neoplásicas convencionais (MCGRANAHAN et al., 2012).
Neste contexto, pode-se dizer que a presença de uma aneuploidia celular
comporta-se como um biomarcador, indubitavelmente, importante das alterações do
DNA relevantes para a formação do câncer, principalmente se comparado com os
indicadores mais usualmente empregados como graduação histológica e marcadores
moleculares específicos. A identificação das aneuploidias no DNA tem sido
reconhecida como uma ferramenta diagnóstica importante estatística e clinicamente,
capaz de estimar o risco para o desenvolvimento de câncer em algum tecidos ou, até
mesmo, uma previsão de prognóstico de uma gama de malignidades (CHITTURI et
al., 2014).
Uma das formas de se avaliar a ploidia celular é por meio do método da
citometria de DNA baseada em luz. Nessa técnica as células são obtidas por meio de
citologia esfolitiava ou aspirativa e analisadas em microscópios ópticos de luz. Nestes
aparelhos são capturadas imagens as quais, por sua vez, são analisadas por
computadores dotados de algoritmos capazes de mensurar a resistência à passagem
da luz do microscópio que a coloração da amostra apresentou. Conforme descrito
anteriormente nesse trabalho, antes da divisão celular, propriamente dita, as células
necessitam multiplicar seu DNA para posteriormente se dividir e permitir que as
células filhas recebam partes iguais do seu material genético. Essa quantidade maior
de DNA pode ser visualizada, sob a microscopia de luz, como um núcleo mais
densamente corado que os demais. Nesse contexto, a densidade da coloração do
núcleo celular pode ser interpretada como um indicador da quantidade de material
genético presente no seu interior. A citometria faz uso destas propriedades de
resistência a luz mensuração dessa densidade de corante presente no núcleo
expressando, em números, uma avaliação quantitativa de DNA e, por conseguinte
uma avaliação de se estão presentes células com maior potencial mitótico celular e/ou
com potencial carcigênico (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016).
Outra vantagem desse método diagnóstico é o fato dele ser automatizado. Ou
seja, o método oferece uma análise quantitativa de DNA sem passar pela análise
 42

morfológica subjetiva do olho humano o qual pode divergir de opiniões por entre
profissionais que avaliam uma mesma amostra (SHI et al., 2020).

4.6.3 Interpretando os dados obtidos pela citometria de DNA

A primeira proposta registrada do emprego da mensuração quantitativa do

conteúdo nuclear como forma de avaliar as tendências de transformação
carcinogênica da célula, demonstrou uma análise estequiométrica da coloração de
células individuais com dados impressos num histograma (CASPERSSON, 1987). O
histograma é um gráfico composto, no eixo das ordenadas, por uma sequência de
números que representa a população celular, em unidades de núcleos relacionados
com cada intervalo (pico) presente no histograma. Já no eixo das abcissas, há uma
sequência quantificando o conteúdo genético nuclear expressa em unidades de
densidade óptica integrada no inglês conhecidas como "integrated optical density” ou
IOD. O gráfico é sumarizado em categorias pré-estabelecidas de valores de “DNA
index” (DI). Este refere-se a quantidade de DNA nuclear contido pela população de
células indicada naquele ponto do gráfico. Dessa forma, o gráfico apresenta diferentes
linhas que indicam a simbologia de ploidia 2c, 4c, 8c etc, em que a categoria 2c
expressa o material genético de células diploides (2n) na fase G0/G1 do ciclo celular,
a 4c, de células tetraploides e assim sucessivamente. Estas categorias da escala de
ploidia de DNA são dispostas graficamente em colunas acompanhando acima e
paralelamente o eixo das abscissas e um intervalo expresso numa das categorias da
escala, refere-se a uma população celular cuja células participantes possuam o
mesmo valor de conteúdo genético, ou seja, mesmo DI expresso na categoria. Em
suma, a expressão gráfica dos dados obtidos pela citometria quando analisando uma
amostra tecidual, o histograma, nos permite visualizar a frequência de populações de
células com quantidades iguais de DNA no seu núcleo, fornecendo dessa forma, a
avaliação da ploidia predominante do tecido, presença de traços celulares
aneuploides e aberrações (GIARETTI et al., 2013).
Baseado nisso, espera-se que uma amostra de células saudáveis (não suspeita
de malignidade ao ser examinada durante exame clínico), que supostamente
 43

contenha, na sua maioria, células diploides, com 23 pares de cromossomos. Neste

caso o DI será expresso graficamente como o maior e mais predominante pico, na
posição 2c. A“ altura” do pico, indica a quantidade de células que contém aquele
respectiva ploidia de DNA em seu núcleo, ou seja, aquele mesmo valor de DI.
Baseado nisso, quando for condizente com o conteúdo genético de uma população
ou célula diploide, ele assumirá o valor DI=1. Entretanto, como já discorrido, as células
humanas podem, fisiologicamente, apresentar conteúdo celular aumentado em
determinadas circunstâncias, como em certos pontos da ciclo celular, por exemplo
(BIBBO; WILBUR, 2008; JOHNSON; WALTER, 2010). Por este motivo, podemos
encontrar, adicionalmente, uma taxa de células da amostra na fase G2/M do ciclo
celular, que serão expressas no histograma como um outro pico, bem diminuto, na
posição 4c, com DI=2 (Figura 8) (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016).
Em casos em que a taxa de proliferação celular esteja aumentada - seja por
um processo inflamatório ou por um processo de carcinogênese em andamento, por
exemplo – o pico representativo destas células com taxa proliferativa fora do usual
será expresso entre as posições 2c e 4c e morfologicamente, encontraremos essas
células na fase S do ciclo celular. Dessa forma, é possível distinguir se os espécimes
celulares com ploidia fora do esperado expresso no histograma são provenientes de
um estado de proliferativo aumentado por um processo neoplásico ou por algum fator
fisiológico (HVEEM et al., 2014).
A coloração não uniforme da amostra apresenta-se como fator limitante para a
sensibilidade da análise da mesma, que no histograma é expresso como uma variação
do pico (espalhamento na linha do gráfico) ao redor da categoria da posição 2c (Figura
10), que é denominado coeficiente de variação (cv) que será correntemente >1% (LI
et al., 2020).
 44
Figura 8 – Histograma de uma amostra considerada diploide

IOD (integrated optical density)

Histograma de uma população de células saudáveis, na sua maioria diploide. Isso
se confirma pela visualização do maior pico na posição 2c da escala de ploidia de
DNA, em verde. Pode-se observar também que do total de células da amostra,
existe uma pequena população de células com DNA 4c (ponto 1),
correspondendo provavelmente às células que estão em multiplicação celular, em
G2/M, no momento da coleta
Fonte: adaptado de Danielsen, Pradhan, Novelli (2016)

Apesar de haver uma variação na quantidade de material genético nuclear no

decorrer das diferentes fases do ciclo celular em células sadias e dessa variação
poder ser ainda maior em um tumor, tem-se criado critérios para classificar quando
uma amostra de células coletadas é suficiente para classificar um tecido como
diploide, tetraploide ou aneuploide, por exemplo, para que, a partir deste julgamento,
seja possível nortear o que se espera do curso clínico e gravidade da lesão analisada.
Nesse sentido, é possível considerar tumores como tetraploides quando há uma
população substancial de células na posição 4c e uma população mais discreta na
posição 8c que se encontram na fase G2/M ou/e ainda se houver mais de 10% dos
núcleos contendo material genético na posição 4c (Figura 9) (DANIELSEN;
PRADHAN; NOVELLI, 2016).
 45

Figura 9 – Histograma de uma amostra considerada tetraploide

IOD (integrated optical density)

Histograma de uma amostra tumoral fenotipicamente tetraploide. É possível

observar um pico na posição 4c o qual é intenso e seria anormal ser tão expressivo
para uma população de células saudáveis. Observa-se, no entanto, que a população
celular ainda é composta, na sua maioria, por células diplópodes (pico em 2c)
Fonte: adaptado de Danielsen, Pradhan, Novelli (2016).

Algumas amostras tumorais com populações de células em fase G0/G1 podem

representar picos em posições diferentes das categorias pré-estabelecidas no
histograma, ou seja, números não inteiros provenientes de 2c (Figura 10).
Consequentemente, possuem um DI diferente de números inteiros 2, 4, 8, 16 (...) e
estas são identificadas como lesões tumorais aneuploides. Mas, assim como os
tumores tetraploides, raramente uma lesão tumoral vai dispor de todas as suas células
apenas com um valor de conteúdo genético, e pode haver até mesmo mais de um
pico aneuploide. O grau da severidade da aneuploidia é diretamente proporcional ao
aumento do valor do DI e é decorrente de falhas da maquinaria mitótica, de perdas e
ganhos de cromossomos (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016).
 46

Figura 10 – Histograma de uma amostra considerada aneuploide

IOD (integrated optical density)

Histograma de uma amostra tumoral com células aneuplóides. Observa-se um pico
intenso representando uma população relativamente numerosa de células com
conteúdo genético diferente das categorias saudáveis (2c) e em divisão (4c)
resultando em um DI de valor não inteiro. Isso mostra a instabilidade genética da
amostra já que é resultante do descompasso da maquinaria mitótica destas células
Fonte: adaptado de Danielsen, Pradhan, Novelli (2016).

Há ainda de se levar em consideração a possiblidade de haver presença de

“eventos raros”, nos quais constata-se a presença de núcleos celulares aberrantes.
Nestes casos, o conteúdo genético das células com tal característica é maior que os
valores usuais do DI representando assim uma anormalidade, pois não há células
humanas saudáveis que possuem um conteúdo de DNA nuclear que seja maior que
o valor tetraploide (DI=2), sejam em condições fisiológicas ou não fisiológicas
(Danielsen, Pradhan, & Novelli, 2016). Esses eventos raros são denominadas e
categorizadas no histograma como “excedentes do 5c” (DI> 2,5) e excedentes do 9c
(DI> 4,5) (AUFFERMANN; FOHLMEISTER; BOCKING, 1988; SUN et al., 2005). A
presença de eventos raros só pode ser detectada pela técnica de citometria de DNA
e é um biomarcador importante para predizer o prognóstico de diversos tipos de
câncer uma vez que o prognóstico já é considerado significativamente mais grave em
lesões tumorais com presença de populações celulares aberrantes em apenas 1% da
total população de células do tumor (SUN et al., 2005).
 47

4.6.4 Doenças malignas da cavidade oral

É o papel imprescindível do cirurgião-dentista o diagnóstico de um possível

câncer na cavidade oral. O câncer mais incidente nessa região é o carcinoma
epidermóide, representando cerca de 94% de todas as malignidades que acometem
a boca (MINISTÉRIO DA SAÚDE; INCA, 2020; NEVILLE; ALLEN, 2009).
O câncer de boca pode se apresentar como corresponde a lesões ulceradas,
nodulares ou vegetantes, de bordos elevados, geralmente assintomática. Em fases
iniciais, surgir como placas ou manchas brancas, avermelhadas, ou mistas em
mucosa oral – leucoplasia, eritroplasia e eritroleucoplasia, respectivamente (NEVILLE;
ALLEN, 2009). Esse tipo de câncer é o quinto câncer mais comum em homens
(Tabela 1) e os afeta mais que as mulheres numa proporção de até 1/3 (AMERICAN
CANCER SOCIETY, 2014; NEVILLE; ALLEN, 2009). Apesar de o carcinoma
epidermóide ser o subtipo mais incidente na cavidade oral, não descarta-se a
ocorrência de outras neoplasias, porém, menos frequentes, como os tumores de
glândulas salivares, melanoma, carcinoma verrucoso, linfomas e sarcomas (INCA,
2021).
É possível encontrar na literatura que os sítios da cavidade oral mais
frequentemente acometidos pelo carcinoma epidermóide são língua, gengivas e
assoalho de boca (American Cancer Society, 2021). Nos Estados Unidos foram
relatados 54.010 novos casos e 10.850 mortes por câncer de cavidade oral em 2021
(American Cancer Society, 2021). Já, no Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA)
divulgou 15.190 casos desse câncer no ano de 2020 e 6.605 óbitos pelo mesmo
motivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019). Em 2018, no Brasil, o carcinoma
epidermóide de boca foi responsável por 50% dos óbitos de câncer de cabeça e
pescoço – exceto tireoide (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
 48

Tabela 1 – Incidência do câncer no Brasil

Incidência de casos de câncer reportados no Brasil entre os sexos masculino e feminino no ano de
2020
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (2020)
.

Evidências como as supracitadas, compactuam com o caráter de importância

acerca do diagnóstico precoce do câncer oral em benefício de amenizar a mortalidade,
aumentar a qualidade de vida e diminuir sequelas advindas do quadro clínico hostil do
câncer. É sabido que no carcinoma epidermóide, o diagnóstico no início do quadro e
a intervenção o mais breve possível são cruciais para a diminuição da mortalidade e
morbidade advindos dessa doença. Entretanto, estudos mostram que esse
diagnóstico só é feito, em sua maioria, em estágios avançados do quadro (BOSETTI
et al., 2020). A média da idade dos pacientes diagnosticados é de 63 anos. Apesar de
poder ocorrer em pacientes mais jovens somente 1 a cada 5 pacientes são
diagnosticados com idade inferior a 55 anos (American Cancer Society, acessado em
20/02/2022).
Até agora não há evidências científicas consistentes que validem a
necessidade do rastreamento do câncer de cavidade oral em indivíduos
assintomáticos. Em revisões sistemáticas atuais, é possível observar apenas um
ensaio clínico realizado no âmbito de averiguar a eficácia do rastreamento do câncer
da cavidade oral em reduzir a mortalidade da população, na Índia. O mesmo obteve
resultados que atestam a não eficácia do rastreamento do câncer de cavidade oral na
redução das taxas de mortalidade. Entretanto, resultados expressivos de uma
redução de 43% da mortalidade nesse mesmo estudo, foram constatados ao analisar
um subgrupo formado por integrantes de alto risco: tabagistas, alcoolistas ou usuários
 49

de ambos (MOYER; USTASKEFORCE, 2014). Esses achados foram novamente

reforçados por um ensaio realizado em 2021, que demonstrou a efetividade dos
programas de rastreamento do câncer de cavidade oral quando utilizados em conjunto
com os critérios de risco. Os critérios de risco mais relevantes para o câncer de
cavidade oral segundo o INCA (acessado em 22/12/2021) e a American Cancer
Society (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014) são:

• Tabagismo – o risco aumenta conforme a tempo de exposição e intensidade

do hábito - número de cigarros fumados por dia;
• Etilismo – risco também dependente do tempo de exposição e intensidade do
hábito;
• Mascar betel - geralmente composto por uma mistura de semente de areca,
folhas de Piper betel e tabaco. A semente de areca libera toxinas altamente
carcinogênicas;
• Infecção pelo papilomavírus humano (HPV) tipo 16 - apesar de menos
prevalente no câncer de boca, está mais presente em jovens que não fumam
e não consomem álcool. O câncer de boca dos pacientes com esse perfil
parece possuir um melhor prognóstico do que os não associados a infeção
prévia por esse vírus;
• Exposição à radiação solar - risco aumenta conforme o tempo de exposição e
intensidade;
• Excesso de gordura corporal;
• Gênero e idade – maior frequência em homens brancos acima dos 40 anos;
• Imunossupressão.

4.6.5 Aplicabilidade da citometria de DNA no diagnóstico do câncer oral

Apesar da possiblidade do carcinoma epidermóide surgir a partir de uma lesão

potencialmente maligna e da biópsia ser o procedimento mais utilizado na avaliação
desse diagnóstico, a graduação histológica da displasia não representa um agente
preditor de grande acurácia na avaliação do risco de transformação maligna. Isso se
 50

deve ao fato de que a presença de uma lesão pré-cancerizável não necessariamente

indica o princípio de uma transformação maligna, podendo manter-se estagnada, em
sua evolução, ou até mesmo ter uma remissão espontânea. Baseado nisso, a
citometria de DNA surge como uma alternativa endossar à avaliação do risco de
transformação maligna de um tecido através da mensuração da ploidia nuclear
(ZAINI et al., 2018).
Como já discorrido anteriormente, existem recursos estatísticos que são
capazes de especificar, através de números, a eficácia e confiabilidade de uma
ferramenta diagnóstica quando utilizada na detecção de doenças. Dentro do contexto
da citometria de DNA, a mensuração do risco de transformação maligna é feita através
da análise de ploidia das células teciduais - valores de DI (DNA index). Esta análise
tem por objetivo detectar aneuploidias presentes na amostra e compará-las ao status
histopatológico da lesão, assim é possível observar de que forma as características
genéticas da lesão correlacionam-se com a clínica (MEROHTRA, 2013).
Resultados promissores foram demonstrados em ensaios de larga escala que
buscaram averiguar os valores preditivos de ambos os métodos diagnósticos – análise
de ploidia do DNA e graduação histológica – para a taxa de transformação maligna
geral, rapidez com que a mesma ocorre e sobrevida dos pacientes, em amostras de
lesões pré-cancerizáveis orais clinicamente suspeitas (BAKHOUM; SWANTON, 2014;
DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016; HVEEM et al., 2014; XU; HUANG; LI,
2016). Ao avaliar o valor da displasia e a ploidia do DNA das amostras como fatores
preditores, tanto para a transformação maligna geral quanto para a sobrevida de
pacientes nos 5 a 10 anos subsequentes de acompanhamento, foi demonstrado que
não há diferença estatisticamente relevante entre ambos os fatores preditores. Isso
sugere uma provável equivalência entre ambos os métodos diagnósticos no que diz
respeito a confiabilidade ao prognosticar o risco de transformação maligna em uma
lesão pré-cancerizável oral. Também foi possível observar que, nos casos em que a
graduação histológica indicou a ausência de displasia na amostra – células saudáveis,
portanto – o valor preditivo negativo da biópsia demonstrou-se inferior ao valor obtido
pela análise da ploidia referente aos mesmos casos. Isso pode sugerir o uso do
método de análise de ploidia de DNA para descartar a probabilidade de ocorrer
 51

carcinogênese em casos considerados sem suspeita de transformação maligna

quando analisados histologicamente. Há de se ressaltar também, que a maior taxa de
valor preditivo positivo foi obtida pela análise de ploidia de DNA em lesões displásicas
(combinação dos dois métodos), na qual alcançou-se quase o dobro do desse valor
no caso da displasia severa isoladamente (maior grau da graduação histológica e,
portanto, a categoria que sugere maior risco de transformação maligna) para a
transformação maligna (SPERANDIO et al., 2013).
Já, acerca do prognóstico esperado, no mesmo estudo, quanto a
transformação maligna e rapidez do desenvolvimento da carcinogênese, as amostras
consideradas aneuploides pelo método da análise de ploidia de DNA demonstraram
ser, na sua maioria, também amostras categorizadas como displasia severa pelo
método da graduação histológica. Além disso, 31 dos 365 espécimes categorizados
como "sem displasia" (baixo risco de transformação maligna), eram também
aneuploides (alto risco de transformação maligna). Achados como esse sugerem que
a análise da ploidia é capaz de prover uma detecção adicional em lesões com
características histológicas consideradas inofensivas, visto que o fenômeno de
instabilidade cromossômica nem sempre imprimir alterações histológicas na
amostras. Além disso, comparando-se as populações consideradas aneuploides com
diploides e tetraploides pela análise da ploidia, foi possível constatar que o status de
DNA aneuploide das lesões conferia aos pacientes 5,1 vezes mais chances de
transformação maligna (i), aumento do valor preditivo positivo para a transformação
maligna de lesões prévias em menos de 6 meses (maior rapidez de transformação)
(ii), assim como a maioria das lesões diploides e tetraploides possuíam graduação
histológica categorizada como sem displasia ou displasia leve (iii) (SPERANDIO et al.,
2013). Na Tabela 2, abaixo, é possível conferir uma compilação dos resultados do
estudo.
Apesar de as evidências científicas demonstrarem veementemente a
correlação entre a presença de clones aneuploides e o aumento do risco da
transformação maligna, alguns trabalhos ainda apontam como a falta de critérios
específicos e limítrofes pode influenciar na interpretação dos resultados obtidas pela
citometria de DNA. Nesse sentido, existem ensaios que buscam avaliando esses
 52

valores e estabelerecem critérios padronizados para a mensuração de risco e

diagnóstico, em uma das análises, foi indicado o valor de DI≥2,3 como parâmetro para
indicar maior risco de displasia e DI≥3,1 para maior risco de carcinoma oral (LI et al.,
2020). Ainda sobre esse mesmo estudo, em ambos os valores de DI, obteve-se um
valor preditivo positivo e negativo superiores a 90% o que , portanto, é muito relevante
no que tange à acurácia da determinação de risco.

Tabela 2 – Análise dos valores preditivos e graduação histológica

Análise do valor preditivo positivo e negativo da ploidia de DNA e graduação histológica da displasia
em pacientes com e sem transformação maligna
Fonte: Adaptado de Sperandio et al. (2013).
 53

Nas figuras A, B e C abaixo, é possível observar sequências de 3 imagens

demonstrando a lesão clínica, a análise de citometria de DNA indicando a população
de clones aneuploides e a análise histopatológica a partir da biópsia, respectivamente.
Cada amostra representa um caso diferente de gravidade para a transformação
maligna e sua respectiva análise genética sob a ótica das aneuploidias e análise
histopatológica a partir da biópsia (LI et al., 2020).

Figura 11 – Amostra com DI < 2,3

É possível observar na sequência de imagens da esquerda para a direita a clínica da lesão pré-
cancerizável, a análise citométrica identificando a população de clones aneuploides e o exame
histopatológico. Nesse exemplo é possível observar a relação de associação entre o diagnóstico a
partir da quantificação de DNA e diagnóstico histopatológico, pois a presente lesão com DI<2,3
analisada como incialmente “sem displasia” e confirmada com o resultado histopatológico da biópsia.
Fonte: Adaptado de (LI et al., 2020)

Figura 12 – Amostra com 2,3 > DI < 3,5

Amostra de células com 2,3 < DI < 3,5, corroborando o achado histológico de displasia em grau
médio a moderado
 54

Fonte: adaptado de (Li et al. 2020).

Figura 13 – Amostra com DI > ou = 3,5

Amostra com DI > ou = 3,5 diagnosticada histologicamente como carcinoma epidermóide

Fonte: adaptado de (LI et al., 2020)

5 DISCUSSÃO

O surgimento das alterações e má formações celulares tem sido

abundantemente explorado por trabalhos científicos que buscavam esclarecer o
cunho genético da formação do câncer em humanos. Nesse âmbito, um fenômeno
biológico indicado como fomentador da carcinogênese tem recebido notória
relevância nessa área de estudo que é a instabilidade cromossômica. A instabilidade
cromossômica constitui-se por falhas de processos na maquinaria mitótica da célula,
como deleção ou adição de cromossomos e é capaz de gerar células alteradas que
não são eliminadas pelos mecanismos de checagem de erros do ciclo celular, como
normalmente ocorre. Portanto, a linhagem de células alteradas, advindas do processo
de instabilidade cromossômica, são capazes de perpetuar-se no tecido devido a terem
suporte e vantagens de sobrevivência que este fenômeno comumente confere a elas.
A esse processo biológico, chamamos de instabilidade genômica de larga escala
(HVEEM et al., 2014). Essa instabilidade de comportamento biológico e de
composição genética é, muitas vezes, difícil de ser identificada sob microscopia óptica
convencional até mesmo por profissionais bem treinados. No entanto, as quantidades
 55

de DNA diferentes em uma célula comparativamente com a outra podem ser

facilmente detectadas pela citometria de DNA inclusive nas fases iniciais do
desenvolvimento do câncer (MARTINS et al., 2014; MCGRANAHAN et al., 2012; SHI
et al., 2020).
O termo “ploidia” pode ser interpretado como a quantidade de DNA de um
núcleo celular. No caso de ocorrência da instabilidade genômica de larga escala, pode
ser observar presença de células com ploidias “anormais” – que podem ser
aneuploidias, poliploidias e eventos aberrantes – além da “heterogeinidade
intratumoral” (DUESBERG; FABARIUS; HEHLMANN, 2004). A detecção da
ocorrência da instabilidade genômica de larga escala é possível através da utilização
de ferramentas diagnósticas capazes de quantificar a ploidia de DNA das células de
um tecido (BAKHOUM; SWANTON, 2014; GIARETTI et al., 2013; HVEEM et al.,
2014).
Dentro desse contexto, a citometria de DNA baseada em luz, surge como um
método diagnóstico capaz de realizar essa tarefa – mensurar o status da ploidia e,
concomitantemente, o grau de aneuploidia presente na lesão, através de sua
densidade óptica integrada (IOD) e de seus parâmetros pré-estabelecidos, o DNA
index (DI) e a porcentagem de células que excedem 5n, ou seja, clones aberrantes.
Essa avaliação registrada pelos dados da citometria de DNA tem o intuito de fornecer
informações úteis para a avaliação do risco de transformação maligna e/ou
prognóstico, através da detecção da presença de aneuploidias como evidência de
instabilidade genômica (CASTAGNOLA et al., 2015; DANIELSEN; PRADHAN;
NOVELLI, 2016; ZARGOUN; BINGLE; SPEIGHT, 2017).
As aneuploidias são reconhecidas pela comunidade científica como um sinal
de alerta no que a tange à carcinogênese. Elas já são utilizadas como um fator preditor
da piora do prognóstico e/ou transformação maligna de uma lesão em diversos tipos
de carcinomas no corpo humano, a exemplo do endometrial, ovariano, colorretal,
mamário, pulmonar, prostático, em lesões de cervix uterino e em lesões
grastrointestinais como esôfago de Barret e colite ulcerariva (DANIELSEN;
PRADHAN; NOVELLI, 2016). Outro relato importante é que a maioria dos cânceres
em estágio avançado é aneuploide (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016).
 56

Baseado nisso, muitos outros ensaios e experimentos científicos foram concebidos no

intuito de analisar o valor preditivo de ambos os meios diagnósticos, tanto da
graduação histológica da displasia quanto da aneuploidia como biomarcadores de
diagnóstico e prognóstico de lesões orais suspeitas de malignidade. Nesses trabalhos
foi possível constatar que a presença das aneuploidias (I) aumenta a probalidade de
transformações malignas em lesões pré-cancerizáveis (A.TORRES-RENDON et al.,
2009; BRADLEY et al., 2010; CASTAGNOLA et al., 2015; GARNIS et al., 2009), (II)
identifica displasias em lesões histologicamente sadias (LIU et al., 2012; SPERANDIO
et al., 2013), (III) está relacionada ao maior risco para recidiva (BAAK; JANSSEN,
2004; DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016; JANISSON-DARGAUD et al., 2008),
(IV) ao maior risco para mestastização (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016),
(V) maior morbidade advinda do carcinoma (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI,
2016) e (VI) maior velocidade de transformação maligna a partir de uma lesão pré-
cancerizável, se comparada à rapidez de transformação de uma lesão diploide
(SPERANDIO et al., 2013).
A análise da ploidia parece ter relevância para aumentar o valor preditivo do
prognóstico apesar de geralmente ser suprimida por algum indicador histológico nas
análises multivariáveis (LI et al., 2020). Na maioria dos ensaios conduzidos, ao
associar-se ambos os métodos – biópsia e citologia – obteve-se valores preditivos
superiores quando avaliado a severidade da aneuploidia, sendo estes até mesmo o
dobro do valor preditivo positivo se comparado a ambos os métodos empregados
isoladamente (SHI et al., 2020; SPERANDIO et al., 2013). Individualmente, os valores
preditivos da análise de ploidia de DNA foram relatados como sendo muito
semelhantes aos da displasia severa para avaliar o risco de transformação maligna e
o tempo de transformação, além de a análise de ploidia de DNA ter sido capaz de
detectar riscos adicionais na ausência da displasia (PITIYAGE et al., 2009). Isso deve-
se ao fato da relação entre a ocorrência da instabilidade genômica e a displasia como
consequência desse fenômeno não estar bem estabelecida, uma vez que raramente,
dentre inúmeros ensaios realizados, não há casos de amostras aneuploides
classificadas como ausência ou branda displasia, bem como casos de amostras
diploides que são classificadas como displasia severa. Isso denota a possiblidade de
 57

haver a ocorrência de uma instabilidade genômica, que sabidamente aumenta a

gravidade prognóstica, porém não evidenciada pelos aspectos morfológicos das
células das amostra (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016).
É importante salientar que como qualquer método diagnóstico, a biópsia
também possui as suas limitações. A graduação da displasia a partir da biópsia, por
exemplo, ainda que posicionada como a técnica universalmente mais utilizada com a
finalidade de detecção de câncer, contraditoriamente, não é capaz de identificar quais
são os pacientes de “alto risco” para recidiva ou com maior risco de evolução para
uma lesão maligna nas células que ainda não tem sinais histológicos morfológicos de
malignidade (SPERANDIO et al., 2013). Além disso, sabe-se que as lesões pré-
cancerizáveis podem regredir ou ficar estagnadas em sua evolução,
independentemente da presença de displasias ou seja, a presença de displasia não
necessariamente endossa a ocorrência futura de câncer (MEHANNA et al., 2009).
Ademais, tanto o material coletado por meio de biópsia quanto por meio de citologia
esta sujeito a uma análise diagnóstica baseada em morfologia celular com critérios
bastante subjetivos. Usar métodos adjuvantes mais objetivos e quantitativos pode
endossar as evidências desses exames (FLESKENS; SLOOTWEG, 2009; LIU et al.,
2011).
De maneira similar, assim como a análise morfológico de material coletado por
meio de citologia ou de biópsia, a citometria de DNA, também tem as suas limitações.
Dentre elas, vale ressaltar que a obtenção de um valor de DI específico para
condicionar diferentes características diagnósticas na lesão compreende um grande
impasse para os estudos relacionados a citometria de DNA no âmbito do câncer oral,
pois ainda há pouca literatura científica persistente ou não conflitante acerca dessa
questão. Além disso, a omunisade cientifíca ainda carece de maior acervo de ensaios
clínicos específicos para cavidade oral fazendo o uso dessa técnica (SHI et al., 2020).
A maioria dos trabalhos considera que a melhor opção seja associar ambos os
métodos no diagnóstico dos cânceres em geral, ou seja, a análise morfológica e os
dados de citometria de DNA (LIU et al., 2012; SHI et al., 2020). A falta de
conhecimento e de critérios padronizados no que tange às informações obtidas pelo
emprego da análise da ploidia de DNA, podem ter afetado seus testes de acurácia
 58

conclusivos que foram conduzidos até a atualidade. O que respalda veementemente

a necessidade de mais estudos nesse campo; além de que as limitações quanto a
amostra, acontecem na citometria assim como na biópsia, pois seus resultados podem
ter sua confiabilidade reduzida pelo inadequado tamanho e heterogeneidade das
amostras envolvidas (CHITTURI et al., 2014; GIARETTI et al., 2013; ZARGOUN;
BINGLE; SPEIGHT, 2017).
Outras formas de se pensar no uso da citometria de DNA em larga escala
(saúde pública) é a sua associação com a graduação histológica com o intuito de
aumentar a acurácia no diagnóstico precoce e tomada de decisões no manejo e
acompanhamento desses pacientes. (HVEEM et al., 2014; SIMONETTI et al., 2019;
SPERANDIO et al., 2013). Os altos índices de valores prognósticos positivos
encontrados – até 92,7%, por exemplo – poderiam contribuir para a seleção de quais
pacientes acometidos por lesões pré-cancerizáveis devem ser imediatamente
submetidos à uma biópsia e intervenções invasivas prioritariamente. Outra opção
seria a coleta de células via citologia esfoliativa (técnica menos invasiva) e análise de
ploidia para determinar quando se deve realizar biópsias ou cirurgias em lesões pre-
malignas (intervenções invasivas) (LI et al., 2020). Em suma, visiona-se que são
várias as formas de empregabilidade da citometria de DNA para auxiliar no
diagnóstico precoce e reduzir o número de pessoas que precisam ser submetidas a
cirurgias extensas, longos período de internação, tratamentos radio e quimioterápicos.
Além de ajudar a promover saúde de fato, levaria a uma grande economia para o setor
público de saúde (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2016; GHIZONI et al., 2018).
 59

6 CONCLUSÃO

O tratamento cirúrgico do câncer oral representa uma intervenção

extremamente mutilante e que pode mudar a vida dos pacientes para sempre.
Isso pode incluir novas formas de se alimentar, falar, deglutir, respirar, além
do impacto psico-social. Nós, como cirurgiões-dentistas, temos o dever de
deter o conhecimento necessário para a identificação de uma doença com
tamanha gravidade mas ainda respaldamos nossas decisões em métodos
falhos de análise como o exame clínico e a realização de citologias ou
biópsias.
Nesse sentido, a citometria de DNA surge como um método
diagnóstico adjuvante promissor e com um foco distinto da análise morfológica
de células obtidas por meio de citologia ou biópsia. Esse método traz
informações genéticas que possibilitam o diagnóstico de problemas celulares
antes mesmo do surgimento de alterações morfológicas. Além disso, a
citometria de DNA proporciona uma análise mais objetiva da amostras, por
ser um processo semi-automatizado de análise e com resultados
quantitativos.
A pesar do otimismo frente aos achados desbravados pela ciência até
aqui, o respaldo científico acerca dos benefícios e confiabilidade que os frutos
da citometria de DNA para aplicação clínica em doenças de boca ainda é
insuficiente. A comunidade científica reconhece que há necessidade de mais
pesquisas para obtenção de critérios mais específicos de análise e e
indicativos de tomadas de decisões.
Esperamos que trabalhos como esse ajudem a divulgar conhecimentos
acerca dessas inovações e a suscitar discussão sobre métodos e critérios de
diagnóstico e manejo do paciente oncológico. As expectativas do uso da
citometria de DNA na realidade odontológica são, portanto, promissoras e
encorajadoras no seu potencial futuro de diminuição das perdas de vidas para
essa doença tão mutilante.
 60

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ANEXO A – ATA DE DEFESA