CONSENTIMENTO INFORMADO DE ORTODONTIA

Eu, _____________________________________________,
CPF:______________________, autorizo o Cirurgião
Dentista _________________________________________, autorizo a instalação de
aparelhos ortodônticos fixos ou móveis, contenções ou outros aparelhos / procedimentos
que o Cirurgião Dentista julgar necessários ou aconselháveis para completar / atingir os
objetivos do plano de tratamento, conforme critérios técnicos de indicação,
oportunidade e viabilidade.

Entendo que o propósito do procedimento / tratamento em geral é alinhar os elementos

dentários, tratar disfunções de desenvolvimento das arcadas, promover correção da
oclusão e diastemas, melhorar a estética e função dos dentes. O dentista avisou-me que,
se esta situação persistir sem tratamento, minha condição bucal atual irá provavelmente
piorar com o tempo, e os riscos para minha saúde podem incluir, mas não são limitados
a: desconforto, doença periodontal, cárie, maloclusão, fratura, perda prematura dos
dentes e/ou perda prematura de osso.

O Cirurgião Dentista, explicou-me que há certos riscos inerentes e potenciais em

qualquer plano de tratamento ou procedimento e que, nessas circunstâncias específicas,
os riscos do tratamento incluem, mas não são limitados aos seguintes:

1. Cáries e manchas permanentes

2. A reabsorção radicular
3. Comprometimento periodontal e ósseo
4. Perda de elementos ou fraturas
5. Recidiva (retorno à sua posição original após o término do tratamento)
6. DTM (Desordens Temporomandibulares)
7. Agravamento de condição patológica existente
8. Irritação
9. Desconforto pós-instalação, edema e hematoma
10. Periodontite, gengivite e sangramento
11. Injúria aos dentes adjacentes, próteses ou restaurações.
12. Restrição da abertura de boca
13. Fraturas em geral, inclusive de mandíbula

Se qualquer condição não prevista acima ocorrer durante o tratamento, confio no

julgamento do profissional para procedimentos adicionais ou diferentes daqueles que
me foram explicados. Eu solicito e autorizo fazer o que for aconselhável.

Não me foram dadas garantias nem assegurado que o tratamento proposto será curativo
ou bem-sucedido para minha completa satisfação. Devido às diferenças individuais
entre os pacientes, há possibilidade de risco de insucesso, recidiva, retratamento seletivo
ou piora das minhas condições presentes, a despeito dos cuidados tomados. No entanto,
é opinião do Cirurgião Dentista, que a terapia será benéfica e que sem a realização do
tratamento poderá ocorrer agravamento das minhas condições atuais. Tive a
oportunidade de discutir com o cirurgião minha história médica, inclusive todos os
problemas sérios e/ ou injúrias.

Concordo em cooperar completamente com as recomendações do Cirurgião Dentista

enquanto estiver sob seus cuidados, entendendo que qualquer falta de cooperação pode
resultar em diminuição dos resultados. Estou ciente ainda de que, eventualmente, poderá
ser necessário intervenção cirúrgica e demais atos para concretizar e/ou estabilizar o
tratamento.

CERTIFICO QUE TIVE A OPORTUNIDADE DE LER E ENTENDER

COMPLETAMENTE OS TERMOS E PALAVRAS CONTIDAS NO TEXTO
ACIMA E ME FORAM DADAS EXPLICAÇÕES REFERENTES A ELE, E QUE
TODOS OS ITENS OU DECLARAÇÕES FORAM PREENCHIDOS NO
MOMENTO, TAMBÉM DECLARO QUE SEI LER E ESCREVER
PORTUGUÊS.

________________________, de _________________, de ____________.

_______________________________________
Paciente

_______________________________________
Cirurgião - dentista