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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CLAREAMENTO DENTÁRIO

Eu, _______________________________________________, paciente portador(a) do RG nº_________________________,

CPF nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de
Odontologia sob o nº_______________, consultório/clínica localizado em
______________________________________________, na cidade _______________________, CEP ___________________, foi
o(a) profissional escolhido para realizar o meu clareamento dentário, recebi a apresentação do
planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito as minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer
dado quanto a doenças pré-existentes - as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e
bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar
danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral. Recebi as informações necessárias para o meu
entendimento a cerca do tratamento proposto. Sendo assim, declaro que estou ciente de que não existe
possibilidade de predizer o grau de mudança de cor que será atingido para o indivíduo, assim como sei que
o sucesso do tratamento depende da colaboração do paciente.
Em caso de perda ou danificação nas placas de clareamento será cobrado o valor laboratorial entra por
placa realizada.
A presença de resina composta referente à colagem de braquets do tratamento ortodôntico influencia
negativamente no resultado do clareamento, portanto, torna-se necessário a remoção com o seu
ortodontista ou será cobrado o adicional de valor referente à execução deste procedimento. Independente
do tipo de clareamento escolhido, seja ele o clareamento realizado no consultório ou misto (moldeira +
consultório), cabe ao paciente realizar o tratamento no tempo devido.
Caso a satisfação do paciente não tenha sido atingida após a finalização do regime de clareamento
proposto, o clareamento dental deverá ser prosseguido. Entretanto, será cobrado um valor adicional
referente a consulta ou seringa necessária.
Estou ciente de que o uso indiscriminado do gel clareador e falta de acompanhamento profissional durante
o tratamento pode trazer lesões irreversíveis aos dentes do menor de idade em questão.
Estou ciente dos riscos aos quais estou sujeito(a), tais como: Sensibilidade dentária durante a realização do
clareamento dental; Aparecimento/exacerbação de manchas brancas já aparentes ou não; Queimaduras na
gengiva em caso de extravasamento de gel clareador.
Certifico que este termo me foi lido e explicado, ou que o li. Ademais, reitero que entendi o seu conteúdo e,
assim, autorizo a realização dos procedimentos necessários e assumo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF