Distalização de Molares Superiores Com o Uso de Mini-Implantes - Uma Alternativa Viável Quando Se Perde A Ancoragem

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DISTALIZAO DE MOLARES SUPERIORES COM O USO DE MINI-IMPLANTES: UMA ALTERNATIVA VIVEL QUANDO SE PERDE A ANC
27th April 2012 DISTALIZAO DE MOLARES SUPERIORES COM O USO DE MINI-IMPLANTES: UMA ALTERNATIVA VIVEL QUANDO SE PERDE A ANCORAGEM
DISTALIZATION OF UPPER MOLARS WITH THE USE OF MINI-IMPLANTS: A VIABLE ALTERNATIVE WHEN IT LOSES ANCHORAGE
FRANCINE MALLUTA VALRIO (ESPECIALISTA EM ORTODONTIA) AGENOR OSRIO (DOUTOR EM ORTODONTIA) SUZIMARA GA OSRIO (DOUTORANDA EM ORTODONTIA)
RESUMO A disto ocluso caracterizada por uma incorreta relao entre as bases sseas podendo estar relacionada a um prognatismo maxilar, um retrognatismo mandibular, ou a combinao de ambos. Levando-se em considerao conhecimentos sobre crescimento facial e a cefalometria diversas aparatologias podem ser indicadas almejando a distalizao de molares superiores, tais como o arco facial, o pndulo, Jones Jig, pendex, cursores, elsticos de classe II entre outros; porm todos apresentam suas vantagens e certas limitaes como: a necessidade de colaborao do paciente,ou um componente de fora indesejvel na regio anterior ou nas unidades de ancoragem. Os mini-implantes junto aos aparelhos e sistemas de distalizao vem diminuir ou mesmo eliminar em absoluto esse componente de fora anterior como tambm a perda de ancoragem. A devoluo da forma e funo corretas como tambm a esttica adequada da cavidade bucal so objetivos almejados pela ortodontia.E estes somente so alcanados quando se consegue ao final de tratamento corrigir as seis chaves de uma ocluso normal de Andrews. O presente artigo tem como finalidade revisar sistemas de distalizao de molares superiores ancorados em mini-implantes como tambm apresentar um caso clnico onde aps a extrao de um pr-molar observou-se a perda de ancoragem do lado oposto, prejudicando um trmino com uma relao molar adequada, sendo assim, foi proposto a distalizao unilateral do molar superior por meio de um aparelho jones jig apoiado num mini-implante localizado na vestibular. PALAVRAS- CHAVE Mini-implantes, Jones Jig, distalizao, ortodontia.
INTRODUO A correo de pacientes portadores de m ocluso de classe II pode exigir a extrao dentria, a distalizao de molares superiores com dispositivos intra ou extra bucais, a protrao mandibular ou ainda de pendendo da idade e do grau de comprometimento, a cirurgia ortogntica que so opes para se conseguir um correto posicionamento das bases sseas. A distalizao de molares indicada quando a classe II no tem comprometimento esqueltico severo, quando o envolvimento principalmente dentoalveolar. Com o surgimento de novas tcnicas, vem se tentando cada vez mais fazer a correo ortodntica do caso sem o uso de extraes dentrias, com o intuito da preservao do elemento dentrio, como tambm a melhora do
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perfil facial e neste mbito a distalizao de molares superiores com o uso de mini-implantes entra como uma boa alternativa de tratamento. Segundo Langlade a ancoragem definida como a resistncia de um corpo ao deslocamento. A falta dela de forma adequada para o tratamento ortodntico um dos aspectos que mais limitam a ortodontia. Diversas aparatologias conseguem a movimentao do molar superior para a distal, porm a maioria delas necessitam de boas unidades de ancoragem e algumas da colaborao do paciente. A perda de ancoragem em aparelhos distalizadores, aumenta significativamente o tempo de tratamento do paciente e torna-se um problema a ser transposto durante a movimentao dentria. O surgimento de unidades temporrias de ancoragem ssea permitem a distalizao apenas nos elementos em que se almeja o movimento, sem prejuzo a dentes que estejam bem posicionados na arcada dentria, diminuindo o tempo de tratamento e a efetividade do deslocamento dentrio sem necessitar da colaborao do paciente.
REVISO DE LITERATURA Karaman; Basciftci e Polat (2002), usaram um aparelho distal jet apoiado em um mini-implante na regio de palato 3mm posterior papila incisiva para distalizar uma classe II unilateral de molar superior de um paciente de 11 anos, com dentadura mista. Os resultados foram avaliados atravs de modelos de estudo, radiografias panormicas e telerradiografias,quatro meses aps a primeira aplicao de fora foi conseguido 5 mm de espao entre pr-molar e molar sem a perda de ancoragem para a regio anterior e 8mm de distalizao do primeiro molar. Foi usado um mini-implante de 3 mm de dimetro e 14 mm de comprimento e a carga foi imediata. Os autores citam que quando usado este aparelho de forma convencional, os pr-molares que sofrem a ancoragem so incapazes de resistir s foras aplicadas, tendendo ao movimento mesial. Neste estudo, a posio dos incisivos superiores permaneceram inalteradas. Keles;Nejat e Serdar, (2003) apresentaram um caso clnico em que obtiveram sucesso numa correo de classe II bilateral com um aparelho ao qual designou modificado de Keles. Os autores conseguiram o resultado com a correo da relao molar e da relao canino almejadas em um perodo de 5 meses e apresentaram a tcnica na qual a ancoragem ficava em um mini-implante na sutura palatina suportando um aparelho com um fio de ao mais molas de nitinol com stop em gurin, atuando sobre um tubo na lingual dos primeiros molares superiores. Nenhuma perda de ancoragem foi relatada. Gelgr, et al.(2004) usou a ancoragem intra ssea para distalizar molares superiores em 25 pacientes padro esqueletal de classe I e relao molar e canino classe II, dentre eles, 18 meninas e 7 meninos entre 11,3 a 16,5 anos. Para isso, foram utilizados parafusos de 14 mm de comprimento inseridos na regio logo aps o canal incisivo, em direo a espinha nasal anterior, para se prevenir a perfurao do assoalho nasal ou mucosa nasal associados a um aparelho semelhante a um boto de Nance modificado ancorado no segundo pr-molar com molas. A insero dos parafusos duraram em mdia 58 minutos e no necessitaram de retalho mucoperisteo. Os elementos dentrios foram levados a uma relao de classe I num perodo de 4 a 6 meses, sendo isso observado por meio de modelos de gesso e telerradiografias. Em mdia o primeiro molar foi movido distalmente 3,9mm e inclinados 8,8. Os incisivos centrais superiores vestibularizaram em 0,5mm em mdia. Sendo assim os autores concluram que houve no molar 88% do movimento de distalizao e 12% de perda de ancoragem relacionada aos incisivos. Valor este significativamente melhor quando comparado aos aparelhos distalizadores dento ou muco suportados. Kircelli et al.(2005) compararam a distalizao em molares superiores em 10 pacientes classe II usando o aparelho pendulum modificado ancorado em um mini-implante localizado no palato. Conseguiram em mdia 6,4
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1,3 mm de distalizao nos molares entre 7 1,8 meses e nenhum movimento na regio dos incisivos foi verificado. Park; Lee e Kwon(2005) quantificaram a distalizao em grupo de molares na maxila e mandbula com o uso de mini-implantes. Para isso, 15 pacientes tratados por um mesmo profissional com aparelho corretivo fixo slot 22 foram tratados, sendo que destes 11 usaram implantes mandibulares e 4 usaram maxilares, incluindo 2 pacientes que tiveram tanto mini-implantes mandibulares como maxilares ao mesmo tempo. Tanto na maxila como na mandbula os pr-molares e os molares tiveram movimento distal significantes. A taxa de sucesso dos mini-implantes foi de 90%, apenas trs mini-implantes tiveram que ser reposicionados por instabilidade do acessrio. Os resultados foram observados por cefalograma e por modelos de gesso. A mdia de idade dos pacientes foi de 17,9 5,7 anos e conseguiu-se o resultado almejado num perodo de 12,3 5,7 meses com uma fora de distalizao aplicada de 200g. Na maxila foram usadas molas fechadas de NITI e na mandbula cadeias elsticas. Os implantes foram fixados na maxila entre o segundo pr-molar e o primeiro molar e dois implantes entre primeiro e segundo molar no osso palatal; na mandbula eles ficaram na distal dos segundos molares, dois implantes na rea retro molar e dois entre primeiro e segundo molar. O aparelho intra-oral com fora nos mini-implantes para distalizao em grupo no produziu qualquer efeito indesejvel nos anteriores como no caso dos aparelhos distalizadores intra orais dento suportados, ao invs disso, os mesmos foram levados para a distal junto ao molar. O mesmo fenmeno foi verificado no arco mandibular.Na figura 1, o esquema utilizado pelos autores.
[http://3.bp.blogspot.com/y3CtmY6vaqo/T5rTq6v0i2I/AAAAAAAAAGI/sjW1ONI3p3U/s1600/Figura+1.png]
Figura 1 :Distalizao em grupo implanto suportada Fonte: PARK, LEE, KWON,(2005)

Arajo, et al.(2006) sugerem a utilizao de mini-implantes no rebordo alveolar entre as razes do segundo prmolar e do primeiro molar para a distalizao em classe II junto a sliding jigs ou molas abertas por obter uma boa linha de ao de foras, prximo ao centro de resistncia dos molares, porm na retrao ps distalizao h a necessidade de se reposicionar os mini-implantes. Quando se opta por uma mecnica de distalizao de molares superiores em que os mini-implantes de ancoragem ficam localizados na regio palatina deve-se saber que os mesmos no impedem o movimento dentrio anterior como os colocados na regio vestibular, o que no limita a quantidade de distalizao porm o profissional deve contar com essa limitao, apesar de ser pequena quando comparada aos aparelhos dento suportados . Existe tambm a desvantagem de algum desconforto por parte do paciente e o tempo laboratorial adicional para a confeco de acessrios para este dispositivo. (KIM, et al. 2006)
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Lim e Hong, (2008) trabalharam com sucesso em dois casos clnicos em pacientes adultos classe II onde conseguiram a distalizao dos molares superiores por meio de brao de fora ligado a uma barra transpalatina ancorados em trs mini-implantes, dois na regio vestibular e um na sutura palatina.(figura 2) Os autores que consideram como problemas para o movimento de distalizao de molares superiores a extruso, o depsito distal e a rotao relatam que houve o total controle tridimensional durante a distalizao de molares superiores com este dispositivo. Foi utilizado de ajustar o nvel do brao de fora para que se obtivesse um pouco de intruso e foi aplicado em cada brao externo 150g de fora e cerca de 300g no lado palatal. Aps aproximadamente 6 meses chegou-se a uma correta relao de classe I molar.
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Fig 2: vista vestibular e oclusal do brao de fora e dos mini-implantes para distalizao Fonte: LIM, e HONG, (2008)
Ozsoy, (2008) demonstrou a distalizao de molares superiores em uma paciente do gnero feminino, 19 anos com uma m ocluso de classe II, com um boto de nance ancorado em um mini-implante localizado na linha mediana anterior do palato, 4-5mm posterior ao forame incisivo e 3-4mm lateral linha mediana. Molas de nquel titnio com uma fora de 250g foram usadas para a distalizao entre o segundo pr-molar e o primeiro molar superior. Radiografias laterais e modelos foram feitos imediatamente aps e ao final da distalizao. Terminado esse movimento um aparelho de conteno molar foi instalado sobre o mini-implante e molas abertas usadas para distalizar o pr-molar. O tempo total de tratamento foi de 22 meses e os molares distalizaram para uma posio de classe I com sobrecorreo em 6 meses, num total de 3,5mm de distalizao. O autor relatou ter havido um pouco de intruso molar tambm.Na figura 3, fotos da regio instalada e do aparelho do autor.
[http://2.bp.blogspot.com/y7ZUOeeCyz4/T5rgX433_uI/AAAAAAAAAGc/n6uy24k1-5U/s1600/Figura+3..jpg]
Figura 3:Aparelho de distalizao com molas abertas de NITI Fonte: OZSOY 2008
Villela, et al. (2008) descreveram em seu artigo uma tcnica de distalizao do molar superior usando um cursor, relatam ainda que a fora aplicada deve ser aumentada gradualmente e no incio no deve ultrapassar 200g.
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Eles ainda citam como vantagens desse sistema: a no existncia de efeitos colaterais indesejados, a facilidade e simplicidade da confeco do cursor, no necessitando de procedimentos laboratoriais, o dispositivo colocado em qualquer sistema de arcos contnuos, a distalizao do primeiro molar pode ser feita sem a necessidade de prvia distalizao do segundo, pois os mesmos so deslocados numa mesma etapa, ainda, a vantagem de dispensar a colaborao dos pacientes com o uso de aparelhos extra-bucais ou elsticos intermaxilares, pode ser feita uma distalizao uni-lateral, a distalizao do molar ser feita de corpo, a mecnica ser feita por vestibular proporcionando conforto ao paciente em relao aos dispositivos palatinos, facilidade ao ativar, facilidade em higienizar. Yamada, et al.(2009) fizeram com xito a movimentao molar distal em 24 molares porm em 12 pacientes fora da idade de crescimento com o uso de mecnica de Edgewise associada a mini-implantes instalados entre prmolares e primeiro molar, com 20-30 de inclinao. O movimento foi avaliado por meio de cefalogramas e modelos de gesso. Como resultados os molares moveram-se em mdia para a distal em 2,8mm, se inclinaram distalmente 4,8 graus e intruram cerca de 0,6mm. Os incisivos moveram-se para a distal 2,7mm com inclinao palatal de 4,3 graus. Os autores comentam que o espao interradicular uma regio potencialmente vantajosa para a insero de mini-implantes por que causaria menos complicaes relacionadas com a irritao de tecidos moles, especialmente se os mesmos forem colocados em gengiva inserida. A fora de aproximadamente 200g foi colocada 4 semanas depois do procedimento cirrgico e na mecnica foi usado arco de ao 16x22 junto a molas de nquel-titnio.(figura 4). Pr e ps tratamento foi feito raio-X panormico para avaliar a possibilidade de reabsoro de incisivos e primeiros molares. A durao do movimento foi em mdia de 8,4 meses. Os incisivo quando avaliados no ps- tratamento apresentaram reabsoro de 0,2 a 0,3mm e os molares no apresentaram reabsoro.
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Figura 4:Esquema usado para a distalizao de molar com o mini parafuso
Fonte: YAMADA, 2009.

Sabhlok, (2010) cita que os mini-implantes para distalizao podem ser usados tanto vestibularmente como no palato. Vestibularmente, junto ao distal jet com o mini-implante entre o 1 e o 2 pr-molar.(figura 5) Alternativamente, pode ser usado entre o 2 pr-molar e o 1 molar e ativado com molas de nitinol. De acordo com a quantidade de movimento o autor classifica o uso da distalizao associada ao mini-implante:
3,5mm usado no espao intra-radicular 3,5mm usando o osso em rea no alveolar: -com ancoragem indireta -combinado ao pendulo ou ao distal jet -combinado com elsticos intermaxilares
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O mesmo autor usa algumas diretrizes para o tratamento de distalizao com o uso de mini-implantes vestibularmente:
-local de insero entre o 2 pr-molar e o 1 molar -usar anestsico tpico ou spray de lidocana para que a rea fique sensvel na eventualidade de ocorrer o contato com a raiz -caneta demarcatria para o local de insero -o ponto inicial de insero deve ser perto da juno muco gengival -inclinao de 20 a 30 em relao ao longo eixo do dente, implantes de 1,3mm de dimetro e de 67mm de altura -uso de foras leves e contnuas (100-250 g F) -local de insero do mini-implante o mais oclusal possvel.
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Figura5: Esquema de distalizao citado por Sabhlok Fonte:SABHLOK, 2010 Leal e Maltagliati,(2010) apresentaram um caso clnico com a distalizao de molares uni ou bilateralmente utilizando ala de distalizao e mini-implantes. A associao da mecnica de distalizao com uma ala de Bull aberta, onde o componente de fora anterior dissipado no mini-implante, mostrou-se eficiente, inexistindo o movimento para mesial de dentes anteriores. Aps o alinhamento e nivelamento prvio dos arcos dentrios, confeccionou-se um arco com fio 0,019x0,025de ao inoxidvel com uma ala de Bull justa ao tubo dos segundos molares (figura 6) e ativada 1 mm a cada 30 dias, verificou-se, ento a distalizao necessria dos molares, com neutralizao da fora indesejada nos anteriores.
[http://2.bp.blogspot.com/O5fIFnfFYKc/T5riF3fN_II/AAAAAAAAAG0/9m88kZbvnE8/s1600/Figura+6..jpg]
Figura 6: fio de amarrilho junto ao gancho e do mini-implante com ala de Bull ativa Fonte:LEAL, e MALTAGLIATI, (2010)
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Segundo Seth, et al.(2011) os mini-implantes podem oferecer dois tipos de ancoragem: direta e indireta. Quando usados em ancoragem direta, eles mesmos recebem as foras reativas, tendo a ao de uma ncora e quando usados como ancoragem indireta, esto conectados a barras e fios para a unidade reativa. Os mini-implantes seriam especialmente utilizados para movimentos dentrios que no poderiam ser alcanados na biomecnica tradicional, como em pacientes com poucos dentes para ancoragem, em casos de movimentos assimtricos e em alguns casos para uma alternativa a uma cirurgia ortogntica.
RELATO DE CASO CLNICO Paciente C.F.R., 11 anos, gnero feminino, apresentou-se a clnica da Faculdade Ing-Curitiba com a inteno de colocar aparelho pois achava seus dentes com tamanhos diferentes. Ao analisarmos seu caso clnico, vimos se tratar de uma paciente classe II, padro II, dolicofacial com apinhamento dentrio anterior superior e inferior, desvio da linha mdia superior para o lado esquerdo e o elemento 22 posicionado lingualmente.(fig.1)
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Figura 1: Fotos intra-bucais iniciais: anterior, lado direito e intra-bucal lado esquerdo em classe I
Optou-se por fazer o alinhamento e nivelamento com aparelho fixo prescrio Roth, a extrao de apenas um pr-molar do lado direito, o elemento 14(fig 2A), ancoragem com barra transpalatina e finalizao com elstico de classe II. Para o alinhamento do elemento 22, foi usado uma mola aberta para abertura de espao e um boto colado na superfcie palatina deste mesmo dente, que com o uso combinado com correntes elsticas trouxeram o elemento para a vestibular.( Fig. 2A)
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Figura 2 A
Figura 2 B
Figura 2 C
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Figura 2: A abertura de espao com mola de seco aberta. B: ps extrao do elemento 14. C: elsticos intra-maxilares 5/16 leve para ajudar no posicionamento do 23.
Ao final do alinhamento e nivelamento, aps 13 meses do incio do caso, quando se fez o estudo intermedirio do caso (fig 3), notou-se a perda de ancoragem, resultando em uma classe II do lado esquerdo de aproximadamente 3,0 mm.(Fig. 4A)
[http://3.bp.blogspot.com/-_CeEudltYXk/T5rmkMvtM_I/AAAAAAAAAHU/Udc8d77KeKU/s1600/Fig+3+caso.png]
Figura 3 A
Figura 3 B
Figura 3 C
Figura 3: A Estudo intermedirio do caso, perda de ancoragem lado esquerdo B Lado direito onde se almeja trmino com molar em relao de classe II C Linha mdia desviada superior
[http://3.bp.blogspot.com/-zv44vSBq1io/T5rn9qVihsI/AAAAAAAAAHk/0AwkJF5KROw/s1600/Fig+4+caso.png]
Figura 4 A
Figura 4 B
Figura 4 C
Figura 4: A falha na ancoragem com barra transpalatina B e C perda de ancoragem lado esquerdo, desvio de linha mediana
Nas comparaes entre as radiografias panormicas inicial e na do estudo intermedirio, nota-se a inclinao das razes ntero-superiores aps a extrao do elemento 14.(Quadro 1)
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[http://1.bp.blogspot.com/-sTIZg2SrlaY/T5rpv6rKWVI/AAAAAAAAAHs/d6YlpvYHcFI/s1600/Fig+5+caso.png]
Quadro 1: Radiografia panormica inicial e aps 13 meses de tratamento.
[http://3.bp.blogspot.com/-NWZkBYEDOPE/T5rqIeky_KI/AAAAAAAAAH0/6qol8Nbk1u4/s1600/Fig+6+caso.png]
Quadro 2 A
Quadro 2 B
Quadro 2: A Estudo intermedirio do caso atravs do cefalograma da correlao B Anlise cefalomtrica da correlao no estudo intermedirio
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Ao se fazer a anlise de movimentao dentria de Andrews observamos um erro molar de 3 mm no lado esquerdo, sendo necessrio a distalizao do molar superior desse lado.(Quadro3).
[http://1.bp.blogspot.com/-YpegF68ESgg/T5rrZBntLkI/AAAAAAAAAIE/2xr87JJw5nc/s1600/Quadro+3.png]
Quadro 3: Anlise de movimentao dentria de Andrews no estudo intermedirio do caso.

Dentre as inmeras maneiras de distalizar o molar para uma correta relao de classe I optou-se pelo uso de mini-implantes junto de um aparelho jones jig (Fig. 5A), pelo mesmo no necessitar da cooperao do paciente, para a proteo dos dentes anteriores com relao a movimentos de mesializao e por relatos satisfatrios da distalizao do seu uso junto ao de mini-implantes. Aps dois meses de uso, optou-se pela troca do sistema distalizador por uma mola NITI aberta junto a um gancho de fio de ao 0.6 colocados no arco retangular de ao. (fig. 5B)
[http://2.bp.blogspot.com/-p09YB5pQLPc/T5rsJcWQdmI/AAAAAAAAAIM/Oawy1iDyYS8/s1600/Fig+5.png]
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Figura 5 A
Figura 5 B
Figura 5: A- mini-implante instalado junto ao jones jig B- Mola Niti com gancho adaptado diretamente no arco
Aproximadamente 5 meses aps a instalao do mini-implante, foi obtido uma relao molar com sobrecorreo (Fig 6 e 7), passando-se para a fase de retrao para posterior finalizao do caso.
[http://2.bp.blogspot.com/C27mEhJ0Cx8/T5rstt9A26I/AAAAAAAAAIU/TQNYAAPGh7E/s1600/Fig+6.jpg]
Figura 6. Distalizao obtida
[http://2.bp.blogspot.com/-_y-FUtZ7bcw/T5rtQY8uwZI/AAAAAAAAAIc/2q1WCyuK5x8/s1600/Fig+7.png]
Figura 7. Molar em classe I com sobrecorreo
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[http://3.bp.blogspot.com/-vLfjfaHeNJc/T5ruDP_SetI/AAAAAAAAAIk/C80p9anYf2U/s1600/Fig+8.png]
Figura 8 A
Figura 8 B
[http://4.bp.blogspot.com/--ZJuQzoYwNY/T5rvEhPUqWI/AAAAAAAAAIs/MrVAd3gr6Q4/s1600/Fig+8+C+D.png]
Figura 8 C
Figura 8 D
Figura 8. A e B comparao da paciente antes e depois da mecnica com distalizao com mini-implantes C caso inicial D caso aps alinhamento inicial
CONCLUSES - O tratamento apresentado permitiu-nos concluir que o uso de mini-implantes por vestibular junto ao Jones Jig como tambm as molas abertas de nquel titnio no arco foram efetivos para correo de molares superiores quando ocorre a perda de ancoragem durante a biomecnica ortodntica. - Os aparelhos intrabucais distalizadores com ancoragem ssea temporria so uma boa alternativa para o uso na ortodontia pois promovem uma distalizao efetiva com o mnimo de movimento de mesializao dos dentes anteriores, so de fcil instalao, tm custo financeiro relativamente baixo e tcnica cirrgica simplificada . - A distalizao dos molares superiores implanto-suportada pode ser feita tanto com implantes colocados na mucosa palatal, como na mucosa alveolar vestibular .
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- Quando opta-se por distalizao com mini-implantes no palato a regio anterior sofre pequena movimentao para a mesial.
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Postado h 27th April 2012 por Orto Soft

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Figura 1 :Distalizao em grupo implanto suportada Fonte: PARK, LEE, KWON,(2005)

Figura 4:Esquema usado para a distalizao de molar com o mini parafuso

Fonte: YAMADA, 2009.

Quadro 1: Radiografia panormica inicial e aps 13 meses de tratamento.

Quadro 3: Anlise de movimentao dentria de Andrews no estudo intermedirio do caso.

Figura 6. Distalizao obtida

Figura 7. Molar em classe I com sobrecorreo

Postado h 27th April 2012 por Orto Soft

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