Volume 26 - Número 1 - Online

INSIGHT ORTODÔNTICO

https://doi.org/10.1590/2177-6709.26.1.e21ins1

Dez motivos para não se ignorar o

terceiro molar

Alberto CONSOLARO1
https://orcid.org/0000-0002-5902-5646
Omar HADAYA2
https://orcid.org/0000-0002-5973-2543

Enviado em: 08 de dezembro de 2020 •  Revisado e aceito: 22 de janeiro de 2021

consolaro@uol.com.br

Como citar: Consolaro A, Hadaya O. Ten reasons to not ignore the third molar. Dental Press J Orthod. 2021
Jan-Feb;26(1):e21ins1.

(1) Professor Titular da FOB-USP (Bauru/SP) e da pós-graduação na FORP-USP (Ribeirão Preto/SP). (2) Imaginologista
da Digital Center Radiologia (Maringá/PR).

Dental Press J Orthod. 2021 Jan-Feb;26(1):e21ins1

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RESUMO

Introdução: Os terceiros molares são esquecidos por serem

os últimos dentes na arcada dentária, por não influenciarem
diretamente no sorriso e por aparecerem apenas na adolescên-
cia — quando aparecem.
Objetivos: 1) Fornecer ao clínico um checklist de conferência e
diagnóstico de alterações a serem checadas na região dos terceiros
molares em novos pacientes; e 2) Destacar a importância de não
dar alta ao paciente submetido a qualquer tratamento odontoló-
gico sem antes analisar, clínica e imagiologicamente, a região dos
terceiros molares, pois muitas doenças estão a eles associadas.
Resultado: Criou-se uma lista de 10 situações que englobam todas
as possibilidades diagnósticas envolvendo os terceiros molares.
Conclusão: Adotar esse protocolo é uma questão de hábito,
pois a necessidade é imperiosa. O próximo profissional a aten-
der o seu paciente vai perguntar: “Ele não solicitou exames para
os terceiros molares?”.
Palavras-chave: Terceiros molares. Pericoronarite. Cisto pa-
radentário. Reabsorções dentárias. Dentes não irrompidos.
Cisto dentígero.

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INTRODUÇÃO
Não é raro examinarmos apenas o dente responsável pela
queixa principal, como sensibilidade dolorosa, recessão gengi-
val e/ou alteração estética, podendo ser, ainda, uma fratura de
esmalte e/ou a desadaptação de uma restauração.

Também não é raro focarmos apenas na expectativa pela qual

o paciente procurou o profissional, como um clareamento,
uma faceta, um alinhamento dentário ou restauração.

Infelizmente, muitos pacientes terminam seus tratamentos

ortodônticos, e até cirurgias ortognáticas, com os terceiros
molares superiores e/ou inferiores em anomalias de posição
e erupção, induzindo reabsorções nos dentes vizinhos, com
pericoronarites e cistos paradentários.

O ideal é que, depois da primeira consulta, façamos uma radio-

grafia panorâmica acompanhada de radiografias periapicais
das arcadas dentárias. Uma surpresa pode se fazer presente,
como anomalias dentárias, lesões periapicais, reabsorções
dentárias, lesões intraósseas, metamorfoses cálcicas da polpa,
dentes supranumerários, dentes não irrompidos, etc.

Com as imagens e o laudo imagiológico em mãos, você se sen-

tirá um profissional completo no planejamento, e o paciente
vai ter uma segurança muito maior em quem ele procurou

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para cuidar da sua saúde bucal. Essa rotina vai torná-lo um

profissional mais feliz.

Na região dos terceiros molares, os tecidos embrionários odon-

togênicos ficam por muitos anos expostos a fatores ambientais
intrínsecos e extrínsecos, somando-se ao crescimento e à falta
de espaço, e aumentando a possibilidade de problemas relacio-
nados a anomalias de forma, bem como de posição ou erupção.
Essa região deve ser checada a cada novo paciente, para se fazer a
prevenção de reabsorções, pericoronarites, cistos paradentários,
concrescências, cistos e tumores odontogênicos. Dessa forma, evi-
tam-se dores e mutilações, e mantém-se o paciente sempre pró-
ximo da função e estética desejadas.

Assim, o objetivo do presente trabalho é fornecer ao clínico um

checklist, ou um protocolo de conferência e diagnóstico, de altera-
ções a serem checadas nos novos pacientes, quanto à região dos
terceiros molares. O outro objetivo é revelar qual a importância
de não se dar alta ao paciente submetido a qualquer tratamento
odontológico, incluindo o ortodôntico, sem antes analisar, clínica e
imagiologicamente, as regiões dos terceiros molares.

CHECKLIST PARA OS TERCEIROS MOLARES EM TODOS OS PA-

CIENTES ODONTOLÓGICOS, INCLUSIVE ORTODÔNTICOS
Pergunte a você mesmo e ao seu paciente: onde estão e como
estão os terceiros molares? Eles podem estar:

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1. Irrompidos e em oclusão normal com o antagonista, o

que é o ideal e desejado, mas, infelizmente, nem sempre é
assim (Fig. 1). Se ele não tem o antagonista, sua tendência é
extruir e oferecer problemas periodontais e de sensibilidade.

2. Irrompidos e em oclusão normal com o antagonista, mas

sem espaço ósseo distal para que se forme uma gengiva
saudável (Fig. 1). A gengiva pode estar ocupando toda a face

Figura 1: Terceiros mola-

res irrompidos em oclusão.
O ideal é a gengiva distal ao
terceiro molar no nível cer-
vical, como no dente #28.
Se  houver falta de espaço
ósseo distal, como no dente
#38, a gengiva fica ao nível
oclusal, favorecendo o desen-
volvimento de pericoronarite
B e de cisto paradentário.

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distal da coroa, com um sulco gengival longo e de difícil higie-

nização. O local pode ser sede de gengivite, periodontite, peri-
coronarite e problemas decorrentes, incluindo contribuição
com a halitose e percepção constante de sangramento bucal,
alterando o sentido do paladar1,2.

3. Irrompidos em oclusão normal, mas com um capuz peri-

coronário sobre a face oclusal vindo da parte distal da mucosa
bucal/gengival (Fig. 2, 3 e 4). Esse capuz pericoronário pode

Figura 2: Terceiros molares

inferiores e superiores com
risco de pericoronarite, cisto
paradentário e reabsorções
radiculares externas na dis-
tal dos segundos molares,
em paciente com alta do tra-
B tamento ortodôntico.

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Figura 3: Opérculos ou capu-

zes gengivais discretos nos
terceiros molares inferiores,
com aspecto de mucosa nor-
mal, revelando comunicação
com o meio bucal, aumen-
tando os riscos de surtos de
pericoronarite e desenvolvi-
A
mento de cisto paradentário.
Na radiografia panorâmica,
a posição horizontalizada e
mesioangulada dos tercei-
ros molares inferiores revela
risco de reabsorções radicu-
lares externas nos segundos
B molares.

ser identificado como opérculo gengival, também chamado de

capuchão. Forma-se uma interface longa até a região cervical
distal do dente, acumulando-se biofilmes microbianos, restos
alimentares e predispondo o local a surtos de pericoronarite
aguda e crônica alternadamente (Fig. 5). A cada surto, há um
aprofundamento e alargamento dessa interface distal gengi-
val e vai se estabelecendo um cisto paradentário na sua parte
distal (Fig. 6)1,2,3,4.

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Figura 4: Hiperplásicos, os
opérculos gengivais, ou capu-
A
zes hiperplásicos, nos tercei-
ros molares criam uma inter-
face que protege os biofilmes
microbianos, aumentando
os riscos de pericoronarite e
cisto paradentário. Na radio-
grafia panorâmica, a posição
horizontalizada e mesioangu-
lada dos terceiros molares in-
feriores revela risco de reab-
sorções radiculares externas
B nos segundos molares.

4. Parcialmente irrompidos e não impactados, apesar de

mesioangulados, com cisto paradentário, mas ainda sem
impactarem no segundo molar, o que os impediria de che-
gar ao plano oclusal. Aumenta-se muito a possibilidade de

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A B

C D

E F

Figura 5: As bactérias e os biofilmes microbianos infiltram-se no folículo pericoronário do

terceiro molar parcialmente irrompido e comunicante com o meio bucal (seta pontilhada
em B). Desenvolvem-se surtos de pericoronarites aguda e crônica alternados, com reab-
sorção óssea irregular distal (linha pontilhada em C). Assim se forma o cisto paradentário
(setas menores).

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Figura 6: Cistos paradentários, desde o desenvolvimento incipiente até a instalação avançada

na face distal de terceiros molares inferiores parcialmente irrompidos no lado direito das radio-
grafias panorâmicas. Destaca-se que o paciente, em A, recebeu alta de tratamento ortodôntico.

pericoronarites aguda e crônica se alternarem, para dar ori-

gem ao cisto paradentário na sua face distal ou na mesial vol-
tada para a base da mandíbula (Fig. 7 e 8)1,2,3,4. Na face oposta à
ocupada pelo cisto, os tecidos gengivais podem estar normais.

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Figura 7: Cistos paradentários desde o espaço pericoronário normal até o desenvolvi-

mento na face mesial dos terceiros molares inferiores parcialmente irrompidos mesioan-
gulados e horizontalizados no lado direito das radiografias panorâmicas. Destaca-se que
o paciente, em C, recebeu alta do tratamento ortodôntico anterior e com comprometi-
mento também do lado esquerdo.

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A B

C D

Figura 8: Cisto paradentário mesial no terceiro molar inferior parcialmente irrompido e

associado ao segundo molar inferior parcialmente irrompido com anquilose e reabsorção
por substituição. Destaca-se a perfuração das corticais ósseas vestibular e lingual.

Nessa situação, a coroa pode estar voltada para a vestibular

ou lingual, mas em contato com o meio bucal, a sua microbiota
e os resíduos alimentares (Fig. 5 e 6). A chance de pericorona-
rites aguda e crônica se alternarem para dar origem ao cisto
paradentário aumenta consideravelmente na sua face distal,
nessa situação2.

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5. Parcialmente irrompidos e impactados nos segundos mola-

res, em reabsorção radicular externa inflamatória pelos tecidos
foliculares pericoronários em contato e interagindo com os tecidos
gengivais e ligamentares (Fig. 9)5,6. Haverá compressão dos vasos,
eliminando-se da superfície radicular os cementoblastos e iniciando
uma reabsorção radicular externa inflamatória na face distal dos
segundos molares inferiores (Fig. 10) e superiores (Fig. 11).

A B

C D

Figura 9: Reabsorção externa inflamatória incipiente em imagens tomográficas sagitais.

O  terceiro molar parcialmente irrompido, com seus tecidos foliculares pericoronários,
com a força da trajetória eruptiva pode comprimir os vasos e eliminar, por falta de oxi-
genação, os cementoblastos da raiz dos segundos molares inferiores associados, assim
iniciando-se um processo reabsortivo inflamatório externo (setas).

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Figura 10: Reabsorções externas inflamatórias na face distal das raízes dos segundos mo-
lares inferiores direitos, por ação direta dos tecidos foliculares pericoronários dos terceiros
molares inferiores, que comprimiram os vasos e causaram a morte dos cementoblastos. Esse
processo reabsortivo pode ser acelerado pela inflamação associada à entrada de bactérias via
sulco gengival distal do segundo molar e pela exposição parcial da coroa no meio bucal (seta).
Destaca-se dois pacientes (A e B) que receberam alta do tratamento ortodôntico.

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Figura 11: Reabsorções externas inflamatórias na face distal das raízes dos segundos molares
inferiores direitos, por ação direta dos tecidos foliculares pericoronários dos terceiros mola-
res inferiores, que comprimiram os vasos e causaram a morte dos cementoblastos. Esse pro-
cesso reabsortivo pode ser acelerado pela inflamação associada à entrada de bactérias via
sulco gengival distal do segundo molar e pela exposição parcial da coroa ao meio bucal (seta).
Destacam-se dois pacientes (A e B) que receberam alta do tratamento ortodôntico.

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6. Parcialmente irrompidos, mesioangulados e impactados

nos segundos molares, com reabsorção cervical externa
inflamatória a partir da junção amelocementária desses den-
tes (Fig. 12). Os folículos pericoronários e a inflamação associada
digerem a matriz extracelular do tecido conjuntivo que escondia a
dentina em microjanelas expostas. A dentina exposta tende a ser
reabsorvida, pois estimula o sistema imune, pelo fato de ter seis
proteínas reconhecidas como estranhas pelo nosso organismo5,6.

A B C

Figura 12: Reabsorção cervical externa no segundo molar, associada à exposição da junção
amelocementária aos tecidos foliculares do terceiro molar parcialmente irrompido. (Recon-
trução 3D em B e C, e cortes coronais em D).

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7. Não irrompidos, sem impacção nos dentes vizinhos. Essa

situação ocorre por falta de espaço ósseo no processo alveo-
lar. Ficam assintomáticos e nem são percebidos pelo paciente,
mas, conforme sua posição, acabam por se impactar nos
segundos molares ao longo do tempo ou assim permanecem
indefinidamente, não irrompidos.

Sem função mastigatória mínima, com o tempo, o ligamento

periodontal se atrofia acentuadamente e os dentes podem,
eventualmente, anquilosar e sofrer reabsorção dentária por
substituição, desaparecendo por completo5,8,9.

Em alguns casos eventuais, a falta de erupção e sem impacta-

ção, especialmente nos terceiros molares superiores, a proxi-
midade excessiva dos ligamentos periodontais sendo um deles
de um dente sem função mastigatória mínima, podem levar à
concrescência10 com o segundo molar (Fig. 13).

8. Não irrompidos, sem impacção nos dentes vizinhos e

com cisto dentígero. Essa situação é eventual e ocorre por
acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do esmalte e o
esmalte dentário (Fig. 14). Supostamente, o cisto dentígero se
dá por uma compressão venosa na movimentação eruptiva,
mas isso ainda é apenas uma teoria para explicar o seu meca-
nismo de formação. O edema provocado levaria líquido a se
acumular entre ambas as estruturas. O cisto dentígero é próprio

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A B C

D E F

Figura 13: Concrescência do terceiro molar superior com o segundo molar em tomografia
através de reconstruções panorâmica (A), axiais (E e F) e 3D (B, C e D) com vistas vestibular/
palatina e axial.

do desenvolvimento dentário, enquanto o cisto paradentário é

inflamatório, induzido com pericoronarites agudas e crônicas
prévias, ou seja, têm outro mecanismo de formação3,4,6.

O folículo pericoronário tem uma espessura de até 5,6mm. Acima

disso, imagiologicamente, deve ser considerado cisto dentígero.
Por distorção de imagem, essa medida pode deixar o caso em uma
situação limítrofe. Quanto maior a espessura do espaço folicular,
maior a probabilidade de ser um cisto dentígero. Nessa situação,
o que vai definir mesmo é a saída de líquido entre o folículo e o
esmalte durante os procedimentos cirúrgicos transoperatórios.
Nesses casos, também microscopicamente, é difícil distinguir um
folículo pericoronário de um cisto dentígero1,2,3,4,6.

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Figura 14: Cistos dentígeros, do espaço pericoronário normal ao aumento gradativo de sua
espessura, instalando-se na cavidade cística (setas) por um processo decorrente do processo
eruptivo sem contaminação microbiana, colecionando líquido entre o epitélio folicular peri-
coronário e o esmalte, sem processo inflamatório. Destaca-se, em B, o paciente que recebeu
alta do tratamento ortodôntico.

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9. Não irrompidos, sem impacção nos dentes vizinhos e

com queratocisto odontogênico. O folículo pericoronário,
até os 30 anos de idade, é rico em ilhotas de epitélio odon-
togênico derivado da lâmina dentária e pode dar origem ao
queratocisto odontogênico. Ao se desenvolver no folículo peri-
coronário, o queratocisto odontogênico, por muito tempo, vai
ter o aspecto imagiológico e clínico de cisto dentígero (Fig. 15).
Na maioria desses casos, o diagnóstico microscópico de que-
ratocisto odontogênico surpreende o clínico e o imagiologista
na hora em que leem o laudo histopatológico1,2,3,4,6.

10. Não irrompidos, sem impacção nos dentes vizinhos

e com ameloblastoma. As ilhotas de epitélio odontogênico
também podem, eventualmente, dar origem a tumores odon-
togênicos dos mais variados tipos, incluindo odontomas, amelo-
blastomas e outros menos comuns (Fig. 15). Essa possibilidade
é bem pequena se considerarmos que são muitas pessoas com
dentes não irrompidos e os casos são eventuais. É tão pequena
que se pode apenas controlar imagiologicamente os dentes
não irrompidos em posição, sem precisar de grandes cirurgias
no ramo mandibular, soalho da órbita e base de mandíbula;
ou em casos de dentes não irrompidos em pacientes portado-
res de doenças sistêmicas, como diabetes, autoimunes, idosos
e outras situações.

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Figura 15: Queratocistos odontogênicos que imitam o cisto dentígero e até mesmo o ame-
loblastoma, e se originam dos restos da lâmina dentária do folículo pericoronário. A região
onde ocorre o queratocisto odontogênico é a posterior da mandíbula, especialmente associa-
da aos terceiros molares.

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Depois dos 30 anos de idade, as ilhotas e epitélios odontogê-

nicos se atrofiam e entram em apoptose, diminuindo a possi-
bilidade de cistos e tumores odontogênicos se iniciarem após
essa fase da vida3. Às vezes, reforça-se muito a possibilidade
de um dente não irrompido dar origem a um tumor odonto-
gênico como o ameloblastoma, pois se analisa por um lado
invertido do problema: metade dos casos de tumores odonto-
gênicos está associada a dentes não irrompidos, ou porque dão
origem a eles ou porque impedem sua erupção; mas, mesmo
assim, o número de casos na população é muito pequeno, se
considerarmos a quantidade de dentes e o número de pessoas
a ponto de não ser possível falar em termos percentuais, pois
seria extremamente pequeno em termos numéricos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não se deve dar alta a um paciente odontológico sem que tenha-
mos segurança de que ele não é portador de uma doença nos seus
maxilares. Por essa razão, devemos, em qualquer planejamento,
desde uma simples restauração, ter em mãos uma radiografia
panorâmica e radiografias periapicais das arcadas dentárias.

Infelizmente, muitos pacientes terminam seus tratamentos

e recebem alta por parte do profissional, mas com os tercei-
ros molares em anomalias de posição, de erupção, induzindo
reabsorções nos dentes vizinhos, com pericoronarites e cistos
paradentários, quando não com neoplasias instaladas.

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Trabalhar sobre as coroas dentárias requer saber como está

o seu periodonto e o osso subjacente, pensando sempre no
paciente como um todo, também no tempo. As doenças, desde
as mais graves, iniciam-se pequenas e com sinais assintomáti-
cos. O seu diagnóstico precoce pode prevenir danos maiores e
mutilações funcionais e estruturais.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Alberto Consolaro (AC) Concepção/design do estudo;

Omar Hadaya (OH) Aquisição, análise ou interpretação

dos dados; Escrita do artigo; Revisão

crítica do artigo; Aprovação final do

artigo: AC, OH.

Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou

financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos
nesse artigo.
O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a
publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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