UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

BRUNA LEMOS RAIMUNDO

ANÁLISE DA PLOIDIA DE DNA COMO UM MÉTODO DIAGNÓSTICO E

PROGNÓSTICO DO CÂNCER DE BOCA

Tubarão
2020
 BRUNA LEMOS RAIMUNDO

ANÁLISE DA PLOIDIA DE DNA COMO UM MÉTODO DIAGNÓSTICO E

PROGNÓSTICO DO CÂNCER DE BOCA

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Odontologia, da
Universidade do Sul de Santa Catarina,
como requisito parcial à obtenção do título
de bacharel em odontologia.

Orientador: Prof. Janaina Salomon Ghizoni, Dra.

Tubarão
2020
 BRUNA LEMOS RAIMUNDO

ANÁLISE DA PLOIDIA DE DNA COMO UM MÉTODO DIAGNÓSTICO E

PROGNÓSTICO DO CÂNCER DE BOCA

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi

julgado adequado à obtenção do título de
Bacharel em odontologia e aprovado em
sua forma final pelo Curso de
Odontologia, da Universidade do Sul de
Santa Catarina.

Tubarão,13 de julho de 2020.

Prof. Janaina Salomon Ghizoni, Dra.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Prof. Gustavo Otoboni Molina, Dr.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Prof. Frederico May Feuerschuette, Esp.

Universidade do Sul de Santa Catarina
Dedico este trabalho a Deus e aos meus
pais, Varlei e Tereza.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, a Deus e aos meus anjos da guarda, por terem me

abençoado durante toda a graduação, por terem me dado proteção e sabedoria em
todos os momentos, principalmente nos mais difíceis.
Agradeço, imensamente, aos meus pais, Varlei e Tereza, por terem acreditado
em mim, na busca desse sonho e não terem medido esforços para que ele se
realizasse. Obrigada por todo apoio financeiro e emocional, por toda a preocupação
durante as idas e vindas de Imbituba e Tubarão, por toda calma e paciência nos
momentos de dificuldade e, também, por todo incentivo, motivação e alegria, nos
momentos de conquista. Eu amo muito vocês!
À minha irmã, Patrícia, ao meu cunhado, Jade, e à minha afilhada, Maria Luísa,
muito obrigada por todo carinho, ajuda e apoio durante esta caminhada. Com certeza,
tudo isso foi fundamental para essa conquista. Eu amo vocês!
Ao meu namorado, Mattheus, muito obrigada por ter vivido comigo todas as
etapas dessa conquista, por todo incentivo, apoio e compreensão, por segurar a
minha mão nos momentos de fragilidade e dizer “calma, vai dar tudo certo”, por todo
amor e carinho. Mil vezes obrigada. Eu amo você!
Agradeço à minha cachorrinha, Ursa, por ter me escutado nos momentos em
que eu mais precisei desabafar, por me consolar apenas com um olhar nos momentos
em que precisei chorar, por me esperar chegar da faculdade todos os dias com alegria
e muito carinho. Com certeza, ela foi essencial durante essa trajetória. Eu a amo!
À minha prima, Danielly, muito obrigada por todo apoio e carinho, por toda
disponibilidade nos momentos em que pedi ajuda, principalmente, para decorar
anatomia e as lâminas de histologia. Você foi muito importante para mim, nesse
processo. Obrigada por tudo. Amo você!
À minha prima Júlia, futura colega de profissão, muito obrigada por toda troca
de conhecimento durante a graduação, por todo socorro com os materiais da
esterilização e por todos os momentos vividos durante esses anos, você foi muito
especial. Amo você!
Agradeço aos demais membros da minha família, Lemos e Raimundo, que de
uma forma ou de outra, participaram dessa trajetória junto comigo e me desejaram
sucesso. Agradeço, também, aos membros da família John (família do meu
namorado), sei o quanto vocês torceram por mim. Muito obrigada. Amo todos vocês!
 À minha professora e orientadora, Janaina Salomon Ghizoni, muito obrigada
pela confiança depositada em mim na realização deste trabalho, e por todos os
ensinamentos e experiências compartilhadas. Obrigada, também, por partilhar seu
valioso conhecimento durante toda graduação.
Aos demais professores do curso de odontologia, obrigada pelo trabalho,
dedicação e ensinamentos que resultam na excelência deste curso. Obrigada também
por todo carinho, ajuda, preocupação e conselhos durante a graduação.
À minha dupla, Bianca, só gratidão! Sem dúvidas, foi a melhor pessoa que eu
poderia ter ao meu lado durante esses 4 anos de graduação. Obrigada por toda
amizade, paciência, compreensão, dedicação e auxílio. Que o nosso elo de amizade
permaneça firme e forte, mesmo após o fim dessa etapa. Nunca esquecerei tudo o
que passamos juntas. Foi incrível! Amo você!
Ao meu grupo de amigas “odontoglitter”, Bianca, Beatriz, Júlia, Lara, Luiza,
Barbara, Cinara, Vitória e Isabela, obrigada por tudo. Faltam palavras para falar de
vocês. Obrigada por todo companheirismo, ajuda, apoio, incentivo e aprendizado, com
certeza tudo isso significou muito durante a minha formação. Vocês conseguiram
tornar a faculdade mais leve e feliz. Obrigada, ainda mais, pelo carinho, amor e
amizade que construímos, foi muito importante e essencial, quero levar para a vida.
Nossos momentos ficarão guardados para sempre em meu coração. Amo vocês!
Aos meus colegas de sala de aula, muito obrigada pela amizade e
contribuições. Obrigada por todos os momentos juntos, como as nossas clínicas, as
temidas provas, nossas festas, brigas, conquistas, obstáculos e a nossa JAO (jornada
acadêmica de odontologia) sem dúvidas foram especiais e construtivos para nossa
formação. A Odonto XXXV será inesquecível.
Aos funcionários da universidade, muito obrigada por contribuírem direta e
indiretamente para a conclusão desta graduação. Destaco em especial, a todos os
envolvidos no curso de odontologia nas áreas da coordenação, esterilização,
recepção, ilha de materiais, raio-x, limpeza e organização da clínica e pré-clínica. Sem
vocês, nada seria possível.
Aos pacientes, pela confiança depositada em mim durante os procedimentos e
diálogos. O meu profundo respeito e gratidão.
 Por fim, e não menos importante, agradeço à Universidade do Sul de Santa
Catarina, campus Tubarão, por possuir ensino de qualidade e comprometimento no
decorrer do curso de Odontologia.
 “A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém
ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê” (SCHOPENHAUER, Arthur).
 RESUMO

Contexto: Atualmente, a análise de ploidia de DNA vem sendo estudada por

apresentar resultados significativos, para o diagnóstico e prognóstico do câncer,
comparado aos métodos convencionais. Através das técnicas de citometria de fluxo e
citometria de imagem, é possível analisar os danos que ocorrem no material genético
da célula tumoral e sua gravidade. Objetivo: Este estudo terá como objetivo,
descrever o método da análise da ploidia de DNA como diagnóstico e prognóstico do
câncer. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão literária de caráter qualitativo,
fundamentado na análise bibliográfica. Conclusão: É possível concluir que a análise
da ploidia de DNA é um método seguro e eficaz para o diagnóstico e prognóstico do
câncer, especialmente o de boca.

Palavras-chave: Câncer. Câncer de Boca. Diagnóstico. Prognóstico. Análise da

Ploidia de DNA.
 ABSTRACT

Context: Currently, DNA ploidy analysis has been studied by presenting results for the
diagnosis and prognosis of cancer associated with the methods used. Through flow
cytometry and image cytometry techniques it is possible to analyze the damage that
occurs in the genetic material of the tumor cell and its severity. Objective: This study
aims to describe the method of analyzing DNA ploidy as a diagnosis and prognosis of
cancer. Methodology: It is a qualitative literary review study, based on bibliographic
analysis. Conclusion: It is possible to conclude that the analysis of DNA ploidy is a
safe and effective method for the diagnosis and prognosis of cancer, especially in the
mouth.

Keywords: Cancer. Mouth Cancer. Diagnosis. Prognosis. Analyze DNA ploidy.

 LISTA DE ABREVIAÇÕES

CEC - Carcinoma espinocelular

CCE - Carcinoma de células escamosas
C ou c - Conteúdo de DNA
DNA - Ácido desoxirribonucleico
DNA - FCM - Citometria de fluxo do DNA
DNA - ICM - Citometria de imagem do DNA
DOI - Densidade óptica integrada
DOPM - Distúrbios orais potencialmente malignos
EBV - Vírus Epstein-Barr
FC - Citometria de fluxo
G0 - Intervalo 0 ou GAP 0 ou Fase 0
G1 - Intervalo 1 ou GAP 1 ou Fase 1
G2 - Intervalo 2 ou GAP 2 ou Fase 2
HPV - Papilomavírus Humano
HBV - Hepatite B
ICM – Citometria de Imagem
ID - Índice de DNA
M - Mitose
NIC - Instabilidade cromossômica
N ou n - Número de cromossomos
OED - Displasia epitelial oral grave
Pg - Picograma
RNA - Ácido ribonucleico
R - Restrição
S - Síntese
TSGs - Genes supressores de tumores
UV - Ultravioleta
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13
2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 17
3 OBJETIVOS ......................................................................................................... 18
3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 18
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 18
4 METODOLOGIA ................................................................................................... 19
5 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 20
5.1 CÂNCER ............................................................................................................ 20
5.2 CÂNCER DE BOCA ........................................................................................... 21
5.3 CARCINOGÊNESE ............................................................................................ 24
5.4 CICLO CELULAR ............................................................................................... 27
5.5 PROLIFERAÇÃO CELULAR .............................................................................. 28
5.6 MUTAÇÕES GÊNICAS ...................................................................................... 29
5.7 PLOIDIA DE DNA .............................................................................................. 31
5.8 ANÁLISE DA PLOIDIA DE DNA ......................................................................... 33
5.8.1 Citometria de fluxo ........................................................................................ 34
5.8.2 Citometria de imagem ................................................................................... 36
5.8.3 Histrogramas ................................................................................................. 37
5.9 ANÁLISE DA PLOIDIA DE DNA COMO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DO
CÂNCER DE BOCA ................................................................................................. 39
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 42
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 46
 13

1 INTRODUÇÃO

Atualmente, o câncer é um termo geral para mais de cem doenças, as quais

tendem a perturbar o crescimento celular e, frequentemente, invadem tecidos e
órgãos próximos (BRASIL, 2011). O câncer é a principal causa de morbidade e
mortalidade em todo o mundo, com taxas de incidência que variam amplamente,
dependendo da localização geográfica, idade, sexo e raça (NOBREGA et al., 2018).
No Brasil, é a segunda maior causa de morte, entre as doenças crônico-
degenerativas, por isso, é tida como um grave problema de saúde pública (SOUZA;
SÁ; POPOFF, 2016). O câncer de boca está entre as dez neoplasias malignas mais
recorrentes que afetam os indivíduos, apresentando maior taxa de mortalidade entre
os cânceres de cabeça e pescoço (SANTOS et al., 2011).
Para cada ano, do biênio 2018-2019, 11.200 novos casos de câncer de
cavidade oral em homens e 3.500 em mulheres são estimados, no Brasil. Esses
números correspondem a uma chance de 10,86 novos casos por 100.000 homens,
ficando em quinto lugar; e 3,28 para cada 100.000 mulheres, sendo o 12º mais
frequente dentre todos os cânceres (NOBREGA et al., 2018).
O Carcinoma de Células Escamosas Oral, que pode ser chamado de
Carcinoma Espinocelular ou Carcinoma Epidermoide, é uma neoplasia que tem
origem do epitélio pavimentoso estratificado e está presente em 9 a cada 10
neoplasias que afetam a cavidade oral. Possui uma etiologia multifatorial, que resulta
em fatores internos, como as alterações genéticas, imunossupressão e deficiências
nutricionais; e fatores externos, como a exposição a alguns vírus, aos raios solares,
consumo de álcool e tabaco, dos quais são considerados possíveis agentes
etiológicos (RODRIGUES, 2018).
A CEC (carcinoma espinocelular) ocorre com mais frequência na faixa etária
de 50 a 70 anos, com maior preferência para o sexo masculino. Quando há metástase
linfonodal, a expectativa de vida, em cinco anos, é de cerca de 50% (GALBIATTI et
al., 2013).
A língua é o sítio anatômico onde mais frequentemente é acometido (37% dos
casos), especificamente a porção látero-ventral do terço posterior, seguida do lábio
(22%), assoalho bucal (13%), gengiva (6%), mucosa jugal (6%), e palato (4%)
(LISBOA, 2011).
 14

Independentemente da causa promotora do câncer, principalmente na

cavidade oral, a maioria deles tem início sobre lesões precursoras, que são
favorecidas por um terreno especial, adquiridas ou hereditárias, provocadas por
causas locais comumente associadas a gerais (CAMARINI, 1999). A lesão precursora
mais conhecida é a displasia epitelial, histologicamente detectável e, geralmente,
apresenta-se clinicamente, como manchas brancas ou vermelhas na mucosa,
chamadas leucoplasia e eritroplasia (BRADLEY et al., 2010).
O alto número de mortes causadas por esta doença, entre o período de 6 a 12
meses após o diagnóstico, caracteriza uma identificação tardia deste problema.
(GOMES, et al., 2018). A boca é um local de fácil acesso para exame, a qual permite
que os médicos, cirurgiões-dentistas ou o próprio paciente, através do autoexame,
possam analisar diretamente as alterações suspeitas, especialmente nos estágios
iniciais da doença, tornando o diagnóstico precoce (CAMPION, et al., 2016).
O exame clínico da cavidade bucal não requer instrumento especial e deve ser
realizado em todos os pacientes, principalmente aqueles considerados de risco, a fim
de detectar lesões precursoras ou malignas do câncer em estágio inicial (BRASIL,
2002).
A agressividade do tumor tem sido associada a vários fatores, incluindo o grau
histológico de malignidade, tamanho da lesão, metástases presentes no diagnóstico
e localização anatômica do tumor. O tratamento desses tumores, que podem incluir
cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, depende em grande parte da localização do
tumor, estágio clínico, classificação histopatológica e a condição física do paciente
(NOBREGA et al., 2018).
Quanto mais tarde o diagnóstico do câncer de boca for feito, maior é o risco de
um prognóstico desfavorável. Em estágio avançado, quando não leva a morte,
provoca deformidades e mutilações no indivíduo. Além disso, o tempo de tratamento
se torna longo, resultando em um elevado custo econômico e social. No entanto, se
as medidas de prevenção, detecção precoce e o tratamento imediato forem adotados,
o câncer de boca pode ser minimizado em incidência e letalidade (SANTOS et al.,
2011).
A atividade celular normal depende da perfeita integração entre suas vias
metabólicas (LISBOA, 2011). As células eucarióticas desempenham um conjunto de
fases, ordenadas, durante suas vidas, chamado “ciclo celular”, onde cada etapa
depende diretamente da que a antecede. O ciclo celular é integrado por estágios,
 15

designados G1 (Intervalo 1), S (Síntese), G2 (Intervalo 2) e M (Mitose). O resultado

desse ciclo é a divisão celular, retendo, fielmente, as informações genéticas contidas
na célula mãe (HOSNI, 2008).
A maioria dos cânceres ocorrem por mutação ou ativação anormal de genes
que controlam o crescimento celular, levando a alterações na biologia celular,
proliferação, diferenciação e interações celulares. Desse modo, a capacidade do
câncer em se desenvolver é característica de qualquer célula com capacidade
reprodutiva e de crescimento (LISBOA, 2011).
A introdução de novas tecnologias, projetadas para avaliar alterações
biologicamente relevantes nas células tumorais, tem o potencial de fornecer
prognósticos adicionais e informações preditivas das biópsias, além de fornecer uma
avaliação mais objetiva que a convencional histopatologia. Uma dessas avaliações é
a do status de ploidia dos tumores (BAAK; JANSSEN, 2004).
As ferramentas de quantificação do DNA celular originam padrões de
distribuição conhecidos como ploidia do DNA, que são exibidos na forma de
histogramas. De acordo com a fase do ciclo de vida em que a célula se encontra, o
grau de ploidia celular é definido pela quantidade normal de DNA nuclear (HOSNI,
2008). O corpo humano é, basicamente, composto por dois tipos de células: as
haploides (n) e as diploides (2n) (DINIZ, 2013). O termo DNA aneuplóide ou
aneuploidia é utilizado para situações em que são encontradas quantidades anômalas
de DNA no núcleo celular, em relação à fase do ciclo que a célula se encontra,
podendo ser detectadas por estudo citométrico (HOSNI, 2008).
A presença em tecidos de células, com conteúdo de DNA nuclear anormal ou
aneuploidia de DNA, é um indicador de instabilidade cromossômica. Apesar do fato
de que a instabilidade cromossômica não é apenas uma característica do câncer, mas
um mecanismo de câncer e um evento precoce na carcinogênese, detectá-lo por
análise de ploidia de DNA permanece em uso, relativamente, limitado. Até pouco
tempo, parecia ser de valor limitado (GHIZONI et al., 2018).
Existe uma variação de alterações genômicas que são consideradas fatores
importantes para a progressão tumoral e crescimento metastático no câncer. As
alterações podem consistir em mutações únicas na sequência de nucleotídeos do
DNA, até grandes variações cromossômicas. Aneuploidia é a presença de um número
anormal de cromossomos, que pode envolver ganho ou perda de um ou mais
cromossomos através de erros na mitose. A aneuploidia causa desequilíbrio na
 16

dosagem dos genes e tem sido implicada como a alteração genética mais prevalente.
Estudos associaram aneuploidia com diferentes propriedades biológicas das células
tumorais, como perda de dependência hormonal e potencial metastático (RYOTT,
2010).
A análise de ploidia de DNA, no entanto, é cada vez mais útil no diagnóstico,
prognóstico de neoplasias malignas e na predição de transformação maligna em
condições pré-cancerosas. A predição pela histopatologia de rotina continua sendo o
método padrão, mas é criticada como pouco reprodutível e mal preditiva. Como
alternativa, a análise de ploidia de DNA, realizada por cariometria, citometria de fluxo
de alta resolução e citometria de imagem, pode identificar lesões em risco (GHIZONI
et al., 2018).
 17

2 JUSTIFICATIVA

O método da histopatologia convencional continua sendo o padrão no

diagnóstico do câncer, porém, por depender dos conhecimentos e da experiência dos
patologistas, e também por existir limitações na técnica como, por exemplo, a seleção
incorreta do local de biópsia ou o ato cirúrgico mal realizado, podem alterar a
confiabilidade do exame.
O estudo de novos métodos de diagnóstico e prognóstico do câncer tem se
tornado ainda mais necessário para que se possa ter maior segurança nos resultados,
como é o caso da análise de ploidia de DNA.
A análise de ploidia de DNA é um método que vem sendo cada vez mais
estudado por possuir resultados significativos e importantes para a descoberta do
câncer. Através dos exames de citometria de fluxo e citometria de imagem, é possível
analisar as alterações que ocorrem no material genético de uma célula tumoral e o
seu grau de agressividade.
Portanto, neste trabalho de revisão de literatura será apresentada a definição,
epidemiologia, etiopatogenia e fisiopatologia do câncer de boca, associado ao
funcionamento e estudo da análise da ploidia de DNA como método diagnóstico e
prognóstico do câncer.
 18

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Este estudo terá como objetivo geral analisar o método da análise da ploidia de
DNA como diagnóstico e prognóstico do câncer através de uma revisão de literatura.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Esclarecer, de forma geral, a definição, epidemiologia, etiopatogenia e

fisiopatologia do câncer.
• Esclarecer, especificamente, a definição, epidemiologia, etiopatogenia e
fisiopatologia do câncer de boca.
• Entender o funcionamento do ciclo celular humano.
• Compreender o processo de proliferação celular.
• Descrever o processo de mutações gênicas.
• Esclarecer o que é ploidia de DNA.
• Entender a análise de ploidia de DNA através dos exames de citometria de
fluxo e citometria de imagem.
• Relacionar a análise de ploidia de DNA com o diagnóstico e prognóstico do
câncer de boca.
 19

4 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão literária de caráter qualitativo, fundamentado

na análise bibliográfica. O trabalho foi elaborado através da busca exploratória na
literatura já existente como, artigos científicos, monografias e teses. Foram
selecionados os que mais se enquadraram ao assunto e os objetivos do presente
estudo, dos quais tiveram suas publicações entre os anos de 1996 a 2020. As
pesquisas foram realizadas através das bases de dados Scielo, PubMed, MedLine e
Google Acadêmico, entre o período de 12 de agosto de 2019 a 31 de maio de 2020.
Palavras-chave utilizadas para a pesquisa em português e inglês foram,
câncer (cancer), câncer de boca (mouth cancer), carcinoma espinocelular (squamous
cell carcinoma), ciclo celular (cell cycle), proliferação celular (cell proliferation),
mutações gênicas (genetic mutations), ploidia de DNA (DNA ploidy), citometria de
fluxo (flow cytometry) e citometria de imagem (image cytometry).
 20

5 REVISÃO DE LITERATURA

5.1 CÂNCER

O câncer é uma doença antiga. O fato de ter sido encontrado em múmias

egípcias prova que ele prejudica a humanidade há mais de três mil anos antes de
Cristo (BRASIL, 2011). Em suma, é caracterizada por células anormais que se
proliferam incontrolavelmente e perdem sua resposta a fatores inibidores de
crescimento, devido a mutações genéticas que caracterizam as células de maneira
única. Essas características são herdadas ou causadas pela ação de agentes
cancerígenos, que podem causar danos ao material genético (PIACENTINI, 2012).
Porém, o câncer é uma enfermidade na qual a malignização é consequência
de constantes mutações em genes que controlam a multiplicação das células. Visto
que as normais, têm precisão para regular seu crescimento. No decorrer do processo
de desenvolvimento, elas crescem até um tamanho adequado e param. Algumas
células podem escapar desse método regulatório, tendo um crescimento e divisão
incontroláveis, sendo isso denominado de neoplasia (AMORIM, 2002).
Atualmente, o câncer é um dos maiores problemas mundiais de saúde. No
Brasil, é a segunda causa de morte, e estima-se que, entre 2018 e 2019, haverá
aproximadamente 600.000 novos casos a cada ano (RODRIGUES, 2018). Essa
situação reflete a desigualdade regional, pertencente ao Brasil, variando de diferenças
de expectativa de vida e condições socioeconômicas a oportunidades de obter
diagnóstico oportuno e tratamento adequado dos serviços de saúde (SANTOS, 2018).
Como fatores de risco, tem-se o ambiental e o hereditário, sendo a primeira
(ambiental) como o fator da maioria dos casos, cerca de 80%. Neste fator, podem ser
considerados, o meio em geral (terra, água e ar), o ambiente cultural e social (hábitos
e estilos de vida), o ocupacional (quando é insalubre) e o de consumo (remédios e
alimentos). As alterações causadas pelos próprios indivíduos no ambiente, seus
hábitos e estilos de vida, podem determinar os diferentes tipos de câncer (ALMEIDA
et al., 2004).
Os tumores são classificados como benignos ou malignos. Os primeiros são de
caráter autolimitante, não se propagam entre os tecidos vizinhos, nem formam as
metástases, porém, podem gerar complicações por pressão mecânica. Já os malignos
crescem sem controle, podendo se difundir para os tecidos adjacentes e formar
 21

metástases, ou seja, algumas células neoplásicas invadem a corrente sanguínea ou

linfática e alcançam outros órgãos, criando novos focos tumorais. A nomeação dos
tumores advém dos tecidos que os envolvem, sendo que os principais tipos de
tumores são os sarcomas (tecido conjuntivo), carcinomas (tecido epitelial), linfomas
(tecido linfático), gliomas (células gliais do sistema nervoso central) e também as
leucemias (hematopoiéticos) (AMORIM, 2002).
O plano de tratamento é frequentemente desenvolvido por consultores
multidisciplinares e subsequente concordância paciente/família. As modalidades de
tratamento curativo incluem, cirurgia local com margens amplas e radiação ou,
também, a combinação de ambos. A quimioterapia pode ser utilizada com essas
modalidades para aumentar as taxas de cura e preservar a função, o que tem levado
cada vez mais a estratégias de preservação de órgãos (RHODUS; KERR; PATE,
2013).
Não há tratamento para o problema do câncer que seja fácil. Mesmo nos países
mais ricos, a carga econômica e, também, social da doença, possuem um custo que
não pode ser pago apenas pelo aprimoramento nas terapias, independentemente do
quanto sejam refinadas ou direcionadas para explorar a base molecular da doença.
Essa ênfase, necessária nos cuidados clínicos, deve ser complementada por medidas
de saúde pública, integrando a prevenção, a detecção e o diagnóstico precoce do
câncer. Uma maior compreensão do público e também dos prestadores de serviços
de saúde perante os estágios iniciais da doença, assim como, um melhor acesso aos
serviços de saúde, podem levar a um diagnóstico clínico precoce e um tratamento
prévio (JEMAL et al., 2014).

5.2 CÂNCER DE BOCA

O termo câncer de boca abrange um grupo de neoplasias que afetam a

cavidade oral em suas mais variadas etiologias e aspectos histopatológicos
(TEIXEIRA et al., 2009). Entre todos os tipos de câncer que afetam a cavidade oral e
também a orofaringe, 90% são do tipo carcinoma de células escamosas (CCE)
(VENTURI; PAMPLONA; CARDOSO, 2004).
As neoplasias malignas, que acometem a cavidade oral, consistem em um
grande problema de saúde pública no Brasil e no mundo. O câncer de boca é um dos
10 tipos de câncer mais comuns, e nos países ocidentais, corresponde de 3% a 5%
 22

de todas as neoplasias malignas (DRUMMOND; ARMOND, 2015). Também é

responsável por quase 40.000 casos de câncer (com incidência de 10 por 100.000) e
aproximadamente 8.000 mortes por ano nos Estados Unidos, e, com isso, é o 6º
câncer mais comum em todo o mundo (RHODUS; KERR; PATEL, 2014).
A etiologia do câncer de boca é multifatorial, e com isso, integram fatores
endógenos, como a suscetibilidade genética, e fatores exógenos comportamentais e
ambientais, como uso de cigarro, consumo de bebidas alcoólicas, exposição à
radiação solar, produtos químicos que são carcinogênicos e certos microrganismos,
no qual a integração pode resultar na manifestação do agravo (SANTOS et al., 2011).
Apesar do aumento acentuado na incidência de mulheres e jovens, o câncer
bucal é mais comum entre homens na faixa etária acima de 50 anos (RAPOPORT et
al., 2001). Na cavidade oral, exceto nos lábios, com alta incidência de tumores
malignos, a língua e o assoalho bucal são os locais de maior preferência para a
ocorrência do câncer (BRASIL, 2002).
Além da significativa incidência e mortalidade, o câncer de boca pode gerar
impactos negativos na qualidade de vida das pessoas, levando a problemas na
deglutição, fala, bem como, desfigurações faciais relevantes, que podem gerar graves
problemas na vida social dos indivíduos acometidos pela doença (MARTINS et al.,
2014).
O câncer pode se espalhar por todo o corpo, através de dois mecanismos:
invasão e metástase. Invasão refere-se à migração direta e penetração de células
cancerígenas nos tecidos adjacentes. No entanto, além de se espalharem através do
seu ponto de origem, as células cancerígenas também podem penetrar em vasos
sanguíneos e nos vasos linfáticos, e serem transportadas para locais distantes, onde
começam novos crescimentos cancerígenos. Esse modo de disseminação é chamado
de metástase, o local de sua origem é chamado de tumor primário, e os locais de
disseminação são chamados de tumores secundários (SCHMITT, 2009).
A maioria dos cânceres, principalmente na cavidade oral, iniciam-se sobre
lesões prévias. Essas lesões são nomeadas de pré-cancerosas, processos ou lesões
cancerizáveis ou também, facultativamente, cancerizáveis (CAMARINI, 1999).
Histologicamente, elas se iniciam na camada epitelial superficial com o surgimento de
células epiteliais malignas, que se mostram diferenciadas, em comparação com as
células escamosas do epitélio normal, além de possuir um comportamento invasivo
 23

em direção ao tecido conjuntivo subjacente (VENTURI; PAMPLONA; CARDOSO,

2004).
O câncer bucal, de modo geral, é precedido por alterações da mucosa, que
consistem em diferentes lesões como, por exemplo, leucoplasia, eritroplasia, fibrose
submucosa, líquen plano e queilite actínica, nas quais são consideradas, pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), como lesões orais potencialmente malignas.
Essas lesões podem apresentar vários aspectos histopatológicos: hiperqueratose,
acantose e, também, o grau de displasia epitelial variado. As displasias epiteliais orais
apresentam modificações arquiteturais e citológicas do epitélio, geradas pelo acumulo
de alterações genéticas associadas a um risco elevado de progressão para o
carcinoma de células escamosas (EMBALÓ, 2018).
Não se sabe quantos carcinomas de células escamosas orais surgem de lesões
precursoras e quantos se desenvolvem a partir de mucosa oral aparentemente
normal. No entanto, estudos mostraram que entre 16 e 62% dos carcinomas orais
estão associados a lesões leucoplásicas, quando diagnosticados (REIBEL, 2003).
Cânceres orais e lesões pré-malignas orais podem ter apresentações clínicas
variáveis. Em uma extremidade do espectro da doença, os sinais e sintomas de
cânceres avançados são, geralmente, ameaçadores. Esses cânceres são grandes,
grosseiramente exofíticos ou profundamente ulcerados, mostram endurecimento,
sangram com facilidade e metastatizam para os linfonodos regionais. No outro
extremo do espectro da doença, os cânceres precoces e as lesões orais pré-malignas
apresentam sinais mais sutis e, geralmente, não provocam sintomas identificáveis.
Sua detecção precoce depende de um exame visual e tátil criterioso, no qual o clínico
deve interpretar as características de um resultado anormal do exame, como número
e tamanho da lesão, alteração de cor, topografia ou morfologia da lesão ou, também,
evidência de endurecimento, sugerindo infiltração submucosa (no caso de uma
malignidade), para avaliar o risco de suspeita de lesões, potencialmente, malignas
(RHODUS; KERR; PATEL, 2014).
O carcinoma escamoso oral se desenvolve através de múltiplas etapas de
acúmulo de alterações genéticas e epigenéticas, o que implica na eliminação de
lesões precursoras pré-invasivas, que pode reduzir a morbimortalidade dessa doença
maligna. (BRADLEY et al., 2010).
Como forma de tratamento, a utilização da cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia depende da ressecabilidade, local em que se encontra o tumor e da
 24

possibilidade de abordagens que preservem os órgãos. A cirurgia é utilizada como a

principal opção de tratamento para doença primária, secundária e recorrente
(GALBIATTI et al., 2013).
A maioria das deficiências funcionais, após o tratamento, estão envolvidas ao
volume da doença, ao grau de radiação ou quimioterapia necessária para o
tratamento, que se relaciona às complicações pós-operatórias, incluindo a extensão
da perda de mandíbula (ou outros tecidos), redução da mobilidade da língua, cárie e
perda de dentição, trismo muscular, xerostomia, paladar e mastigação diminuídos,
anestesia da cavidade oral e, também, risco de osteorradionecrose (RHODUS; KERR;
PATEL, 2014).
Portanto, adquirir novos hábitos como, parar de fumar, limitar o consumo de
álcool, evitar mascar fumo, evitar a exposição à fumaça passiva dos fumos e à agentes
cancerígenos ambientais, realizar a triagem para o HPV, manter uma boa saúde bucal
e uma boa alimentação, além de controlar o estresse, podem ser ótimas medidas para
prevenir e retardar o CEC e seu desenvolvimento (GALBIATTI et al., 2013).

5.3 CARCINOGÊNESE

O processo de formação do câncer é conhecido como carcinogênese, sendo

também denominado de oncogênese. Geralmente, esse processo acontece
vagarosamente, podendo levar muitos anos para que a multiplicação da célula
cancerosa ocorra e dê origem a um tumor visível. A acumulação dos efeitos de
distintos carcinógenos ou agentes cancerígenos os tornam responsáveis pelo início,
promoção, progressão e inibição do tumor (BRASIL, 2011).
Os cânceres podem ter início através de vários estímulos, como agentes
químicos, físicos ou biológicos e, em seguida, após uma fase latente, podem ser
promovidos por subsequentes irritações ou danos inespecíficos, que estimulam a
progressão do tumor e, por fim, a metástase (THOMSON, 2013). A carcinogênese é
caracterizada pela exposição a esses agentes, em uma certa frequência e período de
tempo, além da interação entre eles (BRASIL, 2011).
A carcinogênese física é caracterizada pelo contato com os agentes ionizantes,
energia solar e radiante, como por exemplo, os raios X, raios UV e os raios gama. A
carcinogênese química, assim como a física, possui inúmeros agentes
carcinogênicos, como hormônios, radicais livres, processos inflamatórios, entre
 25

outros. Já a carcinogênese biológica, é composta por alguns vírus, que atuam na

promoção de tumores, como o papilomavírus (HPV), o Epstein-Barr (EBV), o da
hepatite B (HBV) e também os retrovírus (vírus de RNA) (PIACENTINI, 2012)
Os modernos conceitos de carcinogênese reconhecem a importância
primordial da genética molecular. As mutações fundamentais para o desenvolvimento
do câncer são aquelas que finalmente produzem células imortais, que não respondem
mais aos sinais reguladores intracelulares e/ou extracelulares normais, que controlam
a proliferação, diferenciação e morte celular (THOMSON, 2013).
Entretanto, devem ser consideradas as propriedades individuais que estimulam
ou dificultam o dano celular. Esse processo consiste em três etapas: o estágio de
iniciação, no qual os genes são afetados pelos agentes cancerígenos; o estágio de
promoção, no qual os agentes oncopromotores desempenham um papel nas células
alteradas; e o estágio de progressão, marcado pelo descontrole e multiplicação
irreversível de células (BRASIL, 2011).
A carcinogênese é, então, a progressão de uma célula saudável normal para
uma célula pré-maligna ou, potencialmente. maligna - caracterizada por uma
capacidade de proliferar autonomamente. O conceito fundamental, porém,
grosseiramente simplificado, do mecanismo genético por trás do câncer, é a
superexpressão de oncogenes e/ou o silenciamento de genes supressores de
tumores (TSGs). O controle do ciclo celular é perturbado, particularmente, pela
superexpressão ou super atividade (amplificação) de oncogenes, que impulsionam a
proliferação celular (SCULLY, 2011).
Os oncogenes são genes relacionados ao aparecimento de neoplasias
(benignas ou malignas), pois podem aumentar a proliferação celular, ao mesmo tempo
em que podem inibir a apoptose celular, e se originam a partir da mutação dos proto-
oncogenes, que são os genes responsáveis pelo controle das atividades celulares
normais. Já os genes supressores de tumor expressam proteínas que regulam o ciclo
celular de forma negativa. Possuem dois tipos principais desses genes, os que
regulam o ciclo celular diretamente, com isso, apresentam uma maior suscetibilidade
para o câncer, pois aumentam a capacidade de proliferação da célula, e os que atuam
na correção de danos causados ao DNA, estes últimos, que por si só não induzem ao
surgimento de neoplasias, mas ajudam na ocorrência de mutação nos primeiros tipos,
o que pode acarretar o começo da carcinogênese (DINIZ, 2013).
 26

Entre outros fatores, o processo carcinogênico também acarreta na obtenção

de alelos mutantes dos genes supressores de tumores e acréscimo da proliferação
celular. Como resultado dessas modificações, as funções celulares em funcionamento
normal, agora são executadas de forma desordenada, resultando na superexpressão
de certas proteínas responsáveis pela proliferação celular. Entre elas, estão as
proteínas p53 e Ki-67. A função da p53 é controlar o ciclo celular, e a proteína Ki-67 é
usada como marcador de proliferação celular (SILVA-FILHO et al., 2005).
Com um papel de controlar o ciclo e a apoptose celular, o p53 é um proto-
oncogene que também comanda a estabilidade do genoma. Se transformam em
oncogenes os genes mutados, que acabam perdendo a característica de retirar uma
célula modificada do ciclo celular, repará-la e devolvê-la, novamente, ao ciclo, bem
como de guia-la à morte celular programa, ocasionando a carcinogênese. A expressão
da proteína p53 pode ser facilmente identificada pela técnica de imunoistoquímica, e
o aumento na sua expressão vem sendo observada em, aproximadamente, 50-60%
dos casos de câncer de boca (MOTTA et al., 2009).
A mudança da proliferação celular é classificada como o crescimento do
número de células resultante de modificação do ciclo celular. A Ki-67 é uma das
proteínas que indicam que o índice de proliferação celular está alterado. Essa proteína
está presente em todas as fases do ciclo celular, menos na fase G0. Nas neoplasias,
ela é extensamente aceita como um marcador biológico confiável para analisar a
proliferação celular. Estudos sugerem que a expressão aumentada da proteína Ki-67
envolve um maior índice mitótico e, desta forma, proliferação celular, diferenciação da
neoplasia, podendo contribuir para a obtenção de um prognóstico (PEREIRA, 2014).
Embora o processo de carcinogênese não esteja totalmente esclarecido,
sabemos que o câncer é uma doença genética e que inúmeras alterações são
necessárias para induzir a conversão de uma célula normal para uma célula tumoral,
integrando mutações localizadas, amplificações e translocações de genes, deleções,
recombinações mitóticas e defeitos na divisão do conteúdo cromossômico. Estes
desequilíbrios genéticos podem levar a perda funcional dos genes supressores
tumorais e a ativação de proto-oncogenes, facilitando o surgimento de um fenótipo
neoplásico (GABRIEL, 2006).
 27

5.4 CICLO CELULAR

Atualmente, o estudo do ciclo celular está se tornando importante no cenário

clínico, devido à sua significância no processo do câncer. Hoje, sabe-se que uma
enorme variedade de agentes pode ferir as células e iniciar uma série de eventos que
servem para impedir os danos, repará-los, preparar a célula danificada para replicação
ou levá-la para a transformação maligna (FRAGOSO; BALTASAR; ESPARZA, 2004)
O ciclo celular é o processo pelo qual a célula eucarionte gera células- filhas,
com o intuito de crescimento tecidual e, também, manutenção da homeostasia. É um
sistema complexo e consiste em uma série de reações em cascata, externamente,
estimuladas pelos fatores de crescimento e mediadas por uma família de proteínas,
nomeadas de quinases dependentes de ciclinas, que têm, entre outras, a propriedade
de acrescentar moléculas de fosfato às proteínas efetoras. Essas, por sua vez,
possuem o papel de regular a síntese da molécula de DNA. No entanto, o ciclo é
dividido em quatro fases: G1 (Gap 1), S (síntese de DNA), G2 (Gap 2) e M (mitose),
havendo também uma fase de quiescência, denominada G0 (MORAES, 2005).
Na fase G1, ocorre a produção de moléculas de RNA, que seguem para o
citoplasma para promover a síntese de proteínas. O volume da célula cresce,
tornando-a grande também, com o dobro das proteínas iniciais. Já na fase S, decorre
a autoduplicação do DNA, produzindo o dobro da quantidade de DNA no interior do
núcleo. Na fase G2, depois do fim da síntese de DNA, é reiniciada a produção de
RNA, gerando mais proteínas, com um novo período de crescimento celular. Após a
fase G2, a célula está pronta para começar o processo de divisão celular,
propriamente dita. Na fase M, a célula originará outras duas, com a mesma quantidade
de cromossomos da inicial, em um processo contínuo (CHAVES, 2012).
A tarefa fundamental do ciclo celular é garantir que o DNA seja, fielmente,
replicado uma vez durante a fase S e que cópias cromossômicas idênticas sejam
distribuídas, igualmente, a duas células filhas, durante a fase M (SHERR, 1996). O
funcionamento incorreto, nessas vias, leva ao surgimento e perpetuação de mutações
e aberrações cromossômicas, que facilita o aparecimento de várias patologias, entre
elas o câncer (SOUZA, 2011).
Dessa forma, o ciclo celular é submetido naturalmente a um complexo
mecanismo de controle, de maneira que um evento só acontece se o anterior estiver
completo e finalizado corretamente. Este controle é estabelecido por inúmeros sinais
 28

internos, que podem pausar o ciclo celular quando necessário. As localizações desses
sinais são em pontos estratégicos e específicos, entre as fases do ciclo celular, e são
chamados de “checkpoints”, ou seja, pontos de checagem. Se ocorrer falhas no
mecanismo dos “checkpoints”, as células, geneticamente alteradas, irão sofrer divisão
celular (CORTES, 2009).
Os “checkpoints” protegem cuidadosamente a transição entre as fases do ciclo
celular para garantir que o estágio anterior tenha sido completado sem nenhum erro
(CRUZ, 2010). Três pontos principais de checagem podem ser destacados: o primeiro,
opera entre as fases G1 e S, e é conhecido como ponto de restrição ou ponto R. O
segundo, atua entre as fases G2 e M, antes da mitose, e o terceiro, atua entre as fases
M e G1, no final da mitose. Entre esses três pontos, o ponto R é classificado por
muitos, como o de maior importância, pois neste ponto, o progresso do ciclo celular é
coordenado, juntamente, com o crescimento da célula, disponibilidade de nutrientes e
sinais de outras células (CORTES, 2009).
Portanto, o conhecimento e a compreensão do ciclo celular, principalmente nas
células malignas, permitem o desenho e o desenvolvimento de técnicas precoces de
diagnóstico, reconhecimento de fatores de risco, mecanismos de prevenção, melhor
caracterização e também a avaliação do prognóstico do câncer (FRAGOSO;
BALTASAR; ESPARZA, 2004).

5.5 PROLIFERAÇÃO CELULAR

O processo de proliferação celular é extremamente coordenado, no qual a

progressão pelas fases do ciclo celular é regulada, com muita precisão, por uma rede
bioquímica de alta complexidade, que sinaliza o andamento e as passagens entre as
fases G1, S, G2, e M. Esse controle é fundamental para a manutenção do ritmo de
proliferação celular, assim, garantindo a correta replicação do material genético,
segregação dos cromossomos, e coordenação dos processos de diferenciação,
senescência e morte celular (SOUZA, 2011).
O câncer é uma patologia que se desenvolve através de mudanças dinâmicas
que ocorrem no genoma da célula. As células tumorais não estão sob o comando das
vias que governam a proliferação celular natural. Durante o processo de
transformação maligna, as células se tornam autossuficientes na produção de sinais
 29

de proliferação e possuem a capacidade de se duplicar constantemente (CRUZ,

2010).
As células que são submetidas a estímulos contínuos de proliferação são mais
susceptíveis à persistência de lesões no DNA. Isso acontece graças à diminuição na
eficácia dos mecanismos responsáveis pela manutenção da integridade genômica.
Assim, as situações de constante proliferação celular favorecem o aparecimento de
novas mutações em células previamente iniciadas, aumentando sua instabilidade
genética e tornando iminente o surgimento de células alteradas, que podem originar
um tumor (OLIVEIRA, 2002).
A proliferação celular pode ocorrer de forma controlada ou descontrolada. No
crescimento controlado, há um aumento localizado e autolimitado da quantidade de
células dos tecidos normais que formam o organismo e que pode ser provocado por
motivos fisiológicos ou patológicos. Nesse caso, as células são normais ou podem
conter pequenas modificações na sua forma e função, sendo iguais ou diferentes do
tecido onde se encontram. Os exemplos desse tipo de crescimento celular são a
hiperplasia, a metaplasia e a displasia. Já no crescimento descontrolado, uma massa
anormal de tecido se forma, com um aumento independente, continuando, dessa
maneira, excessiva, mesmo depois do término dos estímulos que o provocaram. O
câncer in situ e o câncer invasivo correspondem a esse crescimento não controlado
e, por isso, são denominados tumores (BRASIL, 2011).
Atualmente, a proliferação descontrolada das células é vista como um dos
mecanismos biológicos mais importantes envolvidos na carcinogênese (MOTTA et al.,
2009). Por isso, se mostra um grande indicador de agressividade da neoplasia e, às
vezes, estabelecendo um diagnóstico de malignidade para lesões com dificuldade de
avaliação (OLIVEIRA, 2002).

5.6 MUTAÇÕES GÊNICAS

Os genes são constituídos por moléculas de DNA, no núcleo celular. Eles

especificam as sequências de aminoácidos que necessitam ser ligados uns aos
outros, para formar uma determinada proteína, que deverá executar o efeito biológico
do gene. Quando ocorre a ativação de um gene, a célula responde sintetizando a
proteína codificada. As mutações em um gene podem abalar a célula, alterando sua
quantidade de proteína ou a atividade desta (RIVOIRE et al., 2006).
 30

A mutação é uma mudança, abrupta e herdável, na estrutura do material

genético, podendo levar a uma alteração correspondente no fenótipo do ser. Assim, é
um dos fatores evolutivos que produzem variação genética, podendo ser definida
como qualquer alteração na estrutura, no número de cromossomos e na sequência
de nucleotídeos, sendo consideradas de extrema importância, além de fornecer novas
informações (TEIXEIRA, 2015).
Elas acontecem porque o material genético não permanece estático dentro da
célula, portanto, vários agentes mutagênicos, de origem física, química ou biológica,
podem causar alterações nesse material, com capacidade de ser benéficas ou causar
anomalias e doenças, como os vários tipos de cânceres (DINIZ, 2013). Os
mecanismos de carcinogênese e mutagênese parecem estar intimamente ligados. A
mutação é uma consequência do dano ao DNA, que pode ser o estágio inicial do
processo de formação do tumor, causado pela maioria dos carcinógenos
(GONÇALVES, 2006).
As mutações podem ser classificadas em dois tipos: as cromossômicas, que
podem ser estruturais ou numéricas, nas quais afetam uma maior porção do genoma,
como parte de um cromossomo, um cromossomo inteiro ou também um conjunto
deles; e as mutações gênicas, que são mutações que alteram os nucleotídeos de um
gene, dando origem a uma versão nova do mesmo. Elas são as que ocorrem com
maior frequência e podem abalar tanto células somáticas quanto as reprodutoras
(DINIZ, 2013).
A mutação de origem cromossômica pode ocorrer no número ou na estrutura
dos cromossomos. Para a mutação numérica existem dois tipos, a euploidia, que
acontece a mudança de conjuntos cromossômicos inteiros (para mais ou pra menos),
e a aneuploidia, que ocorre a mudança em partes de conjuntos cromossômicos, a
causa principal da aneuploidia é a não disjunção de cromossomos homólogos ao
decorrer da meiose. A mutação cromossômica, se estrutural, ocorre quando os
fragmentos provenientes de fraturas cromossômicas se soldam de maneira errada ou
acabam se perdendo (TEIXEIRA, 2015).
Quando as mutações acontecem, proto-oncogenes tornam-se oncogenes, os
quais são carcinogênicos e causam multiplicação celular exagerada. Essas mutações
fazem com que o proto-oncogene expresse em excesso sua proteína estimuladora do
crescimento ou a produzir uma forma mais ativa. Os genes supressores de tumores,
quando são inativados por mutações, contribuem para o desenvolvimento do câncer.
 31

O resultado é a perda da ação de genes supressores funcionais, o que impede a célula

de controles importantes para a inibição de crescimento inadequado (RIVOIRE et al.,
2006).
As mutações no gene p53, por exemplo, estão presente em mais de cinquenta
tipos de tumores. Este gene é despertado em resposta aos sinais de danos celulares
e acaba codificando um fator de transcrição que interatua, no mínimo, com outros seis
genes. Isto para o ciclo celular na fase G1, antes que suceda a replicação do DNA na
fase S, dando tempo para que aconteça o reparo do DNA que obteve danos. Uma
resposta alternativa do p53 a um DNA danificado é a indução da apoptose, que é
quando ocorre a morte celular programada. No entanto, quando o p53 sofre mutação,
as células contendo DNA danificado escapam tanto do reparo quanto da destruição.
(AMORIM, 2002).
Portanto, as mutações podem acontecer em qualquer célula e em qualquer fase
do ciclo celular. Quando ela não é fatal para a própria célula, pode se propagar pelo
corpo em crescimento (como mutação somática) ou, também, transmitir-se às
próximas gerações (no caso mutação germinativa). Quando a mutação ocorre nas
células somáticas, pode haver várias consequências como, a formação de tumores
benignos ou malignos, envelhecimento precoce, morte celular, malformações e
abortos no decorrer do desenvolvimento embrionário (DÜSMAN, 2012).

5.7 PLOIDIA DE DNA

Nos últimos anos, a importância da genética cresceu muito e suas pesquisas

tornaram-se necessárias para o entendimento de muitas doenças (AMORIM et al.,
2010). Mediante a análise de imagem e a citometria de fluxo, o conteúdo do DNA
nuclear vem sendo analisado em diversos tipos de tumores. Estas técnicas têm como
base a definição da ploidia do DNA e são utilizadas com o objetivo de criar parâmetros
com a caracterização da malignidade, que possam acarretar informações mais
precisas sobre o comportamento biológico dos tumores em adição ao método
histológico tradicional e a distribuição do ciclo celular, e, subsequentemente,
relacionando-os com as propriedades clínicopatológicas (GONÇALVES, 2006).
A ploidia é classificada como o estado do núcleo de uma célula relacionado ao
número de genomas que ele tem. Por outro lado, os citologistas definem a ploidia do
DNA como a quantidade relativa de DNA que uma célula possui (FUTTERLEIB, 2007).
 32

Os gametas humanos possuem 23 cromossomos, o qual caracteriza uma

quantidade de DNA haploide. A condição em que o número de cromossomos de uma
célula é múltiplo da quantidade haploide é chamada de euploidia, que pode conter
células com conteúdo de DNA diploide ou poliploide. As células, quando diploides,
compreendem a maioria das células somáticas humanas e possuem 46
cromossomos, que é o dobro da quantidade de DNA da célula haploide (COSTA,
2018).
As células somáticas ou diploides são as que constituem os tecidos, como por
exemplo, os neurônios, os osteócitos e as hemácias. Já as células haploides são as
células reprodutoras, ou seja, as sexuais (DINIZ, 2013). A poliploidia é comumente
vista em plantas e em alguns tipos específicos de células de mamíferos, durante a
diferenciação terminal, por exemplo, megacariócitos na medula óssea e trofoblastos
na placenta (TANAKA et al., 2018).
A ploidia do DNA descreve o conteúdo do DNA nuclear e a alteração no
conteúdo do DNA a partir do valor diploide, é chamada de aneuploide e, é aceita como
um indicador de malignidade. As células são consideradas como tendo conteúdo de
DNA aneuploide, quando seu DNA não atinge seu valor diploide normal ou quando
excedem o valor tetraploide. Diferentes tumores malignos em humanos exibiram
diferentes graus de aneuploidia que se correlacionaram, principalmente, com o
comportamento histopatológico dos tumores (HUSSEIN et al., 2019).
A aneuploidia é conhecida como uma aberração numérica e/ou estrutural no
conteúdo de cromossomos, que desvia de um múltiplo do conteúdo haploide. A
aneuploidia se origina no decorrer da divisão celular, quando os cromossomos não se
separam de maneira adequada entre as duas células filhas, resultando no ganho ou
perda do conteúdo de DNA (COSTA, 2018). A aneuploidia possui forte indicação de
malignidade, embora tenha um número significativo de neoplasias malignas de padrão
diploide (25% a 35%), no qual limita seu significado prognóstico (NETO, 2008).
A tetraploidia é um tipo de poliploidia, em que uma única célula possui quatro
conjuntos de cromossomos. A tetraploidia é frequentemente vista como uma condição
fisiológica natural, mas, também, é frequentemente vista em condições
fisiopatológicas, como o câncer. A tetraploidia facilita a instabilidade cromossômica
(NIC), que é um nível elevado de perda e ganho cromossômico, que pode causar a
produção de uma grande variedade de células aneuploides, e carregam aberrações
estruturais e numéricas dos cromossomos (TANAKA et al., 2018).
 33

As células, da maioria das neoplasias malignas humanas, são aneuploides

como resultado da instabilidade cromossômica (desequilíbrio). A instabilidade
cromossômica surge da não disjunção e de outros erros mitóticos, e pode resultar em
perda ou, mais frequentemente, em ganho, de cromossomos totais ou parciais. Essa
instabilidade genética adquirida se origina de mutações nos genes que controlam
vários processos, incluindo pontos de verificação do ciclo celular, reparo de
incompatibilidade, apoptose, manutenção de telômeros, função de centrossomas e
fuso (DIWAKAR et al., 2005)
Quando uma célula é transformada de normal para maligna, ocorrem várias
alterações no DNA. A quantificação da quantidade total de DNA, em uma população
celular, indica a extensão dos danos no material genético celular. As células normais
crescem e se dividem de maneira ordenada (INDU; SHEEBA; PRASAD, 2012). De
acordo com sua natureza e necessidades fisiológicas, cada tecido tem proporções
diferentes de células em diferentes estágios do ciclo de vida celular. No entanto, nos
tecidos displásicos e neoplásicos, essas proporções podem mudar e padrões atípicos
de ploidia celular são observados (GABRIEL, 2006).
No estado de repouso, eles contêm um conjunto completo de cromossomos
(diploide) (2N). Antes que uma célula possa se dividir, ela deve dobrar o número de
seus cromossomos, criando dois conjuntos completos de cromossomos (tetraploide)
(4N). Após a conclusão da divisão, cada célula filha se tornará novamente diploide
(2N). No entanto, quando as células se tornam malignas, todos os mecanismos
reguladores nucleares são perdidos e cada célula terá um número diferente de
cromossomos. Tais células teriam um conteúdo de DNA que não é diploide nem
tetraploide, mas é maior ou menor que isso. Quanto maior o grau de malignidade,
maior será o grau de tais variações (INDU; SHEEBA; PRASAD, 2012).
Portanto, a determinação da ploidia de DNA tem sido proposta para ser útil na
discriminação entre lesões benignas e malignas, identificando pacientes com alto risco
de desenvolver displasia ou carcinoma, monitorando a progressão neoplásica e
prevendo resultados e respostas ao tratamento do câncer (HUANG et al., 2008).

5.8 ANÁLISE DA PLOIDIA DE DNA

A detecção precoce do câncer pode ser alcançada por métodos não invasivos,
que preservam a função dos órgãos vitais e a aparência física, resultando em melhor
 34

qualidade de vida para os pacientes (SÉRGIO et al., 2019). A análise da ploidia de

DNA é uma metodologia relativamente simples, econômica e robusta para detectar
alterações genômicas graves. Os dados de ploidia e sequenciamento de DNA são
potencialmente complementares, com a análise de ploidia fornecendo uma visão geral
do estado do genoma celular e a análise de sequência de DNA fornecendo detalhes
das alterações genéticas específicas (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2015).
O campo de análise de DNA é uma área de interesse importante, pois as
alterações cromossômicas representam uma das propriedades mais características
da neoplasia. É amplamente aceito que o acúmulo de aberrações genéticas é
necessário para a progressão maligna. Entre elas, mutações que afetam a
segregação cromossômica normal podem levar à aneuploidia do DNA e conteúdo
nuclear anormal (HUSSEIN et al., 2019).
Os métodos automatizados para a análise quantitativa do conteúdo de DNA
celular nos tecidos são baseados na utilização das reações estequiométricas, através
da citometria de imagem digital (também chamada citometria estática) e a citometria
de fluxo (MORAES, 2005).
A análise da ploidia há muito tempo se mostra promissora, como uma
ferramenta custo-efetiva para facilitar o diagnóstico precoce do câncer e como um
biomarcador prognóstico. Para que um biomarcador seja implementado na prática
clínica, é necessário considerar a relação custo-benefício, a objetividade do teste, os
valores preditivos positivos e negativos, os prazos de entrega e a garantia da
qualidade. A análise da ploidia de DNA, certamente, é promissora em todos esses
aspectos (DANIELSEN; PRADHAN; NOVELLI, 2015).

5.8.1 Citometria de fluxo

A citometria de fluxo é a tecnologia mais utilizada atualmente na análise da

ploidia do DNA e na determinação da atividade proliferativa tumoral. O intuito principal
dos estudos citométricos do DNA na doença neoplásica tem sido a avaliação do valor
preditivo, independente destes marcadores biológicos, em comparação com o
prognóstico fornecido pelos parâmetros clínicos e histopatológicos habituais (PINTO;
FONSECA; SOARES, 2002).
A medida simultânea de múltiplas propriedades de uma única célula é atribuída
pela citometria de fluxo. São realizadas com células em suspensão, examinando as
 35

características físicas, como o tamanho e a complexidade da célula, além dos

componentes das moléculas, expressos na membrana e/ou citoplasma (ROSOLEN,
2014).
A análise do DNA, por citometria de fluxo, pode ser realizado em fragmentos
de tecido fresco ou congelado, em amostras obtidas por aspiração citológica com
agulha fina, e em material fixado em formol e inserido em blocos de parafina. A
condição pré-analítica necessária é que a amostra esteja sob a forma de suspensão
celular monodispersa antes da sua colocação no citômetro para ser feito a leitura
(PINTO; FONSECA; SOARES, 2002).
A amostra obtida para a FC pode ser de sangue periférico, de cultivo celular,
de tecido, de medula óssea, ou de líquor; em todos os casos, as células precisam ser
dissociadas para prevenir a formação de grumos na suspensão. Já as amostras de
tecidos sólidos como, por exemplo, fígado ou fragmentos de tumores, também podem
ser investigadas, desde que as células sejam separadas por métodos mecânicos que
compreendam picagem e moagem, seguidas de diversas passagens por agulhas finas
ou pelos métodos enzimáticos que permitem, além da separação das células, a
permeabilização da membrana celular, condição necessária para a passagem dos
fluorocromos no estudo dos componentes intracelulares (BRAGA et al., 2016).
Os componentes da técnica abrangem anticorpos monoclonais, marcados com
fluorocromos que emitem fluorescência por um feixe de luz, comumente laser,
possibilitando a avaliação de um grande número de células em um período curto de
tempo. Nesse processo, os núcleos celulares provenientes de tecidos ou fluidos
corporais são impregnados por um corante fluorescente, que se une ao DNA. A
análise realizada por citometria de fluxo viabiliza a definição de várias fases do ciclo
celular (ROSOLEN, 2014).
O citômetro de fluxo usa um sistema de acoplamento óptico-eletrônico e
registra como uma célula interage com um feixe de laser focado em termos de
dispersão da luz incidente e a capacidade da célula de emitir fluorescência. Os fótons
de luz dispersos e emitidos por uma célula, após seu encontro com o raio laser, são
separados em vários comprimentos de onda por uma série de filtros e espelhos. Os
detectores geram impulsos elétricos, que são convertidos em sinais digitais e
acumulados em uma distribuição de frequência ou histograma (ROSS et al., 2003).
Utilizando essa tecnologia, é possível analisar, em poucos minutos, dezenas
de milhares de eventos, com a vantagem inerente de possuir maior fiabilidade e
 36

precisão na avaliação estatística dos resultados. Após serem adquiridos e

armazenados, os histogramas são avaliados por programas de computador
específicos (algoritmos), que permitem a avaliação descriminada das diferentes fases
do ciclo celular (PINTO; FONSECA; SOARES, 2002). Esta avaliação também permite
determinar a ploidia de cada célula, o que é de grande relevância nos estudos
oncológicos (CUNHA et al., 2012).

5.8.2 Citometria de imagem

A citometria de imagem, em países desenvolvidos, é uma das tecnologias

atuais que está sendo usada como complemento para rotineiras análises laboratoriais.
Além disso, ela também pode ser empregada como um método de controle de
qualidade nos diagnósticos histológicos e citológicos (GONÇALVES, 2006).
A citometria de imagem de DNA permite medir o conteúdo de DNA (ploidia) nas
populações de células tumorais, comparando a densidade óptica integrada (DOI) dos
núcleos de interesse com os núcleos de controle (geralmente linfócitos). Além disso,
a citometria de imagem de DNA fornece informações sobre o número de linhagens de
DNA anormais, a poliploidização de linhagens de DNA euploides ou aneuploides e a
presença de células raras com conteúdo de DNA anormalmente alto (TORRES-
RENDON et al., 2009).
As medidas efetuadas, em nível de microscopia óptica, são feitas em células
ou cortes histológicos de tecidos exibidos em lâminas histológicas previamente
coradas pela reação histoquímica, DNA - específica de Feulgen (MORAES, 2005). A
análise estática da imagem permite a determinação da ploidia em esfregaços
citológicos e seções de tecido com quantidades relativamente pequenas de tumor
(BUHMEIDA, 2006).
As amostras de ICM (citometria de imagem) são feitas centrifugando a
suspensão de célula única em uma lâmina de vidro. Os núcleos são, então,
manchados com Feulgen. Um citômetro de imagem, geralmente, consiste em um
microscópio (com ou sem um estágio de escaneamento motorizado/sistema de foco
automático para escaneamento automático) e uma câmera (D'URSO et al., 2009).
A análise é feita através de imagens digitalizadas por uma câmera de vídeo.
Essa imagem é segmentada em pequenos elementos puntiformes e, posteriormente,
analisada por um programa de computador que, na verdade, mensura o desvio
 37

luminoso produzido pela densidade óptica da imagem, essa, que é proporcional à

quantidade presente de DNA no núcleo da célula. No mínimo, um número de 100
células deve ser analisado, para que seja possível o programa de computador
construir um histograma de frequências do número de células, de acordo com a
densidade óptica do conteúdo de DNA (MORAES, 2005).
A figura que foi capturada na citometria de imagem é convertida em pixels, que
estão associados a uma cor e uma intensidade em específico, e automaticamente, é
processada pelo programa de análise de imagens, no qual reproduz valores de
absorbância relativos à área, conhecidos como valores de densidade óptica integrada
(DOI) (GONÇALVES, 2006).
Portanto, a citometria de imagem de DNA deve fornecer informações sobre a
presença de células raras com um conteúdo de DNA anormalmente alto, tentando
distinguir as lesões malignas em perspectiva das células microscopicamente atípicas
ou suspeitas (DUARTE; CARVALHO; SILVA-FILHO, 2014).

5.8.3 Histrogramas

As neoplasias humanas, que sintetizam ativamente o DNA, replicam-se através

de um processo semelhante ao das células normais, conhecidas como ciclo celular.
A distribuição de uma população de células, dentro do ciclo celular, gera um padrão
conhecido como histograma e representa ploidia do DNA (ROSS et al., 2003). A
evolução de células normais para células com potencial maligno abrange diversos
mecanismos, mas a maioria intervém na divisão celular, portanto, compreender o ciclo
celular ou seus mecanismos, é fundamental para entender a causa do câncer
(ALMEIDA et al., 2004).
A ploidia do DNA é determinada pela geração de um histograma de DNA, que
representa a distribuição de frequência com diferentes conteúdos de DNA de várias
células (HUANG et al., 2008). De acordo com o histograma, as informações podem
ser analisadas sob dois aspectos. Primeiro, a análise da distribuição do conteúdo de
DNA pode determinar os parâmetros da cinética celular do tecido, como a duração
total do ciclo celular, sua duração nas fases G0/G1, S e G2/M e o tempo de duplicação
celular. O segundo aspecto diz respeito à correlação entre ploidia de DNA e os
parâmetros citogenéticos (MORAES, 2005).
 38

As células, no estado diploide de repouso (fase G0), contêm 7,14 pg de DNA e

entram no ciclo celular como células do gap 1 (G1). Durante a fase de síntese (fase
S), as células ampliam seu conteúdo de DNA continuamente, de 7,14 para 14,28 pg
por célula, até chegarem ao estado tetraploide, com o dobro do conteúdo de DNA
diploide. O segundo intervalo (fase G2) refere-se à fração tetraploide ou pré-mitótica
de células que sofrem mitose na fase M para gerar 2 células G0 diploides, que podem
reinserir o ciclo celular ou persistir no estado de repouso (ROSS et al., 2003).
O índice de DNA (ID) é a razão entre o conteúdo de DNA da fase G0/G1 da
célula investigada e o conteúdo de DNA da fase G0/G1 da célula de referência
denominada como diploide (controle). Nas células humanas normais, o ID diploide
corresponde a 1,0, com 46 cromossomos (2n). Portanto, lesões tumorais específicas
podem ser classificadas como diploide, quando: o pico de G0/G1 é semelhante à
população diploide internamente referenciada (ID = 0,9 a 1,1); tetraploide, quando: o
ID tem variação entre 1,8 a 2,2; Aneuploide e multiploide, quando: o pico não
corresponde a nenhum dos itens acima (MORAES, 2005). Esse valor pode ser
ajustado de acordo com diferentes tecnologias e protocolos de equipamentos (NETO,
2008).
A classificação mais utilizada é a proposta por AUER e seus colaboradores,
onde os histogramas são divididos em quatro grupos diferentes: o histograma tipo I é
caracterizado por apresentar um pico parecido às células de controle na região
diploide-near-diploide, ou seja, na região 2n ou muito próximo a ele; o histograma tipo
II é descrito por apresentar um pico na região tetraploide ou near-tetraploide, ou
também, com dois picos bem precisos entre 2n ou 4n; o histograma tipo III é
caracterizado por expressar dois picos, sendo o primeiro near-diploide ou diploide
(semelhante ao controle interno) e o segundo pico com variação entre a região 2n a
4n; e, por fim, o histograma tipo IV é descrito por mostrar uma aneuploidia irregular e
acentuada, com picos variando entre 2n a 6n (MORAES, 2005).
O pico do histograma de DNA significa um máximo local estatisticamente
significativo em um histograma de DNA. Já o valor modal de um pico de histograma
de DNA significa o valor mais frequente no pico, isto é, o valor médio dessa classe de
histograma contendo o maior número de núcleos (HAROSKE et al., 2001).
De acordo com a concentração do conteúdo de DNA genômico, as células
podem ser classificadas como: células diploides de DNA (2n), quando apresentam
distribuição de DNA semelhante ao das células do tecido normal, com um pico de
 39

G0/G1 no histograma; células aneuploides de DNA, quando apresentarem uma

distribuição de G0/G1 com diferença das células normais. As células que contem pico
G0/G1 menor que o valor de referência podem ser classificadas hipodiploides e, se
maiores que as normais, são hiperdiploides; porém, se o valor gira em torno da região
tetraploide, são chamadas de hipertetraploides (MORAES, 2005).
No entanto, os histogramas de DNA-ICM (citometria de imagem) são
apresentados em uma escala "c". Na análise, uma população de células diploide na
fase G0/G1 do ciclo celular é usada como referência para o reescalonamento dos
valores de densidade óptica integrada. Portanto, o valor modal de DOI dessas células
caracteriza o conteúdo 2c de DNA no histograma. Depois da definição da escala de
referência, o conteúdo de DNA de outras células de importância diagnóstica pode ser
determinado (COSTA, 2018).
No modo de compreensão das medições citométricas de DNA, a ocorrência
dos núcleos com conteúdo de DNA acima de 5c tem sido apontada como um marcador
de neoplasia. Por isso, uma lesão é determinada como aneuplóide se os picos de
ploidia de DNA estiverem fora da área de 2c, 4c ou 8c, ou também, se o número de
núcleos com conteúdo de DNA acima de 5c ou 9c ultrapassar 1% (HOSNI, 2008).

5.9 ANÁLISE DA PLOIDIA DE DNA COMO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DO

CÂNCER DE BOCA

O diagnóstico do câncer de boca é frequentemente baseado nas informações

fornecidas por biópsias muito pequenas, e o prognóstico é fundamental no momento
da escolha da terapia e da estimativa da sobrevida esperada, principalmente com
base nas características patológicas clínicas e na classificação histológica. A idade,
sexo, estado nutricional e imunológico, localização e tamanho do tumor, status
linfonodal, grau histológico de malignidade e ploidia tumoral foram descritos como
fatores prognósticos valiosos (SEOANE et al., 1999).
Uma proporção de carcinomas escamosos orais ocorre em distúrbios
preexistentes chamados distúrbios orais potencialmente malignos (DOPM). As DOPM
são muito mais prevalentes que os carcinomas, e identificá-las permite que os
pacientes monitorem o diagnóstico precoce e o tratamento para prevenir o
desenvolvimento de carcinoma (ZAINI et al., 2018).
 40

Estas alterações aparecem na forma de manchas ou placas brancas e/ou

vermelhas na mucosa oral (LIMA, 2016), conhecidas como leucoplasias e
eritroplasias, respectivamente (FUTTERLEIB, 2007). O desenvolvimento simultâneo
e sequencial das lesões orais pré-malignas e malignas é o resultado de alterações
genotípicas e fenotípicas progressivas, associadas à cancerização de campo
(HUSSEIN et al., 2019).
A ocorrência de lesões pré-cancerosas orais está relacionada não apenas a
fatores ambientais carcinogênicos, mas também a alguns mecanismos de
autorregulação. A suscetibilidade individual a agentes cancerígenos, um importante
determinante do risco de doença, é influenciada por fatores do hospedeiro, como a
capacidade de reparar lesões de DNA. Fatores genéticos determinam a capacidade
de reparo de DNA de um indivíduo. O reparo do DNA é um sistema de defesas
projetadas para proteger a integridade do genoma. A capacidade reduzida de reparo
do DNA é um fator de risco significativo para o câncer (THOMAS et al., 2020).
O teste padrão de referência atual, usado clinicamente para prever o risco de
transformação maligna, é a presença e grau de displasia observada histologicamente
em uma amostra de biópsia. No entanto, a classificação da displasia é subjetiva e tem
baixa reprodutibilidade e, em vários grandes estudos, mostrou-se um mau preditor de
resultado. Portanto, são necessários métodos melhores (ZAINI et al., 2018).
A análise de ploidia de DNA pode identificar distúrbios orais potencialmente
malignos com alto risco de se transformar em, pelo menos, displasia epitelial oral
grave (OED) (isto é, para um indicador de transformação maligna) (VELLEUER et al.,
2020). As técnicas de DNA-ICM e DNA-FCM foram consideradas apropriadas para
análises de rotina em diversas aplicações clínicas, incluindo DOPMs (ALAIZARI et al.,
2017). No entanto, essa abordagem não tem sido amplamente adotada na rotina
clínica (SÉRGIO et al., 2019).
A ploidia é uma expressão do conteúdo de DNA das células tumorais, que são
classificadas como diploides, se o seu conteúdo for semelhante a células não
transformadas, ou aneuploides, se forem grosseiramente anormais (D’URSO et al.,
2009). Alterações no número cromossômico ou na aneuploidia são encontradas em
quase todos os principais tipos de tumores humanos (FANG; ZHANG, 2011).
Os tumores diploides de DNA possuem menor agressividade, ou seja,
pacientes portadores de neoplasias diploides de DNA possuem maior tempo de
sobrevida global, comparado aos portadores das neoplasias aneuploides de DNA
 41

(MORAES, 2005). O câncer aneuploide tem uma possível atividade proliferativa mais
alta e potencial metastático ou invasivo, e parece um marcador de mau prognóstico
(KIM; KIM, 2013). As evidências também indicam que as células cancerígenas
tetraploides possuem maior tumorigenicidade, em comparação com células
cancerígenas diploides, e são frequentemente resistentes às terapias (DANIELSEN;
PRADHAN; NOVELLI, 2015).
A instabilidade cromossômica e a aneuploidia do DNA são fundamentais para
a malignidade. O epitélio oral pré-neoplásico é, geralmente, aneuploide e a
aneuploidia do DNA indica risco de transformação maligna (SPERANDIO et al., 2013).
Reconhecer se a alteração do conteúdo de DNA está presente ou não é importante
para a abordagem clínica nos pacientes com câncer (KIM; KIM, 2013). Portanto, mais
informações prognósticas e uma identificação precoce de pacientes com alto risco de
doença ou recorrência após tratamento prévio são extremamente importantes para
obter melhor controle local da doença e minimizar o risco de metástase ou recorrência
local do tumor (HASS et al., 2008).
Em um dos primeiros trabalhos que se empregou a citometria digital para a
verificação do grau de ploidia de lesões da cavidade oral, Doyle e Manhold, em 1975,
quantificaram o conteúdo de DNA de 10 carcinomas, 16 leucoplasias e 7 hiperplasias.
As hiperplasias apresentaram padrão diploide, assim como 30% dos carcinomas e
25% das leucoplasias. Já as demais lesões exibiram um padrão aneuploide (HOSNI,
2008).
Em outro estudo, 150 pacientes com diagnóstico inicial de leucoplasia tiveram
suas lesões analisadas por ploidia baseada em imagem e foram acompanhadas
durante 9 anos. Das 27 lesões aneuploides, 21 sofreram transformação maligna. Das
20 lesões tetraploides, 12 alteraram para o fenótipo maligno, enquanto das 103 lesões
diploides apenas 3 tornaram-se malignas (SPERANDIO et al., 2002).
Apesar de suas limitações, parece aceito que a análise do conteúdo de DNA
dos carcinomas orais forneça informações prognósticas e seja considerado um dos
preditores mais úteis do prognóstico em tumores de cabeça e pescoço (SEOANE et
al., 1999). Embora, numa análise multivariada a ploidia de DNA não seja um indicador
autônomo do prognóstico da lesão, ela propicia informações complementares para
conduta clínica dos pacientes que possuem risco de recidiva considerado baixo ou
intermédios (MORAES, 2005).
 42

6 DISCUSSÃO

Seoane et al. (1999) relataram que a análise da ploidia do DNA tem algumas
limitações, como preditor prognóstico de câncer bucal e pré-câncer. E que essas
limitações são geradas pelo surgimento relativamente tardio de linhas celulares
aneuploides na história natural do câncer de boca, pelas técnicas de processamento
das amostras, pela heterogeneidade do tumor e também porque os tumores pequenos
tendem a exibir um padrão diploide. Assim, a ploidia do DNA refletia o estágio clínico
do tumor, em vez de ser um fator prognóstico independente, conforme sugerido por
alguns autores.
Fang e Zhang (2011) descreveram que a relação entre aneuploidia e formação
de tumores tem sido discutida na literatura, dado que em indivíduos normais existem
células aneuploides. É muito provável que as células aneuploides estejam presentes
em todos os tipos de tecidos e, devido à sua presença em baixas porcentagens, elas
não apresentam nenhum risco patológico significativo, incluindo a transformação
oncogênica no hospedeiro.
Para Sperandio et al. (2002), as evidências cumulativas destacam as
anormalidades no número dos cromossomos, ou seja, a aneuploidia como causa e
não como consequência de transformações malignas. De fato, a segregação
cromossômica irregular ocorre, com exclusividade, em linhas de células tumorais
aneuploides, fazendo com que as aberrações do conteúdo de DNA (ploidia) realizem
um papel importante na carcinogênese.
Buhmeida (2006) descreveu que as anormalidades na ploidia do DNA estão
presentes em muitas neoplasias, e a determinação da ploidia e da atividade
proliferativa tem mostrado informações prognósticas em inúmeros tumores sólidos.
Segundo Zaini et al. (2018), a aneuploidia do DNA, um estado de conteúdo
anormal total do DNA nuclear, é uma característica conhecida do câncer, impulsiona
a carcinogênese e tem capacidade comprovada de prever o desenvolvimento de
câncer em vários locais do corpo.
Hussein et al. (2019) descreveram que a análise combinatória do conteúdo de
DNA envolvendo ploidia geral e fração da fase S tem potencial para suporte no
diagnóstico precoce durante o desenvolvimento de carcinoma epidermoide oral.
De acordo com Hass et al. (2008), a análise da proliferação celular e ploidia do
DNA com a citometria de fluxo tem sido utilizada na tentativa de identificar novos
 43

fatores prognósticos para otimizar as decisões do tratamento no carcinoma

espinocelular de cabeça e pescoço.
Para Ghizoni et al. (2018), a citometria de imagem semiautomática tem várias
vantagens, pois, podem ser selecionadas áreas específicas de interesse no tecido,
amostras rotineiras de biópsia embebidas em parafina, coleta de dados rápida e
células com conteúdo de DNA superior a 5c podem ser detectadas. Em nossas mãos,
a técnica é fortemente preditiva de transformação maligna na mucosa oral e em
distúrbios orais potencialmente malignos específicos.
Danielsen, Pradhan e Novelli (2015) relataram que para muitos cânceres,
atualmente, estão disponíveis biomarcadores específicos, que podem ser usados
clinicamente para avaliar o prognóstico do paciente e prever a resposta ao tratamento,
mas esses biomarcadores, geralmente, não têm funcionalidade em outros tipos de
tumores. Por outro lado, o status de ploidia do DNA, que pode ser avaliado em todos
os tumores, atua como um marcador de instabilidade cromossômica e tem um
potencial claro, como um indicador prognóstico útil do risco de recaída e/ou
progressão da doença em muitos tipos de tumores - e pode, portanto, complementar
os estudos de expressão gênica mais detalhada.
Para Alaizari et al., (2017), a análise do conteúdo de DNA tem sido proposta
como um bom marcador prognóstico dos distúrbios orais potencialmente malignos, na
qual um diagnóstico aneuploide foi associado a um maior risco de transformação
maligna do que um caso diploide. Esse método propôs resolver a questão da
subjetividade, envolvida no processo de classificação histológica da displasia epitelial.
Conforme Velleuer et al. (2020), a detecção precoce do CEC, ou
preferencialmente seus precursores, é essencial para manter as opções terapêuticas
curativas. Devido à frequentes lesões orais sincrônicas e metacrônicas, as biópsias
de tecidos, como geralmente recomendadas pelas diretrizes, muitas vezes não são
viáveis.
 44

7 CONCLUSÃO

O câncer, de maneira geral, é uma doença que acomete milhares de pessoas,

todos os anos e em diversos lugares do mundo, por isso, é considerado um dos
maiores problemas de saúde pública. O câncer de boca configura uma das neoplasias
mais prevalentes e agressivas, possuindo altas taxas de mortalidade. Também
denominado de carcinoma espinocelular ou carcinoma de células escamosas, o
carcinoma epidermoide é o tipo mais comum que acomete a cavidade oral.
Embora já existam avanços na tecnologia para a detecção do câncer de boca
e o seu tratamento, a sobrevida dos indivíduos acometidos pela doença ainda é
preocupante. O diagnóstico tardio é um dos aspectos que leva ao avanço e a situação
desfavorável do câncer. O atraso, no entanto, muitas vezes se dá pela falta de
informação do paciente, pela demora do mesmo ao buscar ajuda médica/odontológica
ou, até mesmo, pela falha do profissional em detectar o câncer ou lesões que sugerem
risco.
O diagnóstico do câncer de boca pode ser realizado pelo cirurgião-dentista ou
também pelo próprio paciente, através do autoexame, porém, a maioria desconhece
os sinais e sintomas. O diagnóstico deve ser confirmado através de exames, dos quais
elegem a histopatologia convencional como padrão. Porém, em alguns artigos
revisados, ela foi descrita como mal preditiva e com algumas limitações.
A análise da ploidia de DNA, no entanto, obteve resultados promissores ao
decorrer desta revisão. Revelou ser um biomarcador confiável para a detecção
precoce do câncer de boca e distúrbios orais potencialmente malignos. Além de
contribuir para o diagnóstico, também fornece informações prognósticas da lesão, o
qual auxilia no tratamento e na conduta clínica dos pacientes. A aneuploidia apareceu
em muitos estudos como uma característica do câncer e como uma condição
desfavorável e agressiva, revelando um prognóstico ruim da doença.
Os métodos de análise da ploidia de DNA, através da citometria de fluxo e a
citometria de imagem, foram considerados excelentes na detecção das características
da célula maligna e seus eventos, como o ciclo celular. Com essa tecnologia é
possível obter informações preditivas e confiáveis para o diagnóstico do câncer.
Porém, mesmo com tantos avanços na técnica e estudos comprovando sua
fiabilidade, ainda não se tornou um método na rotina clínica.
 45

Em conclusão, esta revisão teve como finalidade, apresentar a análise da

ploidia de DNA como um método alternativo e seguro, além de incentivar o uso do
mesmo na rotina clínica médica/odontológica para o diagnóstico e prognóstico do
câncer, especialmente o de boca.
 46

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