CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CLAREAMENTO DENTAL

Eu, _______________________________________________________, fui

informado que a melhor opção para clarear meus dentes é o clareamento dental
caseiro associado ao clareamento de consultório. Declarei ao cirurgião-dentista,
durante a anamnese, todas as informações relevantes sobre minha saúde física e
mental, incluindo reações alérgicas, doenças pré-existentes ou qualquer outra
condição anormal em relação a minha saúde. Declaro que se, por esquecimento ou
livre e espontânea vontade, omiti alguma informação mesmo não a julgando
importante, assumo o risco de tal ato. O cirurgião-dentista explicou-me que há certos
riscos inerentes e potenciais em qualquer plano de tratamento ou procedimento
odontológicos, e que em algumas circunstâncias específicas, é importante salientar:  

_Toda resposta do tratamento de clareamento dental depende da fisiologia do

paciente e de sua cooperação quanto ao uso correto do gel clareador. Apesar de
haver uma grande probabilidade de sucesso, não há garantias de resultados.
_O efeito do clareador ocorre apenas no esmalte do dente.
_Restaurações, coroas dentárias não irão clarear. Após o tratamento de clareamento,
o paciente deverá realizar a troca das restaurações e coroas.
_Durante todo o processo é comum o paciente apresentar sensibilidade nos dentes.
Essa sensibilidade pode ser reduzida usando cremes dentais próprios, aplicação de
flúor e verniz de flúor.
_O uso de alguns alimentos com corantes fortes, como o vinho, açafrão, café e
refrigerantes de cola e o cigarro podem não permitir a mesma excelência e
estabilidade nos resultados.
_O clareamento dos dentes não é permanente e pode haver a necessidade de repeti-
lo anualmente.
_Podem ocorrer injúrias na gengiva, caso o paciente uso o gel clareador em excesso
na moldeira caseira.

Se qualquer condição não prevista ocorrer, confio no julgamento do cirurgião-dentista

para realizar procedimentos adicionais ou diferentes daqueles que me foram
explicados. Eu solicito e autorizo fazer o que for aconselhável. Fui esclarecido que
devido às diferenças individuais entre os pacientes, há possibilidade de risco de
insucesso, recidiva ou retratamento, a despeito dos cuidados tomados. Todo
procedimento a mais que não está no tratamento proposto incialmente, terá custos à
parte.
Por este instrumento particular declaro, para os efeitos éticos e legais, que eu
______________________________________________________ ,recebi todas as
informações e esclarecimentos, a respeito  dos procedimentos a que vou me submeter
para realizar o clareamento dental . Portanto, aceito e autorizo a execução do
tratamento, comprometendo-me a seguir rigorosamente as orientações do(a)
cirurgião(ã)-dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência
dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
É seu direito tirar todas as dúvidas antes de tomar sua decisão. Somente assine o
termo de consentimento, após ler e entender os riscos, desvantagens e possíveis
benefícios do tratamento que escolheu.

Anápolis,___________________________
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  [paciente.nome]
CPF: ___________________________

Se o paciente for menor de idade, o termo deverá ser assinado pela mãe, pai, tutor ou
responsável, confirmando que entendeu e concordou com o termo livre e esclarecido

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[paciente.responsavel.nome]
CPF: ________________________