VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES O tratamento ortodôntico

Na rotina clínica, precoce com uso de PLA pode

freqüentemente, se depara com prevenir a mesialização de 1° molares,
primeiros ou segundos molares ou pode verticalizá-los quando já
inclinados mesialmente. A perda existe inclinação, mas seu uso
precoce de segundos molares prolongado sem o devido
decíduos ou mesmo a perda de um acompanhamento pode levar a
dos molares permanentes são impacção dos 2° e 3° molares.
problemas que ocorrem rotineiramente
e resultam na inclinação mesial dos
1°s, 2°s ou 3°s molares dependendo
do dente extraído ou ausente.
As inclinações mesial
freqüentemente estão associadas a
defeitos infra-ósseos verticais e bolsas Fig. 01- Molares inclinados devido a perda
infra-ósseas na região mesial dos precoce de 1° molares
molares, a migração distal dos pré-
molares, extrusão de molares
antagonistas, contatos prematuros em
R.C, interferências oclusais nos
movimentos de latero-protrusão além
de dificultar ou impossibilitar a Fig. 1.A – Segundos e terceiros molares
impactados devido ao uso de PLA
confecção de prótese nestes
elementos quando houver inclinação
excessiva.
A verticalização do molar,
para a sua correta posição, leva à
normalização da situação oclusal
funcional e periodontal, possibilitando
o alinhamento das raízes
perpendicularmente ao plano oclusal Fig.02 - Extrusão do dente antagonista
de forma que resista melhor às forças
oclusais e facilite o plano de inserção
da prótese, paralela ao longo do eixo
do dente.
Fig. 03 - Alteração do espaço edêntulo,
5.1 CAUSAS MAIS FREQUENTES confecção de prótese de tamanho
DE INCLINAÇÃO DE MOLARES inadequado.

1 – Perda precoce de molares

decíduos;
2 – perda precoce de primeiros
molares permanentes;
3- irrupção ectópica;
4- utilização prolongada de
PLA ou AEB;
5- presença de anquilose
severa.
O espaço para acomodar
2°s e 3°s molares inferiores depende
da reabsorção da borda anterior do
ramo da mandíbula e a tendência de
migração mesial dos dentes inferiores
no desenvolvimento pós-natal. FigS.04A, 04B- As perdas múltiplas
bilaterais posteriores ocasionaram a

217
migração do contato oclusal para a região
anterior, causando trauma de oclusão nos
dentes anteriores superiores e abertura de
espaço entre eles.
Fig. 05 - Modificação topográfica gengival
Fig. 06- Início de defeito infra ósseo .
Associado à inclinação do molar
acompanham com freqüência
modificações de anatomia óssea por
mesial do molar.
O dente deve ser entendido
(quando o periodonto está saudável)
como unidade: (dente – periodonto –
osso), significando que qualquer
modificação em seu posicionamento
acarreta as mesmas modificações em
seu periodonto.
Assim sendo, quando o dente
se inclina leva consigo a inserção
conjuntiva mais para apical e, esta
leva consigo a crista óssea e,
conseqüentemente, a margem
gengival.
Área de impacção alimentar na
região de pré-molares poderá ocorrer
cárie na distal dos prés e mesial de
molar devido à dificuldade de
higienização.
Fig. 07– Redução da bolsa pela
verticalização
Na verticalização,
freqüentemente, obtêm-se dois tipos
de movimento do molar: um no sentido
distal, que aumentará o espaço no
arco e outro extrusivo, e, este segundo
movimento que é responsável pela
redução da bolsa, desde que haja
saúde periodontal. (Fig. 07)
Brown 1973 avaliou o
comportamento de bolsas periodontais
localizadas na mesial do molar
inclinado. Foram selecionados
pacientes que apresentavam defeitos
ósseos na mesial do molar inclinado,
com placa bacteriana, inflamação
gengival e com bolsas periodontais
com profundidade média de 8mm.
Grupo 01 – Controle:
Profundidade média de bolsa 6mm;
Procedimento de raspagem e
alisamento radiculares iniciais e
posteriormente controlados pelos
mesmos procedimentos a cada duas
semanas durante sete meses.
Grupo 02 – Experimental: Com
os mesmos procedimentos iniciais,
porém em seguida foram iniciadas as
veticalizações com aparelho fixo.
Os resultados foram
empolgantes.
Grupo 01 – Redução de bolsa
de 1mm e,
Grupo 02 – Redução de bolsa
0,38mm com os procedimentos iniciais
e mais 3,12mm após a movimentação
ortodôntica totalizando 3,5mm. A
verticalização foi realizada em média
no tempo de 3 a 4 meses,
permanecendo em contenção por mais
3 meses.
Conclui-se com base na
pesquisa que a diminuição da
profundidade da bolsa foi conseguida
218
com movimento de distalização e
extrusão. È interessante frisar que na
presença da inflamação a relação
osso alveolar e junção
cimento/esmalte podem não ser
mantidas resultando perda de inserção
podendo ainda criar ou agravar
problemas de furca em dentes
multiradicular.
BURCH et al., em 1992,
realizaram trabalho estudando o
comportamento de 20 molares
inferiores com lesão de furca
submetidos ao movimento de
verticalização, por meio de medições
de 40 locais específicos (20 no
aspecto lingual e 20 no aspecto
vestibular) pré e pós tratamento
ortodôntico. No aspecto vestibular,
nove tiveram agravamento do quadro,
um teve melhora e dez não
demonstraram alterações e no aspecto
lingual, nove tiveram agravamento do
quadro e onze permaneceram
inalterados.
Em relação aos resultados o
autor relaciona como possíveis
causadores do agravamento a higiene
inadequada; (a) presença de placa
bacteriana na região de furca e forças
ortodôntica inadequadas, com grandes
componentes de extrusão. Por isso; e
(b) a terapia periodontal prévia ocupa
papel de extrema importância nestas
situações, pois o preparo inicial, com
redução ou eliminação total da
inflamação, condiciona a resposta
favorável que pode ser atingida com o
movimento ortodôntico.
O reconhecimento de
arquitetura óssea patológica é grande;
essencial no correto planejamento dos
casos; e embora não seja comum
encontrar bolsas profundas e defeitos
ósseos nas superfícies distais de
molares inclinados para mesial, com
ausência de dentes em sua área
distal, quando estes estiverem
presentes e esta situação ocorrer,
efeitos indesejados da verticalização
podem incluir o agravamento desses
defeitos.
Ao detectar-se essas condições
e decidir-se pela execução do
tratamento deve-se manter rígido
controle da saúde periodontal nesta
área, com raspagem e alisamento
radicular freqüente, no intuito de evitar
abscessos e edemas que porventura
possam ocorrer.
5.2 CIRURGIAS PERIODONTAIS:
QUANDO REALIZAR?
Cirurgias gengivais: com
respeito ao movimento de
verticalização,poucas são as situações
onde, previamente,torna-se necessário
intervir cirurgicamente no tecido
gengival. Há consenso na literatura em
relação à necessidade de enxerto
gengival antes da movimentação
ortodôntica,que preconiza este
procedimento periodontal em áreas
que apresentam ausência ou
quantidade mínima de gengiva
inserida (menos de 2,0 mm) desde
que alguns fatores predisponentes
estejam presentes, tais como: (a)
higiene bucal deficiente; e (b) áreas
com pequena quantidade de gengiva
inserida estão mais propensas a
apresentarem inflamações, com
conseqüente perda de inserção
conjuntiva e recessão gengival.
Durante o tratamento ortodôntico a
higienização é dificultada devido à
presença de fios, banda, braquetes e
demais acessórios, piorando o
prognóstico dessas áreas.
b) direção do movimento: durante a
inclinação do dente para vestibular, pode
ocorrer deiscência óssea. Quando áreas
que apresentam quantidade mínima de
gengiva inserida perdem seu suporte
ósseo, o risco de recessão gengival é
c) dentes com raízes
proeminentes, estão mais sujeitos à
recessão, devido ao trauma mecânico
durante a escovação;
d) áreas que já apresentam
discreta recessão gengival, tendem a se
agravar durante a movimentação
ortodôntica. Portanto, deve-se prestar
atenção a esses fatores para evitar
problemas durante ou após o tratamento.
Se por acaso houver a necessidade de
intervenção cirúrgica gengival, deve-se
aguardar um período de pelo menos 60
dias para início da terapia ortodôntica.
219
 Correção cirúrgica de defeitos o tratamento envolverá ainda o
ósseos: na verticalização de molares a tratamento endodôntico dos canais e
atenção em relação a defeitos ósseos restauração protética do dente.
pré-existentes recai sobre os dentes a Defeitos de furca requerem cuidados
serem verticalizados. Dentre os especiais durante a terapia
possíveis defeitos que podem ocorrer, ortodôntica, pois podem apresentar
os mais comuns são: agravamento do quadro.
Baseado nisso, o ideal é manter
a) defeitos de furca: defeitos de visitas constantes ao periodontista a
furca podem ser classificados como cada 2 ou 3 meses dependendo da
incipientes ou Classe I, em que a gravidade. Realizando controle
perda horizontal não excede um terço adequado, esses defeitos tendem a se
da largura do dente; moderados ou manter inalterados e podem e devem
Classe II, em que a perda horizontal ser corrigidas depois de atingida as
dos tecidos periodontais de posições finais e ideais do dente.
sustentação excede um terço da b) defeitos de três paredes
largura do dente, mas não abrange a ósseas: podem ser tratados com
largura total da área da bifurcação; ou terapia regenerativa, realizando-se
avançados ou Classe III, em que a enxerto ósseo autógeno ou alógeno
destruição periodontal horizontal com membranas reabsorvíveis ou não.
abrange toda a área de bifurcação de (Figs.8,9,10 e 11)
lado a lado. Estas lesões requerem
cuidados especiais em pacientes sob
tratamento ortodôntico.
Freqüentemente, os molares
necessitam de bandas com tubos e
outros acessórios que impedem o
acesso à furca durante a higiene
pessoal e instrumentação periodontal
de controle. As lesões de Classe I
Fig. 08 -RX de defeito ósseo na mesial do
respondem bem à correção óssea 2° molar
cirúrgica. Os defeitos de Classe II
podem ser tratados com enxerto
ósseo e terapia regenerativa com
membranas. É importante salientar
que o sucesso destas modalidades de
tratamento de furca está condicionado
à altura do osso na mesial e distal do
dente envolvido. Se o osso na mesial
e distal se apresentar nos níveis de
normalidade o prognóstico é Fig. 09 - Campo cirúrgico aberto
favorável. Já os defeitos de Classe III demonstrando a presença de defeito
são mais difíceis de serem tratados, ósseo de três paredes (vestibular, mesial e
lingual)
com respostas imprevisíveis quando
submetidos ao tratamento
regenerativo. As soluções para os
problemas de furca Classe III, no arco
inferior, vão da confecção de túneis
de higienização entre as raízes, à
separação dessas e confecção de
próteses unitárias. No arco superior,
lesões de Classes II e III podem ser
tratadas com amputação de uma das Fig. 10 - Enxerto ósseo autógeno na área
raízes, geralmente a mais afetada. A de defeito
desvantagem dessa alternativa é que

220

Fig. 11 - Evidência radiográfica da
correção do defeito após nove meses
Quando ocorrer na mesial do
dente que será movimentado, e optar-
se pela cirurgia, previamente ao
movimento ortodôntico, nos casos de
defeitos muito profundos, é
conveniente aguardar de 8 a 12
meses para completa maturação
óssea e reorganização dos tecidos
periodontais e aí então iniciar a
movimentação dentária. Nessas
situações, a decisão de cirurgia antes
ou após a movimentação deve ser
tomada analisando, junto com o
periodontista, cada caso
individualmente.
c) defeitos hemiseptais: são
defeitos de uma ou duas paredes,
freqüentemente, localizados ao redor
de dentes inclinados ou extruídos.
Esses defeitos podem ser corrigidos
pela movimentação ortodôntica,como
o movimento de verticalização de
molares acompanhado de extrusão,
que melhora ou restabelece totalmente
o nível ósseo. Portanto, na presença
de defeitos hemiseptais em dentes
que serão movimentados, é adequado
aguardar o final do tratamento
ortodôntico, que invariavelmente
propiciará melhoras nas condições
periodontais, estabilizar os dentes por
pelo menos 8 meses nas novas
posições, para então partir para
procedimentos periodontais cirúrgicos
que por ventura se façam necessários.
Avaliando o Periodonto
Doença periodontal é um termo
geralmente usado para descrever
doenças inflamatórias provocadas por
bactérias e que afetam as estruturas
de suporte dos dentes: gengiva,
inserção conjuntiva e osso alveolar. As
duas principais características da
periodontite, em contraste com a
gengivite são, pelo menos do ponto de
vista clínico, a perda de inserção
conjuntiva e a perda óssea. Para se
obter avaliação satisfatória, deve-se
medir a severidade da inflamação
(sangramento durante a sondagem) e
as mudanças nos níveis de inserção
dos tecidos moles (recessões,
sondagem da profundidade de bolsa,
sondagem do nível de inserção
conjuntiva). De uma maneira indireta
pode-se também avaliar a situação
periodontal radiograficamente.
Em condições normais de saúde do
periodonto, como demonstrado por
LISTGARTEN et al. considerando a
melhora no aspecto vertical da crista
óssea após o movimento de
verticalização, a determinação do nível
exato da inserção
conjuntiva é extremamente importante
no intuito de antecipar as modificações
subseqüentes ao tratamento.
Objetivos da verticalização de molar
1. Recuperação de espaço +
reposição protética do elemento
ausente.
2. Recuperação de espaço +
implante e prótese.
3. Fechamento de espaço
dependendo da situação oclusal
4. Eliminar colapso oclusal e
problema periodontal subseqüente.
Importantes benefícios podem ser
conseguidos com a verticalização de
molares como: paralelismo entre os
dentes que servirão para apoio para
próteses fixas ou removíveis
(fig.12.A,B); a eliminação e redução de
defeitos ósseos; enfim, o
restabelecimento da função normal da
mastigação, pois mantém as forças
oclusais direcionadas ao longo eixo do
dente preservando dessa forma a
saúde periodontal.
221
 12-A - Antes da verticalização

Fig. 13A - O centro de resistência migra

mais para apical nos casos perda óssea

12-B - Após verticalização facilitando a Fig.13.B - Aplicação da força no centro de

confecção da prótese resistência gera movimento de translação

5.3 CONSIDERAÇÕES
BIOMECÂNICAS NA
VERTICALIZAÇÃO DE MOLAR

O centro de resistência varia

com o número, tamanho e forma das
raízes e condição gengival. A medida
que ocorre a redução inserção
periodontal, o centro de resistência
Fig. 13-C - Aplicação da força na coroa
move-se apicalmente. Por outro lado,
(fora do Centro de Resistência) produz
a gengiva fibrótica e espessa tende a movimento de rotação + translação
movimentar o centro de resistência em
direção a oclusal. Clinicamente, as
focas ortodônticas são aplicadas na
coroa fora do centro de resistência
criando uma força rotacional
denominada de momento.

Fig. 13-D - Representação do centro de

resistência de cada tipo de dente

222
 A verticalização pode ser Verticalização com
combinada com: fechamento de espaço
a) Deslocamento antero posterior Conjugando à coroa do molar
(abertura e fechamento de espaço) (fig.
inclinado (fis. 15- A, B) ao segmento
14A); e
dentário anterior com fio de amarilho e
b) Verticais (intrusão ou extrusão) associando a uma mola
verticalizadora, haverá inibição do
movimento distal da coroa
e,concomitantemente, ocorrerá o
movimento mesial radicular, sem abrir
o espaço na mesial.
Independentemente da coroa estar
presa ou livre para distalizar, os efeitos
de inclinação resultam em falsa
erupção nivelando as cristas ósseas
angulares e melhorando a relação
coroa/raiz de molares
periodontalmente envolvidos.

Fig. 14.A – Deslocamento antero-posterior

com extrusão

Fig. 15 – A – Amarrando conjugado de

molar a canino

Fig. 14-B – Verticalização combinada com

variações verticais (extrusão ou Intrusão)

Verticalização por Rotação Pura

O efeito de rotação pura ocorre

quando o C.Ro=C.Re . O molar
inclinado geralmente sofre uma
extrusão e erupção em direção ao
Fig. 15-B – Amarrando o conjugado do
espaço da extração. Ao serem canino ao segmento anterior e no
verticalizados ocorre a correção com helicóide de Marcotti
tendência rotacional dando impressão
de falsa erupção. Grande parte dos
aparelhos comumente utilizados Grau de inclinação do molar
provoca efeito extrusivo,que na maioria
das vezes é indesejável, causando a) Inclinação suave (molas
contato prematuro e abertura de separadoras e fios de latão);
mordida.
b) Inclinação moderada
(sistemas ativos planejados); e

223
 c) Posição totalmente horizontal
(geralmente prognóstico de extração).
Seleção do aparelho de acordo com
o efeito resultante da mola:
a) extrusão
b) Intrusão
c) Mesio – distal
Deve-se levar em consideração o
grau de severidade da inclinação ou
impacção, o comportamento
periodontal, dificuldade de acesso a
coroa, se se deseja abertura ou
fechamento de espaço, ou se
necessita-se de intrusão associado à
verticalização. O ajuste oclusal, às
vezes, faz-se necessário para evitar a
mordida aberta.
Molas de verticalização com extrusão
Fig. 16-A – Mola de verticalização de
Norton & Proffit 1968
Erro!
Fig. 16-B - Benac. Utiliza placas
removíveis para distalização de molares
Mecânica Tip Back
Para confecção destas molas
utilizam-se fios retangulares de aço
.016 x .025 até .018 x .025 com
helicóide que diminuem a magnitude
de força.
As molas de TMA são
confeccionadas com fios de secção
.017x .025 , por apresentarem maior
flexibilidade e liberarem menor força, e
podem ser instaladas sem nenhum
helicóide.
Fig. 17 – Helicóide com fios de aço
.016x.022” antes da ativação
Fig 18 - Fio .016 x .022 com helicóide
ativado
Neste tipo de mecânica o centro
de rotação se situa na região distal de
2º molar, conforme a ação da alça
resultante na verticalização com
extrusão e pequena abertura de
espaço.
224
 As molas também são chamadas de
cantilevers.

Fig.19 - Através do mecanismo tip back

preconizadas por Weiland et al. O
momento (M) no molar pode variar de Fig. 22 – Cantilever curto, (10 a 15 mm)
acordo com a força (F) e a distância (L). A gera momento grande provocando maior
força intrusiva anterior é igual à força força extrusiva
extrusiva posterior, por isso, é necessário
a estabilização do segmento anterior com
o arco lingual ou outros dispositivos
quando não se deseja esse efeito anterior.

Fig.23 - Cantilever longo (20mm) gera

maior momento de verticalização e pouca
força extrusiva

fig. 20 – Estabilização (ancoragem) do

segmento anterior, com fio colado em
todos os dentes de 33 a 43

Molas tip-back
Fig. 24 Cantilever curto, gerando momento
com Fio TMA de grande força extrusiva

Portanto, o comprimento do
cantilever, longo ou curto, influenciará no
momento produzido ao nível de molar;
quanto mais curto o braço do cantilever,
maior será a extrusão e quanto mais longo
o comprimento menor, o efeito extrusivo.

Fig. 21 - Fio TMA (titânio-molibidênio alloy)

.017 x .025 “ sem helicóide

Mola de verticalização
confeccionado com fio TMA .017x.025
Fig. 25 – Cantilever curto com fio
sem helicóide ligadura amarrada para
.017x.025”
evitar abertura de espaço durante a
verticalização.

225
 Fig. 26 – Cantilever Longo com fio TMA
.017x.025”

Os tubos verticais como nas figuras

25 e 26 podem ser substituídos pelos
horizontais . A ativação da mola pode ser
feita dobra em V ou dando curvatura no
fio, sem necessidade de helicóides,
quando usamos fios TMA.

Magnitude de força para Fig 27 a, b - A Força de intrusão na região

anterior e extrusão com verticalização do
movimentar o molar
molar. Fios de aço .018 x .025 com
helicóides ou fios TMA .017 x .025 sem
Momento requerido x força helicóides.
( Romeo & Burstone)

Alça em caixa Norton & Proffit, 1968

Dentes Momento Comprim. Força NORTON e PROFFIT em 1968
requerido Vertical(g)
1 molar 800 - 120 0 30 27 - 40
citaram a alça em caixa confeccionada
com o fio retangular. 017”x.028” como
2molares 1600 -2400 30 53 - 80
um recurso para correção de 1° e 2°
1 molar + 1200 -1800 30 40 - 60 molares inclinados. A grande extensão
1 PM do fio facilita a inserção nos braquetes
2molares 2400 -3600 30 80 - 120
+ 1 PM e verticaliza o molar com o fulcro na
Tabela 01 – Momentos requeridos por raiz distal. Teoricamente, não deveria
dente ocorrer extrusão, mas na prática
clínica ocorre extrusão suave. O
grande inconveniente é a lesão,
Arco de intrusão de marcotte. freqüentemente, provocada na região
O arco de intrusão de incisivos, gengival pela extensão da mola.
também provoca verticalização de
molares com intrusão do segmento
anterior.

A diferença deste com a

mecânica tip back de Burstone, é que
o centro de rotação move-se
mesialmente próximo da raiz mesial,
pois o arco base fica firmemente
amarrado e não ocorre abertura de
espaço entre os incisivos.
Fig. 28 – Mola em caixa de Norton &
Proffit

226
 Tunkay et al ( molas em T )
A mola em “T ” simples ou dupla
pode ser utilizada para ajudar na
verticalização de molares com
resultados satisfatórios (TUNKAY et
al). Recomenda-se para a confecção
da mola o fio retangular .018 ” x ..025 ”
introduzindo na extremidade do fio
uma dobra com o efeito “Gable” de
aproximadamente 30 °, para garantir
a verticalização.
dependendo do slot do tubo. São
muito práticas para casos de 2°s e 3°s
molares impactados. A mola
desenhada pelos autores pode ser
confeccionada em fio de aço ou fio de
TMA.
Os helicóides diminuem a
magnitude de força aplicada ao molar.
A mola produz movimento mesio distal
predominante e suave extrusão.

Fig. 29A– Mola em T duplo de Tunkay

Figs. 30A,,B - Fios de aço são muito

práticas para molares impactados

Fig. 29B- Mola em T duplo de Tunkay

Fig. 29C- Modelos das molas em T –

Simples e Dupla

Orton e Jones
As molas de verticalização
sugeridas por ORTON e JONES
podem ser confeccionadas
Figs. 31 A,B - Fios de aço ou TMA, os
com fios de aço .016”x.022”,
helicóides diminuem a magnitude de força
.017”x.025” ou .018”x.025”

227
 Verticalização com intrusão
Cantilevers (duas molas tip-back)

Esse tipo de movimento dentário

é difícil de se conseguir, mas
desejável com freqüência. É possível
obter este tipo de resultante naqueles
pacientes cujo padrão muscular é
forte, e a força oclusal ajuda a
neutralizar as forças extrusivas. Em
pacientes com matriz muscular frágil e
padrão de crescimento Fig. 32 A – Duas molas tip-back, para
excessivamente vertical é difícil intrusão e verticalização, uma delas sem
conseguir a componente de intrusão ativação (Birte Nelsen)
sem extruir os dentes de ancoragem.
O sistema utilizando duas molas
“cantilever ” ou as duas molas “tip
back cruzada ” descritos por
WEILAND et al ,MELSEN et al.
Conseguem produzir tanto o momento
de verticalização como a força de
intrusão dos molares.

As molas são confeccionadas

com fios TMA .017 ” x .025 ”
((ORMCO). Um cantilever longo
inserido no tubo molar é estendido até
o segmento anterior à distal dos
incisivos laterais, liberando um Fig. 32 B – Duas molas tip-back
(Cantilever), para intrusão e verticalização,
momento de verticalização associado
ativadas (Birte Nelsen)
à força de extrusão no molar. Um
segundo cantilever inserido no “tubo
em cruz ” ou “cruzeta ” (ORMCO ou
FORESTADENT) fixado entre pré-
molares ou entre pré-molar e canino é
estendido até a região distal do 2 °
molar o qual produz um componente
de força intrusiva no molar, eliminando
o efeito indesejável de extrusão no
molar e um momento anterior Tubo em cruz ou cruzeta.
provocado pelo primeiro cantilever.

Para se evitar uma inclinação

vestibular da coroa, a força intrusiva
pode ser aplicada por vestibular e por
lingual. O sistema utilizando
“cantilever” é definido como
estaticamente determinado pois o
sistema de força é totalmente
previsível e sempre a força é liberada
em apenas um ponto de aplicação (em Fig. 32C – Tubo tipo Criss-Cross para ligar
uma das extremidades do cantilever). o TMS ao aço

228
 momentos sob desativação, apenas a
intensidade dos mesmos.

Fig 32D – Esquema de forças geradas

pelos cantilevers ou Tip-back duplos (Birte
Nelsen)
Verticalização de molar com
intrusão “cantilevers”
Sistema estaticamente determinado
a) Cantilever longo –tubo do molar
até incisivo
b) Maior momento de verticalização
no molar
c) Pequena ou nenhuma força
extrusiva
d) Segundo cantilever- do segmento
anterior ao posterior:
Sistema de forças estaticamente
indeterminado ocorre quando se utiliza
dispositivos que são encaixados nos
braquetes em suas duas
extremidades. Como característica
desse sistema tem-se que durante a
desativação do aparelho podem
ocorrer mudanças tanto na intensidade
como no sentido das forças e
momentos, isto é, a diminuição força
aplicada não é proporcional à
diminuição do momento.
.

- Produz uma força intrusiva no

molar
O sistema estaticamente
determinado consiste da aplicação de
um binário no braquete de um único
dente estabelecendo um sistema de
forças em que é possível se prever
com facilidade de seus efeitos.

O sistema de forças
estaticamente determinado é
encontrado no uso de dispositivos em
que uma das extremidades é
encaixada na canaleta do braquete, e
a outra extremidade atua em apenas
um ponto de aplicação de força.

Dessa forma, só é possível o

desenvolvimento de momento (binário)
na extremidade inserida na canaleta
do braquete. A visualização do
sistema de forças é bastante simples. Fig. 33A – Esquema de forças de dois
Outra característica importante é que o Cantilevers
sistema estaticamente determinado
não altera o sentido das forças e dos

229

Fig. 34B – Dois cantilevers para
verticalização de 2º e 3º molares, sem
ativação
Fig. 33 C – Momento de intrusão e
verticalização gerado pelo sistema de dois
cvantilevers
Fig. 33 D – Dois cantileves ativados para
veticalização e intrusão dos molares
Mola para correção radicular
Apesar de eficaz a mola radicular
apresenta algumas desvantagens:
a) Prolongado tempo de
tratamento
b) Dificuldade clinica em
mensurar força e momento
c) Falta de constância e
qualidade
d) Problemas com distância
interbraquetes
Fig. 34 – Modelo de mola de verticalização
de raiz
Fig. 34 A – Mola de verticalização de raiz
sem ativação
Fig. 34B–Mola de verticalização de raiz
ativada
.
Técnica simples de
verticalização de molar (MUST)
MUST: Molar Uprighting Simple
Technique
DRESCHER et al em 1992
introduziram uma nova mola de
verticalização associando o fio de Ni Ti
com fios de aço na mesial e distal que
produzem tanto o momento de
verticalização como a força de
intrusão.
Os autores citam dois mecanismos
distintos (Must 1 e Must 2) mudando-
se apenas a posição dos tubos do
molar ou pré-molar. A (FIG.A)mostra o
MUST 1 com tubos horizontais no
molar e pré-molar. O MUST 2
apresenta tubo de pré molar vertical.
(FIG.35 B).
230
 O aparelho simplificado para
verticalização de molar idealizado por
CAPELLUTO e LAUWERYNS utiliza o
segmento reto de fio de Ni Ti Super
elástico introduzidos nos tubos .018 ” x
.025 ” do molar inclinado e segundo
pré molar.
O fio de Ni Ti super elástico, uma
vez inserido nos tubos, estará ativado
e liberará forças leves e contínuas
produzindo forças, binários,
momentos, gerando uma força de
distalização horizontal contra o molar,
assim como uma reação mesial de fio.
A componente de força mesial contra
o pré-molar deve ser estabilizada
através de aparelhos fixos, arco lingual
ou qualquer outro dispositivo com a
mesma função. Botões ou ganchos
linguais podem ser colados no molar e
pré-molar e conjugados através de
“alastics” para prevenir movimento
distal ou rotação indesejável.
Fig.35A - MUST 1 com tubos horizontais
no molar e pré-molar
Fig. 35B - MUST 2 com tubo na vertical no
pré-molar
Molas de verticalização de Sander
(Forestadent)
É um sistema de mola de
verticalização pré-fabricada da
Forestadent, onde se associa fio de
NI-TI. 016x.022 com aço .017 x .025
conectados por um tubo. Os fios de
NI-TI se caracterizam por liberarem
forças mais leves, favoráveis para a
movimentação dentária.
A mola é ajustada colocando a
parte de NITI no molar inclinado e a
extremidade do fio de aço é regulada
de acordo com a distância do molar
até o tubo em cruz fixado geralmente
na região de pré-molares e caninos,
com uma dobra de pré-ativação
apropriada para gerar uma força
intrusiva no molar.
Determinado o comprimento
da mola, estabiliza-se ou se fixa
apertando com alicate o tubo que
acopla o fio NITI ao retangular de aço.
Fig. 36A - Molas de verticalização de
Sander (Forestadent)
Fig.36B - Molas de verticalização de
Sander (Forestadent) com e sem ativação
231
Dispositivo para verticalização com
componentes mésio-distal
Essa mola tem como
característica aplicação de força
horizontal na coroa do dente uma alça
com gancho para a distal com fio
pesado é soldado no tubo vestibular,
para distalizar o segundo molar
inclinado através de alastic colocados
desde o gancho até o botão colado na
superfície oclusal do dente.
A vantagem desse aparelho é a
facilidade de construção, de ativação,
além do movimento de correção ser
rápido e bastante direcionado, sem
provocar rotações.
Figs. 37B,C e D - Dispositivo alternativo
para verticalização com componente de
distalização
Utilização de fios e molas de NI TI
para verticalização e distalização de
molares
Miura et al 1986 e Locatelli et al
1992, descreveram métodos de
verticalização e distalização de molar
às custas de propriedade super
elástica do fio NITI. A colocação de
stop aumentando o comprimento do fio
induz a sua distalização. Uso de
elástico classe II no arco superior, e
elástico classe III no inferior anulam ou
minimiza esse efeito da força para
mesial.
Fig. 38 A – Fio Ni-Ti, com gurins
verticalizando e distalizando o molar
Fig. 38B – Arco Nitinol ativado para
distalizar molar visto por oclusal
Fig 38C – Mola aberta Nitinol com arco
aço
232
5.4 CASOS CLÍNICOS
Os casos clínicos aqui
apresentados tinham como prioridade
o restabelecimento da oclusão com
tratamento protético, e foram tratados
ortodonticamente com a finalidade
de melhorar o posicionamento dentário
dos pilares das próteses, não havendo
portanto a intenção de correção de
más oclusões pré-existentes.
Deve ficar claro que se
houvesse disfunções envolvidas ou
mesmo desejo por parte do paciente
de fazer um tratamento mais extenso,
com correção integral de toda
oclusão, este poderia ser instituído da
mesma forma, com pequenas
modificações principalmente referente
à colagem dos braquetes nos dentes
de ancoragem, que receberiam desta
forma “colagem artística”.
Fig. 39 – Colagem passiva e
artística
Na colagem passiva (CP) os
braquetes são posicionados de
maneira que o fio utilizado entre
passivamente nos braquetes no
sentido vertical, sem provocar tensões,
para que não ocorra movimentos
indesejados nos dentes de
ancoragem. Se os dentes
apresentarem apinhamentos ou
rotações, pode-se colar os braquetes
fora do centro mesio-distal da coroa
ou, se necessário, realizar dobras de
primeira ordem para manter a
passividade do fio também no sentido
horizontal.
Na colagem artística (CA)
(figura 39), os braquetes são colados
de acordo com as regras de Edgewise,
no intuito de alinhar e nivelar todos os
dentes do arco. Neste caso, há
movimentação de todos os dentes mal
posicionados, e portanto o tratamento
torna-se mais longo.
Fig.40 – Fio segmentado em U
O fio deve ser confeccionado de
modo que as dobras mesial e distal
estejam bem próximas dos dentes,
com a finalidade de evitar que alguma
porção do fio fique “suspensa ” no
espaço edêntulo, evitando e desta
forma torções e quebras durante a
mastigação.
As porções mesial e distal do fio
devem estar no mesmo nível,de modo
que quando o fio for flexionado para
dentro do tubo (em preto), as tensões
geradas provoquem movimento de
verticalização do molar (em vermelho).
Caso clínico nº 1
Paciente de 40 anos, com
segundo molar inferior direito
mesializado devido ausência do 46 e
coroa fraturada do 45 (Fig.41 A,B). Foi
realizada colagem passiva dos
braquetes até o canino do lado oposto
e iniciado o tratamento com fio
segmentado .018 ”com alça em “L ”
(Fig.41 C,D). Após 2 meses foi
modificada a mecânica com o uso de
mola de secção aberta para completar
o movimento (Fig.16 E,F,G). O
tratamento possibilitou a confecção de
prótese sobre os elementos 47 e 44,
com as raízes paralelas e não houve
necessidade de endodontia em
nenhum dente (Fig.41 A,B).
233
 FIG. 41F - Vista oclusal
Fig. 41 A – Primeiro Molar Mesializado

Fig. 41 G - Final da verticalização

FIG. 41B -Segundo molar inclinado para imediatamente antes do preparo para
mesial devido à perda do primeiro molar prótese

Fig.41C-Vista frontal do aparelho instalado Fig. 41H-Vista lateral da prótese finalizada

até o canino do lado oposto ao movimento

Fig. 41D - Vista lateral onde pode-se notar Fig. 41I- Vista frontal da prótese finalizada
a mecânica utilizada no início do
tratamento (alça em “L ”) e colagem
passiva no canino inferior direito

Fig. 41 J - Radiografia periapical, onde se

observa o paralelismo entre as raízes e
topografia óssea plana entre as mesmas.
Fig. 41E - Vista lateral da A raiz do segundo pré-molar foi extraída
complementação do movimento com
molas de secção aberta

234
 Caso Clínico nº 2
Neste caso, o paciente de 48
anos havia perdido o primeiro molar
permanente ainda na infância e talvez
por isso, a disposição dentária é
ligeiramente diferente do usual, com
espaço entre os pré molares e o
segundo pré-molar disposto ao lado do
segundo molar (Fig.17A). Havia uma
FIGURA 42 -A Rx demonstrando
prótese entre os dentes, porém
inclinação dos pré-molares e;B )prótese
quando foi realizada, na ausência de de tamanho inadequado colocada sobre
espaço edêntulo adequado, um dentes inclinados
cantilever foi disposto entre os dois pré
molares inclinados, conferindo aspecto
estético desagradável, e risco de
fratura do primeiro pré-molar
(Fig.17B). O objetivo portanto era
recuperar o espaço adequado para
confecção de dentes de tamanhos
harmônicos, assim como verticalizar
as raízes para que a força oclusal
incidisse sobre o longo eixo dos
dentes. Como havia espaços entre o
primeiro pré-molar e o canino (Fig.17
C,D), não houve necessidade de
ancoragem nos dentes anteriores,
uma vez que a força derivada da mola
de secção aberta para anterior,
movimenta o pré-molar para frente e
não exerce pressão sobre o canino
FIGURA 42 -C e D )Remoção das coroas
que, por estar na curvatura do arco,
e confecção de provisórios para facilitar a
teria tendência de se deslocar pela colagem dos acessórios. Como havia
tangente. O tratamento durou 3 meses espaços entre o primeiro pré-molar e
e possibilitou a confecção da prótese canino, foi possível utilizar quantidade
com tamanho ideal dos seus mínima de ancoragem, pois a força para
elementos (Fig. 42). Foi necessário anterior gerada pela mola não atinge o
realizar o tratamento endodôntico do canino, eliminando a tendência de saída
segundo pré-molar devido à deste pela tangente que ocorreria se
sensibilidade excessiva relatada pelo ambos estivessem em contato
paciente.(Fig.42E).

235
FIGURA 42 -E )Rx após final do
movimento, com paralelismo entre as
raízes e; F) nova prótese confeccionada
com tamanho adequado dos dentes.

Caso Clínico nº 3
Paciente de 25 anos, relatou
ausência de mastigação do lado
direito, devido a oclusão insatisfatória
que se fazia presente. Os segundo e FIGURA 43 A,B -Vista lateral e oclusal de
terceiro molares apresentavam-se segundo e terceiro molares inclinados
inclinados para mesial e para mesial e lingual
extremamente voltados para lingual,
com os antagonistas superiores
ocluindo nas superfícies vestibulares
(Fig. 43A, B, C). Para a correção,
primeiramente foi instituído o uso de
elásticos intermaxilares 3/16 por
quatro meses (Fig.43D) até possibilitar
a instalação de aparelhos fixos
(Fig.43E,F). Uma vez instalado o
aparelho fixo, colado passivo nos
dentes de ancoragem, prosseguiu-se
com o nivelamento até possibilitar o
uso de fio retangular .018”x.025”,
necessário para conferir torque
vestibular de coroa nos dentes. No
final foi atingido bom posicionamento
dentário, (Fig.438G) e um pôntico
suspenso foi adaptado para servir de
contenção até a confecção do trabalho
FIGURA 43 - C) No modelo pode-se
final. As radiografias demonstram as observar a gravidade da inclinação para
modificações do perfil ósseo que lingual e um fator favorável para a
ocorreram entre a posição inicial mecânica ortodôntica que foi utilizada, que
(Fig.438I), final do movimento é a inclinação para vestibular dos molares
(Fig.43J), 7 meses após (Fig.43L) e 1 antagonistas superiores. D) Início do
ano pós tratamento, ficando evidente a reposicionamento dos molares com
demora com que ocorre a utilização de elásticos intermaxilares 3/16
remodelação e mineralização do osso cruzados entre os molares antagonistas
na mesial do dente verticalizado e
porque deve-se aguardar de 8 a 12
meses antes de realizar
procedimentos cirúrgicos nestas
áreas.

236
FIGURA 43 - E) Posição conseguida só
com o uso de elásticos (4 meses). Foi
possível um bom posicionamento
vestíbulo lingual, porém ainda
permaneciam inclinados para mesial.
F)Início da utilização de aparelhos fixos, FIGURA 43 - I) Rx inicial (radiografia teve
que durou mais 4 meses. No final foi parte digitalizada devido à manchas
necessário acrescentar torque vestibular presentes na original). J) final do
de coroa movimento ortodôntico, L) 7 meses de
contenção, M) 1 ano de contenção. É
importante observar nestas radiografias, a
evolução do processo reparador da
neoformação óssea na mesial do segundo
molar. A total maturação óssea na região
ocorreu 1 ano após a estabilização,
demonstrado claramente a necessidade
de esperar um período de contenção de 8
a 12 meses antes de qualquer intervenção
cirúrgica na área, pois do contrário não se
aproveita o potencial reparador do
movimento de verticalização dos molares

Caso clínico nº 4
Paciente de 49 anos
apresentava perda dos primeiros e
segundos molares inferiores,
FIGURA 43 -G e H) vista lateral da
bilateralmente, ocorrida há
posição final dos dentes, com os molares
verticalizados e dente de estoque usado aproximadamente 10 anos. Os
como contenção provisória terceiros molares apresentavam-se
acentuadamente inclinados para
mesial com os segundos molares
superiores ocluindo nas suas faces
distais (Fig.449A-H). O caso foi
indicado pelo protesista que pediu
avaliação quanto à possibilidade de
verticalização dos terceiros molares,
salientando que os mesmos
constituíam peças fundamentais na

237
conclusão do trabalho por estarem facilitando sobremaneira a confecção
posicionados na extremidade do arco e ativação dos fios. O tempo de
após os espaços edêntulos. tratamento para cada lado foi de 3
Avaliando-se clínica e meses. Logo após constatado o
radiograficamente, observou-se que os posicionamento ideal, avaliado
dentes apresentavam boas condições também pelo protesista, foram
periodontais tanto no aspecto confeccionados provisórios unindo-se
gengival, sem sangramento e com boa os terceiros molares aos pré-molares
faixa de gengiva inserida, quanto dando com isso estabilidade aos
ósseo, não apresentando defeitos novos posicionamentos dentários.
verticais profundos na face mesial. A Durante a movimentação foi realizado
preocupação maior, quanto ao periodicamente o desgaste na
movimento que seria realizado, era o superfície distal dos molares para
posicionamento da furca em relação evitar o trauma oclusal (Fig.449D.)
ao osso, pois de ambos os lados já se
apresentavam ao nível ósseo
(Fig.44B-M), podendo-se supor que
com a pequena extrusão que
caracteriza o movimento de
verticalização pudesse haver
exposição das mesmas. Porém, se há
osso e inserção conjuntiva na furca,
estes sempre acompanharão o
movimento. Mecanicamente, optou-se
por realizar a movimentação
primeiramente de um lado e depois do
outro, propiciando mais conforto e
evitando-se o descolamento de
braquetes e quebra do fio, pois como a
mastigação dá-se justamente nesta FIGURA 44 -A) Vista oclusal de terceiro
área foi possível orientar a paciente a molar inclinado devido à perda do primeiro
realizar mastigação unilateral e segundo molares; B ) Rx do dente.
enquanto se trabalhava no lado A seta indica o nível da inserção
oposto, com isso o tratamento conjuntiva
transcorreu sem consultas
intermediárias para reparos,
diminuindo deste modo o tempo de
cadeira. A mecânica utilizada consistiu
no uso de fio NiTi .014 ” para iniciar o
processo de movimentação e
posteriormente fio .017x.025” de aço
inoxidável com alça em “u ”, que
oferece a possibilidade de pequenas
ativações na sua extremidade e
também a vantagem de fugir do plano
oclusal evitando-se torções e quebras
indesejadas. A existência de
provisórios na região ântero-inferior,
unindo-se o canino inferior esquerdo
ao direito e portanto formando um
bloco para ancoragem perfeito
(Fig.44L), possibilitou a utilização de
fios segmentados com colagem de FIGURA 44-C) Início da movimentação
com utilização de alça em “u ” com fio
braquetes somente nos caninos, pré-
retangular ..017 ” x ..025 ” e D) após 3
molares e terceiros molares, meses,com o dente já verticalizado. Notar

238
o ajuste oclusal necessário durante a
movimentação, devido ao componente
extrusivo do movimento

FIGURA 44-I ) Início do movimento, com

utilização de fios contínuos e
posteriormente foi utilizada alça em “u ” no
fio retangular. (O amálgama pré-existente
FIGURA 44-E) Provisório confeccionado; foi trocado por resina para possibilitar
F) Rx de controle de 6 meses após o melhor adaptação da banda; J) final do
movimento. Notar a posição da inserção. movimento, com o dente verticalizado (4
Conjuntiva (seta) em comparação com a meses).
inicial. Não houve deslocamento, a
inserção do dente não se modifica.

FIGURA 44 L - Vista oclusal dos

provisórios confeccionados.

FIGURA 44 -G) Dente do lado oposto na

mesma situação; H) notar a severidade da
inclinação, com o antagonista ocluindo
sobre sua superfície distal.

FIGURA 44 M,N - Radiografias inicial e

final (após 6 meses). Houve necrose no
dente 48, e, portanto, foi necessário o
tratamento endodôntico. As setas indicam

239
o posicionamento da inserção conjuntiva, aberta anterior, foram desgastados os
que permanece a mesma dentes posteriores, daí a necessidade
do tratamento endodôntico dos
Caso 5 terceiros molares. (Fig.45J)
A paciente W.S., 27 anos,
procurou tratamento odontológico
devido a dores constantes na região
da ATM. Durante o exame clínico
observou-se a presença de mordida
aberta anterior esquelética e ausência
dos primeiros e segundos molares
inferiores bilateralmente e
diagnosticou-se desvio funcional da
mandíbula para o lado esquerdo
devido ao contato prematuro no
segundo pré-molar inferior esquerdo
como causa provável da disfunção da
ATM. O tratamento foi iniciado com
ajuste oclusal para estabilizar a
oclusão e sanar o problema da dor e FIGURA 45 -A) Modelo inicial com perdas
posteriormente foi instituído plano de bilaterais dos primeiros e segundos
tratamento integrado com várias molares. B) Vista oclusal do aparelho
especialidades. A princípio foi ancorado em todo o arco inferior. Colagem
planejado preparo ortodôntico para passiva nos dentes anteriores
cirurgia ortognática, com objetivo de
sanar a mordida aberta anterior e
estabelecer as guias anterior e canino,
e posteriormente restauração
protética, porém a paciente declinou
quanto à cirurgia ortognática devido a
motivos financeiros e optou por
realizar somente a correção
ortodôntica do posicionamento dos
molares e as próteses.
O tratamento ortodôntico
consistiu na bandagem dos molares e
colagem direta de todos os dentes
inferiores (Fig.45B), sendo que se
realizou colagem passiva do segundo
pré-molar inferior esquerdo ao
segundo pré molar inferior direito para
que a movimentação nos elementos
FIGURA 45 -C) Vista lateral da mecânica
de ancoragem fosse a menor possível.
utilizada desde o início bilateralmente (alça
A princípio utilizou-se fio redondo de em “u ”). Foram utilizados somente dois
aço inoxidável.016 ” e ..020 ”, e fios redondos de calibre .016 ” e..020” D)
posteriormente fio retangular Posição final do dente do lado direito,
.018x.025, todos com alças em “u ” imediatamente antes da confecção dos
bilaterais (Fig.45C) A verticalização provisórios. O tempo de movimentação foi
dos terceiros molares demorou 3 de 3 meses, porém o aparelho ficou como
meses, porém o aparelho permaneceu contenção mais 5 meses, por motivos
na boca por mais 5 meses, financeiros.
aguardando a época de confecção dos
provisórios. A reabilitação protética do
plano posterior foi finalizada, no intuito
de reduzir ao máximo a mordida

240

FIGURA 45 E, F) Vista lateral direita e
esquerda da prótese final. A mordida
aberta anterior esquelética foi discutida no
plano de tratamento, porém como havia
necessidade de intervenção cirúrgica, a
paciente descartou a possibilidade
FIGURA 450 - Radiografias do lado
direito G) Inicial; H) final do movimento, 3
meses; I) contenção, 6 meses; J ) 10
meses, antes de a prótese ser
definitivamente cimentada. Notar a
evolução da neoformação óssea, com a
formação do triângulo de osso neoformado
característico deste tipo de movimento
CONCLUSÃO
Analisando os dispositivos e sua
biomecânica, consideramos que as
molas de verticalização com
componente extrusivo do tipo
cantilever levam vantagem sobre os
dispositivos com arcos contínuos com
alças , pois as forças de reação ficam
distribuída em mais dentes , e não
somente nos dentes vizinhos ao molar
inclinado. Quando nenhum
componente extrusivo é permitido o
melhor sistema e o preconizado por
Weiland et al. e Melsen et al,
composto por dois cantilevers .
A mola de correção radicular e o
dispositivo de Sander também liberam
forças satisfatórias para verticalização
com intrusão.
Quando os dentes a serem
movimentados apresentarem
comprometimento periodontal, a
interação com operiodontista deve ser
intensificada, tanto no planejamento
como no preparo inicial e controle
periodontal durante a movimentação.
241
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