Licenciado para - Jeferson Lisboa de Oliveira Júnior - 43125039827 - Protegido por Eduzz.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

IMPLANTE DENTÁRIO

Eu, _______________________________________________, paciente portador(a) do RG nº_________________________,

CPF nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de
Odontologia sob o nº_______________, consultório/clínica localizado em
______________________________________________, na cidade _______________________, CEP ___________________, foi
o(a) profissional escolhido para realizar o meu tratamento de implante dentário, me apresentou o
planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito as minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer
dado quanto a doenças pré-existentes, tampouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não.
Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos
pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do meu
organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar danos irreversíveis à minha saúde bucal e
geral.
O implante dental é um método utilizado para substituir uma ou mais raízes perdidas ou ausentes
(agenesia), funcionando como uma base estável para uma futura prótese. Existem mais de um tipo de
implante dental, sendo que somente após o estudo individual de cada caso é que se torna possível avaliar
o tipo mais adequado àquele caso. O implante adere ao osso por meio da osseointegração, que é um
processo natural onde o implante se integra/fixa ao tecido ósseo, fornecendo estabilidade similar aos
dentes naturais e tornando possível proporcionar ao paciente dentes semelhantes aos naturais.
O tratamento é executado de acordo com um planejamento baseado em informações clínicas como o
exame da cavidade bucal, análise facial e outras, advindas de documentação radiográficas dos arcos
dentários e fotografias.
O implante dental é confeccionado com materiais de extrema resistência, entretanto é impossível saber o
tempo de duração de implante, uma vez que depende de vários fatores, principalmente orgânicos do
próprio paciente, como cuidado durante alimentação e higienização.
Estou ciente que todos os problemas que envolvem a perda de um dente natural também podem ocorrer
com o implante dental, tais como causas locais (ex.: acúmulo de bactérias ao redor do implante dental,
desencadeando um processo inflamatório - perimplantite; uso indevido de instrumentos de limpeza;
fatores mecânicos, químicos ou térmicos); causas sistêmicas (ex.: osteoporose, diabetes, tabagismo,
consumo excessivo de álcool, consumo de drogas, pacientes que utilizam medicamentos contendo
bifosfonato em sua fórmula); e sobrecarga ou trauma oclusal (mordida errada ou muito forte).
Estou ciente que o objetivo do tratamento é, dentro do possível, substituir os dentes perdidos ou faltantes,
trazendo ao paciente os benefícios do restabelecimento das funções do aparelho mastigatório, um maior
conforto, além do ganho estético.
Estou ciente da intensidade e a amplitude dos riscos dependem das condições iniciais de cada caso e muito
da resposta individual ao tratamento. Esta resposta é desconhecida e depende das condições biológicas e
do envolvimento e participação do paciente no processo.
Levantamento de seio e enxerto ósseo são necessários quando o paciente precisa colocar implante e não
tem espaço e osso para o mesmo, ou seja, o implante não tem onde ser fixado. O material para a
realização do enxerto ósseo pode ser retirado da própria pessoa (osso autógeno) ou pode ser retirado de
animais (xenógeno – osso liofilizado bovino ou ainda, materiais vítreos sintéticos (hidroxiapatita sintética).
O procedimento pode ser realizado em fragmentos ou em bloco.O período de cicatrização e regeneração
varia de paciente para paciente, mas normalmente é necessário aguardar por 4 a 6 meses, só após esse
tempo pode ser realizado o implante dentário. Se o paciente diagnosticado com perda óssea, optar por não
realizar o procedimento do enxerto ósseo, isso pode lhe causar uma série de problemas funcionais e
estéticos.
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

IMPLANTE DENTÁRIO

O paciente deve estar ciente, compreender e concordar que todo ato cirúrgico tem seus riscos inerentes no
que diz respeito aos implantes dentários, as consequências podem ser 1) Desconforto pós-operatório e
edema, o que pode requisitar alguns dias de repouso em casa; 2) Hemorragia que pode persistir
(sangramento prolongado); 3) Danos a dentes, restaurações ou elementos protéticos próximos; 4) Infecção
pós-operatória, com necessidade de tratamento (custos) adicional(is); 5) Trauma provocado pelos
afastadores nos lábios, causando feridas e rachaduras nos lábios e nos cantos da boca (comissuras); 6)
Abertura da boca reduzida por alguns dias; 7) Fratura maxilo mandibular (quebra ou rompimento do osso
da mandíbula ou da maxila); 8) Em casos raros, pode ocorrer parestesia ou paresia da face (paralisia da
musculatura da face) em função de algum nervo atingido na cirurgia, de maneira temporária ou
permanente; 9) Abertura do seio maxilar (cavidade anatômica situada acima dos dentes superiores); 10)
Reações alérgicas à medicamentos; 11) Problemas de articulação temporo mandibular, problemas no
mecanismo da osseointegração; 12) Problemas inerentes à anestesia; 13) Pacientes fumantes e com
problemas periodontais tem maior chance de insucesso no tratamento.
Uma vez iniciado o tratamento, é importante que ele seja finalizado, incluindo a reconstrução protética
(colocação dos dentes) sobre os implantes, que deverá ocorrer após 3 a 6 meses da data da implantação. A
quebra da sequência do tratamento pode ser prejudicial ao implante, que corresponde à raiz artificial do
dente perdido, podendo acarretar a perda deste.
Para minimizar os riscos do tratamento, a fim de garantir o sucesso dos implantes, o paciente dever
observar rigorosamente as instruções pós-operatórias:
Seguir todas as instruções contidas nos impressos "ORIENTAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA" e "CUIDADOS NO
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO". Não usar, sem autorização, nenhum tipo de prótese sobre a área operada,
pois, se isso ocorrer, poderá perder os implantes. Durante os primeiros dias após a cirurgia, manter uma
dieta alimentar exclusivamente líquida, não devendo fumar nem ingerir bebida alcoólica. Deverá tomar a
medicação prescrita, cumprindo o horário, a dosagem e o tempo em dias determinado, objetivando atingir
os efeitos desejados, não fumar durante todo o tratamento.
Declaro ter sido informado(a) de que não existem garantias absolutas de que estes implantes e seus
respectivos dentes artificiais irão manter-se estáveis durante toda a minha vida e de que o seu sucesso a
longo prazo dependerá de uma manutenção regular. Entendo ainda que, em certos casos, uma pequena
porcentagem dos implantes poderá ser perdida em decorrência de fatores como, por exemplo, má
qualidade óssea ou infecções pós-operatórias. Nestes casos, poderá ser colocado um novo implante, após
ocorrido um período para reparo ósseo no local e este terá um custo adicional.
Dentro do prazo de _____________________, caso ocorra a perda de um ou mais implantes, desde que não seja
devido a fatores externos (paciente não seguir as recomendações pós-cirúrgicas, como alimentação ou
higienização adequadas, dentre outros, fornecidas ao paciente) ou fatores internos (rejeição, infecção,
perda de enxerto, periimplantite, dentre outros), se a reposição deles for essencial para a instalação dos
dentes artificiais, o paciente arcará com os custos do material empregado, sendo que caberá ao cirurgião
dentista responsável a realização de nova cirurgia sem a cobrança de novos honorários.
Estou ciente que as atividades na área de saúde, envolvendo a implantodontia, têm riscos e limitações
embora sejam exceções na prática clínica, é importante que se conheça problemas potenciais. Ocorrências
importantes e não esperadas, ou qualquer anormalidade durante o tratamento, deverão ser comunicadas
primeiramente ao profissional que está fazendo o tratamento.
Estou ciente que não há uma previsão exata, mas a estimativa é de _____________ meses para realização
completa do tratamento. Estou ciente que após aprovar formato e cor dos dentes, não poderei modificar,
caso eu queira qualquer mudança após aprovação, tenho plena consciência que devo fazer o pagamento a
parte de consultas e novas próteses.
Estou ciente de fatores que podem afetar o sucesso de um implante dentário: Doença gengival nos dentes
vizinhos; Fumar durante a cicatrização do implante; Volume ósseo insuficiente para o implante dentário;
Condições de saúde do paciente; Má higienização dentária; Falta de manutenção; Infecção no local do
implante (pus); Micromovimentos de implantes dentais; Suporte ósseo insuficiente para o implante
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IMPLANTE DENTÁRIO

odontológico; Reação alérgica ao titânio do implante bucal; Falha em seguir as instruções pós-operatórias
da implantação; Problemas tardios e falhas em implantes dentários. Eu estou ciente e me comprometo
após o encerramento do tratamento, comparecer ao consultório para o acompanhamento nos retornos
agendados, que se darão, a cada 4 (quatro) ou 6 (seis) meses, de acordo com a necessidade. Nestes
retornos, serão necessários os procedimentos de limpeza, troca de alguma peça (se necessário) e raio-x,
cujos valores não estão incluídos no presente contrato e serão cobrados de acordo com a tabela vigente à
época. Caso o paciente não compareça aos retornos ou não cumpra os demais deveres acima expostos, o
profissional ou clínica não poderá ser responsabilizado(a) por possíveis danos causados.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF