Curso de

Cariologia
MÓDULO III
MÓDULO III
CARIOLOGIA CLÍNICA
3.1 DIAGNÓSTICO DE CÁRIE
Diagnóstico, palavra derivada do grego dia (através) e gnosis (conhecimento),
vem a ser a determinação de uma doença através dos seus sinais e sintomas, obtidos por
diferentes métodos de exame. Considerando a doença cárie dentária, o exame para seu
diagnóstico consiste essencialmente da aplicação sistemática de testes em cada
superfície dentária ou sítio avaliado.
A marcante diminuição na prevalência da cárie, decorrente do uso mais amplo
de fluoreto, aliado a uma assistência odontológica organizada para todas as crianças e
adolescentes, tem influenciado o diagnóstico da cárie dentária.
A filosofia de tratamento da cárie evoluiu, passando de diagnóstico precoce e
restauração imediata (diminuindo a quantidade de estrutura dentária perdida) para
diagnóstico precoce e tratamento não invasivo (evitando a remoção de estrutura
dentária). Essa mudança é enfatizada pelo conhecimento de que a progressão, após o
reconhecimento dos sinais clínicos precoces da doença, é lenta e evitável, podendo
regredir parcial ou mesmo totalmente.
CÁRIE OCLUSAL
A morfologia da superfície oclusal, com a presença de fossas e fissuras,
favorece a retenção de biofilme e o desenvolvimento da doença cárie dentária,
especialmente na fase de erupção do dente.
A progressão de lesão oclusal é um
processo linear contínuo de destruição, quando
medidas não forem tomadas para interferir no
processo da doença, o que justifica a busca da
detecção dos estágios iniciais e o tratamento não
invasivo dessas lesões. No entanto, o diagnóstico
precoce baseado na inspeção visual, isto é, na
cuidadosa avaliação das mudanças detectáveis na superfície do dente, como
descoloração e/ou cavitação, é difícil, mas em superfícies limpas, secas e iluminadas é
possível a realização de uma melhor inspeção.
Embora a observação visual seja o método de escolha para detectar lesões
oclusais em esmalte, existe uma dificuldade em relacionar a pigmentação (diferentes tons
de marrom ou preto) ao longo da fissura com o próximo estágio da lesão, com presença
de lesão inativa, com colorações externas do esmalte ou lesão inativa, com colorações
externas do esmalte ou lesão oculta em dentina. Além disso, existe possibilidade de
selamento biológico da fissura, ou seja, a base da fissura apresenta uma massa amorfa
de material com pouca bactéria reconhecida e progressiva mineralização.
Estimar a atividade da lesão oclusal em esmalte pigmentado pelo método
visual é uma das tarefas mais difíceis, e como a decisão de tratamento é baseada nela,
para um planejamento de tratamento mais correto temos que levar em consideração,
além da pigmentação do esmalte, uma variedade de fatores: a quantidade de biofilme
acumulado, observado antes do procedimento de limpeza, a morfologia e estágio de
erupção do dente; a idade do paciente, sendo algumas vezes necessário o uso de outros
métodos de diagnóstico para eliminar a possibilidade de grandes desmineralizações da
dentina.
Para diagnosticar a lesão em nível de dentina, temos que, primeiro, conhecer
a aparência dos dois tipos existentes; acredita-se que as mesmas se iniciem de forma
similar, mas devido a um processo ainda desconhecido, uma torna-se aberta pelo colapso
do esmalte e formação de cavidade e a outra permanece oculta por esmalte
aparentemente intacto, a chamada “cárie oculta”. A principal justificativa para a presença
da lesão oculta é o uso do fluoreto, especialmente nos dentifrícios, devido à sua ação
remineralizadora.
As lesões abertas são mais freqüentes e têm seu diagnóstico visual facilitado,
sendo que a coloração da dentina determina a provável condição de atividade, onde o
tom amarelo-claro e aspecto úmido caracterizam lesões inativas. As lesões ocultas são
consideradas ativas, pois contêm Streptococcus mutans e lactobacilos, porém a
microbiota é menos complexa, comparada às pequenas cavidades visíveis. Os indícios
visuais da presença de lesão em dentina incluem a opacidade ou translucência do
esmalte.
O método tradicional, usando a sonda exploradora, tem sido questionado
porque considera presença de lesão a retenção da ponta da sonda na fissura, quando
outros fatores podem interferir nessa retenção: a ponta da sonda; a pressão exercida e a
morfologia da superfície. Também há possibilidade de sondagem no esmalte
desmineralizado provocar um dano irreversível à estrutura tecidual, acelerando o ataque
carioso, além de poder servir como meio transmissor de microrganismos cariogênicos
para outros dentes.
Para a superfície oclusal, o exame radiográfico que era considerado de valor
limitado, teve seu conceito reavaliado pela necessidade de detectar lesões ocultas em
dentina e evitar o comprometimento pulpar.
CÁRIE DE FISSURA
As cáries de fóssulas, fissuras e cavidades perfazem, em crianças, de 75 a
92% de todas as lesões cariosas. Os molares, em especial nos primeiros anos após sua
erupção, são os dentes com maior risco. As causas para a elevada prevalência em
molares são: acúmulo aumentado de biofilme em conseqüência da falta de contato do
antagonista, impossibilidade de limpeza das fissuras com escova de dentes e maior
predisposição às cáries de esmalte ainda imaturo, em conseqüência da falta do processo
des-remineralização.
Sob uma superfície de esmalte visualmente intacta, pode esconder-se uma
lesão de dentina. O fato de que o escurecimento do fundo das fissuras não somente pode
ter ligação com as cáries, mas também com causas exógenas, torna o diagnóstico mais
difícil. Áreas de grande superfície descalcificadas na entrada das fissuras e opacidades
no fundo das fissuras são, ao contrário, bons indicadores de uma cárie de dentina.
CÁRIE PROXIMAL
A presença de ponto de contato ou áreas de contato entre as superfícies
mesial e distal dos dentes, permite o acúmulo de biofilme abaixo dele, ao longo da
margem gengival, tornando esse local um
ponto de difícil limpeza, o que propicia a formação de lesões de cárie. O diagnóstico
precoce dessas lesões em superfícies proximais que se encontram em contato anatômico
normal é dificultado, especialmente em dentes posteriores permanentes ou decíduos,
sendo que esses últimos têm sua situação agravada após a erupção dos
primeiros molares permanentes.
Quando examinadas as superfícies, buscamos não só detectar a presença da
lesão, mas tentamos determinar a sua possível extensão para decidirmos a terapia
adequada. O diagnóstico em estágios precoces evita o tratamento invasivo, uma vez que
existe um consenso de que ele será necessário na presença de cavidade. Dessa forma,
os métodos de diagnóstico para lesões de cárie na superfície proximal deveriam
diferenciar esses dois estágios, sem ou com cavidade.
A inspeção visual sem separação, auxiliada pelo fio dental para remoção de
biofilme e detecção de superfícies rugosas, tem baixa capacidade de identificar os
estágios iniciais e intermediários da lesão, exceto nos casos de ausência de contato
proximal devido ao dente vizinho estar: com a crista marginal destruída, em processo de
erupção ou ausente. Estágios mais avançados podem ser detectados pelas alterações da
cor dos tecidos dentários abaixo da crista marginal ou pelo rompimento da crista
marginal.
A radiografia interproximal tem sido o método utilizado para auxiliar o
diagnóstico nas superfícies proximais. Entretanto, alguns problemas envolvem essa
técnica: sobreposição dos contatos proximais por erro, de direcionamento do feixe central
de radiação ou sobreposição de desmineralização das superfícies livres, parecendo
lesões em dentina. Mesmo com os problemas e as limitações da radiografia interproximal,
devemos reconhecer seu papel importante no diagnóstico das lesões de cárie.
Outro meio auxiliar no diagnóstico de cáries proximais, indicada nos casos
onde o exame radiográfico não forneceu uma idéia clara do estado da superfície proximal,
é a separação temporária das superfícies proximais dos dentes, utilizando separadores,
mais comumente, separador ortodôntico de borracha sintética que é inserido com pinça
específica, pinça porta-grampo ou com auxílio do fio dental, nos sítios de contato
suspeitos e deixados por 24 horas, 3 dias ou 1 semana, permitindo assim a realização do
chamado exame clínico com separação. A sonda exploradora, embora recomendada,
deve ser utilizada apenas nos casos onde visualizamos cavitação para avaliar a provável
condição de atividade e extensão da lesão.
CÁRIE RADICULAR
A recessão da margem gengival é uma conseqüência inevitável da higiene
bucal ineficiente e da perda de inserção periodontal que ocorre com a idade.
À medida que a margem gengival retrair, a junção esmalte-cemento é
exposta. Essa região do dente é altamente irregular e representa uma área particular para
o acúmulo de biofilme dentário. Conseqüentemente, a maioria das lesões de cárie se
desenvolve nessa região.
Eventualmente, alega-se que a cárie radicular ocorre dentro de uma bolsa
periodontal profunda. Do ponto de vista biológico, entretanto, isso não é muito provável,
pois, o valor do pH do exsudato gengival que banha a bolsa é superior a 7. Assim, parece
mais provável que, em tais casos, o processo carioso tenha se iniciado ao longo da
margem gengival. A inflamação e o edema gengivais podem dar a impressão que a lesão
está “escondida” dentro da bolsa.
A cárie radicular compreende uma seqüência contínua de manifestações
clínicas que vão desde minúsculas áreas levemente amolecidas e descoloridas até
extensas áreas amarelo-acastanhadas, duras ou moles e que eventualmente podem
circundar toda a superfície radicular. As lesões podem ou não se apresentarem cavitadas.
Entretanto, mesmo nos casos de lesões bastante extensas, a cavitação não
necessariamente envolve a polpa.
Assim, como nas lesões em esmalte, as lesões radiculares podem ser
classificadas como ativa ou inativas (controladas).
A lesão radicular ativa apresenta-se clinicamente como uma área amolecida e
bem definida na superfície radicular com uma descoloração amarelada ou castanho-clara.
A lesão radicular inativa parece brilhante e é relativamente lisa e dura à sondagem com
pressão moderada. A cor pode variar desde amarelado até o acastanhado ou negro. Nas
lesões ativas e inativas, a formação de cavitação pode ser observada, mas, no último
caso, as margens parecem lisas.
CÁRIE EM SUPERFÍCIES LIVRES
As superfícies livres são, teoricamente, as superfícies mais acessíveis para o
exame, principalmente em dentes anteriores. Dois tipos diferentes de lesões afetam
essas superfícies: as lesões nos sulcos de desenvolvimento, presentes na vestibular dos
molares inferiores e palatina dos superiores; e as “lesões livres”, que ocorrem no terço
cervical da coroa clínica do dente, junto à margem gengival das superfícies livres, local
propício ao acúmulo de biofilme, especialmente em crianças.
O diagnóstico das lesões de sulcos que podem ser extensões de lesões
oclusais ou isoladas deve ser conduzido de forma semelhante ao exame da superfície
oclusal, através de sonda exploradora de ponta romba objetivando a remoção de biofilme
e/ou tatear o fundo de cavidades existentes.
As “lesões livres” normalmente apresentam a forma determinada pela
distribuição (retenção) dos depósitos microbianos e têm em uma superfície limpa, seca e
iluminada seu diagnóstico visual facilitado. A mancha branca opaca é o primeiro sinal
clínico da doença cárie, sendo mais perceptível em dente desidratado. Outro fenômeno
considerado é a erosão da superfície que, pela presença de irregularidades, leva à perda
da aparência brilhosa.
Outro fator importante é determinar se as lesões estão em atividade, pois
mesmo inativas ou com regressão parcial, elas podem permanecer brancas, mas
diminuem de tamanho e apresentam brilho e, após um determinado tempo, devido a sua
porosidade, podem adquirir pigmentos exógenos e ficarem escuras, marrom ou preta.
Nos estágios mais avançados o esmalte pode romper, sem envolver ou envolvendo a
dentina que, na lesão ativa apresenta cor amarela pálida ou marrom-clara e úmida e a
inativa apresenta cor marrom-escura ou preta, sendo que estágios intermediários podem
estar presentes.
O exame táctil dessas lesões, embora indicado de forma suave para avaliar a
consistência do tecido dentário que, em lesões inativas mostra um esmalte “duro”, em
contraste com a superfície friável, rugosa e “mole” das lesões ativas, não tem seu uso
justificado, a não ser em estágios mais avançados, para avaliar a provável extensão da
lesão e a característica da dentina. Esta, apresenta consistência amolecida, podendo o
estímulo quente, frio e doce provocar dor na lesão ativa.
LESÃO EM ESMALTE
O esmalte dentário é um sólido microporoso, translúcido e de aspecto vítreo,
refletindo a cor da dentina. As primeiras alterações provocadas pela presença da doença
cárie são ultra-estruturais e imperceptíveis a olho nu. No entanto, com o aumento da
desmineralização, o esmalte torna-se mais poroso, alterando sua translucidez,
evidenciando clinicamente a primeira manifestação da lesão em esmalte: a mancha
branca. Para o seu diagnóstico, a superfície do esmalte deve estar limpa, iluminada e
seca. Assim, podemos pelo método visual, detectar a presença de uma mancha de cor
branca, opaca, abaixo de sítios de acúmulo de biofilme, caracterizando uma lesão ativa.
O exame tátil destas lesões, embora indicado de forma suave para tatear a rugosidade ou
aspereza superficial do esmalte, não tem seu uso justificado pela possibilidade do tecido
desmineralizado ser danificado de forma irreversível e pelo risco de facilitar a presença de
estreptococos do grupo mutans no corpo da lesão.
Avaliar a condição de atividade da lesão é importante, pois, mesmo inativa ou
com regressão parcial, ela pode permanecer branca, mas com tamanho menor e
apresentando brilho. Com o passar do tempo, as lesões inativas podem desaparecer ou
adquirir pigmentos exógenos e escurecerem devido à maior porosidade do esmalte
desmineralizado.
As lesões brancas de cáries normalmente se localizam em sítios que
propiciam o acúmulo de biofilme por estarem protegidas do desgaste mecânico. Nas
superfícies livres elas se localizam contornando a gengiva marginal pelas faces
vestibulares e nas palatinas dos dentes superiores.
LESÃO EM DENTINA
Em dentes anteriores, pela maior visualização, raramente uma lesão em
dentina permanece oculta por muito tempo aos olhos do paciente, pois envolve
fortemente a estética. As maiores dificuldades estão na palatina dos dentes superiores,
na região do cíngulo, uma vez que, além de não afetar tanto a estética, não é raro
apresentarem o sulco de desenvolvimento pronunciado, facilitando o acúmulo de biofilme,
instalação da doença cárie e progressão da lesão, ou mesmo a presença de selamento
biológico.
Ao exame tátil, que pode ser realizado com sonda exploradora de ponta
romba ou uma cureta pequena, evidenciamos a diferença de atividade, sendo que a
dentina de consistência “amolecida” está presente na lesão ativa, em contraste com a
consistência “dura” da dentina na lesão inativa. Na lesão dentinária, as alterações na
superfície da lesão são caracterizadas por uma massa necrótica, esclarecendo o aspecto
amolecido da dentina, quando removida por instrumentos.
LESÃO DE MANCHA BRANCA
A lesão de mancha branca é resultante da seqüência dos eventos químicos
que têm origem na ação dos ácidos decorrentes da atividade metabólica do biofilme
cariogênico, que leva à desmineralização do esmalte dentário, com conseqüente aumento
da porosidade. A persistência desta condição, por três a quatro semanas, evidencia
clinicamente o aparecimento da lesão de mancha branca. Esta condição é melhor
visualizada quando o esmalte é desidratado e os poros são preenchidos por ar, deixando
mais evidente a mancha de cor branca opaca.
Se a situação clínica permitir visualização desta mancha branca mesmo com
a superfície do esmalte úmida, isto significa que a porosidade está ainda maior, ou seja, a
perda mineral é bastante grande. Outro fenômeno considerado é a erosão da superfície
que, pela presença de irregularidades, leva à perda da aparência lisa, evidenciando a
rugosidade característica da lesão ativa.
A aparência, localização e o número das lesões de mancha branca ativas são
fatores importantes para diferenciá-las de lesões de mancha branca inativas ou por
defeitos no desenvolvimento do esmalte, como hipoplasia e fluorose, por exemplo.
As lesões brancas de cárie normalmente se localizam em sítios de acúmulo
de biofilme dentário, uma vez que têm origem na desmineralização por ácidos
provenientes do metabolismo bacteriano.
Para um correto exame é fundamental que a superfície esteja limpa,
iluminada e seca. Quanto menor for a perda mineral que queremos detectar, mais
desidratado deve estar o esmalte. Nos casos de lesões mais avançadas, a cor branca
pode ser observada mesmo com o dente hidratado, mas devemos secar para detectar
outras características de atividade como a opacidade ou rugosidades superficiais.
Quando estas lesões são controladas, dependendo do seu tamanho, elas podem
permanecer brancas, mas menores e brilhosas.
CÁRIE DE MAMADEIRA
Cárie de mamadeira ou cárie rampante é a forma mais comum de
manifestação da cárie em crianças bem jovens e tem etiologia específica associada a
hábitos de dormir mamando leite açucarado, ou qualquer outra solução rica em açúcares,
como por exemplo, xaropes, mel e suco de fruta adoçado. A criança quando adormece
tem a diminuição do fluxo salivar, reduzindo a proteção natural que a saliva exerce sobre
os dentes. Esse tipo de cárie é denominada cárie de mamadeira. É um problema muito
sério, pois as crianças atingidas são muito novas e as lesões evoluem de forma aguda.
A cárie de mamadeira pode também estar relacionada com os hábitos
introduzidos pela mãe em crianças com pouca idade, adoçando chupetas com mel,
açúcares ou xaropes, e usando a mamadeira por tempo prolongado.
Esse tipo de cárie é muito difícil de ser tratada, pois a criança não
colabora com o tratamento. Atinge a maioria dos dentes da boca.
Observam-se lesões de manchas brancas nas superfícies vestibulares
dos incisivos superiores. Se as lesões não forem tratadas elas evoluirão para
cavitação e os próximos dentes a serem atacados serão os primeiros molares decíduos
superiores e inferiores. O padrão de ataque se dá em razão da própria cronologia de
erupção dos dentes.
É impressionante a quantidade de crianças com idade entre 2 a 4 anos, que
já apresentam um grande número de dentes decíduos comprometidos por cáries. São
afetados os dentes superiores anteriores, primeiros molares superiores e caninos
inferiores.
A destruição dentária é de tal monte que pode levar a problemas ortodônticos
futuros devido à perda de espaço. Previna a cárie de mamadeira aplicando técnicas de
escovação adequada para cada idade do bebê, adotando um cardápio balanceado e
adequado à idade da criança e evitando a ingestão de mamadeiras noturnas ou, até
mesmo, a amamentação natural sem que haja adequada higienização posterior.
s
CÁRIE DE RADIAÇÃO
A cárie de radiação não é efeito direto da radiação e sim, secundário à
xerostomia. Podemos comparar este tipo de cárie com a "cárie de mamadeira", que tem
como grande agente etiológico o consumo noturno de mamadeira por crianças, período
caracterizado por uma diminuição ou até interrupção da salivação, causando a
manutenção do alimento na cavidade bucal por longo tempo sem a ação tampão e
autolimpante da saliva, levando à destruição inicial da região cervical dos dentes e
atingindo em pouco tempo toda a coroa dentária.
Trata-se, portanto, de uma cárie rampante, que destrói a coroa, expondo a
raiz do dente. Guardadas as devidas proporções, a cárie de radiação, assim como a de
mamadeira, nada mais é que o resultado da diminuição do fluxo salivar, com manutenção
da oferta de carboidratos cariogênicos e deficiência de higienização bucal. Esses
aspectos em comum explicam suas características clínicas semelhantes. Nos
irradiados somam-se a este quadro as alterações de viscosidade e pH salivar, dentre
outras.
3.2 PRINCIPAIS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CÁRIE
A eficácia de diferentes métodos para o diagnóstico da cárie dentária tem sido
extensivamente analisada através de um grande número de trabalhos publicados na
literatura. Contudo, a maioria desses estudos preocupou-se apenas com a detecção e
predição da profundidade da lesão, sem considerar o diagnóstico de sua atividade.
Todos os meios de detecção apresentam limitações inerentes, tornando
impossível a separação entre os indivíduos com a doença, daqueles sem doença. Alguns
indivíduos com a doença podem ser diagnosticados como sadios (falso-negativo), outros,
sem a doença podem ser incorretamente classificados como portadores da doença
(falsopositivo).
Deve-se verificar se os resultados positivos e negativos dos testes
correlacionam-se com os indicadores de presença ou ausência da doença, de acordo
com seu padrão pré-estabelecido. É a partir dessa comparação que se define os
parâmetros de um teste diagnóstico, isto é, sua sensibilidade, especificidade, valores
positivo e negativo.
DIFUSÃO OU ABSORÇÃO DA LUZ
Ao penetrar no dente, a luz é difundida ou absorvida internamente. A difusão
é um processo no qual a direção do feixe de luz é mudada sem perda de energia. A
absorção é o processo em que a luz desaparece, sendo convertida em outras formas de
energia, na maioria das vezes em calor. A difusão é muito maior em uma lesão incipiente
do que em uma superfície hígida. Portanto, uma lesão observada através de reflexão se
torna mais branca do que as áreas hígidas do dente, situadas ao seu redor. A coloração
em tons marrons de algumas lesões é ocasionada pela absorção de pigmentos
extrínsecos.
INSPEÇÃO VISUAL
A detecção da cárie dentária através do uso de explorador ou sonda de cárie
vem sendo utilizada há muitos anos, tendo sido sistematizada por BLACK em 1908. Por
meio da sondagem de irregularidades, pode-se observar a destruição anatômica da
superfície, um dos indicadores da presença de lesões.
Durante muito tempo, o sinal tátil de resistência ao se retirar o explorador, tem
sido considerado sinônimo da presença de cárie. Contudo, é comum, em molares sem
cavitação macroscópica visível, o explorador “grudar” na fissura devido à sua morfologia,
e não devido à presença de cárie.
Além do uso do explorador não ser considerado um método confiável para a
detecção da doença, sua utilização pode também provocar o rompimento da superfície de
lesões incipientes. Atualmente, a sonda de ponta romba é utilizada apenas para remoção
de depósitos de biofilme, possibilitando assim melhor visibilidade.
Para que esse método alcance seu nível máximo de confiabilidade, além de
boa iluminação, os dentes devem ser limpos e secos com jatos de ar, antes de serem
examinados. Em seguida, cada quadrante deve ser isolado com roletes de algodão.
A inspeção visual baseia-se no registro de mudanças de coloração e
configuração anatômica do dente, ou superfícies examinadas. Nem sempre a inspeção
visual é considerada confiável para detecção de cáries oclusais e proximais, devido à
localização anatômica do elemento dentário.
DETECÇÃO RADIOGRÁFICA
A perda mineral dos tecidos duros é a base para a detecção radiográfica da
cárie. Desde que as tomadas radiográficas sejam realizadas de acordo com as instruções
técnicas em relação às propriedades do filme, tempo de exposição, revelação, etc., o
exame radiográfico pode oferecer informações importantes com relação à cárie proximal
e detalhes extremamente valiosos quanto à presença e extensão da cárie oclusal.
Entretanto, certa quantidade mineral deve ter sido perdida, para que sua
detecção através de radiografias seja possível. Assim, as lesões iniciais, ou seja, as que
requerem a secagem com ar para serem detectadas visualmente, não são detectadas
pelo exame radiográfico. Por outro lado, as radiografias subestimam a extensão da
desmineralização.
TRANSILUMINAÇÃO POR FIBRA ÓTICA (FOTI)
Esse método foi desenvolvido para detecção de lesões de cárie proximais. A
superfície é examinada usando-se uma fonte de luz transmitida e observada pela oclusal.
A FOTI baseia-se no fato de que o tecido cariado permite maior difusão de luz,
apresentando assim um índice menor de transmissão de luz do que as estruturas hígidas
do dente. Portanto, a lesão de cárie aparece como uma sombra escura, quando
transiluminada. Esta diminuição de transmissão é interpretada pelo examinador,
tradicionalmente, em uma escala ordinal.
A maioria dos estudos para avaliar a precisão na detecção de lesões
dentinárias através desse método, mostrou que a FOTI proporciona altos valores de
sensibilidade e especificidade. Esta técnica pode também ser utilizada para detecção de
lesões de esmalte, mas apenas um número pequeno destas lesões será identificado, se
comparado ao uso de radiografias.
MÉTODO DA RESISTÊNCIA ELÉTRICA
Esse método baseia-se no princípio de que a condutividade elétrica é uma
função da porosidade. A desmineralização do esmalte resulta em um aumento da
porosidade, possibilitando o preenchimento dos poros por saliva, formando assim o
caminho para a corrente elétrica. Portanto, quanto maior a desmineralização, maior a
condutividade elétrica encontrada no esmalte afetado.
A condutividade elétrica pode ser expressa numericamente. A ECM é um
método bastante preciso para a detecção de lesões dentinárias (alta sensibilidade = ser
capaz de identificar corretamente o indivíduo com doença), mas apresenta especificidade
(identificação correta do indivíduo sem a doença) muito mais baixa do que aquela
esperada de um novo método de detecção de cárie. Em seu estágio atual, a ECM é um
meio de detecção somente de lesões de cárie oclusais.
DETECÇÃO ATRAVÉS DE LASER (DIAGNODENT®)
Um diodo de laser fornece uma luz pulsante de comprimento de onda
definido, que é direcionada diretamente ao dente. A incidência da luz sobre as alterações
da superfície dentária estimula a emissão de luz fluorescente de comprimento de onda
diferente. Essa alteração é transmitida através da peça de mão do aparelho sob a forma
de sinal acústico, e o comprimento de onda é avaliado por um sistema eletrônico próprio
do aparelho.
Baseado neste conceito, um sistema de detecção de cárie a laser foi
introduzido em meados dos anos 90, sendo, portanto, a experiência clínica de sua
utilização, ainda bastante limitada. Recentemente, dados preliminares indicam que o
Diagnodent é um meio preciso e acurado de detecção de lesões de cárie.
3.3 RISCO DE CÁRIE
Risco é definido como a “probabilidade de ocorrer algo prejudicial”.
Conseqüentemente, risco de cárie é a probabilidade de lesões de cárie ocorrerem ou
progredirem.
Avaliação do risco de cárie é a ação de predizer se um indivíduo
desenvolverá lesões durante um período específico de tempo. Isto, desde que a
exposição aos fatores etiológicos permaneça estável durante o período de tempo em
questão.
A importância de uma avaliação adequada da ocorrência de lesões de cárie é
óbvia, já que ações específicas de promoção de saúde podem ser direcionadas para
aqueles indivíduos ou dentes com maior risco à cárie.
A avaliação do risco de cárie sempre deve ser feita, considerando fatores e
características que geralmente acompanham o aumento no número de lesões de cárie,
tais como:
� quantidade de biofilme;
� tipo de bactéria;
� tipo de dieta (dieta rica em carboidratos);
� freqüência de ingestão de carboidratos;
� fluxo salivar;
� capacidade tampão da saliva;
� fluoretos (presença no ambiente bucal).
Além disso, outros fatores podem influenciar na avaliação do risco de cárie:
� fatores socioeconômicos:
o desempregados, dependentes químicos;
o nível cultural, educação.
� fatores relacionados à saúde geral:
o doenças sistêmicas;
o diferentes deficiências.
� dados obtidos com o exame clínico:
o manchas brancas;
o dentes recém-erupcionados;
o superfície radicular exposta;
o apinhamento dentário;
o múltiplas restaurações;
o fissuras profundas ou sítios retentivos naturais ou causados por tratamento
dentário.
Todos esses fatores devem ser observados e considerados, pois ajudam o
clínico quando da avaliação do risco de cárie de seu paciente.
Esses fatores podem ser organizados no seguinte quadro:
Alto risco Baixo risco
História social
Privado socialmente
Muitas cáries em parentes
Pouco conhecimento sobre doença dentária
Assistência irregular
Pouca disponibilidade de lanche
Poucas aspirações dentárias
Classe média
Poucas cáries em parentes
Informado sobre doença dentária
Assistência regular
O trabalho não permite lanches regulares
Muitas aspirações dentárias
História médica
Comprometido medicamente
Deficiente
Xerostomia
Medicamentos cariogênicos em longo prazo
Nenhum problema médico
Nenhum problema físico
Fluxo salivar normal
Nenhuma medicação por um longo prazo
Hábitos dietéticos
Consumo freqüente de açúcar Consumo de açúcar pouco freqüente
Uso de fluoreto
Área não fluoretada
Suplementos fluoretados não utilizados
Pasta de dente fluoretada não utilizada
Área de fluoretação
Suplementos fluoretados utilizados
Pasta de dente fluoretada utilizada
Controle do biofilme dentário
Limpeza pouco freqüente e ineficaz
Pouco controle manual
Limpeza freqüente e eficaz
Bom controle manual
Saliva
Taxa baixa de fluxo salivar
Pouca capacidade de tamponamento
Contagens altas de estreptococos do grupo
mutans e lactobacilos
Taxa normal de fluxo salivar
Alta capacidade de tamponamento
Contagens baixas de estreptococos do grupo
mutans e lactobacilos
Evidência clínica
Novas lesões
Cáries ou restaurações anteriores
Múltiplas restaurações
História de restaurações repetidas
Fissuras não seladas
Multibandas ortodônticas
Dentaduras parciais
Sem novas lesões
Sem extrações por cárie
Dentes anteriores sadios
Nenhuma ou poucas restaurações
Restaurações feitas anos atrás
Fissuras seladas
Sem aparelhos
Fonte: MURRAY, J. J.; NUNN, J. H.; STEELE, J. G. Tratando cáries de esmalte. In: Doenças orais: medidas
preventivas. 2003.
História social
Os seguintes aspectos da história social também podem estar
presentes nos pacientes de alto risco:
� a cárie em parentes pode ser alta;
� os pacientes possuem pouco conhecimento sobre doença dentária;
� a assistência dentária é irregular e as aspirações dentárias são baixas;
� consumo elevado de guloseimas pelo paciente.
História médica
Pessoas deficientes e medicamente comprometidas podem apresentar alto
risco para a cárie. Usuários de medicamentos por um longo período podem ser um
problema se os medicamentos forem à base de açúcar. Hoje, muitos medicamentos sem
açúcar encontram-se disponíveis, mas os dentistas deveriam sempre checar o conteúdo
de açúcar de qualquer medicamento utilizado por seus pacientes freqüentemente.
Talvez o fator mais relevante na história médica seja a boca seca. Os
pacientes que se submetem a radioterapia na região de glândulas salivares por uma
doença maligna na cabeça e pescoço sofrem de xerostomia. Pacientes com artrite
reumatóide podem também apresentar síndrome de Sjögren, que afeta as glândulas
salivares e lacrimais, levando à secura da boca e dos olhos. Finalmente, muitos
medicamentos, tais como os antidepressivos, antipsicóticos, tranqüilizantes,
antihipertensivos
e diuréticos podem causar secura da boca. Quando um profissional está em
dúvida se um medicamento utilizado por um paciente pode causar secura na boca, um
formulário que relacione essas complicações deve ser consultado. Um outro grupo de
pacientes que pode ter a boca seca é aquele com desordens alimentares. Hipossalivação
combinada com dieta pode causar problemas dentários.
A história médica é um dos fatores na avaliação do risco de cárie que pode
mudar. Um dentista atento detecta perfeitamente essa mudança e informa o paciente
apropriadamente, antes que um dano maior ocorra.
Controle do biofilme dentário
O biofilme dentário é o fator mais importante para a cárie dentária, porque a
cárie é o resultado das atividades metabólicas neste biofilme, e se ela não está presente,
a cárie não ocorre, independente de alguns outros fatores.
Todos os pacientes com um controle de biofilme insatisfatório não
desenvolvem cárie inevitavelmente, mas a higiene bucal com pasta fluoretada é o
fundamento do controle de cárie em todos os pacientes. Se, por alguma razão, a higiene
bucal torna-se difícil, talvez devido à incapacidade, idade, ou doença, o risco de cárie
aumenta. Assim, os pacientes que higienizam seus dentes de forma infreqüente e
ineficaz, ou têm pouco controle manual, podem ser de alto risco. A habilidade para limpar
a boca de forma eficaz também pode mudar com o tempo.
Hábitos dietéticos
O alto consumo de açúcar pode ser um fator de risco para a cárie. Como
ocorre com todos os fatores de risco, não é possível estabelecer inequivocadamente que
todos os pacientes que apresentam um alto consumo de açúcar desenvolvam a
degeneração dentária, e alguns dentistas interpretam isso, negando o valor da análise e
aconselhamento sobre a dieta.
Uso do fluoreto
O fluoreto retarda a progressão da cárie dentária; assim, os pacientes que
não usam uma pasta dentária contendo fluoreto podem ser de risco. A fluoretação da
água é benéfica na prevenção da cárie, particularmente em áreas de privação de outros
meios preventivos.
Saliva
Muitas características afetam o risco de desenvolvimento da cárie. A
xerostomia é um fator predisponente, assim como contagens de estreptococos do grupo
mutans e lactobacilos salivares prognosticam o risco de cárie.
Evidência clínica
A evidência clínica tem sido mostrada como o melhor indicador do risco de
cárie. O exame clínico e radiográfico dos dentes limpos e secos é de grande importância
e revela se as lesões estão presentes ou se têm probabilidade de estarem ativas ou
inativas.
CONCEITOS
a. Atividade de cárie: é a velocidade com que a dentição é destruída pela cárie.
b. Prevalência de cárie: representa o número total de dentes ou superfícies
cariadas em uma população, independente de terem ou não recebido tratamento.
São geralmente registrados pelos índices CPOD (dentes cariados, perdidos e
obturados) ou CPOS (superfícies cariadas, perdidas e obturadas). Para a dentição
decídua, utiliza-se o índice ceo (dentes cariados, extração indicada e obturados).
Prevalência corresponde ao número de lesões de cárie encontrado no momento do
exame.
c. Incidência de cárie: representa o aumento no número de lesões de cárie em
um indivíduo ou população, em um determinado período. Registrados geralmente
pelos índices CPOD/CPOS. A incidência corresponde aos resultados obtidos em
dois exames realizados em datas distintas.
d. Paciente de risco: indivíduo com alto potencial para adquirir uma doença,
devido a condições genéticas ou ambientais.
e. Risco real de cárie: descreve até que ponto um indivíduo, em determinada
época, corre o risco de desenvolver lesões de cárie. Em geral, é considerado alto ou
baixo. A avaliação está baseada na anamnese, no exame clínico, nos testes
microbiológicos e bioquímicos da saliva.
EXPERIÊNCIA DE CÁRIE (CPO-D)
O Índice de Ataque de Cárie originalmente formulado por Klein e Palmer em
1937, conhecido pelas iniciais CPO, permanece sendo o mais utilizado em todo o mundo,
mantendo-se como o ponto básico de referência para o diagnóstico das condições
dentais e para formulação e avaliação de programas de saúde bucal.
Quando a unidade de medida é o dente, temos o índice CPO-D, ou seja,
Dentes Cariados, Perdidos e Obturados. Ainda que a denominação mais correta, neste
último caso, seja “Restaurado”, para efeitos do índice se mantém a inicial “O” como uma
concessão à sua melhor fonética. Cáries radiculares não estão incluídas, pois o índice é
específico para problemas verificados na região da coroa dentária.
Considerando que o CPO-D codifica com peso idêntico dentes em condições
clínicas bastante diversas, desde uma pequena cavidade até uma extração,
desenvolveu23
se como uma alternativa mais refinada e precisa (maior sensibilidade e poder de
discriminação): o índice CPO-S cuja unidade de medida é a Superfície (S). Os 32 dentes
permanentes são divididos em 148 superfícies da seguinte forma: molares e pré-molares
com 5 superfícies cada (oclusal, mesial, distal, vestibular e lingual), incisivos e caninos
com 4 superfícies cada (mesial, distal, vestibular e lingual). No caso de diagnóstico de
extração ou extração indicada, anotar todas as faces nesta condição. Em pacientes com
idade avançada, este índice perde sua capacidade inicial de discernimento, pela grande
quantidade de superfícies atacadas.
Para dentição temporária os índices são identificados com minúsculas,
denominando-se respectivamente ceo-d e ceo-s. Assim, o índice ceo-d é o
correspondente ao CPO-D em relação à dentição decídua, mas inclui só os dentes
cariados (c), com extração indicada (e) e obturados (o), excluindo os dentes extraídos,
devido às dificuldades em separar os que foram perdidos por causa de cárie dos perdidos
pelo processo natural de exfoliação dentária.
O valor do índice CPO é dado pela somatória dos valores de cada
componente.
No Brasil, o CPO costuma ser dividido em quatro componentes,
acrescentando os dentes com extração indicada (Ei). Os fatores O (obturados) e E
(extraídos) representam a história passada, enquanto os fatores C (cariados) e Ei
(extração indicada) compõem a história presente e correspondem às necessidades de
tratamento.
Quando forem considerados apenas os três componentes clássicos, como
ocorre nos estudos internacionais que empregam a metodologia da OMS (Organização
Mundial de Saúde), as extrações indicadas devem ser incluídas no componente cariado
(C ou c). Dentes perdidos são sinônimos de dentes extraídos.
Em vista do caráter cumulativo da cárie dentária, que se traduz em diferentes
padrões de ataque ao longo da vida humana, o índice CPO deve ser expresso por idade
ou grupo etário. Quanto mais avançada a idade mais alto é o CPO.
Há diferenças importantes em relação aos componentes do índice segundo o
nível de saúde e a existência ou não de serviços curativos e preventivos satisfatórios,
podendo fazer com que um componente predomine sobre os outros.
Não obstante se trate de um índice específico de cárie dentária, nos adultos –
a não ser que exista algum interesse específico do programa local em conhecer as
causas pelas quais os dentes foram extraídos – deve-se considerar o CPO como um
índice universal e representativo do estado de saúde da dentição, ou seja, não efetuando
distinção entre dentes perdidos por cárie ou por outros motivos. Sendo assim, o índice
CPO é um dos critérios que deve ser considerado quando da avaliação do risco de cárie
de um paciente.
INDICAÇÕES DOS TESTES DE ATIVIDADE DE CÁRIE
� determinar a necessidade de medidas para o controle e a prevenção de cárie;
� indicar a cooperação do paciente;
� atuar como auxílio na avaliação dos dados obtidos na anamnese;
� guiar o profissional na inserção de restaurações dispendiosas;
� auxiliar na avaliação do prognóstico;
� identificar pacientes ou grupos de indivíduos com alto risco de cárie;
� determinar a freqüência (necessidade) dos retornos periódicos.
REQUISITOS DE UM TESTE DE ATIVIDADE DE CÁRIE
� apresentar máxima correlação com o estado clínico do paciente;
� demonstrar máxima correlação com o aumento no número de novas lesões
de cárie;
� ser de simples execução e requerer o mínimo de procedimentos e
equipamentos;
� não ser dispendioso;
� apresentar resultados rápidos.
TESTES MICROBIOLÓGICOS DE ATIVIDADE DE CÁRIE
AVALIAÇÃO DE LACTOBACILOS
Os lactobacilos apresentam propriedades cariogênicas, pois são altamente
acidogênicos. Estão mais associados com cárie em dentina e com o avanço de lesões de
cárie do que com o início da doença. A proporção e prevalência de lactobacilos podem
aumentar quando o hospedeiro utiliza-se de dieta rica em carboidratos (principalmente
sacarose) ou quando de presença de lesões de cárie avançadas. São encontrados em
sítios retentivos (fissuras, restaurações com excesso ou fendas marginais) e nas regiões
mais profundas de sítios com cárie ativa, pois predominam em locais com prolongados
períodos de baixo pH.
A contagem de lactobacilos tem apresentado boa correlação com a atividade
de cárie na clínica, principalmente em comparações entre pacientes cárie-ativos e
cárieinativos.
A quantificação de lactobacilos na saliva deve ser usada como parte da
determinação do risco de cárie, podendo também ser utilizada no monitoramento da dieta
do paciente, pois altos níveis desse microrganismo na saliva apresentam correlação com
o consumo de carboidratos.
Indivíduos com baixa concentração de lactobacilos na saliva usualmente não
desenvolvem novas lesões de cárie, entretanto, indivíduos com altas contagens são mais
suscetíveis a desenvolver a doença.
Esse teste pode ser realizado através da coleta de saliva do paciente e envio
do material ao laboratório ou através de kits (Dentocult LB ®) que podem ser utilizados no
próprio consultório e apresentam a vantagem de que os resultados podem ser mostrados
ao paciente.
AVALIAÇÃO DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO mutans
Os estreptococos do grupo mutans são importantes bactérias acidogênicas e
estão relacionadas com o início da lesão de cárie. Sendo assim, a quantificação desses
microrganismos está relacionada a um alto ou baixo risco de cárie.
Assim como os lactobacilos, o aumento do número de estreptococos do grupo
mutans está relacionado à ingestão de dieta cariogênica, além de estarem intimamente
relacionadas com o biofilme dentário.
Podem ser realizados em laboratório ou através de kits para consultório
(Cariescreen SM®, Dentocult SM®)
AVALIAÇÃO DE LEVEDURAS
Os fungos, apesar de não estarem diretamente relacionados à etiologia da cárie, são
usados como microrganismos indicadores; sendo assim, o número de leveduras pode ser
relacionado com o número de novas lesões cariosas (alta ou baixa atividade de cárie). O
kit Dentocult CA® avalia a presença de leveduras do gênero
Candida, presentes na saliva.
TESTES SALIVARES DE ATIVIDADE DE CÁRIE
VELOCIDADE DO FLUXO SALIVAR
O paciente retém um pedaço de parafina na boca até que fique amolecida.
Então, a saliva produzida é deglutida e passa-se a contar o tempo quando ele começa a
mastigar a parafina. A saliva é coletada em intervalos de tempo sobre um funil colocado
em um tubo calibrado. Após 5 minutos, cessa-se a mastigação e coleta-se a última
porção de saliva estimulada. O volume é medido e a velocidade avaliada em mililitro por
minuto.
Velocidade normal 1 a 2 mL/min
Velocidade acentuadamente
diminuída
Menor que 0,7 mL/min
Xerostomia Menor que 0,1 mL/min
CAPACIDADE TAMPÃO SALIVAR
A capacidade tampão da saliva é importante na manutenção do nível de pH
na saliva e no biofilme, agindo contra a desmineralização do dente.
Representa a medida do pH da saliva após ser adicionado um ácido fraco à
mesma. Nessa técnica, 1 mL de saliva é adicionado em 3 mL de uma solução de ácido
clorídrico (HCl) 0,005 N (no caso de saliva não estimulada usa-se HCl 0,0033 N) e, após
agitação, o tubo é mantido aberto durante 10 minutos para a remoção do CO 2 formado; a
seguir, o pH é medido em pHmetro ou fita indicadora. Há a tendência de uma relação
entre a capacidade tampão da saliva e a atividade de cárie. A saliva de indivíduos cujas
bocas contêm um número considerável de lesões de cariosas, freqüentemente tem
capacidade tampão mais baixa do que a saliva daqueles que são relativamente livres de
cáries. Esse teste, contudo, não oferece uma correlação adequada com a atividade de
cárie, porém deve ser considerado durante a avaliação do risco de cárie.
Existem no comércio kits especiais (Caritest® SL, Dentobuff® Strip) que
contém frascos plásticos com ácido fraco, um indicador de pH e uma tabela de cores.
Capacidade tampão normal pH entre 5 e 7
Capacidade tampão baixa pH menor que 4
Valor limite pH entre 4 e 5
CARIOGRAMA
O cariograma é um software interativo, desenvolvido para adultos, criado por
Brathall et al. (1997) para ilustrar a inter-relação entre os fatores que contribuem para o
desenvolvimento da cárie dentária. A finalidade do programa é educacional, ilustrando
uma possível avaliação de risco, não substituindo, porém, a responsabilidade de o
profissional fazer um exame clínico correto e anamnese detalhada, auxiliando na tomada
de decisões adequadas.
Tela do programa Cariograma.
O programa avalia o risco da doença cárie, expressando seu resultado como
a probabilidade de se evitar lesões de cárie. É útil em várias situações, principalmente
quando se deseja discutir com o paciente a importância dos fatores etiológicos da doença
cárie. Possibilita demonstrar que o risco do paciente à doença pode ser alterado, por
meio da adoção de medidas específicas.