Guia de orientação SBEndo

Diagnóstico Endodôntico:
Classificação e Terminologia

O diagnóstico endodôntico, como fase do tratamento que irá nortear a

terapia que será empregada, exige experiência, capacitação, paciência
e precisão na tomada e arranjo dos dados coletados pelo profissional,
mas, e principalmente, conhecimento das condições de normalidade
e, das doenças pulpares e periapicais e como estas se manifestam.
Estas doenças em geral são identificadas por meio dos sinais e sinto-
mas apresentados pelo paciente; porém, ainda é vista uma variedade
na terminologia utilizada para classificá-las.

A ausência de uma classificação confiável, objetiva e prática, pode

confundir o profissional e levar a um diagnóstico incorreto e, por con-
sequência, indicar o tratamento quando não necessário, ou o contrário,
apontando a não necessidade de tratamento endodôntico quando na
verdade este é imprescindível, além de ocasionar outras desordens.

Ademais, organizar e aplicar uma classificação que seja simples e fun-

cional, e contemple termos comuns relacionados a achados clínicos,
certamente facilitará a comunicação entre os endodontistas, clínicos,
estudantes, professores e pesquisadores.

Diante disso, e também baseado nas propostas da AAE (American

Association of Endodontists) para o tema, a SBEndo vem apresentar
uma classificação das condições de normalidade e das doenças da
polpa e do periápice, bem como esclarecer as respostas aos tes-
tes e outros critérios clínicos e aos exames de imagem, essenciais
para a validação do diagnóstico, clamando por sua aceitação e reco-
mendando seu uso por todos os profissionais que trabalham com a
especialidade, bem como nas instituições de ensino e toda a área
de saúde.

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Apesar do cuidado em proporcionar uma identificação segura para

todos, deve-se reconhecer que as doenças de origem “endodôntica” se
desenvolvem num processo progressivo e dinâmico, o que pode variar
os sinais e a sintomatologia dependendo do estágio da doença e da
condição sistêmica do paciente. Ademais, deve-se considerar ainda
as variações encontradas na detecção dos sinais clínicos, na obten-
ção das respostas aos testes pulpares e nos achados dos exames de
imagem, que podem apresentar resultados conflitantes e inconclusi-
vos em algumas situações, dificultando a interpretação dos dados e a
condução do tratamento adequado.

Os procedimentos para exame e diagnóstico devem contemplar:

• a avaliação das condições gerais do paciente quanto à sua história

de saúde pregressa e atual, medicações que toma, alergia a medi-
camentos ou produtos, etc.,

• a queixa principal (se houver): há quanto tempo surgiu, qual a evo-

lução dos sintomas, a duração da dor, localização, estímulos (o que
intensifica ou alivia a dor), medicamentos (se alivia ou não), como e
quando ocorreu um tratamento anterior (se houver),

• os aspectos clínicos de relevância, inicialmente extraorais: como

assimetria facial, edema, fístula cutânea, gânglios inflamados ou
infartados (linfoadenopatia) e depois intraorais: como edema, fístu-
la, hiperplasia pulpar ou periodontal, estado periodontal geral e nos
dentes suspeitos, mobilidade e a condição atual dos dentes restau-
rados ou não (infiltrações, fraturas, alteração de cor, mobilidade),

• os aspectos radiográficos e/ou tomográficos de importância, prin-

cipalmente quanto à verificar desde a rizogênese (se completa ou
incompleta), presença de cáries e sua profundidade, assim como
a qualidade das restaurações, presença de calcificações, lesões
periapicais, além de perfurações e fraturas, e

• a realização dos testes mecânicos (inspeção, palpação e per-

cussão), e testes pulpares térmicos frio (essencial) e calor (veri­
ficando o declínio da sensibilidade após o estímulo), testes elétrico
e fisiométricos (quando aplicáveis), além da transiluminação.

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Lembrando sempre que os testes devem ser realizados primeira-

mente em dentes adjacentes ou contralaterais, para se identificar
a resposta normal em dentes supostamente sadios e familiarizar o
paciente com os testes.

A partir deste ponto, coletados e arranjados os dados, pode-se indicar

o estado de normalidade da polpa ou se há presença de alterações
inflamatórias, ou se há necrose da polpa e alguma patologia asso-
ciada. A classificação considera ainda a acuidade e a sintomatologia
espontânea apresentados, além de considerar outras características
clínicas ou apresentadas nos exames de imagem, complementares ao
diagnóstico, como segue:

POLPA VIVA: normal, pulpite reversível, pulpite irreversivel sintomática, pul-

pite irreversível assintomática.

Outras características complementares:

Pólipo pulpar, nódulo pulpar, calcificação difusa, reabsorção interna,
reabsorção externa.

POLPA NECROSADA: necrose pulpar, periodontite apical sintomática, absces-

so apical agudo, periodontite apical assintomática, abscesso apical crônico.

Outras características complementares:

Osteíte condensante, “granuloma”, “cisto”, dente tratado endodontica-
mente, dente com tratamento iniciado.

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DIAGNÓSTICO ENDODÔNTICO: CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA
POLPA VIVA NORMAL
Sem sintomas e resposta positiva inalterada aos testes térmicos
DOENÇAS PULPARES
Dor provocada (frio), localizada e de curta duração. Sem alterações aos
PULPITE REVERSÍVEL
exames de imagem na região periapical
Dor espontânea, intensa, contínua, difusa, mal combatida com analgé-
PULPITE IRREVERSÍVEL sicos. Pode doer muito com frio e calor no início e aliviar com frio nos
SINTOMÁTICA estágios finais. Pontualmente pode apresentar ligeiro aumento do espa-
ço periradicular ao exame de imagem
Não tem dor espontânea e a resposta aos estímulos térmicos pode ser
PULPITE IRREVERSÍVEL
normal ou ligeiramente alterada. Cárie profunda ou trauma podem expor
ASSINTOMÁTICA a polpa. Sem alterações periapicais aos exames de imagem.
CARACTERÍSTICAS COMPLEMENTARES
Pólipo pulpar: tecido pulpar observado na câmara pulpar exposta (polpa viva), decorrente de inflamação
crônica (hiperplasia pulpar), normalmente associadas a ápices incompletos
Nódulo pulpar: calcificação pulpar na câmara pulpar, detectável nos exames de imagem
Calcificação difusa: calcificação parcial ou total da câmara pulpar e/ou canal radicular, detectável nos
exames de imagem
Reabsorção interna: reabsorção da parede dentinária do canal, detectável nos exames de imagem. Na
câmara pulpar pode causar alteração de cor geralmente no terço cervical (mancha rósea)
Reabsorção externa: reabsorção da parede externa radicular, detectável nos exames de imagem. Pode
ser inflamatória ou substitutiva, polpa viva ou necrosada
NECROSE PULPAR
Sem sintomas e resposta negativa aos testes térmicos
DOENÇAS PERIAPICAIS
Dor moderada a intensa, localizada, agravada pela mastigação, pode se
PERIODONTITE APICAL tornar espontânea, pode gerar sensação de dente extruído, mais sensível
SINTOMÁTICA à percussão vertical, sem edema. Exames de imagem: aumento do espa-
ço perirradicular e pode ter rompimento da lâmina dura
Dor intensa, espontânea, difusa, com edema, mais sensível à percussão
ABSCESSO APICAL horizontal. Exames de imagem: pode apresentar aumento do espaço
AGUDO perirradicular e/ou rompimento da lâmina dura (imagem apical de “esfu-
maçamento”) ou rarefação óssea periapical difusa ou circunscrita
Assintomático. Sem dor espontânea. As vezes pode doer ao mastigar
PERIODONTITE APICAL
alimentos mais sólidos. Exames de imagem: apresenta rarefação óssea
ASSINTOMÁTICA periapical difusa ou circunscrita
Assintomático ou com ligeiro desconforto à percussão. Presença de
ABSCESSO APICAL
fístula. Exames de imagem: pode apresentar rarefação óssea periapical
CRÔNICO difusa ou circunscrita
CARACTERÍSTICAS COMPLEMENTARES
Osteíte condensante: hipergênese óssea de causa desconhecida, que produz espessamento do osso.
Exames de imagem: apresenta densa imagem radiopaca em geral localizada na região apical
Granuloma (pequena rarefação óssea periapical circunscrita) ou cisto (extensa rarefação óssea periapi-
cal circunscrita, em geral com deslocamento dos dentes adjacentes e abaulamento da cortical óssea).
OBS.: lesões visíveis em exames de imagem, porém somente confirmadas por análise histológica
Dente com tratamento iniciado: Exames de imagem indicam que o dente teve seu tratamento iniciado
(realizados pulpotomia e/ou esvaziamento e/ou preparo do canal e/ou com medicação intracanal)
Dente tratado endodonticamente: Exames de imagem indicam que o dente já foi tratado (algum ou to-
dos os canais foram obturados)
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Classificação: da normalidade às doenças da polpa

Como visto no quadro sinóptico, a POLPA VIVA NORMAL é caracteri-

zada pela ausência de sintomatologia e de resposta positiva aos tes-
tes mecânicos, com resposta normal aos testes térmicos, ou seja, a
duração da sensibilidade aos estímulos deve ser rápida (após alguns
poucos segundos).

POLPA VIVA NORMAL

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Na PULPITE REVERSÍVEL também não se encontram sinais clínicos

nem sintomatologia intensa, e o desconforto é produzido por substân-
cias doces ou ácidas, bem como e principalmente ao frio, com declínio
rápido da dor que desaparece após alguns segundos da remoção do
estímulo, ou seja, a dor é provocada e localizada. Em geral está asso-
ciada a hipersensibilidade dentinária, retrações, cáries não profundas,
bem como restaurações de média profundidade. Não há alteração do
periápice aos exames de imagem, mas convém após o tratamento
conservador reavaliar o estado pulpar verificando se houve o retorno
da polpa à normalidade.

PULPITE REVERSÍVEL

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A PULPITE IRREVERSÍVEL sintomática é caracterizada por dor inten-

sa, que caminha de forma intermitente para contínua, espontânea, que
pode ser referida para outras áreas, que se intensifica quando o pacien-
te deita ou se abaixa, e geralmente muito aumentada pelos estímulos
térmicos (que persistem por 30 segundos ou mais mesmo após sua
remoção). Os analgésicos comuns fazem pouco ou nenhum efeito.
Pontualmente, o dente algógeno pode ficar sensível à percussão verti-
cal e palpação, e apresentar ligeiro aumento do espaço pericementário
aos exames imaginológicos. Em geral está associada a cáries e res-
taurações profundas.

PULPITE IRREVERSÍVEL SINTOMÁTICA

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Já na PULPITE IRREVERSÍVEL ASSINTOMÁTICA nota-se ausência

de sintomatologia espontânea e pode haver resposta normal ou ligei-
ramente alterada aos testes pulpares. Geralmente, é originada de uma
cárie profunda ou trauma, esperando sempre uma exposição pulpar
e necessidade de tratamento endodôntico; porém, algumas situações
podem tomar uma forma crônica característica em dentes íntegros ou
pouco lesados, e apresentar características como pólipo pulpar, nódu-
lo pulpar e reabsorções.

PULPITE IRREVERSÍVEL ASSINTOMÁTICA

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Algumas características clínicas ou imaginológicas servem even-

tualmente, se presentes, de complemento para o diagnóstico das
alterações pulpares. A hiperplasia pulpar é uma inflamação crônica
geralmente associada a rizogênese incompleta, e se verifica um tecido
pulpar exposto na câmara pulpar, denominado pólipo pulpar.

Característica: PÓLIPO PULPAR / Diagnóstico: Pulpite irreversível assintomática com pólipo pulpar

NÓDULO PULPAR é o nome dado à formação de cálculo na câmara

pulpar (e às vezes no canal radicular) que é visto radiograficamente ou
em tomografia, que pode ocasionalmente provocar uma sensação de
desconforto ao paciente.

Característica: nódulo pulpar / diagnóstico: Pulpite irreversível assintomática com nódulo pulpar

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Ainda pode-se encontrar uma calcificação difusa, parcial ou total da

câmara pulpar e em geral, associada ao canal radicular em toda sua
extensão, e, devido à formação de dentina em excesso, pode apresen-
tar alteração de cor na coroa dentária.

Característica: calcificação difusa

Diagnóstico: Pulpite irreversível assintomática (se polpa viva) ou Necrose pulpar (se polpa necrosada) com
calcificação difusa

A constatação de calcificação pode orientar o clínico para o planeja-

mento da terapia, principalmente com o auxílio de imagens tomográfi-
cas, como vista a seguir:

Imagem tomográfica de calcificação difusa

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Também as reabsorções interna e externa podem ser detectadas por

radiografia e/ou tomografia. A reabsorção interna surge em casos de
polpa viva, geralmente deformando o canal radicular pela reabsorção
das paredes dentinárias; quando ocorre na coroa dentária próximo à
região do colo dentário, pode promover alteração cromática (mancha
rósea); na reabsorção externa a polpa pode estar viva ou necrosada e
ocorre externamente ao dente, reabsorvendo cemento e dentina sub-
sequentemente, podendo alcançar o canal radicular.

Característica: Reabsorção Interna / Diagnóstico: Pulpite irreversível assintomática com reabsorção interna

Imagem tomográfica de REABSORÇÃO INTERNA

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Característica: Reabsorção externa

Diagnóstico: Pulpite irreversível assintomática (se polpa viva) ou Necrose pulpar (se polpa necrosada) com
reabsorção externa

Imagem tomográfica de REABSORÇÃO EXTERNA

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Classificação: da necrose às doenças do periápice

Como também visto no quadro resumido, nas situações de polpa necro-

sada, o estágio inicial é denominado NECROSE PULPAR, situação em
que não há sintomas e a polpa responde negativamente aos testes e,
mesmo não havendo presença de alterações periapicais ou dor à pal-
pação ou percussão, o tratamento endodôntico deve ser iniciado.

Necrose pulpar

A PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA exibe a primeira condição

de contaminação do canal radicular (dita infecção primária) suficiente
para causar alteração do periodonto apical (pode apresentar aumento
do espaço pericementário ou pequena lesão periapical dependendo
do estágio patológico) representada por dor moderada a intensa, loca-
lizada, e agravada pela oclusão ou mastigação, levando à dor à percus-
são (mais vertical), porém, sem presença de edema.

Periodontite apical sintomática

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Geralmente como sequência do processo de contaminação não estacio-

nado, surge o ABSCESSO APICAL AGUDO, característico pela presença
de edema e dor intensa á palpação e percussão (mais horizontal). Pode
apresentar alterações periapicais de várias formas, mas em geral obser-
va-se um “esfumaçamento” da área. Esta condição inflamatória e infec-
ciosa pode ainda levar o paciente a apresentar febre e linfoadenopatia.

Abscesso apical agudo

A PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA geralmente advém de

processos crônicos promovidos por traumas e cáries ou restaurações
profundas que podem ter levado à necrose lenta da polpa, porém insu-
ficientes para causar dor espontânea ou apresentar sinal clínico sig-
nificativo; estão presentes alterações periapicais como aumento do
espaço pericementário com rompimento da lâmina dura ou lesões
periapicais, identificáveis aos exames de imagem.

Periodontite apical assintomática

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Sequencialmente à periodontite assintomática (ou de processo agudo

que cronifica) pode surgir o ABSCESSO APICAL CRÔNICO, que tem
como característica principal a presença de um trajeto fistuloso que
pode ou não exteriorizar conteúdo purulento. O paciente pode ainda
apresentar um pequeno desconforto quando da percussão vertical e
raramente à palpação. O dente pode ainda apresentar radiolucência
apical difusa ou circunscrita. Deve-se ainda atentar pela possibilidade
de agudização destes casos.

Abscesso apical crônico

As alterações periapicais decorrentes tanto de periodontite apical sin-

tomática como assintomática (como se verá adiante), bem como de
abscessos agudos ou crônicos, podem ainda somente ser visualizadas
ao exame tomográfico, dependendo do seu diâmetro e localização.

Imagem tomográfica de alteração periapical

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Ainda podemos complementar o diagnóstico em casos de polpa necro-

sada adicionando características clínicas ou de imagem identificadas
durante esta etapa inicial.

Mesmo que possam ser definidos e diferenciados apenas por análise

histológica, achados radiolúcidos (imagens hipodensas) encontrados
em exames de imagem, podem ser inespecificamente classificados
como granuloma, quando apresentam pequena rarefação óssea peria-
pical circunscrita associada ao ápice dentário, devido à presença de
um tecido conjuntivo neoformado com inflamação crônica; ou cisto,
quando apresentam extensa rarefação óssea periapical circunscrita,
advinda do ápice dentário e em geral com deslocamento dos dentes
vizinhos, sendo esta imagem decorrente da proliferação tecidual de
um granuloma prévio e, clinicamente, ainda pode apresentar abaula-
mento da cortical óssea.

Característica: “Granuloma”
Diagnóstico: periodontite apical assintomática com “granuloma”

Característica: “Cisto”
diagnóstico: periodontite apical assintomática com “cisto”

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Ao identificar o cisto em todas as suas extensões, o exame tomográ-

fico auxilia muito o profissional no planejamento do caso, visto que
nesta condição, o procedimento cirúrgico complementar geralmente
é empregado.

Imagem tomográfica de “CISTO”

Nos exames de imagem pode-se identificar eventualmente também

a presença de uma radiopacidade difusa (imagem hiperdensa), deno-
minada osteíte condensante, que caracteriza uma reação inflamatória
resultado de processo infeccioso de dentes necrosados, geralmente
pode haver ligeira alteração cromática decorrente da necrose.

Característica: Osteíte Condensante

Diagnóstico: necrose pulpar com osteíte condensante

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Ainda, os exames podem identificar um dente que já teve seu trata-

mento principiado (dente com tratamento iniciado), tendo sido realiza-
do o acesso e/ou esvaziamento e/ou preparo, com ou sem medicação
intracanal, e, espera-se uma negativa de resposta aos testes térmicos.
Classifica-se estes casos de acordo com suas caraterísticas clínicas e
radiográficas a partir da necrose pulpar (mesmo em casos que inicial-
mente apresentavam polpa viva).

Característica: dente com tratamento iniciado

Diagnóstico: periodontite apical assintomática ou abscesso apical crônico (se apresentar fístula) ou
abscesso agudo (se apresentar edema) em dente com tratamento iniciado

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Em outras situações, o dente pode ter os canais previamente trata-

dos parcial ou totalmente (dente tratado endodonticamente), verifica-
do nos exames de imagem pela presença de material obturador nos
canais radiculares. As alterações clínicas e imaginológicas caracteri-
zam em geral uma infecção dita secundária.

Característica: dente tratado endodonticamente (com necessidade de retratamento)

Diagnóstico: periodontite apical assintomática ou abscesso apical crônico (se apresentar fístula) ou
abscesso agudo (se apresentar edema) em dente com tratamento iniciado

Imagem tomográfica de dente tratado endodonticamente (com necessidade de retratamento)

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