MINISTÉRIo DA SAÜDE REQUISIÇÃO DÉ MAMOGRAFIA

Programa Nacional de Controle do Cáncer de Mama

CNES da Unidade de Saude
N° Protocolo
LL LL J
Untade de Saute (o gerado aulomaltcarmente pelo SISCAN)

CN Muncipo lunici Prontuário

INFORMAÇOES PESSOAIS
ataSu S Soxo

Ame netr dnal' pavente"

Masculino Fominino

Apelido dofa) paciente

one Compviele sa Mae"
L LL LL
Nacionalidade
L L LLLU
Data de Nasomento" ldade Cot/Raça
L U Branca Prela Parda Amarela Indigena/Etnia
Dados Resdenoas
.gradouro

unerd Complemenlo

Bairro U

Coongo Municipo Municipio

CEP DDD Telefone

L - LJ
L U- LWLU
Ponlo de Reterncia

Esoolandade
Anaiflabeto (a) Ensno Fundamental incompleto Ensino Fundamental Completo EnsinoMédio Completo EnsinoSupenior Completo

DADOS DAANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)

1-Tem noduo oucaroçonamama? 5-Fez radiolerapia na mama ou no plastrão? Em que ano?
LSm mama direita Sim, mama direita L
Sim, mama esquerda Sim, mama esquerod
Não LLJ
preserta nisco elevado? para cáncer de mama?" Não sabe
J Sm
6- Fez cirurgia de mama? Em que ano?"
Nao sabe Mama direita Mama Esquerda
L UBiöpsia cinrirgica inisional LL L
Rascelevadosåo
Miheres tm histria familar, de pelo manos, um parente de primelro grau com LL UBiöpsia cinrgica excisional L L
diagrdostics 0e
LLLL Centralectomia
arcar de mama arles dos 50 anos deidade
árcet de Tiana bilateral ou tâncer de ovário em qualquer laixa etána, LLLSogmentectomia
Meres co husitria tarilar de táncet de mamamasculino L Dutecomia LL
Mres um diagrestcsu tustopatoiksgycos de lasáo manána prolferaliva com aupia ou
ecasa tdat su
L L L Mastectomia
Mter tcoum hsitria peuwal de cärncet de marna L Mastectomia poupadora pele

3 Artes desta Cita leve buas framas ezatninadas pof un profssional de saude?" LL Masteconia poupadora de pele U
e complexo aréolo-paplar
LL Linfadeneckomia axia L L
u c afuram exarradat arnlervuierito
UBipsia delonlonado seritinela
No sate
4Fez
LLLLReconstução mamana
mangala äiguta vez
S a n a u lez a uuna rhamogr ata? Ano L L
L L L L Mastplastia reduiloca LL
L L ncdlusdo de inplantles L L U
Nao lez ciugia
 INDICAÇÃo CLÍNICA
7 Mamogralia diagnóstica

7a Achados no exane clinco

Mama direita Mama osqugrda

esdo paplar Clalina Cristalina

Descarga paplar Losao papilar Descarga papilar
Nodulo
Hermornágica N6dulo
Hemorrágica
ocalzaçao LocAlizaçao
OSt OSM QIM UO lat OSL OIL OIM uOlat
LUOsup uQmed L uat RRA PA UOsup UOmed uoint RRA PA
tspessamento
Espessamento
Localhzaçao LOcalização
ast LQSM OIM Ulat OSL OIL OSM OIM UOlat
UOup Uaed uain RRA PA UOsup LUOmed uOint RRA PA
Linfonodo palpável
Axilar Supraclavicular Linfonodo palpável
Arilar LSupracdavicular
7b Controle radiololgico Calegoria 3 7 c . Los8o com diagnóstico de cancer 7 d . Avaliação da resposta de QT
Mama esquerda
neoadjuvante
Mama direita Mama esquerda
nódulo
Mamadlrelta
- nódulo
Manma direita
microcalcificação microcalcificação
CMama esquerda
E
assimelria focal assimetria focal
assimetria difusa assimetria difusa
area densa área densa
distorção focal distorção focal
linfonodo axilar linfonodo axilar

T e . Revisãode mamografia com lesão, realizada em outra instituição 7 1 . Controle de lesäo após biópsia de fragmento ou PAAF com resultado benigno
Mama direita Mama esquerda Mama direita Mama esquerda
Categoria 0 LN nódulo
Calegoria 3 microcalcificação
Categorla 4 assimetria focal
Categoria 5 assimelria difusa
área densa
distorção focal
Linfonado axilar

6-Mamografia de rastreamento

8 c . Paciente já tratado de cáncer de mama

8a. Populaçao alvo 8 b . População de risco elevado (história famliar)

Data de solicllação Responsável

LULUL LL L L LL
Número do Exame: LL L Nümaro a ser preencnido polo servigo de mamografia
ORIENTAÇOES PARA PREENCHIMENTO
7- Mamografia Diagnóstica: Marnografia realizada nas mulheres com sinai e sintoma de cancer de mama (os sinais e sintomas contempla
dos no formulário såo: lesáo papilar, descarga papilar espontánea, nodulo, espessamento e linfonodo axlar e
7a Achados no exame dnico supraclavicular)
75-Controle radiologlco de lesão Categorla 3 (Bl-RADS) Mamogralia trealzada em paclente com laudo anterior de lesdo provavelmente benigma

Tc-Lesáo com diegnóstico de cáncer Mamografia realizada em paciente jå com diagnóslico de cäncer de mama, por histopatologico, mas antes do
tratamento
7d-Avaliacao de resposta d quimioterapla neoadjuvante
Mamogralia realizada apÓs a quimioterapia neoadjuvante, para avaliaçdc da resposBs
7e -Revisdo de mamografía com lesäo, realizada em outra hstituição
Mamografia realzada em paciente com laudo anteriorde oura insttuiço nas calegonas 0.3,4 a 5 para
71 Controle de lesdo apbs bibpsla ou PAAF com resullado benigno Ba. População alvo revisão de resultado
Mamografa realzada em paciente com laudo anterior de biópsla de tragmento ou PAAF de lesdes benignas

Mamogralia realizada nas mulhores assintomáticas (sem sinais e sintomas de cancer de mama), com dade ente
-Marmtngrata de Rastrearnonlo
50 e 69 anos (população alvo) ou maiores de 35 anos com histórnico faniliar (População de nisco elevado- hstóna
farmulhar) ou histórico pessoal de câncer de mana (pacientes jå tratados) Alenção. mastaigia nãoè sinai de cdncer
de marnd
QSL Quadrante superior lateral Uqlnf Uniao dos quadrantes inferiofes
QIL Quadrantoinleriof lateral Uqmed Uniào dos quadranles mediais
aSM-Quadrante supertor medial RRA Regiao retroareolar
QIM-Quadranlsinferormedlal RC Regido central (uniào de todos os quadranles)
UQlat Uiláo dos quadranles laterais PA-Prokonganento axulia
Ugsup Uniáo dos quadrantes superiores NR-Naorealizado Localização:

Autorizo a Secrotarla de Estado de Saúde de Minas Geraia entrar em contato através do 155

ERNO Mustèrio da
sUSA ude
BRSIL
ITEM 19