Curso de

Cariologia

MÓDULO III

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descritos na bibliografia consultada.

M
ÓDULO III
CARIOLOGIA CLÍNICA
 3.1 DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

Diagnóstico, palavra derivada do grego dia (através) e gnosis (conhecimento), vem a

ser a determinação de uma doença através dos seus sinais e sintomas, obtidos por
diferentes métodos de exame. Considerando a doença cárie dentária, o exame para
seu diagnóstico consiste essencialmente da aplicação sistemática de testes em cada
superfície dentária ou sítio avaliado.
A marcante diminuição na prevalência da cárie, decorrente do uso mais amplo de
fluoreto, aliado a uma assistência odontológica organizada para todas as crianças e
adolescentes, tem influenciado o diagnóstico da cárie dentária.
A filosofia de tratamento da cárie evoluiu, passando de diagnóstico precoce e
restauração imediata (diminuindo a quantidade de estrutura dentária perdida) para
diagnóstico precoce e tratamento não invasivo (evitando a remoção de estrutura
dentária). Essa mudança é enfatizada pelo conhecimento de que a progressão, após
o reconhecimento dos sinais clínicos precoces da doença, é lenta e evitável,
podendo regredir parcial ou mesmo totalmente.

CÁRIE OCLUSAL

A morfologia da superfície oclusal, com a presença de fossas e fissuras, favorece a

retenção de biofilme e o desenvolvimento da doença cárie dentária, especialmente
na fase de erupção do dente.
A progressão de lesão oclusal é um
processo linear contínuo de
destruição, quando medidas não forem
tomadas para interferir no processo da
doença, o que justifica a busca da
detecção dos estágios iniciais e o
tratamento não invasivo dessas
lesões. No entanto, o diagnóstico
precoce baseado na inspeção visual,
isto é, na cuidadosa avaliação das
mudanças detectáveis na superfície do
dente, como descoloração e/ou
cavitação, é difícil, mas em superfícies
limpas, secas e iluminadas é possível
a realização de uma melhor inspeção.
Embora a observação visual seja o método de escolha para detectar lesões oclusais
em esmalte, existe uma dificuldade em relacionar a pigmentação (diferentes tons de
marrom ou preto) ao longo da fissura com o próximo estágio da lesão, com presença
de lesão inativa, com colorações externas do esmalte ou lesão inativa, com
colorações externas do esmalte ou lesão oculta em dentina. Além disso, existe
possibilidade de selamento biológico da fissura, ou seja, a base da fissura apresenta
uma massa amorfa de material com pouca bactéria reconhecida e progressiva
mineralização.

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 Estimar a atividade da lesão oclusal em esmalte pigmentado pelo método visual é
uma das tarefas mais difíceis, e como a decisão de tratamento é baseada nela, para
um planejamento de tratamento mais correto temos que levar em consideração,
além da pigmentação do esmalte, uma variedade de fatores: a quantidade de
biofilme acumulado, observado antes do procedimento de limpeza, a morfologia e
estágio de erupção do dente; a idade do paciente, sendo algumas vezes necessário
o uso de outros métodos de diagnóstico para eliminar a possibilidade de grandes
desmineralizações da dentina.
Para diagnosticar a lesão em nível de dentina, temos que, primeiro, conhecer a
aparência dos dois tipos existentes; acredita-se que as mesmas se iniciem de forma
similar, mas devido a um processo ainda desconhecido, uma torna-se aberta pelo
colapso do esmalte e formação de cavidade e a outra permanece oculta por esmalte
aparentemente intacto, a chamada “cárie oculta”. A principal justificativa para a
presença da lesão oculta é o uso do fluoreto, especialmente nos dentifrícios, devido
à sua ação remineralizadora.
As lesões abertas são mais freqüentes e têm seu diagnóstico visual facilitado, sendo
que a coloração da dentina determina a provável condição de atividade, onde o tom
amarelo-claro e aspecto úmido caracterizam lesões ativas. As lesões ocultas são
consideradas ativas, pois contêm Streptococcus mutans e lactobacilos, porém a
microbiota é menos complexa, comparada às pequenas cavidades visíveis. Os
indícios visuais da presença de lesão em dentina incluem a opacidade ou
translucência do esmalte.
O método tradicional, usando a sonda exploradora, tem sido questionado porque
considera presença de lesão a retenção da ponta da sonda na fissura, quando
outros fatores podem interferir nessa retenção: a ponta da sonda; a pressão
exercida e a morfologia da superfície. Também há possibilidade de sondagem no
esmalte desmineralizado provocar um dano irreversível à estrutura tecidual,
acelerando o ataque carioso, além de poder servir como meio transmissor de
microrganismos cariogênicos para outros dentes.
Para a superfície oclusal, o exame radiográfico que era considerado de valor
limitado, teve seu conceito reavaliado pela necessidade de detectar lesões ocultas
em dentina e evitar o comprometimento pulpar.

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 CÁRIE DE FISSURA

As cáries de fóssulas, fissuras e cavidades perfazem, em crianças, de 75 a 92% de

todas as lesões cariosas. Os molares, em especial nos primeiros anos após sua
erupção, são os dentes com maior risco. As causas para a elevada prevalência em
molares são: acúmulo aumentado de biofilme em conseqüência da falta de contato
do antagonista, impossibilidade de limpeza das fissuras com escova de dentes e
maior predisposição às cáries de esmalte ainda imaturo, em conseqüência da falta
do processo des-remineralização.
Sob uma superfície de esmalte visualmente intacta, pode esconder-se uma lesão de
dentina. O fato de que o escurecimento do fundo das fissuras não somente pode ter
ligação com as cáries, mas também com causas exógenas, torna o diagnóstico mais
difícil. Áreas de grande superfície descalcificadas na entrada das fissuras e
opacidades no fundo das fissuras são, ao contrário, bons indicadores de uma cárie
de dentina.

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 CÁRIE PROXIMAL

A presença de ponto de contato ou áreas de contato entre as superfícies mesial e

distal dos dentes, permite o acúmulo de biofilme abaixo dele, ao longo da margem
gengival, tornando esse local um ponto de difícil limpeza, o que propicia a formação
de lesões de cárie. O diagnóstico precoce
dessas lesões em superfícies proximais
que se encontram em contato anatômico
normal é dificultado, especialmente em
dentes posteriores permanentes ou
decíduos, sendo que esses últimos têm
sua situação agravada após a erupção
dos primeiros molares permanentes.
Quando examinadas as superfícies,
buscamos não só detectar a presença da
lesão, mas tentamos determinar a sua
possível extensão para decidirmos a
terapia adequada. O diagnóstico em
estágios precoces evita o tratamento
invasivo, uma vez que existe um
consenso de que ele será necessário na presença de cavidade. Dessa forma, os
métodos de diagnóstico para lesões de cárie na superfície proximal deveriam
diferenciar esses dois estágios, sem ou com cavidade.
A inspeção visual sem separação, auxiliada
pelo fio dental para remoção de biofilme e
detecção de superfícies rugosas, tem baixa
capacidade de identificar os estágios iniciais e
intermediários da lesão, exceto nos casos de
ausência de contato proximal devido ao dente
vizinho estar: com a crista marginal destruída,
em processo de erupção ou ausente. Estágios
mais avançados podem ser detectados pelas
alterações da cor dos tecidos dentários abaixo
da crista marginal ou pelo rompimento da
crista marginal.
A radiografia interproximal tem sido o método
utilizado para auxiliar o diagnóstico nas
superfícies proximais. Entretanto, alguns
problemas envolvem essa técnica: sobreposição dos contatos proximais por erro, de
direcionamento do feixe central de radiação ou sobreposição de desmineralização
das

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 superfícies livres, parecendo lesões em dentina. Mesmo com os problemas e as
limitações da radiografia interproximal, devemos reconhecer seu papel importante no
diagnóstico das lesões de cárie.
Outro meio auxiliar no diagnóstico de cáries proximais, indicada nos casos onde o
exame radiográfico não forneceu uma idéia clara do estado da superfície proximal, é
a separação temporária das superfícies proximais dos dentes, utilizando
separadores, mais comumente, separador ortodôntico de borracha sintética que é
inserido com pinça específica, pinça porta-
grampo ou com auxílio do fio dental, nos
sítios de contato suspeitos e deixados por
24 horas, 3 dias ou 1 semana, permitindo
assim a realização do chamado exame
clínico com separação. A sonda
exploradora, embora recomendada, deve
ser utilizada apenas nos casos onde
visualizamos cavitação para avaliar a
provável condição de atividade e extensão
da lesão.

CÁRIE RADICULAR

A recessão da margem gengival é uma conseqüência inevitável da higiene bucal

ineficiente e da perda de inserção periodontal que ocorre com a idade.
À medida que a margem gengival retrair, a junção esmalte-cemento é exposta. Essa
região do dente é altamente irregular e representa uma área particular para o
acúmulo de biofilme dentário. Conseqüentemente, a maioria das lesões de cárie se
desenvolve nessa região.
Eventualmente, alega-se que a cárie radicular ocorre dentro de uma bolsa
periodontal profunda. Do ponto de vista biológico, entretanto, isso não é muito
provável, pois, o valor do pH do exsudato gengival que banha a bolsa é superior a 7.
Assim, parece mais provável que, em tais casos, o processo carioso tenha se

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 iniciado ao longo da margem gengival. A inflamação e o edema gengivais podem dar
a impressão que a lesão está “escondida” dentro da bolsa.
A cárie radicular compreende uma seqüência contínua de manifestações clínicas
que vão desde minúsculas áreas levemente amolecidas e descoloridas até extensas
áreas amarelo-acastanhadas, duras ou moles e que eventualmente podem circundar
toda a superfície radicular. As lesões podem ou não se apresentarem cavitadas.
Entretanto, mesmo nos casos de lesões bastante extensas, a cavitação não
necessariamente envolve a polpa.
Assim, como nas lesões em esmalte, as lesões radiculares podem ser classificadas
como ativa ou inativas (controladas).
A lesão radicular ativa apresenta-se clinicamente como uma área amolecida e bem
definida na superfície radicular com uma descoloração amarelada ou castanho-clara.
A lesão radicular inativa parece brilhante e é relativamente lisa e dura à sondagem
com pressão moderada. A cor pode variar desde amarelado até o acastanhado ou
negro. Nas lesões ativas e inativas, a formação de cavitação pode ser observada,
mas, no último caso, as margens parecem lisas.

CÁRIE EM SUPERFÍCIES LIVRES

As superfícies livres são, teoricamente, as superfícies mais acessíveis para o

exame, principalmente em dentes anteriores. Dois tipos diferentes de lesões afetam
essas superfícies: as lesões nos sulcos de desenvolvimento, presentes na vestibular
dos molares inferiores e palatina dos superiores; e as “lesões livres”, que ocorrem no
terço cervical da coroa clínica do dente, junto à margem gengival das superfícies
livres, local propício ao acúmulo de biofilme, especialmente em crianças.
O diagnóstico das lesões de sulcos que podem ser extensões de lesões oclusais ou
isoladas deve ser conduzido de forma semelhante ao exame da superfície oclusal,
através de sonda exploradora de ponta romba objetivando a remoção de biofilme
e/ou tatear o fundo de cavidades existentes.
As “lesões livres” normalmente apresentam a forma determinada pela distribuição
(retenção) dos depósitos microbianos e têm em uma superfície limpa, seca e
iluminada seu diagnóstico visual facilitado. A mancha branca opaca é o primeiro
sinal clínico da doença cárie, sendo mais perceptível em dente desidratado. Outro
fenômeno considerado é a erosão da superfície que, pela presença de
irregularidades, leva à perda da aparência brilhosa.
Outro fator importante é determinar se as lesões estão em atividade, pois mesmo
inativas ou com regressão parcial, elas podem permanecer brancas, mas diminuem
de tamanho e apresentam brilho e, após um determinado tempo, devido a sua
porosidade, podem adquirir pigmentos exógenos e ficarem escuras, marrom ou
preta. Nos estágios mais avançados o esmalte pode romper, sem envolver ou
envolvendo a dentina que, na lesão ativa apresenta cor amarela pálida ou marrom-
clara e úmida e a inativa apresenta cor marrom-escura ou preta, sendo que estágios
intermediários podem estar presentes.
O exame táctil dessas lesões, embora indicado de forma suave para avaliar a
consistência do tecido dentário que, em lesões inativas mostra um esmalte “duro”,
em contraste com a superfície friável, rugosa e “mole” das lesões ativas, não tem

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 seu uso justificado, a não ser em estágios mais avançados, para avaliar a provável
extensão da lesão e a característica da dentina. Esta, apresenta consistência
amolecida, podendo o estímulo quente, frio e doce provocar dor na lesão ativa.

LESÃO EM ESMALTE

O esmalte dentário é um sólido microporoso, translúcido e de aspecto vítreo,

refletindo a cor da dentina. As primeiras alterações provocadas pela presença da
doença cárie são ultra-estruturais e imperceptíveis a olho nu. No entanto, com o
aumento da desmineralização, o esmalte torna-se mais poroso, alterando sua
translucidez, evidenciando clinicamente a primeira manifestação da lesão em
esmalte: a mancha branca. Para o seu diagnóstico, a superfície do esmalte deve
estar limpa, iluminada e seca. Assim, podemos pelo método visual, detectar a
presença de uma mancha de cor branca, opaca, abaixo de sítios de acúmulo de
biofilme, caracterizando uma lesão ativa. O exame tátil destas lesões, embora
indicado de forma suave para tatear a rugosidade ou aspereza superficial do
esmalte, não tem seu uso justificado pela possibilidade do tecido desmineralizado
ser danificado de forma irreversível e pelo risco de facilitar a presença de
estreptococos do grupo mutans no corpo da lesão.
Avaliar a condição de atividade da lesão é importante, pois, mesmo inativa ou com
regressão parcial, ela pode permanecer branca, mas com tamanho menor e
apresentando brilho. Com o passar do tempo, as lesões inativas podem desaparecer
ou adquirir pigmentos exógenos e escurecerem devido à maior porosidade do
esmalte desmineralizado.
As lesões brancas de cáries normalmente se localizam em sítios que propiciam o
acúmulo de biofilme por estarem protegidas do desgaste mecânico. Nas superfícies
livres elas se localizam contornando a gengiva marginal pelas faces vestibulares e
nas palatinas dos dentes superiores.

LESÃO EM DENTINA

Em dentes anteriores, pela maior visualização, raramente uma lesão em dentina

permanece oculta por muito tempo aos olhos do paciente, pois envolve fortemente a
estética. As maiores dificuldades estão na palatina dos dentes superiores, na região
do cíngulo, uma vez que, além de não afetar tanto a estética, não é raro
apresentarem o sulco de desenvolvimento pronunciado, facilitando o acúmulo de
biofilme, instalação da doença cárie e progressão da lesão, ou mesmo a presença
de selamento biológico.
Ao exame tátil, que pode ser realizado com sonda exploradora de ponta romba ou
uma cureta pequena, evidenciamos a diferença de atividade, sendo que a dentina de
consistência “amolecida” está presente na lesão ativa, em contraste com a
consistência “dura” da dentina na lesão inativa. Na lesão dentinária, as alterações na
superfície da lesão são caracterizadas por uma massa necrótica, esclarecendo o
aspecto amolecido da dentina, quando removida por instrumentos.

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 LESÃO DE MANCHA BRANCA

A lesão de mancha branca é resultante da seqüência dos eventos químicos que têm
origem na ação dos ácidos decorrentes da atividade metabólica do biofilme
cariogênico, que leva à desmineralização do esmalte dentário, com conseqüente
aumento da porosidade. A persistência desta condição, por três a quatro semanas,
evidencia clinicamente o aparecimento da lesão de mancha branca. Esta condição é
melhor visualizada quando o esmalte é desidratado e os poros são preenchidos por
ar, deixando mais evidente a mancha de cor branca opaca.
Se a situação clínica permitir visualização desta mancha branca mesmo com a
superfície do esmalte úmida, isto significa que a porosidade está ainda maior, ou
seja, a perda mineral é bastante grande. Outro fenômeno considerado é a erosão da
superfície que, pela presença de irregularidades, leva à perda da aparência lisa,
evidenciando a rugosidade característica da lesão ativa.
A aparência, localização e o número das lesões de mancha branca ativas são
fatores importantes para diferenciá-las de lesões de mancha branca inativas ou por
defeitos no desenvolvimento do esmalte, como hipoplasia e fluorose, por exemplo.
As lesões brancas de cárie normalmente se localizam em sítios de acúmulo de
biofilme dentário, uma vez que têm origem na desmineralização por ácidos
provenientes do metabolismo bacteriano.
Para um correto exame é fundamental que a superfície esteja limpa, iluminada e
seca. Quanto menor for a perda mineral que queremos detectar, mais desidratado
deve estar o esmalte. Nos casos de lesões mais avançadas, a cor branca pode ser
observada mesmo com o dente hidratado, mas devemos secar para detectar outras
características de atividade como a opacidade ou rugosidades superficiais. Quando
estas lesões são controladas, dependendo do seu tamanho, elas podem
permanecer brancas, mas menores e brilhosas.

CÁRIE DE MAMADEIRA

Cárie de mamadeira ou cárie rampante é a forma mais comum de manifestação da

cárie em crianças bem jovens e tem etiologia específica associada a hábitos de
dormir mamando leite açucarado, ou qualquer outra solução rica em açúcares, como
por exemplo, xaropes, mel e suco de fruta adoçado. A criança quando adormece tem
a diminuição do fluxo salivar, reduzindo a proteção natural que a saliva exerce sobre
os dentes. Esse tipo de cárie é denominada cárie de mamadeira. É um problema
muito sério, pois as crianças atingidas são muito novas e as lesões evoluem de
forma aguda.
A cárie de mamadeira pode também estar relacionada com os hábitos introduzidos
pela mãe em crianças com

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 pouca idade, adoçando chupetas com mel, açúcares ou xaropes, e usando a
mamadeira por tempo prolongado.
Esse tipo de cárie é muito difícil de ser tratada, pois a criança não colabora com o
tratamento. Atinge a maioria dos dentes da boca. Observam-se lesões de manchas
brancas nas superfícies vestibulares dos incisivos superiores. Se as lesões não
forem tratadas elas evoluirão para cavitação e os próximos dentes a serem atacados
serão os primeiros molares decíduos superiores e inferiores. O padrão de ataque se
dá em razão da própria cronologia de erupção dos dentes.
É impressionante a quantidade de crianças com idade entre 2 a 4 anos, que já
apresentam um grande número de dentes decíduos comprometidos por cáries. São
afetados os dentes superiores anteriores, primeiros molares superiores e caninos
inferiores.
A destruição dentária é de tal monte que
pode levar a problemas ortodônticos
futuros devido à perda de espaço.
Previna a cárie de mamadeira aplicando
técnicas de escovação adequada para
cada idade do bebê, adotando um
cardápio balanceado e adequado à
idade da criança e evitando a ingestão
de mamadeiras noturnas ou, até mesmo,
a amamentação natural sem que haja
adequada higienização posterior.

CÁRIE DE RADIAÇÃO

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 A cárie de radiação não é efeito direto da radiação e sim, secundário à xerostomia.
Podemos comparar este tipo de cárie com a
"cárie de mamadeira", que tem como grande
agente etiológico o consumo noturno de
mamadeira por crianças, período caracterizado
por uma diminuição ou até interrupção da
salivação, causando a manutenção do alimento
na cavidade bucal por longo tempo sem a ação
tampão e auto-limpante da saliva, levando à
destruição inicial da região cervical dos dentes
e atingindo em pouco tempo toda a coroa
dentária. Trata-se, portanto, de uma cárie
rampante, que destrói a coroa, expondo a raiz
do dente. Guardadas as devidas proporções, a
cárie de radiação, assim como a de mamadeira, nada mais é que o resultado da
diminuição do fluxo salivar, com manutenção da oferta de carboidratos cariogênicos
e deficiência de higienização bucal. Esses aspectos em comum explicam suas
características clínicas semelhantes. Nos irradiados somam-se a este quadro as
alterações de viscosidade e pH salivar, dentre outras.

3.2 PRINCIPAIS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CÁRIE

A eficácia de diferentes métodos para o diagnóstico da cárie dentária tem sido

extensivamente analisada através de um grande número de trabalhos publicados na
literatura. Contudo, a maioria desses estudos preocupou-se apenas com a detecção
e predição da profundidade da lesão, sem considerar o diagnóstico de sua atividade.
Todos os meios de detecção apresentam limitações inerentes, tornando impossível a
separação entre os indivíduos com a doença, daqueles sem doença. Alguns
indivíduos com a doença podem ser diagnosticados como sadios (falso-negativo),
outros, sem a doença podem ser incorretamente classificados como portadores da
doença (falso-positivo). Deve-se verificar se os resultados positivos e negativos dos
testes correlacionam-se com os indicadores de presença ou ausência da doença, de
acordo com seu padrão pré-estabelecido. É a partir dessa comparação que se

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 define os parâmetros de um teste diagnóstico, isto é, sua sensibilidade,
especificidade, valores positivo e negativo.

DIFUSÃO OU ABSORÇÃO DA LUZ

Ao penetrar no dente, a luz é difundida ou absorvida internamente. A difusão é um

processo no qual a direção do feixe de luz é mudada sem perda de energia. A
absorção é o processo em que a luz desaparece, sendo convertida em outras
formas de energia, na maioria das vezes em calor. A difusão é muito maior em uma
lesão incipiente do que em uma superfície hígida. Portanto, uma lesão observada
através de reflexão se torna mais branca do que as áreas hígidas do dente, situadas
ao seu redor. A coloração em tons marrons de algumas lesões é ocasionada pela
absorção de pigmentos extrínsecos.

INSPEÇÃO VISUAL

A detecção da cárie dentária através do uso de explorador ou sonda de cárie vem

sendo utilizada há muitos anos, tendo sido sistematizada por BLACK em 1908. Por
meio da sondagem de irregularidades, pode-se observar a destruição anatômica da
superfície, um dos indicadores da presença de lesões.
Durante muito tempo, o sinal tátil de resistência ao se retirar o explorador, tem sido
considerado sinônimo da presença de cárie. Contudo, é comum, em molares sem
cavitação macroscópica visível, o explorador “grudar” na fissura devido à sua
morfologia, e não devido à presença de cárie.
Além do uso do explorador não ser considerado um método confiável para a
detecção da doença, sua utilização pode também provocar o rompimento da
superfície de lesões incipientes. Atualmente, a sonda de ponta romba é utilizada
apenas para remoção de depósitos de biofilme, possibilitando assim melhor
visibilidade.
Para que esse método alcance seu nível máximo de confiabilidade, além de boa
iluminação, os dentes devem ser limpos e secos com jatos de ar, antes de serem
examinados. Em seguida, cada quadrante deve ser isolado com roletes de algodão.
A inspeção visual baseia-se no registro de mudanças de coloração e configuração
anatômica do dente, ou superfícies examinadas. Nem sempre a inspeção visual é
considerada confiável para detecção de cáries oclusais e proximais, devido à
localização anatômica do elemento dentário.

DETECÇÃO RADIOGRÁFICA

A perda mineral dos tecidos duros é a base para a detecção radiográfica da cárie.
Desde que as tomadas radiográficas sejam realizadas de acordo com as instruções
técnicas em relação às propriedades do filme, tempo de exposição, revelação, etc., o
exame radiográfico pode oferecer informações importantes com relação à cárie
proximal e detalhes extremamente valiosos quanto à presença e extensão da cárie
oclusal.
Entretanto, certa quantidade mineral deve ter sido perdida, para que sua detecção
através de radiografias seja possível. Assim, as lesões iniciais, ou seja, as que

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 requerem a secagem com ar para serem detectadas visualmente, não são
detectadas pelo exame radiográfico. Por outro lado, as radiografias subestimam a
extensão da desmineralização.

TRANSILUMINAÇÃO POR FIBRA ÓTICA (FOTI)

Esse método foi desenvolvido para detecção de lesões de cárie proximais. A

superfície é examinada usando-se uma fonte de luz transmitida e observada pela
oclusal. A FOTI baseia-se no fato de que o tecido cariado permite maior difusão de
luz, apresentando assim um índice menor de transmissão de luz do que as
estruturas hígidas do dente. Portanto, a lesão de cárie aparece como uma sombra
escura, quando transiluminada. Esta diminuição de transmissão é interpretada pelo
examinador, tradicionalmente, em uma escala ordinal.
A maioria dos estudos para avaliar a precisão na detecção de lesões dentinárias
através desse método, mostrou que a FOTI proporciona altos valores de
sensibilidade e especificidade. Esta técnica pode também ser utilizada para
detecção de lesões de esmalte, mas apenas um número pequeno destas lesões
será identificado, se comparado ao uso de radiografias.

MÉTODO DA RESISTÊNCIA ELÉTRICA

Esse método baseia-se no princípio de que a condutividade elétrica é uma função da

porosidade. A desmineralização do esmalte resulta em um aumento da porosidade,
possibilitando o preenchimento dos poros por saliva, formando assim o caminho
para a corrente elétrica. Portanto, quanto maior a desmineralização, maior a
condutividade elétrica encontrada no esmalte afetado.
A condutividade elétrica pode ser expressa numericamente. A ECM é um método
bastante preciso para a detecção de lesões dentinárias (alta sensibilidade = ser
capaz de identificar corretamente o indivíduo com doença), mas apresenta
especificidade (identificação correta do indivíduo sem a doença) muito mais baixa do
que aquela esperada de um novo método de detecção de cárie. Em seu estágio
atual, a ECM é um meio de detecção somente de lesões de cárie oclusais.

DETECÇÃO ATRAVÉS DE LASER (DIAGNODENT®)

Um diodo de laser fornece uma luz pulsante de comprimento de onda definido, que é
direcionada diretamente ao dente. A incidência da luz sobre as alterações da
superfície dentária estimula a emissão de luz fluorescente de comprimento de onda
diferente. Essa alteração é transmitida através da peça de mão do aparelho sob a
forma de sinal acústico, e o comprimento de onda é avaliado por um sistema
eletrônico próprio do aparelho.

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 Baseado neste conceito, um sistema de detecção de cárie a laser foi introduzido em
meados dos anos 90, sendo, portanto, a experiência clínica de sua utilização, ainda
bastante limitada. Recentemente, dados preliminares indicam que o Diagnodent é
um meio preciso e acurado de detecção de lesões de cárie.

3.3 RISCO DE CÁRIE

Risco é definido como a “probabilidade de ocorrer algo prejudicial”.

Conseqüentemente, risco de cárie é a probabilidade de lesões de cárie ocorrerem
ou progredirem.
Avaliação do risco de cárie é a ação de predizer se um indivíduo desenvolverá
lesões durante um período específico de tempo. Isto, desde que a exposição aos
fatores etiológicos permaneça estável durante o período de tempo em questão.
A importância de uma avaliação adequada da ocorrência de lesões de cárie é óbvia,
já que ações específicas de promoção de saúde podem ser direcionadas para
aqueles indivíduos ou dentes com maior risco à cárie.
A avaliação do risco de cárie sempre deve ser feita, considerando fatores e
características que geralmente acompanham o aumento no número de lesões de
cárie, tais como:
 quantidade de biofilme;
 tipo de bactéria;
 tipo de dieta (dieta rica em carboidratos);
 freqüência de ingestão de carboidratos;
 fluxo salivar;
 capacidade tampão da saliva;
 fluoretos (presença no ambiente bucal).
Além disso, outros fatores podem influenciar na avaliação do risco de cárie:
 fatores socioeconômicos:
o desempregados, dependentes químicos;

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 o nível cultural, educação.
 fatores relacionados à saúde geral:
o doenças sistêmicas;
o diferentes deficiências.
 dados obtidos com o exame clínico:
o manchas brancas;
o dentes recém-erupcionados;
o superfície radicular exposta;
o apinhamento dentário;
o múltiplas restaurações;
o fissuras profundas ou sítios retentivos naturais ou
causados por tratamento dentário.
Todos esses fatores devem ser observados e considerados, pois ajudam o clínico
quando da avaliação do risco de cárie de seu paciente.
Esses fatores podem ser organizados no seguinte quadro:
Alto risco Baixo risco
História social
Privado socialmente Classe média
Muitas cáries em parentes Poucas cáries em parentes
Pouco conhecimento sobre doença Informado sobre doença dentária
dentária Assistência regular
Assistência irregular O trabalho não permite lanches
Pouca disponibilidade de lanche regulares
Poucas aspirações dentárias Muitas aspirações dentárias
História médica
Comprometido medicamente Nenhum problema médico
Deficiente Nenhum problema físico
Xerostomia Fluxo salivar normal
Medicamentos cariogênicos em Nenhuma medicação por um
longo prazo longo prazo
Hábitos dietéticos
Consumo freqüente de açúcar Consumo de açúcar pouco
freqüente
Uso de fluoreto
Área não fluoretada Área de fluoretação
Suplementos fluoretados não Suplementos fluoretados
utilizados utilizados
Pasta de dente fluoretada não Pasta de dente fluoretada utilizada
utilizada
Controle do biofilme dentário
Limpeza pouco freqüente e ineficaz Limpeza freqüente e eficaz

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 Pouco controle manual Bom controle manual
Saliva
Taxa baixa de fluxo salivar Taxa normal de fluxo salivar
Pouca capacidade de Alta capacidade de
tamponamento tamponamento
Contagens altas de estreptococos Contagens baixas de
do grupo mutans e lactobacilos estreptococos do grupo mutans e
lactobacilos
Evidência clínica
Novas lesões Sem novas lesões
Cáries ou restaurações anteriores Sem extrações por cárie
Múltiplas restaurações Dentes anteriores sadios
História de restaurações repetidas Nenhuma ou poucas restaurações
Fissuras não seladas Restaurações feitas anos atrás
Multibandas ortodônticas Fissuras seladas
Dentaduras parciais Sem aparelhos
Fonte: MURRAY, J. J.; NUNN, J. H.; STEELE, J. G. Tratando cáries de esmalte. In: Doenças orais: medidas
preventivas. 2003.

História social
Os seguintes aspectos da história social também podem estar presentes nos
pacientes de alto risco:
 a cárie em parentes pode ser alta;
 os pacientes possuem pouco conhecimento sobre doença
dentária;
 a assistência dentária é irregular e as aspirações dentárias são
baixas;
 consumo elevado de guloseimas pelo paciente.

História médica
Pessoas deficientes e medicamente comprometidas podem apresentar alto risco
para a cárie. Usuários de medicamentos por um longo período podem ser um
problema se os medicamentos forem à base de açúcar. Hoje, muitos medicamentos
sem açúcar encontram-se disponíveis, mas os dentistas deveriam sempre checar o
conteúdo de açúcar de qualquer medicamento utilizado por seus pacientes
freqüentemente.
Talvez o fator mais relevante na história médica seja a boca seca. Os pacientes que
se submetem a radioterapia na região de glândulas salivares por uma doença
maligna na cabeça e pescoço sofrem de xerostomia. Pacientes com artrite
reumatóide podem também apresentar síndrome de Sjögren, que afeta as glândulas
salivares e lacrimais, levando à secura da boca e dos olhos. Finalmente, muitos
medicamentos, tais como os antidepressivos, antipsicóticos, tranqüilizantes, anti-
hipertensivos e diuréticos podem causar secura da boca. Quando um profissional
está em dúvida se um medicamento utilizado por um paciente pode causar secura
na boca, um formulário que relacione essas complicações deve ser consultado. Um

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 outro grupo de pacientes que pode ter a boca seca é aquele com desordens
alimentares. Hipossalivação combinada com dieta pode causar problemas dentários.
A história médica é um dos fatores na avaliação do risco de cárie que pode mudar.
Um dentista atento detecta perfeitamente essa mudança e informa o paciente
apropriadamente, antes que um dano maior ocorra.

Controle do biofilme dentário

O biofilme dentário é o fator mais importante para a cárie dentária, porque a cárie é o
resultado das atividades metabólicas neste biofilme, e se ela não está presente, a
cárie não ocorre, independente de alguns outros fatores.
Todos os pacientes com um controle de biofilme insatisfatório não desenvolvem
cárie inevitavelmente, mas a higiene bucal com pasta fluoretada é o fundamento do
controle de cárie em todos os pacientes. Se, por alguma razão, a higiene bucal
torna-se difícil, talvez devido à incapacidade, idade, ou doença, o risco de cárie
aumenta. Assim, os pacientes que higienizam seus dentes de forma infreqüente e
ineficaz, ou têm pouco controle manual, podem ser de alto risco. A habilidade para
limpar a boca de forma eficaz também pode mudar com o tempo.

Hábitos dietéticos
O alto consumo de açúcar pode ser um fator de risco para a cárie. Como ocorre com
todos os fatores de risco, não é possível estabelecer inequivocadamente que todos
os pacientes que apresentam um alto consumo de açúcar desenvolvam a
degeneração dentária, e alguns dentistas interpretam isso, negando o valor da
análise e aconselhamento sobre a dieta.

Uso do fluoreto
O fluoreto retarda a progressão da cárie dentária; assim, os pacientes que não usam
uma pasta dentária contendo fluoreto podem ser de risco. A fluoretação da água é
benéfica na prevenção da cárie, particularmente em áreas de privação de outros
meios preventivos.

Saliva
Muitas características afetam o risco de desenvolvimento da cárie. A xerostomia é
um fator predisponente, assim como contagens de estreptococos do grupo mutans e
lactobacilos salivares prognosticam o risco de cárie.

Evidência clínica
A evidência clínica tem sido mostrada como o melhor indicador do risco de cárie. O
exame clínico e radiográfico dos dentes limpos e secos é de grande importância e
revela se as lesões estão presentes ou se têm probabilidade de estarem ativas ou
inativas.

CONCEITOS

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 a. Atividade de cárie: é a velocidade com que a dentição é destruída pela
cárie.
b. Prevalência de cárie: representa o número total de dentes ou
superfícies cariadas em uma população, independente de terem ou não
recebido tratamento. São geralmente registrados pelos índices CPOD (dentes
cariados, perdidos e obturados) ou CPOS (superfícies cariadas, perdidas e
obturadas). Para a dentição decídua, utiliza-se o índice ceo (dentes cariados,
extração indicada e obturados). Prevalência corresponde ao número de
lesões de cárie encontrado no momento do exame.
c. Incidência de cárie: representa o aumento no número de lesões de
cárie em um indivíduo ou população, em um determinado período.
Registrados geralmente pelos índices CPOD/CPOS. A incidência corresponde
aos resultados obtidos em dois exames realizados em datas distintas.
d. Paciente de risco: indivíduo com alto potencial para adquirir uma
doença, devido a condições genéticas ou ambientais.
e. Risco real de cárie: descreve até que ponto um indivíduo, em
determinada época, corre o risco de desenvolver lesões de cárie. Em geral, é
considerado alto ou baixo. A avaliação está baseada na anamnese, no exame
clínico, nos testes microbiológicos e bioquímicos da saliva.

EXPERIÊNCIA DE CÁRIE (CPO-D)

O Índice de Ataque de Cárie originalmente formulado por Klein e Palmer em 1937,

conhecido pelas iniciais CPO, permanece sendo o mais utilizado em todo o mundo,
mantendo-se como o ponto básico de referência para o diagnóstico das condições
dentais e para formulação e avaliação de programas de saúde bucal.
Quando a unidade de medida é o dente, temos o índice CPO-D, ou seja, Dentes
Cariados, Perdidos e Obturados. Ainda que a denominação mais correta, neste
último caso, seja “Restaurado”, para efeitos do índice se mantém a inicial “O” como
uma concessão à sua melhor fonética. Cáries radiculares não estão incluídas, pois o
índice é específico para problemas verificados na região da coroa dentária.
Considerando que o CPO-D codifica com peso idêntico dentes em condições
clínicas bastante diversas, desde uma pequena cavidade até uma extração,
desenvolveu-se como uma alternativa mais refinada e precisa (maior sensibilidade e
poder de discriminação): o índice CPO-S cuja unidade de medida é a Superfície (S).
Os 32 dentes permanentes são divididos em 148 superfícies da seguinte forma:

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 molares e pré-molares com 5 superfícies cada (oclusal, mesial, distal, vestibular e
lingual), incisivos e caninos com 4 superfícies cada (mesial, distal, vestibular e
lingual). No caso de diagnóstico de extração ou extração indicada, anotar todas as
faces nesta condição. Em pacientes com idade avançada, este índice perde sua
capacidade inicial de discernimento, pela grande quantidade de superfícies
atacadas.
Para dentição temporária os índices são identificados com minúsculas,
denominando-se respectivamente ceo-d e ceo-s. Assim, o índice ceo-d é o
correspondente ao CPO-D em relação à dentição decídua, mas inclui só os dentes
cariados (c), com extração indicada (e) e obturados (o), excluindo os dentes
extraídos, devido às dificuldades em separar os que foram perdidos por causa de
cárie dos perdidos pelo processo natural de exfoliação dentária.
O valor do índice CPO é dado pela somatória dos valores de cada componente.
No Brasil, o CPO costuma ser dividido em quatro componentes, acrescentando os
dentes com extração indicada (Ei). Os fatores O (obturados) e E (extraídos)
representam a história passada, enquanto os fatores C (cariados) e Ei (extração
indicada) compõem a história presente e correspondem às necessidades de
tratamento.
Quando forem considerados apenas os três componentes clássicos, como ocorre
nos estudos internacionais que empregam a metodologia da OMS (Organização
Mundial de Saúde), as extrações indicadas devem ser incluídas no componente
cariado (C ou c). Dentes perdidos são sinônimos de dentes extraídos.
Em vista do caráter cumulativo da cárie dentária, que se traduz em diferentes
padrões de ataque ao longo da vida humana, o índice CPO deve ser expresso por
idade ou grupo etário. Quanto mais avançada a idade mais alto é o CPO.
Há diferenças importantes em relação aos componentes do índice segundo o nível
de saúde e a existência ou não de serviços curativos e preventivos satisfatórios,
podendo fazer com que um componente predomine sobre os outros.
Não obstante se trate de um índice específico de cárie dentária, nos adultos – a não
ser que exista algum interesse específico do programa local em conhecer as causas
pelas quais os dentes foram extraídos – deve-se considerar o CPO como um índice
universal e representativo do estado de saúde da dentição, ou seja, não efetuando
distinção entre dentes perdidos por cárie ou por outros motivos. Sendo assim, o
índice CPO é um dos critérios que deve ser considerado quando da avaliação do
risco de cárie de um paciente.

INDICAÇÕES DOS TESTES DE ATIVIDADE DE CÁRIE

 determinar a necessidade de medidas para o controle e a

prevenção de cárie;
 indicar a cooperação do paciente;
 atuar como auxílio na avaliação dos dados obtidos na
anamnese;
 guiar o profissional na inserção de restaurações dispendiosas;

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  auxiliar na avaliação do prognóstico;
 identificar pacientes ou grupos de indivíduos com alto risco de
cárie;
 determinar a freqüência (necessidade) dos retornos periódicos.

REQUISITOS DE UM TESTE DE ATIVIDADE DE CÁRIE

 apresentar máxima correlação com o estado clínico do paciente;

 demonstrar máxima correlação com o aumento no número de
novas lesões de cárie;
 ser de simples execução e requerer o mínimo de procedimentos
e equipamentos;
 não ser dispendioso;
 apresentar resultados rápidos.

TESTES MICROBIOLÓGICOS DE ATIVIDADE DE CÁRIE

AVALIAÇÃO DE LACTOBACILOS

Os lactobacilos apresentam propriedades cariogênicas, pois são altamente

acidogênicos. Estão mais associados com cárie em dentina e com o avanço de
lesões de cárie do que com o início da doença. A proporção e prevalência de
lactobacilos podem aumentar quando o hospedeiro utiliza-se de dieta rica em
carboidratos (principalmente sacarose) ou quando de presença de lesões de cárie
avançadas. São encontrados em sítios retentivos (fissuras, restaurações com
excesso ou fendas marginais) e nas regiões mais profundas de sítios com cárie
ativa, pois predominam em locais com prolongados períodos de baixo pH.
A contagem de lactobacilos tem apresentado boa correlação com a atividade de
cárie na clínica, principalmente em comparações entre pacientes cárie-ativos e cárie-
inativos. A quantificação de lactobacilos na saliva deve ser usada como parte da
determinação do risco de cárie, podendo também ser utilizada no monitoramento da
dieta do paciente, pois altos níveis desse microrganismo na saliva apresentam
correlação com o consumo de carboidratos.
Indivíduos com baixa concentração de lactobacilos na saliva usualmente não
desenvolvem novas lesões de cárie, entretanto, indivíduos com altas contagens são
mais suscetíveis a desenvolver a doença.
Esse teste pode ser realizado através da coleta de saliva do paciente e envio do
material ao laboratório ou através de kits (Dentocult LB®) que podem ser utilizados

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 no próprio consultório e apresentam a vantagem de que os resultados podem ser
mostrados ao paciente.

AVALIAÇÃO DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO mutans

Os estreptococos do grupo mutans são importantes bactérias acidogênicas e estão

relacionadas com o início da lesão de cárie. Sendo assim, a quantificação desses
microrganismos está relacionada a um alto ou baixo risco de cárie.

Assim como os lactobacilos, o aumento do número de estreptococos do grupo

mutans está relacionado à ingestão de dieta cariogênica, além de estarem
intimamente relacionadas com o biofilme dentário.
Podem ser realizados em laboratório ou através de kits para consultório
(Cariescreen SM®, Dentocult SM®).

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 AVALIAÇÃO DE LEVEDURAS

Os fungos, apesar de não estarem diretamente

relacionados à etiologia da cárie, são usados
como microrganismos indicadores; sendo
assim, o número de leveduras pode ser
relacionado com o número de novas lesões
cariosas (alta ou baixa atividade de cárie). O kit
Dentocult CA® avalia a presença de leveduras
do gênero Candida, presentes na saliva.

TESTES SALIVARES DE ATIVIDADE DE CÁRIE

VELOCIDADE DO FLUXO SALIVAR

O paciente retém um pedaço de parafina na boca até que fique amolecida. Então, a
saliva produzida é deglutida e passa-se a contar o tempo quando ele começa a
mastigar a parafina. A saliva é coletada em intervalos de tempo sobre um funil
colocado em um tubo calibrado. Após 5 minutos, cessa-se a mastigação e coleta-se
a última porção de saliva estimulada. O volume é medido e a velocidade avaliada em
mililitro por minuto.

Velocidade normal 1 a 2 mL/min

Velocidade acentuadamente Menor que 0,7 mL/min
diminuída
Xerostomia Menor que 0,1 mL/min

CAPACIDADE TAMPÃO SALIVAR

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 A capacidade tampão da saliva é importante na manutenção do nível de pH na
saliva e no biofilme, agindo contra a desmineralização do dente.
Representa a medida do pH da saliva após ser adicionado um ácido fraco à mesma.
Nessa técnica, 1 mL de saliva é adicionado em 3 mL de uma solução de ácido
clorídrico (HCl) 0,005 N (no caso de saliva não estimulada usa-se HCl 0,0033 N) e,
após agitação, o tubo é mantido aberto durante 10 minutos para a remoção do CO2
formado; a seguir, o pH é medido em pHmetro ou fita indicadora. Há a tendência de
uma relação entre a capacidade tampão da saliva e a atividade de cárie. A saliva de
indivíduos cujas bocas contêm um número considerável de lesões de cariosas,
freqüentemente tem capacidade tampão mais baixa do que a saliva daqueles que
são relativamente livres de cáries. Esse teste, contudo, não oferece uma correlação
adequada com a atividade de cárie, porém deve ser considerado durante a
avaliação do risco de cárie.

Existem no comércio kits especiais (Caritest® SL, Dentobuff® Strip) que contém
frascos plásticos com ácido fraco, um indicador de pH e uma tabela de cores.

Capacidade tampão normal pH entre 5 e 7

Capacidade tampão baixa pH menor que 4
Valor limite pH entre 4 e 5

CARIOGRAMA

O cariograma é um software interativo, desenvolvido para adultos, criado por Brathall

et al. (1997) para ilustrar a inter-relação entre os fatores que contribuem para o
desenvolvimento da cárie dentária. A finalidade do programa é educacional,
ilustrando uma possível avaliação de risco, não substituindo, porém, a
responsabilidade de o profissional fazer um exame clínico correto e anamnese
detalhada, auxiliando na tomada de decisões adequadas.

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 Tela do programa Cariograma.
O programa avalia o risco da doença cárie, expressando seu resultado como a
probabilidade de se evitar lesões de cárie. É útil em várias situações, principalmente
quando se deseja discutir com o paciente a importância dos fatores etiológicos da
doença cárie. Possibilita demonstrar que o risco do paciente à doença pode ser
alterado, por meio da adoção de medidas específicas.

---------------------------FIM DO MÓDULO III---------------------------------

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