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MÓDULO IV
CARIOLOGIA CLÍNICA
4.1 DIAGNÓSTICO DE CÁRIE
Diagnóstico, palavra derivada do grego dia (através) e gnosis (conhecimento),
vem a ser a determinação de uma doença através dos seus sinais e sintomas, obtidos por
diferentes métodos de exame. Considerando a doença cárie dentária, o exame para seu
diagnóstico consiste essencialmente da aplicação sistemática de testes em cada
superfície dentária ou sítio avaliado.
A marcante diminuição na prevalência da cárie, decorrente do uso mais amplo
de fluoreto, aliado a uma assistência odontológica organizada para todas as crianças e
adolescentes, tem influenciado o diagnóstico da cárie dentária.
A filosofia de tratamento da cárie evoluiu, passando de diagnóstico precoce e
restauração imediata (diminuindo a quantidade de estrutura dentária perdida) para
diagnóstico precoce e tratamento não invasivo (evitando a remoção de estrutura
dentária). Essa mudança é enfatizada pelo conhecimento de que a progressão, após o
reconhecimento dos sinais clínicos precoces da doença, é lenta e evitável, podendo
regredir parcial ou mesmo totalmente.
CÁRIE OCLUSAL
A morfologia da superfície oclusal, com a presença de fossas e fissuras,
favorece a retenção de biofilme e o desenvolvimento da doença cárie dentária,
especialmente na fase de erupção do dente.
A progressão de lesão oclusal é um processo linear contínuo de destruição, quando
medidas não forem tomadas para interferir no processo da doença, o que justifica a busca da
detecção dos estágios iniciais e o tratamento não invasivo dessas lesões. No entanto, o
diagnóstico precoce baseado na inspeção visual, isto é, na cuidadosa avaliação das
mudanças detectáveis na superfície do dente, como descoloração e/ou cavitação, é difícil,
mas em superfícies limpas, secas e iluminadas é possível a realização de uma melhor
inspeção.
Embora a observação visual seja o método de escolha para detectar lesões
oclusais em esmalte, existe uma dificuldade em relacionar a pigmentação (diferentes tons
de marrom ou preto) ao longo da fissura com o próximo estágio da lesão, com presença
de lesão inativa, com colorações externas do esmalte ou lesão inativa, com colorações
externas do esmalte ou lesão oculta em dentina. Além disso, existe possibilidade de
selamento biológico da fissura, ou seja, a base da fissura apresenta uma massa amorfa
de material com pouca bactéria reconhecida e progressiva mineralização.
Estimar a atividade da lesão oclusal em esmalte pigmentado pelo método
visual é uma das tarefas mais difíceis, e como a decisão de tratamento é baseada nela,
para um planejamento de tratamento mais correto temos que levar em consideração,
além da pigmentação do esmalte, uma variedade de fatores: a quantidade de biofilme
acumulado, observado antes do procedimento de limpeza, a morfologia e estágio de
erupção do dente; a idade do paciente, sendo algumas vezes necessário o uso de outros
métodos de diagnóstico para eliminar a possibilidade de grandes desmineralizações da
dentina.
Para diagnosticar a lesão em nível de dentina, temos que, primeiro, conhecer
a aparência dos dois tipos existentes; acredita-se que as mesmas se iniciem de forma
similar, mas devido a um processo ainda desconhecido, uma torna-se aberta pelo colapso
do esmalte e formação de cavidade e a outra permanece oculta por esmalte
aparentemente intacto, a chamada “cárie oculta”. A principal justificativa para a presença
CÁRIE DE FISSURA
As cáries de fóssulas, fissuras e cavidades perfazem, em crianças, de 75 a
92% de todas as lesões cariosas. Os molares, em especial nos primeiros anos após sua
erupção, são os dentes com maior risco. As causas para a elevada prevalência em
molares são: acúmulo aumentado de biofilme em conseqüência da falta de contato do
antagonista, impossibilidade de limpeza das fissuras com escova de dentes e maior
predisposição às cáries de esmalte ainda imaturo, em conseqüência da falta do processo
des-remineralização.
Sob uma superfície de esmalte visualmente intacta, pode esconder-se uma
lesão de dentina. O fato de que o escurecimento do fundo das fissuras não somente pode
ter ligação com as cáries, mas também com causas exógenas, torna o diagnóstico mais
difícil. Áreas de grande superfície descalcificadas na entrada das fissuras e opacidades
no fundo das fissuras são, ao contrário, bons indicadores de uma cárie de dentina.
CÁRIE PROXIMAL
A presença de ponto de contato ou áreas de contato entre as superfícies
mesial e distal dos dentes, permite o acúmulo de biofilme abaixo dele, ao longo da
margem gengival, tornando esse local um
ponto de difícil limpeza, o que propicia a
formação de lesões de cárie. O
diagnóstico precoce dessas lesões em
superfícies proximais que se encontram
em contato anatômico normal é
dificultado, especialmente em dentes
posteriores permanentes ou decíduos,
sendo que esses últimos têm sua
situação agravada após a erupção dos
primeiros molares permanentes.
Quando examinadas as superfícies, buscamos não só detectar a presença da
lesão, mas tentamos determinar a sua possível extensão para decidirmos a terapia
CÁRIE RADICULAR
A recessão da margem gengival é uma conseqüência inevitável da higiene
bucal ineficiente e da perda de inserção periodontal que ocorre com a idade.
À medida que a margem gengival retrair, a junção esmalte-cemento é
exposta. Essa região do dente é altamente irregular e representa uma área particular para
o acúmulo de biofilme dentário. Conseqüentemente, a maioria das lesões de cárie se
desenvolve nessa região.
Eventualmente, alega-se que a cárie radicular ocorre dentro de uma bolsa
periodontal profunda. Do ponto de vista biológico, entretanto, isso não é muito provável,
pois, o valor do pH do exsudato gengival que banha a bolsa é superior a 7. Assim, parece
mais provável que, em tais casos, o processo carioso tenha se iniciado ao longo da
margem gengival. A inflamação e o edema gengivais podem dar a impressão que a lesão
está “escondida” dentro da bolsa.
A cárie radicular compreende uma seqüência contínua de manifestações
clínicas que vão desde minúsculas áreas levemente amolecidas e descoloridas até
extensas áreas amarelo-acastanhadas, duras ou moles e que eventualmente podem
circundar toda a superfície radicular. As lesões podem ou não se apresentarem cavitadas.
Entretanto, mesmo nos casos de lesões bastante extensas, a cavitação não
necessariamente envolve a polpa.
Assim, como nas lesões em esmalte, as lesões radiculares podem ser
classificadas como ativa ou inativas (controladas).
A lesão radicular ativa apresenta-se clinicamente como uma área amolecida e
bem definida na superfície radicular com uma descoloração amarelada ou castanho-clara.
LESÃO EM ESMALTE
O esmalte dentário é um sólido microporoso, translúcido e de aspecto vítreo,
refletindo a cor da dentina. As primeiras alterações provocadas pela presença da doença
cárie são ultra-estruturais e imperceptíveis a olho nu. No entanto, com o aumento da
desmineralização, o esmalte torna-se mais poroso, alterando sua translucidez,
evidenciando clinicamente a primeira manifestação da lesão em esmalte: a mancha
branca. Para o seu diagnóstico, a superfície do esmalte deve estar limpa, iluminada e
seca. Assim, podemos pelo método visual, detectar a presença de uma mancha de cor
branca, opaca, abaixo de sítios de acúmulo de biofilme, caracterizando uma lesão ativa.
O exame tátil destas lesões, embora indicado de forma suave para tatear a rugosidade ou
aspereza superficial do esmalte, não tem seu uso justificado pela possibilidade do tecido
desmineralizado ser danificado de forma irreversível e pelo risco de facilitar a presença de
estreptococos do grupo mutans no corpo da lesão.
LESÃO EM DENTINA
Em dentes anteriores, pela maior visualização, raramente uma lesão em
dentina permanece oculta por muito tempo aos olhos do paciente, pois envolve
fortemente a estética. As maiores dificuldades estão na palatina dos dentes superiores,
na região do cíngulo, uma vez que, além de não afetar tanto a estética, não é raro
apresentarem o sulco de desenvolvimento pronunciado, facilitando o acúmulo de biofilme,
instalação da doença cárie e progressão da lesão, ou mesmo a presença de selamento
biológico.
Ao exame tátil, que pode ser realizado com sonda exploradora de ponta
romba ou uma cureta pequena, evidenciamos a diferença de atividade, sendo que a
dentina de consistência “amolecida” está presente na lesão ativa, em contraste com a
consistência “dura” da dentina na lesão inativa. Na lesão dentinária, as alterações na
superfície da lesão são caracterizadas por uma massa necrótica, esclarecendo o aspecto
amolecido da dentina, quando removida por instrumentos.
CÁRIE DE MAMADEIRA
Cárie de mamadeira ou cárie rampante é a forma mais comum de
manifestação da cárie em crianças bem jovens e tem etiologia específica associada a
hábitos de dormir mamando leite açucarado, ou qualquer outra solução rica em açúcares,
como por exemplo, xaropes, mel e suco de fruta adoçado. A criança quando adormece
tem a diminuição do fluxo salivar, reduzindo a proteção natural que a saliva exerce sobre
os dentes. Esse tipo de cárie é denominada cárie de mamadeira. É um problema muito
sério, pois as crianças atingidas são muito novas e as lesões evoluem de forma aguda.
A cárie de mamadeira pode também estar relacionada com os hábitos
introduzidos pela mãe em crianças com pouca idade, adoçando chupetas com mel,
açúcares ou xaropes, e usando a mamadeira por tempo prolongado.
Esse tipo de cárie é muito difícil de ser tratada, pois a criança não
colabora com o tratamento. Atinge a maioria dos dentes da boca.
Observam-se lesões de manchas brancas nas superfícies vestibulares
dos incisivos superiores. Se as lesões não forem tratadas elas evoluirão para
cavitação e os próximos dentes a serem atacados serão os primeiros molares decíduos
superiores e inferiores. O padrão de ataque se dá em razão da própria cronologia de
erupção dos dentes.
É impressionante a quantidade de crianças com idade entre 2 a 4 anos, que
já apresentam um grande número de dentes decíduos comprometidos por cáries. São
afetados os dentes superiores anteriores, primeiros molares superiores e caninos
inferiores.
A destruição dentária é de tal monte que pode levar a problemas ortodônticos
futuros devido à perda de espaço. Previna a cárie de mamadeira aplicando técnicas de
escovação adequada para cada idade do bebê, adotando um cardápio balanceado e
adequado à idade da criança e evitando a ingestão de mamadeiras noturnas ou, até
mesmo, a amamentação natural sem que haja adequada higienização posterior.
CÁRIE DE RADIAÇÃO
A cárie de radiação não é efeito direto da radiação e sim, secundário à xerostomia. Podemos
comparar este tipo de cárie com a "cárie de mamadeira", que tem como grande
agente etiológico o consumo noturno de mamadeira por crianças, período caracterizado por
uma diminuição ou até interrupção da salivação, causando a manutenção do alimento na
cavidade bucal por longo tempo sem a ação tampão e autolimpante
da saliva, levando à destruição inicial da região cervical dos dentes e atingindo em pouco
tempo toda a coroa dentária.
Trata-se, portanto, de uma cárie rampante, que destrói a coroa, expondo a raiz do dente.
Guardadas as devidas proporções, a cárie de radiação, assim como a de mamadeira, nada
mais é que o resultado da diminuição do fluxo salivar, com manutenção da oferta de
carboidratos cariogênicos e deficiência de higienização bucal. Esses aspectos em comum
explicam suas características clínicas semelhantes. Nos irradiados somam-se a este quadro
as alterações de viscosidade e pH salivar, dentre outras.
INSPEÇÃO VISUAL
A detecção da cárie dentária através do uso de explorador ou sonda de cárie
vem sendo utilizada há muitos anos, tendo sido sistematizada por BLACK em 1908. Por
meio da sondagem de irregularidades, pode-se observar a destruição anatômica da
superfície, um dos indicadores da presença de lesões.
Durante muito tempo, o sinal tátil de resistência ao se retirar o explorador, tem
sido considerado sinônimo da presença de cárie. Contudo, é comum, em molares sem
cavitação macroscópica visível, o explorador “grudar” na fissura devido à sua morfologia,
e não devido à presença de cárie.
Além do uso do explorador não ser considerado um método confiável para a
detecção da doença, sua utilização pode também provocar o rompimento da superfície de
lesões incipientes. Atualmente, a sonda de ponta romba é utilizada apenas para remoção
de depósitos de biofilme, possibilitando assim melhor visibilidade.
Para que esse método alcance seu nível máximo de confiabilidade, além de
boa iluminação, os dentes devem ser limpos e secos com jatos de ar, antes de serem
examinados. Em seguida, cada quadrante deve ser isolado com roletes de algodão.
A inspeção visual baseia-se no registro de mudanças de coloração e
configuração anatômica do dente, ou superfícies examinadas. Nem sempre a inspeção
visual é considerada confiável para detecção de cáries oclusais e proximais, devido à
localização anatômica do elemento dentário.
DETECÇÃO RADIOGRÁFICA
A perda mineral dos tecidos duros é a base para a detecção radiográfica da
cárie. Desde que as tomadas radiográficas sejam realizadas de acordo com as instruções
técnicas em relação às propriedades do filme, tempo de exposição, revelação, etc., o
exame radiográfico pode oferecer informações importantes com relação à cárie proximal
e detalhes extremamente valiosos quanto à presença e extensão da cárie oclusal.
Entretanto, certa quantidade mineral deve ter sido perdida, para que sua
detecção através de radiografias seja possível. Assim, as lesões iniciais, ou seja, as que
requerem a secagem com ar para serem detectadas visualmente, não são detectadas
CONCEITOS
a. Atividade de cárie: é a velocidade com que a dentição é destruída pela cárie.
b. Prevalência de cárie: representa o número total de dentes ou superfícies
cariadas em uma população, independente de terem ou não recebido tratamento.
São geralmente registrados pelos índices CPOD (dentes cariados, perdidos e
obturados) ou CPOS (superfícies cariadas, perdidas e obturadas). Para a dentição
decídua, utiliza-se o índice ceo (dentes cariados, extração indicada e obturados).
Prevalência corresponde ao número de lesões de cárie encontrado no momento do
exame.
AVALIAÇÃO DE LEVEDURAS
Os fungos, apesar de não estarem diretamente
relacionados à etiologia da cárie, são usados como
microrganismos indicadores; sendo assim, o número de
leveduras pode ser relacionado com o número de novas
lesões cariosas (alta ou baixa atividade de cárie). O kit
Dentocult CA® avalia a presença de leveduras do gênero
Candida, presentes na saliva.
CARIOGRAMA
O cariograma é um software interativo, desenvolvido para adultos, criado por
Brathall et al. (1997) para ilustrar a inter-relação entre os fatores que contribuem para o
desenvolvimento da cárie dentária. A finalidade do programa é educacional, ilustrando
uma possível avaliação de risco, não substituindo, porém, a responsabilidade de o
profissional fazer um exame clínico correto e anamnese detalhada, auxiliando na tomada
de decisões adequadas.