TERMO DE PERIODONTIA

Nome:___________________________________________________________________________

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RG:_____________________________________ CPF:_______________________________

Em relação á finalidade deste procedimento, fui informado (a) de seu objetivo principal – possibilitar o
tratamento da gengiva a partir da realização de raspagem dentária através do uso de instrumentos manuais e ou
ultrassom. A raspagem poderá ser realizada com anestesia local, que pode acarretar alguns riscos como: desconforto,
inchaço, hematoma, reações alérgicas, dormência dos lábios, língua, gengiva e bochecha, não sendo possível precisar
o exato retorno da sensibilidade normal.

Estou ciente que qualquer plano de tratamento ou procedimento possui riscos próprios do tratamento
clínico. E nessas circunstâncias, os riscos incluem: sensibilidade dentária, exposição da raiz dentária, aumento do
espaço entre os dentes desconforto pós-raspagem, sangramento, injúrias aos dentes vizinhos ou próteses, infecção
pós-operatórias que poderá exigir tratamento adicional, lesões de comissuras labiais (canto da boca) que podem
resultar em rachaduras pelo tempo de abertura bucal durante o procedimento, restrição de abertura bucal por
alguns dias,( que pode ocorrer devido ao inchaço e inflamação muscular), e em outras situações por estresse das
articulações temporo-mandibulares .

Fui informado (a) e concordo com os cuidados que deverei tomar no período de cicatrização da gengiva, após
a raspagem. Dentre os cuidados: manter escovação adequada, higienizar a boca com a medicação indicada pelo
cirurgião-dentista e utilizar analgésicos, caso necessário. Ainda estou ciente que o após o controle da doença gengival
inicia-se a fase de manutenção que também faz parte do programa de tratamento e tem intervalos de consultas de
retorno de 3 a 6 meses, conforme orientação.

A doença da gengiva se caracteriza por ser uma condição própria do paciente dependendo a resposta ao
tratamento do seu sistema imunológico e de fatores como: tabagismo, controle de higiene oral , diabetes não
compensada e HIV. Sabe-se que em torno de 10 a 15 % dos pacientes não respondem ao tratamento de maneira
favorável. Além disso, durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não diagnosticadas neste momento ou
imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de tratamento.

Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e que li e entendi as informações acima. Sendo
assim, autorizo a realização do meu tratamento. Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreendido
todas as informações constantes neste documento, antes de sua assinatura.

Data: ___/___/___

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Assinatura do paciente ou responsável