A RT I G O I N É DI TO

Verticalização simplificada de
molares (VSM): uma aplicação dos
conceitos biomecânicos em casos
com distúrbios de erupção dos
segundos molares
Resumo / A presença de segundos molares desalinhados devido à sua erupção ectó-
pica deve ser considerada e incluída no planejamento do tratamento. Da mesma forma,
durante o tratamento ortodôntico, segundos molares que irrompem fora de sua posição
normal na arcada dentária devem ser incluídos na mecânica ortodôntica. Dificuldades
técnicas, representadas pela presença de tecido gengival que recobre parcialmente a
coroa dentária ou a erupção parcial dos segundos molares, dificultam a utilização de
tubos soldados em bandas ortodônticas ou colados na superfície vestibular desses den-
tes. A verticalização simplificada de molares (VSM) é um procedimento simples e de fácil
implementação, recomendado para a correção de segundos molares que irrompem
ectopicamente. Consiste na aplicação de uma força horizontal para o correto posicio-
namento do segundo molar na arcada dentária, com componente vertical de intrusão
que evita sua extrusão ou mesmo a interferência oclusal, nos casos em que esse dente
se encontra cruzado. Nesse método, a força é gerada por cadeia elástica apoiada em
botão colado na superfície vestibular ou lingual do segundo molar e em braço de ala-
vanca instalado no tubo auxiliar ou no tubo lingual do primeiro molar. A utilização desses
botões colados, que necessitam de menor área de esmalte exposto e não requerem
um posicionamento tão preciso quanto o necessário para um tubo, fornece o ponto de
apoio necessário para a correção da má posição dentária. Palavras-chave / Verticaliza-
ção de molares. Distúrbio de erupção. Biomecânica.

Ary dos Santos-Pinto

Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil/Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.

Como citar este artigo: Santos-Pinto A. Verticalização simplificada de molares (VSM): uma aplicação dos conceitos biomecânicos
O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de
em casos com distúrbios de erupção dos segundos molares. Rev Clín Ortod Dental Press. 2015 jun-jul;14(3):42-54.
propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse
nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Enviado em: 15/02/2015 - Revisado e aceito: 18/06/2015

O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo

Endereço de correspondência: Ary dos Santos Pinto
autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias
Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Rua Humaitá 1680, Centro – CEP: 14.801-903 – Araraquara/SP – E-mail: spinto@foar.unesp.br

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 Verticalização simplificada de molares (VSM): uma aplicação dos conceitos biomecânicos em casos com distúrbios de erupção dos segundos molares
INTRODUÇÃO
Segundo estudo de Bondemark e Tsiopa1, os distúrbios de
erupção do segundo molar são da ordem de 2,3%; entre
esses, a erupção ectópica é o mais frequente, com pre-
valência de 1,5%, seguido pela retenção primária (0,6%)
e pela impacção (0,2%). Somado a isso, a prevalência de
agenesia do segundo molar é da ordem de 0,8%. O diag-
nóstico dos distúrbios de erupção do segundo molar en-
volve exame clínico e radiográfico, o qual permite a dife-
renciação entre as quatro seguintes condições: erupção
ectópica, impacção, retenção primária e secundária2,3.
A erupção ectópica é um termo utilizado para designar
os distúrbios no padrão normal de erupção dos dentes
permanentes. Pode ocorrer devido a uma direção anor-
mal de erupção e/ou a um posicionamento anormal do
germe dentário, que culmina com uma posição alterada
do dente na arcada dentária.
A impacção é definida como uma falha na erupção de um
dente causada por barreira física no caminho da erupção
(tais como cistos, odontomas e dentes supranumerários)
ou por causa de padrão anormal de erupção (direção
alterada) causado por uma posição indevida do germe
dentário, detectada clinicamente ou radiograficamente.
A retenção primária se constitui em uma alteração no
folículo dentário, que afeta o processo metabólico de
reabsorção e erupção, de forma que ocorre a formação
radicular do dente sem ele irrompa. É definida, também,
como uma impacção dentária sem um obstáculo ao pa-
drão de erupção, ou erupção ectópica do germe dentário.
A retenção secundária representa a cessação completa
da erupção dentária sem a presença de qualquer tipo de
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obstáculo após o dente ter irrompido. Está relacionada
com a anquilose dentária, devido à alteração localizada
do ligamento periodontal.
Com exceção da retenção secundária, em todas as
outras condições o ligamento periodontal é normal e
o dente afetado pode ser movimentado normalmente.
Na retenção secundária, áreas de anquilose ou oblite-
ração do ligamento periodontal impedem a movimen-
tação dentária.
RELATOS DOS CASOS
Caso 1. Os segundos molares superiores e inferiores
encontravam-se mal posicionados, ao início do tra-
tamento, sendo os superiores posicionados excessi-
vamente para vestibular e os inferiores, ligeiramente
para lingual — resultando em uma relação de mordida
cruzada vestibular desses dentes (Fig. 1A, 1B). Para
a correção da posição alterada dos segundos mola-
res, foi instalado um arco lingual fixo, ativado de forma
a expandir levemente a largura de segundos molares
inferiores. Para corrigir a posição excessivamente ves-
tibular dos segundos molares superiores, foram cimen-
tadas nesses dentes bandas com tubos vestibulares
soldados de forma a servir de apoio para elástico de
mordida cruzada — que se estendia desse tubo até um
gancho formado pela extensão distal do arco lingual
soldado nas bandas dos molares inferiores. Utilizou-se
elástico de mordida cruzada ¼” médio, com força de
aproximadamente 75 gramas, em posição mandibular
habitual de repouso (Fig. 2A, 2B). A posição dos se-
gundos molares foi corrigida com movimentos de incli-
nação lingual e extrusão dos superiores, e leve inclina-
ção vestibular dos inferiores, em direção ao seu correto
alinhamento na arcada dentária (Fig. 3A, 3B).
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1A 1B

2A 2B

3A 3B

4A 4B

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 Verticalização simplificada de molares (VSM): uma aplicação dos conceitos biomecânicos em casos com distúrbios de erupção dos segundos molares
Caso 2. Segundos molares superiores irromperam
ectopicamente, assumindo posição e inclinação ex-
cessivamente vestibular em fase final do tratamento
ortodôntico. Notou-se que os molares estavam par-
cialmente irrompidos e parcialmente cobertos com
tecido gengival (Fig. 5A, 5B).
Para correção da posição alterada dos segundos
molares, foram confeccionados braços de alavanca
(cantiléver) bilaterais, como uma extensão das presi-
lhas inseridas nos tubos linguais dos primeiros mola-
res. Na face vestibular dos segundos molares, foram
5A
6A
7A
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colados botões, aos quais foram aplicados elásticos
em cadeia, estendidos até os braços de alavanca,
com o objetivo de gerar as forças horizontais e ver-
ticais necessárias para corrigir seu posicionamento.
Os braços de alavanca foram posicionados 2mm para
cervical da margem gengival dos segundos molares,
de forma a gerar força intrusiva (Fig. 6A, 6B). As po-
sições dos segundos molares foram corrigidas por
movimentos de inclinação lingual desses dentes, em
direção ao seu correto alinhamento na arcada dentá-
ria, associados à rotação distovestibular dos primei-
ros molares (Fig. 7A, 7B).
5B
6B
7B
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Caso 3. Segundos molares superiores e inferiores ir-
romperam ectopicamente, estando os superiores incli-
nados e posicionados excessivamente para vestibular,
e os inferiores inclinados e posicionados excessiva-
mente para lingual, numa fase final do tratamento orto-
dôntico. Notou-se que os molares estavam parcialmen-
te irrompidos e, em parte, cobertos por tecido gengival
(Fig. 8A, 8B). Para a correção da posição alterada dos
segundos molares superiores, foi confeccionada uma
barra platina com braço de alavanca bilateral, cons-
truído como uma extensão, para posterior, da presilha
inserida no tubo lingual dos primeiros molares, de distal
para mesial. Na face vestibular dos segundos molares
superiores, foram colados botões nos quais foi aplica-
do elástico em cadeia, estendido até os braços de ala-
vanca. Os braços de alavanca foram posicionado 2mm
para cervical da margem gengival dos segundos mola-
res, de forma a gerar força intrusiva (Fig. 9A). Já para
a correção da posição alterada dos segundos molares
inferiores, foram confeccionados braços de alavanca
8A
9A
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bilaterais feitos com fio 0,019” x 0,025” de aço, inseri-
dos nos tubos auxiliares dos primeiros molares inferio-
res. Nas faces linguais dos segundos molares inferiores,
foram colados botões nos quais foram aplicados elásti-
cos em cadeia, estendidos até os braços de alavanca.
Para se evitar efeitos colaterais nos primeiros molares
inferiores, esse procedimento foi realizado com arco
inferior rígido, confeccionado com fio de aço 0,019”
x 0,025” (Fig. 9B). A colagem de tubos na vestibular
desses dentes não era possível por causa da relação
de mordida cruzada dos segundos molares, em que as
cúspides palatinas dos superiores obliteravam comple-
tamente as faces vestibulares dos inferiores (Fig. 10A,
10B). A posição dos segundos molares foi corrigida
com movimentos de inclinação lingual dos superiores e
inclinação vestibular dos inferiores, em direção ao seu
correto alinhamento na arcada dentária (Fig. 11A, 11B).
Notou-se a presença de tecido gengival na face distal
dos segundos molares, o que dificultaria a utilização de
bandas nesses dentes (Fig. 12A, 12B).
8B
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10A 10B

11A 11B

12A 12B

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Caso 4. Os segundos molares superiores irromperam
ectopicamente, assumindo posição e inclinação excessi-
vamente vestibular, em uma fase avançada do tratamento
ortodôntico. Notou-se que os molares estavam parcial-
mente irrompidos e, em parte, cobertos com tecido gen-
gival (Fig. 13A, 13B). Para correção da posição alterada
dos segundos molares, foram confeccionados braços de
alavanca bilaterais, como extensões das presilhas inse-
ridas nos tubos linguais dos primeiros molares. Nas fa-
ces vestibulares dos segundos molares superiores, foram
colados botões, nos quais foram aplicados elásticos em
13A
14A
15A
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cadeia estendidos até os braços de alavanca. Os bra-
ços de alavanca foram posicionados 2mm para cervical
da margem gengival dos segundos molares, de forma
a gerar força intrusiva (Fig. 14A, 14B). As posições dos
segundos molares foram corrigidas com movimentos de
inclinação lingual desses dentes, em direção ao seu cor-
reto alinhamento na arcada dentária, associados ao mo-
vimento vestibular dos primeiros molares. O controle da
quantidade de movimento vestibular dos primeiros mola-
res superiores foi realizado pela utilização de arco superior
rígido 0,019” x 0,025” de aço (Fig. 15A, 15B).
13B
14B
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 Verticalização simplificada de molares (VSM): uma aplicação dos conceitos biomecânicos em casos com distúrbios de erupção dos segundos molares
Caso 5. Os segundos molares superiores e inferiores
apresentavam-se mal posicionados (erupção ectópica)
ao início do tratamento, sendo os superiores inclinados
e posicionados excessivamente para vestibular, e os in-
feriores inclinados e posicionados excessivamente para
lingual, em relação de mordida cruzada (Fig. 16A, 16B).
Para correção da posição alterada dos segundos mo-
lares superiores, foram colados tubos nas suas faces
vestibulares e os fios de alinhamento e nivelamento fo-
ram estendidos até esses dentes. Já para a correção
da posição alterada dos segundos molares inferiores,
foram confeccionados braços de alavanca bilaterais
feitos com fio 0,019” x 0,025” de TMA, inseridos nos
tubos auxiliares dos primeiros molares inferiores. Nas
faces linguais dos segundos molares inferiores, foram
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colados botões onde foram amarrados fios de aço
0,025” — estendidos até os braços de alavanca e ati-
vados de forma a gerar força de aproximadamente 75g.
Para evitar efeitos colaterais nos primeiros molares in-
feriores, esse procedimento foi realizado quando o arco
inferior de aço atingiu a espessura 0,019” x 0,025”. Essa
opção de tratamento foi utilizada devido ao fato de não
haver espaço disponível para a colagem de qualquer
tipo de acessório na vestibular dos segundos molares,
que causariam interferência oclusal indesejável e des-
favorável ao tratamento (Fig. 17A, 17B). A posição dos
segundos molares foi corrigida com movimentos de in-
clinação lingual dos superiores e inclinação vestibular
dos inferiores, em direção ao seu correto alinhamento
na arcada dentária (Fig. 18A, 18B).
16B
17B
18B
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DISCUSSÃO
A erupção dos segundos molares permanentes é um
acontecimento complexo que requer a verticalização
da sua trajetória (mesial e lingualmente inclinada, no
caso dos segundos molares inferiores; e distal e bu-
calmente inclinada, no caso dos segundos molares
superiores), guiada, principalmente, pela raiz distal
dos primeiros molares. O espaço necessário para o
segundo molar inferior é obtido pela reabsorção ós-
sea no bordo anterior do ramo da mandíbula, apo-
sição óssea na tuberosidade mandibular e pela mi-
gração mesial tardia do primeiro molar inferior para
o espaço deixado pela esfoliação do segundo molar
decíduo. Por sua vez, o espaço necessário para o
segundo molar superior é obtido pelo deslocamento
anterior do complexo nasomaxilar, aposição óssea na
tuberosidade maxilar e pela migração mesial tardia do
primeiro molar superior para o espaço deixado pela
esfoliação do segundo molar decíduo4,5.
Os dentes permanentes emergem normalmente na
cavidade bucal quando, aproximadamente, 2/3 das
suas raízes estão desenvolvidos; contudo, tem-se
verificado que os segundos molares inferiores irrom-
pem 1,3 anos após 3/4 das suas raízes terem sido
formados6. Segundo Helm e Seidler7, a idade média
da emergência normal dos segundos molares inferio-
res é aos 11,9 anos nos homens e aos 11,4 anos nas
mulheres. Em geral, os dentes permanentes irrompem
mais precocemente no sexo feminino do que no mas-
culino. Anderson e Popovich8 e Brin et al.9 demons-
traram que: nas Classes II esqueléticas, os segundos
molares superiores irrompem mais precocemente do
que os segundos molares inferiores; e de forma opos-
ta nas Classes III esqueléticas, isso é, os segundos
molares inferiores irrompem mais precocemente do
que os segundos molares superiores.
O apinhamento e a falta de espaço, tanto na região an-
terior quanto na região posterior das arcadas dentárias,
são indicados como os principais fatores locais causa-
dores dos distúrbios de erupção dos segundos molares.
Contudo, a relação física entre o primeiro molar e o se-
gundo molar é delicada e requer espaço adequado nas
estruturas ósseas. Por isso, tanto a falta quanto o ex-
cesso de espaço parecem ser fatores perturbadores da
correta erupção dos segundos molares. O excesso de
/ 50 /
espaço na região entre os primeiros e segundos molares
inferiores pode favorecer uma inclinação mais mesial do
padrão de erupção do segundo molar inferior, resultan-
do na sua impacção sob a protuberância distal da coroa
do primeiro molar inferior10,11.
A utilização de mecânicas ortodônticas que impe-
çam a mesialização dos primeiros molares na exfo-
liação dos segundos molares decíduos (arco lingual
ou botão palatino de Nance) ou que promovam a
distalização dos primeiros molares permanentes é o
fator etiológico mais comumente responsável pelos
distúrbios de erupção dos segundos molares perma-
nentes (aparelhos distalizadores intrabucais, apare-
lhos extrabucais, placa labioativa, uso de elásticos
de Classe II ou de Classe III, etc.). Mantenedores e/
ou recuperadores de espaço aplicados em dentição
mista também estão associados a uma alta percen-
tagem de dificuldades na erupção dos segundos
molares inferiores 12.
O momento adequado para tratar os distúrbios de erup-
ção dos segundos molares é quando o paciente tem en-
tre onze e catorze anos de idade — início da adolescên-
cia, quando a formação das raízes do segundo molar
ainda está incompleta e antes do total desenvolvimento
dos terceiros molares10,11.
No diagnóstico, a presença de segundos molares de-
salinhados devido à sua erupção ectópica deve ser
considerada e incluída no planejamento do tratamento.
Da mesma forma, durante o tratamento ortodôntico,
segundos molares que irrompem de forma desalinhada
devem ser incluídos na mecânica ortodôntica.
Dificuldades técnicas representadas pela presença de
tecido gengival que recobre parcialmente o segundo
molar, quer seja pela sua posição ectópica ou pela
sua erupção parcial, comprometem a utilização de
bandas ortodônticas, necessárias para soldagem de
tubos acessórios, ou atrapalham a colagem desses
tubos diretamente na face vestibular do dente. Assim,
a utilização de botões colados — que precisam de
menor área de esmalte exposto e não requerem um
posicionamento tão preciso quanto o necessário para
um tubo — fornece o ponto de apoio requerido para
a correção da má posição dentária.
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 Verticalização simplificada de molares (VSM): uma aplicação dos conceitos biomecânicos em casos com distúrbios de erupção dos segundos molares
Entre as formas preconizadas para o tratamento de
dentes com erupção ectópica por vestibular ou lin-
gual, são recomendadas:
- Elásticos verticais cruzados.
- Alças retangulares.
- Arco contínuo (instalação de bandas com tubos
ou colagem de tubos nos segundos molares e ex-
tensão do arco até esses dentes).
- Método de verticalização simplificada de mo-
lar (VSM): elástico em cadeia aplicado em braço
de alavanca apoiado em primeiro molar.
O uso de elástico vertical cruzado, do molar superior para
o inferior, traz implicações mecânicas por vezes desfavo-
ráveis. Muito embora libere força lingual e vestibular favo-
rável, a força vertical nem sempre é desejada, por pro-
mover a extrusão dos molares onde o elástico é apoiado.
Outra característica dessa opção é o fato da força ser
recíproca, isto é, afetar tanto o molar superior quanto o
inferior, em direções opostas. No caso de ser necessária
a movimentação do molar de somente uma das arcadas
(apenas superior ou apenas inferior), torna-se necessária
a ancoragem do dente que não pode ser movimentado.
A utilização do elástico vertical cruzado unilateral pode
trazer, ainda, uma dificuldade adicional quando a força
aplicada pelo elástico promove um deslocamento lateral
da mandíbula, diminuindo o vetor horizontal e aumentan-
do o vetor vertical da força (Fig. 2B).
A utilização da alça retangular tem sido recomenda-
da para a correção da má posição individual dos se-
gundos molares, devido à sua versatilidade de ativa-
ção, que permite movimentos tridimensionais desses
dentes, tais como a correção de torque, inclinações
mesiais ou distais, extrusões, intrusões e rotações me-
siais ou distais13. Uma desvantagem do uso da alça
retangular é o fato do espaço restrito que pode existir
na região do segundo molar, representado pela mu-
cosa jugal e gengival, que podem sofrer injúrias ou
traumas pela extensão cervical da alça retangular. Por
fim, para a utilização da alça retangular, é necessária
a presença de um tubo retangular vestibular soldado
em banda cimentada no molar ou colado na sua face
coronária vestibular. A bandagem ou a colagem dos
acessórios ortodônticos no segundo molar é, muitas
vezes, impossibilitada pela presença de tecido gengival
que recobre parcialmente o dente, ou mesmo pela sua
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erupção parcial na arcada. Essa dificuldade técnica
para fixar um tubo retangular na vestibular do segundo
molar e, muitas vezes, a acentuada má posição do se-
gundo molar em relação ao primeiro molar dificultam a
extensão do arco ortodôntico até esse dente, que po-
deria ser utilizado para o seu alinhamento e nivelamen-
to. O uso do arco estendido até os segundos molares
pode ser relacionado como uma alternativa para a cor-
reção de segundos molares ectopicamente irrompidos.
A alternativa que propusemos nesse artigo é o méto-
do de verticalização simplificada de molares (VSM), que
consiste em aplicar uma força horizontal para o correto
posicionamento do segundo molar na arcada dentária,
com um componente vertical de intrusão, que evita sua
extrusão ou, até, evita a interferência oclusal, caso o
dente se encontre cruzado ou excessivamente irrompi-
do (extruído). Nesse método, a força é gerada por ca-
deia elástica apoiada em um botão colado na superfície
vestibular, ou lingual, do segundo molar e em braço de
alavanca instalado no tubo auxiliar ou no tubo lingual do
primeiro molar (Fig. 19A).
A vantagem da utilização de botão colado na face vesti-
bular ou lingual do dente ectopicamente irrompido é que
demanda menor área de esmalte exposto e não requer
um posicionamento tão preciso quanto o necessário
para a colagem de tubo retangular (favorecendo a cor-
reção da má posição dentária).
Quando inserido no tubo auxiliar do primeiro molar, o
braço de alavanca deve ser construído com fio rígi-
do de aço 0,019” x 0,025” (slot 0,021” x 0,028”) ou
0,017” x 0,025” (slot 0,018” x 0,030”); quando inserido
no tubo lingual desse dente, pode ser confeccionado
como uma extensão da presilha feita com fio de aço
0,8mm de espessura, ou uma extensão da barra pala-
tina feita com fio de aço 0,8 ou 0,9mm (Fig. 19B, 19C).
As características da força aplicada no sentido horizontal
e vertical de intrusão favorecem a correção de segundos
molares inclinados para vestibular ou lingual. A força de
intrusão contorna a dificuldade encontrada em muitos
casos de segundos molares cruzados. Nessa situação
de cruzamento dentário, durante a correção da posição
do molar pode ocorrer interferência oclusal, que dificul-
ta ou até impede o movimento desejado. Ainda, uma
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orientação adequada da linha de ação da força favorece
o movimento do segundo molar com possibilidade de
correção de rotações associadas (Fig. 19A e 21).
Para se evitar os efeitos colaterais da força sobre o pri-
meiro molar, recomenda-se a utilização da barra palatina
e do arco lingual, ou mesmo de fio contínuo rígido abran-
19A
19B
/ 52 /
gendo todos dentes até primeiros molares, preferen-
cialmente um fio de aço de 0,019’’ x 0,025’’ (Fig. 19C,
20A, 20C e 21). No caso da utilização da barra palatina,
recomenda-se que essa seja confeccionada de forma
que a presilha entre por distal do tubo lingual, permitindo
que o braço de alavanca seja feito da extensão da extre-
midade da barra palatina (Fig. 19B).
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A verticalização simplificada de molares (VSM) é um
procedimento simples e de fácil implementação, reco-
mendado para a correção de segundos molares ectopi-
camente irrompidos. Consiste na aplicação de força hori-
zontal para o correto posicionamento do segundo molar
na arcada dentária, com componente vertical de intrusão,
que evita sua extrusão ou mesmo a interferência oclusal,
nos casos em que esse dente se encontra cruzado. Nes-
se método, a força é gerada por cadeia elástica apoiada
em botão colado na superfície vestibular ou lingual do se-
gundo molar, e em braço de alavanca instalado no tubo
auxiliar ou no tubo lingual do primeiro molar.
ABSTRACT
Simplified molar uprighting (SMU): an applica-
tion of biomechanical concepts in cases of sec-
ond molar eruption disturbances. / Presence of
misaligned second molars due to ectopic eruption
should be considered and included in treatment plan-
ning. Similarly, during orthodontic treatment, second
molars that erupt out of their normal position in the
arch should be included in orthodontic mechanics.
Technical difficulties, represented not only by the pres-
ence of gingival tissue that partially covers dental
crown of second molars, but also by their partial erup-
tion, hamper the use of tubes welded to orthodontic
bands or tubes bonded to the buccal surface of these
teeth. Simplified molar uprighting (SMU) is a simple
and easy-to-implement procedure, recommended for
correcting second molars that erupted ectopically.
It consists in applying horizontal forces to correct the
position of second molars in the dental arch and of
vertical forces with an intrusion component to prevent
extrusion or even occlusal interferences, particularly
in cases with crossbite of this tooth. In this method,
forces are generated by elastic chains placed in a but-
ton bonded to the buccal or lingual surface of second
molars and a cantilever installed in the auxiliary tube or
lingual tube of first molars. The use of these bonded
buttons require less area of exposed enamel and does
not involve precise positioning as it does for a tube,
thereby providing support necessary to correct ectopic
tooth position. / Keywords / Molar uprighting. Eruption
disturbance. Biomechanics.

Referências:
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