Exodontia dos Dentes

Retidos
ESTE CAPÍTULO TEM POR OBJETIVO ABORDAR AS PRINCIPAIS
INDICAÇÕES, CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS, CLASSIFICAÇÃO E
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA O TRATAMENTO DOS DENTES INCLUSOS
E IMPACTADOS.

São aqueles  dentes que chegada a  época  de erupção ficam

encerrados parcial ou totalmente no interior do osso, com
manutenção ou não do folículo pericoronário.
ORDEM DE FREQÜÊNCIA DOS DENTES INCLUSOS:
 - 3° molar inferior e 3º molar superior
  - canino superior e pré-molares inferiores
  - canino inferior e pré-molares superiores
  - incisivos e laterais superiores
  - 2º molares inferiores
       
TIPOS DE INCLUSÕES:
A) Submucosa: podemos ter inclusões do tipo submucosa quando
o dente incluso apresenta somente tecido mole sobre ele estando
totalmente incluso.
B) Intraósseo: nesta inclusão temos um tecido ósseo e mole sobre
o dente.
C) Semi-incluso: é quando parte deste dente apresenta contato
com o meio bucal estando parcialmente exposto.
 
Etiologia das inclusões:
 
Dentre as principais causas das inclusões podemos citar:
miscigenação de etnias; discrepância no crescimento; diminuição
do espaço para o irrompimento; trauma dento alveolar na infância;
obstáculos biomecânicos locais; alterações patológicas e dieta
refinada.
 
INDICAÇÕES PARA AVULSÃO DOS DENTES INCLUSOS:
- A cirurgia de exodontia dos dentes inclusos pode auxiliar no
tratamento periodontal dos dentes adjacentes, devido à grande
dificuldade da superfície do dente ser mantida limpa em seu
aspecto distal do último dente da arcada, os pacientes comumente
têm inflamação gengival com migração apical da junção gengival
na face distal do segundo molar.
- Prevenção da cárie dentária, quando um terceiro molar está
impactado ou parcialmente impactado, a região distal do segundo
molar pode ser exposta a bactérias que causam a cárie dentária.
- Posições ectópicas- locais diferentes da normo-implantação dos
dentes no arco dentário.
- Facilitar a reabilitação protética: Dentes impactados devem ser
removidos antes que uma prótese seja confeccionada, porque se o
dente impactado for removido após a confecção, o processo
alveolar poderá ser alterado pela extração e a prótese será menos
funcional.
- Facilitar a movimentação ortodôntica, quando pacientes
necessitam de retração do primeiro ou segundo molar por técnicas
ortodônticas, a presença de terceiro molar impactado pode
interferir no tratamento.
- Na linha de fraturas mandibulares, onde se a fratura mandibular
se encontra através da área do terceiro molar impactado, este é,
usualmente, removido
antes de a fratura ser reduzida e fixada.
- Envolvidos em ressecção de tumores pois quando o dente
impactado está completamente retido no processo alveolar, o saco
folicular associado  podem se originar do epitélio contido no
folículo dental. Ocasionalmente, outros tumores odontogênicos
podem ocorrer em conjunto com dentes impactados.
- Interferindo em osteotomias para cirurgia ortognática do tipo Le
Fort I na maxila e sagital na mandíbula.
- Profilática para pacientes com problemas médicos
- História prévia de pericoronarite - A prevenção da pericoronarite
pode ser alcançada pela remoção de terceiros molares impactados
antes que eles atravessem a mucosa, tornando-se visíveis. Embora
a excisão do tecido mole circunjacente, ou operculectomia, tenha
sido defendida como um método para a prevenção da pericoronite
sem a remoção do dente impactado, é doloroso e quase sempre
ineficaz. O excesso de tecido mole tende a voltar porque ele
recobre o dente impactado e causa crescimento do opérculo. A
bolsa gengival distal também se mantém profunda depois da
operculectomia. O envolvimento da maioria dos casos de
pericoronite pode ser prevenida somente com a extração do
dente.
- Prevenção da Reabsorção Radicular, ocasionalmente, um dente
impactado causa pressão suficiente na raiz de um dente adjacente
a ponto de causar reabsorção.  Apesar de o processo que ocorre
na reabsorção radicular não ser bem definido, este aparenta ser
similar ao processo de reabsorção dos dentes decíduos sofrido
durante o processo eruptivo de sucessão dos dentes. A remoção
de dentes impactados pode resultar no salvamento de dentes
adjacentes pela reparação do cemento associada a terapia
endodôntica.
 
CONTRA-INDICAÇÕES PARA AVULSÃO
 A cirurgia está contra indicada em grandes extremos de idade,
pacientes com condições médicas comprometidas, casos de riscos
às estruturas nobres adjacentes como proximidade com o nervo
alveolar inferior e casos de infecções agudas pelo risco de
disseminação do processo séptico.
 
CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS DOS DENTES INCLUSOS:
 
1) PERICORONARITE
A História de Pericoronarite geralmente envolve pacientes jovens
de 18 a 22 anos com os terceiros molares erupcionados
parcialmente, com falta de espaço para erupção, geralmente
impactado, apresentando sensibilidade local, sendo que apenas a
remoção dos tecidos moles não resolve o caso. 
Entre os sinais e sintomas destes pacientes com quadro de
pericoronarite podemos citar o edema, trismo, linfadenopatia,
sangramento espontâneo, secreção purulenta, dor espontânea.
dor ao toque e hipertermia.
O Tratamento da pericoronarite consiste basicamente em remoção
do agente causal avaliando se a causa do quadro se deve ao
trauma do antagonista (3 molar superior) na região gengival que
recobre o terceiro molar inferior sendo necessário seu desgaste,
sua remoção ou a confecção de um dispositivo interoclusal para
alivio do contato.
Também é preconizado bochechos a base de clorexidina a
0,12%irrigação com soro fisiológico a 0,9%. Pode ser utilizada a
água oxigenada a 10 volumes associada a clorexidina 0,2% com o
uso de uma seringa fazendo uma irrigação vigorosa sob a mucosa
para remoção de eventuais detritos e bactérias. Em coleções
purulentas pode ser necessária uma drenagem e curetagem
superficial abaixo da mucosa melhorando a efetividade da
irrigação.
A prescrição de antibióticos  é reservada apenas em casos de
manifestações sistêmicas sendo o de primeira escolha a
Amoxicilina 500mg associado a Metronidazol de 250 ou 400 mg.
 
2) Cárie  Dental
Outra conseqüência negativa seria o início de uma cárie coronária
no terceiro molar, ou na região radicular  na distal do segundo
molar sendo esta uma possível causa de dor nesta região.
 
3) DOENÇA PERIODONTAL
Os dentes inclusos podem causar uma perda óssea na raíz distal
do segundo molar com presença de bolsa periodontal podendo
levar a perda precoce deste dente.
 
4) Interferência no irrompimento de dentes adjacentes
A inclusão dos terceiros molares pode levar a inclusão de dentes
vizinhos como os segundos e primeiros molares.

5) INFECÇÃO
Processos infecciosos na região de terceiros molares pode levar a
formação de abscessos submandibulares, angina de Ludwig e
outros processos sépticos.
 
6) Reabsorção radicular do 2 molar
A inclusão dos terceiros molares podem causar uma reabsorção
radicular externa em terço médio e apical geralmente da raíz
distal dos segundos molares.
 
7) Cistos
A inflamação do folículo pericoronário ao redor do terceiro molar
incluso pode levar a formação de cistos do tipo dentígero com
imagem radiolúcida unilocular partindo do limite amelocementário
e envolvendo totalmente sua coroa. Também podemos ter a
formação de um cisto lateralmente ao dente incluso chamado de
cisto paradental. Geralmente são achados  radiográficos sendo
assintomáticos
 
 8) Tumores:
Podemos ter o desenvolvimento de tumores odontogênicos que
geralmente estão associados a dentes inclusos, entre eles
podemos citar o Tumor Odontogênico Queratocíscito, o Tumor
Odontogênico Adenomatóide e  Ameloblastomas.
 
Recursos de Imagens para planejamento cirúrgico:
Dentre os exames de imagem preconizados para o planejamento
cirúrgico podemos destacar as radiografias periapicais exibindo
detalhes dentários, a radiografia panorâmica nos dando uma visão
ampla do caso mas com certo grau de distorção a Tomografia
Computadorizada 3D sendo considerado o “padrão ouro” dos
exames de imagem com imagem fidedigna e sem distorções nos
mostrando relações com estruturas nobres como nervos e
cavidades anatômicas.
Em alguns casos onde não é possível a solicitação de tomografias
pelo alto custo podemos utilizar as técnicas de localização
consagradas na literatura como a técnica de Clarck com uma
radiografia periapical centralizada e outras duas uma mesializada
e outra distalizada sem alterar a angulação vertical do cone de
raio-x, onde se o objeto acompanhar o desvio do cone de raio-x o
objeto estará por palatino/lingual, por outro lado se o objeto
desloca-se para o sentido contrario do desvio do cone do rx ele
estará por vestibular.
Uma outra técnica de localização é a de Miller-Winter onde é feita
uma radiografia oclusal com o filme periapical e incidência em
região submandibular perpendicular ao filme com o objetivo de
avaliar o sentido vestíbulo-lingual do dente incluso.
A técnica de Donovan para localização de terceiros molares
inferiores no sentido vestíbulo-lingual é feita com o filme inclinado
sobre a região do trígono retromolar a 45 0 e incidência do feixe no
ângulo da mandíbula. Finalmente a técnica de Parma preconiza
um desvio da angulação do filme em soalho bucal tentando fazer
com que este filme fique com seu longo eixo paralelo ao longo
eixo de dente objetivando a visualização da porção apical radicular
do dente incluso.
 
Modalidades de tratamentos dos caninos retidos:
Dentre os tipos de tratamento dos caninos inclusos podemos citar:
A) A Exodontia do canino decíduo visando a erupção natural dele.
B) A exposição do canino através de uma incisão na mucosa sobre
sua coroa a chamada  “ulectomia”, visando sua erupção natural
em casos de formação radicular incompleta e não fechamento do
seu ápice. Uma outra opção seria a ulectomia para em um
segundo tempo cirúrgico a posterior instalação de dispositivo
ortodôntico para seu aproveitamento ortodôntico.
C) A Exposição do dente e imediata instalação de dispositivo
ortodôntico que pode ser subdividido em:
I) Perfuração da coroa – apresenta o risco de lesão pulpar e fratura
coronária;
II) Laçamento da coroa -  necessitando de muita osteotomia e
causando a reabsorção do cemento do canino;
III) Colagem de dispositivo ortodôntico – sendo este o método mais
utilizado utilizando-se botão ou bráquetes.
 
Entre os fatores que nos levam a optar pela exodontia do
canino permanente ou seu aproveitamento ortodôntico
podemos citar:
1. Posição / inclinação do dente – sendo que quanto mais
horizontal e próximo a linha media, pior o prognóstico para seu
aproveitamento;
2. Idade do paciente, onde quanto mais jovem melhor o
prognóstico para o aproveitamento;
3. Estágio de formação radicular, sendo que quanto mais
incompleto o fechamento do ápice, mais força eruptiva terá o
dente. Por outro lado quanto mais dilacerada a raíz pior o
prognóstico para seu aproveitamento;
4. Reabsorção radicular dos incisivos adjacentes nos levam a uma
tendência de extração do canino;
5. Disponibilidade para tratamentos longos, sendo que se o
paciente não puder comparecer as consultas mais difícil será o
tracionamento do dente incluso;
6. Saúde periodontal da região. Áreas com perda óssea e doença
periodontal contra-indicam o aproveitamento do canino.
7. Saúde geral do paciente.
 
A Classificação dos caninos inclusos podem ser de acordo
com:
A) Sentido vestíbulo palatino: sendo a posição da coroa que dita
sua classificação.
I) Vestibular
II) Palatino
III) Vestíbulo-palatino
IV) Palato-vestibular
 
B) Quanto a posição:
I) Vertical
II) Horizontal
III) Inclinado
 
C) Quanto a altura:
I) Alto
II) Baixo
 
TÉCNICA CIRÚRGICA:
A) Posicionado para vestibular
Após a anestesia é feito um retalho geralmente do tipo Nëuman ou
Nëuman modificado, descolamento mucoperiostal, osteotomia,
odontosecção, exérese dentária, remoção do capuz pericoronário,
limagem óssea, sutura.
 
B) Posicionado por palatino
Após anestesia é feito um retalho interpapilar de 1M do dente
retido a canino do lado oposto, e em inclusão bilateral o retalho
deve abranger de 1 molar a 1 molar. Em seguida é feito o
descolamento Mucoperiostal, osteotomia e odontosecção seguida
da exérese dentária e remoção do capuz pericoronário seguida de
limagem óssea.
 
Classificação dos terceiros molares retidos:
 
Classificação de Pell e Gregory:
 
1) Quanto a sua inclusão no ramo mandibular. É aplicada somente
nos terceiros molares inferiores.
 
Classe I: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é menor que a
distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face
distal do segundo molar, ou seja ele está fora do ramo mandibular.
 
Classe II: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é maior que a
distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face
distal do segundo molar, ou seja o dente incluso está parcialmente
incluso no ramo mandibular.
 
Classe III: Não há espaço entre a distal do segundo molar e o ramo
mandibular, ou seja o dente está totalmente incluso no ramo
mandibular.
 
2) Quanto ao plano oclusal.
 
POSIÇÃO “A” : Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou
acima do plano oclusal.
 
POSIÇÃO “B” : Face oclusal do terceiro molar entre o plano oclusal
e a cervical do segundo molar
 
POSIÇÃO “C” : Face oclusal do terceiro molar abaixo da cervical do
segundo molar.
 
Classificação de Winter
 
Leva em consideração a inclinação do longo eixo do terceiro
molar. Podem ser: 
 
- Vertical: quando seu longo eixo for paralelo aos demais dentes
 
- Mesioangulado: quando seu longo eixo for convergente em
relação aos demais dentes.
 
- Distoangulado: quando seu longo eixo for divergente em relação
aos demais dentes.
 
- Horizontal: o longo eixo do terceiro molar é perpendicular em
relação aos demais dentes.
 
- Linguo-angulado: Quando a coroa do terceiro molar está voltada
para a lingual.
 
- Buco-angulado: Quando a coroa do terceiro molar está voltada
para o vestíbulo bucal.
 
- Invertido quando a coroa do terceiro está invertida.
 
Critérios do Exame clínico
 
Entre os critérios de avaliação para o planejamento cirúrgico dos
terceiros estão a inspeção do tecido que recobre o dente,
presença de infecção (exsudato, cálculos), posição do dente,
abertura bucal, padrão facial, presença de hábitos deletérios,
espessura do masseter, proximidade com dentes vizinhos e se na
palpação, apresenta sensibilidade local ao toque.
 
Técnica cirúrgica
Incisões - tipos
 
INCISÃO de WINTER clássica foi descrita em 1957 preconizando
uma incisão de alívio na distal do segundo molar levando a grande
chance de deiscência da sutura com uma invaginação do retalho
para o interior do defeito ósseo.
INCISÃO de WINTER AMPLIADA – esta incisão propicia menos risco
de uma deiscência da sutura pela confecção da incisão de alívio
ou relaxante em região mesial do segundo molar com garantia de
apoio ósseo da sutura por não realizarmos uma osteotomia nesta
área.
INCISÃO em ENVELOPE – se trata de uma incisão sem alivio ou
relaxante, sendo indicada em inclusões dentárias mais
superficiais, sendo feito apenas o contorno intra-sulcular nas
papilas dos dentes adjacentes.
- Descolamento muco periostal – deslocando a mucosa e periósteo
do tecido ósseo subjacente.
- Osteotomia – o desgaste ósseo é feito de forma pendular em
região mesial, vestibular e distal liberando o maior diâmetro do
dente e criando um espaço vazio entre o dente e o tecido ósseo
permitindo a mobilização e luxação do dente.
ODONTOSECÇÃO: esta manobra é reservada para alterações do
longo eixo do dente (inclusões do tipo mesioangulado, horizontal,
distoangulado) ou em alterações morfológicas radiculares
(dilacerações, divergências acentuadas, hipercementoses). É
realizada até dois terços no sentido vestíbulo-lingual com motor e
broca e terminada de maneira manual com uma torção no espaço
criado com a aplicação do elevador clivando o restante.
- Odontosecção Coronária mesial é feita em casos de dentes
mesioangulados impactados na região mesial.
-  Odontosecção Coronária total em casos de dentes horizontais.
-  Odontosecção Coronária distal nos dentes inclusos e
distoangulados.
- Odontosecção radicular é feita nos casos de raízes divergentes e
dilaceradas.
LUXAÇÃO  com elevadores através dos movimentos de cunha,
roda e alavanca.
AVULSÃO – exérese do dente ou sua retirada de seu alvéolo.
Remoção do folículo pericoronário com cureta de Lucas.
LIMAGEM – removendo irregularidades ósseas e eventuais
espículas.
SUTURA – iniciando nos ângulos no início da incisão de alívio.
 
Terceiros molares superiores
 
INDICAÇÕES DAS EXODONTIAS
Os terceiros molares superiores apresentam uma grande
incidência de inclusão. Em muitos casos a exodontia está indicada
por finalidades ortodônticas, para a distalização dos molares,
ganho de espaço para alinhamento e nivelamento do arco dental e
procedimento prévio a cirurgia ortognática do tipo Le Fort I e
casos de Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente
(ERMAC).
A época ideal para a cirurgia do terceiro molar superior seria após
a formação de dois terços radiculares, com isso temos maior
facilidade  do ato cirúrgico, uma menor quantidade de osteotomia
e conseqüente menor risco de impulsioná-lo para o interior do seio
maxilar.
 
Técnica cirúrgica para remoção do 3 Molar superior
As Incisões preconizadas para a extração do terceiro molar
superior são a de Winter com alívio na mesial de segundo molar e
a incisão envelope sem a necessidade de alívio sendo esta
indicada em inclusões mais superificiais.
- Após a incisão procede-se o descolamento muco periostal com
descoladores de Freer e Molt.
- A Osteotomia na maxila na maioria dos casos pode ser realizada
com cinzéis manualmente pelo osso mais fino e papiráceo desta
região. O uso de brocas são reservadas para grandes inclusões
com um maior risco de enfisema .
- A necessidade de uma odontossecção é rara mas pode ser
necessária em grandes divergências radiculares ou grandes
impactações contra os segundos molares.
- Segue-se com a luxação  e avulsão  do dente com o uso dos
elevadores e remoção do folículo pericoronário que pode ficar
aderido na distal do segundo molar.
- Em seguida realiza-se a limagem de irregularidades ósseas e a
sutura.