Licenciado para - Jeferson Lisboa de Oliveira Júnior - 43125039827 - Protegido por Eduzz.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ORTODONTIA DE MENOR DE IDADE

Eu, _______________________________________________, CPF nº______.______.______-______, responsável pelo paciente
_______________________________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº_______________, com consultório/clínica localizado em ______________________________________________, na
cidade _______________________, CEP ___________________, foi o(a) profissional escolhido para realizar o
tratamento ortodôntico do(a) menor citado acima, sob minha responsabilidade legal.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito às minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer dado
quanto a doenças pré-existentes, as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre saúde geral e bucal e
sobre o uso de medicamentos do(a) menor de idade, pelo(a) qual possuo responsabilidade legal, pode
interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do seu
organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar danos irreversíveis à saúde bucal e geral do
paciente.
Tempo de tratamento: A previsão do tempo de tratamento não é exata, sendo o tempo estimado para o seu
caso de ____________ meses. O tempo de tratamento pode variar de acordo com as limitações do caso,
variações individuais e cooperação do paciente;
Dieta e higiene: A alimentação inadequada e rica em açúcares e a uma escovação inadequada podem
manchar permanentemente os dentes com manchas brancas. Esse problema pode ser agravado com
inflamação na gengiva e, em casos extremos, chegar à perda do suporte ósseo. Os cuidados com a higiene
oral e as visitas periódicas ao dentista clínico são fundamentais para o controle desses problemas.
Reabsorção radicular: É comum acontecer o arredondamento das raízes dos dentes (perda da ponta da raiz)
quando submetidos ao tratamento ortodôntico. Em casos raros, a perda de raiz é mais importante, reduzindo
o comprimento desse tecido. Alguns pacientes têm maior tendência a esse tipo de situação. Por isso, as
radiografias que serão solicitadas a cada 6 meses possuem o objetivo de monitorar essa possibilidade. Caso
seja detectado esse tipo de processo, você será alertado.
Desconforto: Quando se inicia o tratamento, é comum termos desconforto inicial, como dores nos dentes,
aftas, alterações leves na fala e deglutição. Esses sintomas tendem a desaparecer logo nos primeiros 15 dias
de tratamento, sendo que após a reativação do aparelho, os dentes podem voltar a ficar doloridos.
Tratamento orto-cirúrgico: Os tratamentos orto-cirúrgicos são propostos aos pacientes que possuem
alterações nos ossos na face e nos arcos dentários, afetando sua estética facial. Após adequada orientação, o
paciente inicia o tratamento que terá uma fase de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico (cujo tempo vai variar
de caso para caso), fase cirúrgica (acompanhamento pós operatório imediato) e tratamento pós cirúrgico.
O paciente deve estar ciente de que o preparo ortodôntico para cirurgia ortognática piora
momentaneamente o caso do paciente de forma intencional, com finalidades cirúrgicas, sendo que não será
possível reverter o preparo, caso haja desistência do procedimento cirúrgico.
Uso da contenção: Os resultados do tratamento com aparelhos removíveis dependem da cooperação do
paciente. É de grande importância que o paciente siga as recomendações dos profissionais quanto ao uso e
aos cuidados com o aparelho. O não cumprimento das recomendações pode comprometer o resultado final
do tratamento e é de responsabilidade do paciente usar a contenção como solicitado pelo ortodontista. Caso
perca, quebre, descole ou extravie é de responsabilidade do paciente arcar com os custos da mesma e essa
deve ser feita imediatamente para que o tratamento não seja comprometido.
Término do tratamento ortodôntico: Após finalização do tratamento ortodôntico, será necessário realizar
nova documentação ortodôntica e instalação/utilização de aparelhos de contenção, conforme orientação do
profissional. O paciente deverá retornar às consultas para controle após 30 dias, 3 meses, 6 meses e 1 ano
pós tratamento. Essas consultas de retorno terá o valor de _____________________. As contenções não estão
inclusas no orçamento, sendo cobrado ao final do tratamento o valor de __________________________.
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ORTODONTIA DE MENOR DE IDADE

Cuidados com aparelhos fixos: Deve-se evitar quebras dos aparelhos fixos, pois elas podem atrasar ou
atrapalhar o andamento do tratamento. Para isso, recomenda-se evitar alimentos duros/ pegajosos e evitar
hábitos nocivos, como morder a tampa de caneta, roer unha, dentre outros. Deve-se realizar um ótimo
controle da higiene bucal. No início do tratamento, o paciente será ensinado a fazer a sua higiene de forma
correta. É importante usar escova macia e fio dental. Caso haja alguma dúvida quanto à higienização bucal,
avise o profissional para que ele possa orientá-lo da melhor forma.
Entendo que devo utilizar protetores bucais para prática de exercícios físicos de contato, para evitar traumas
e quebras do aparelho ortodôntico. Em caso de dúvida, peço que entre em contato com o profissional
responsável para que possa esclarecer.
Falta: Durante o período ativo do tratamento, o paciente deverá evitar faltas, uma vez que estas podem
atrapalhar o andamento do tratamento. Em caso de falta, o paciente deverá avisar com antecedência e
providenciar o reagendamento da sua consulta. O reagendamento será feito de acordo com a disponibilidade
da agenda do profissional, podendo o paciente não conseguir vagas próximas a da data da desistência. É de
responsabilidade do paciente manter seu cadastro (telefone e endereço) sempre atualizado para que o
consultório possa fazer contato com você sempre que necessário.
Higienização: Estou ciente que manchas não são causadas pelo aparelho, mas pela falta de higiene
apropriada. Me comprometo a fazer limpeza periódica durante o tratamento conforme orientação do
cirurgião dentista.
Cancelamentos: No caso de desistência ou abando no tratamento por parte do paciente ou do responsável,
deverá ser assinado um termo de desistência, responsabilizando-se integralmente pela interrupção. Poderá o
ortodontista suspender o tratamento quando não houver colaboração do paciente com uso de aparelhos e
dispositivos auxiliares, como cuidados, higiene e faltas, ou seja, situações que comprometam os resultados
finais do tratamento.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF