TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (TCLE)

PARA PRÓSETE ODONTOLÓGICA

Eu __________________________________________________________, portador do
CPF____________________, declaro que o cirurgião-dentista Doutor Samuel de Oliveira Nicolau, CRO
7654, me esclareceu e tem meu consentimento para a proposta de tratamento protético, fujo
resultado se assemelha a forma e função dos dentes naturais, porém, sendo um artifício, pode não
apresentar a mesma estabilidade e durabilidade de um dente em condições adequadas.

Tenho conhecimento que, mesmo utilizando técnicas adequadas e eficientes, a aparência do referido
tratamento pode estar limitada em virtude de condições inadequadas: do rebordo alveolar, da forma e
do espaço disponível, de adaptações pré-existentes, das condições radiculares e de tratamentos
endodônticos (canal) e também das condições periodontais (gengiva).

Considerando minha queixa principal e, após avaliação clínica e de eventuais exames complementares,
o (a) profissional me esclareceu sobre o diagnóstico e planejamento de tratamento, com alternativas e
informações claras sobre os objetivos e riscos do planejamento terapêutico escolhido, bem como
sobre minha responsabilidade de colaborar e contribuir para o tratamento que será executado.

É de meu conhecimento de que o tratamento proposto será realizado aproximadamente em

___________, podendo, todavia, sofrer prorrogação ou alteração de prazo, de acordo com eventual
complexidade que o caso apresentar no decorrer do tratamento, bem como pela resposta biológica do
meu organismo à técnica empregada, assiduidade às consultas e seguimento das orientações
fornecidas pelo (a) profissional;

Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das
orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata
de uma ciência exata, sofrendo limitações;

Declaro que estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no consultório do (a) profissional,
nas sessões, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as prescrições,
encaminhamentos a outros especialistas da área odontológica ou profissionais da área de saúde e
demais orientações fornecidas pelo profissional, sob pena de ser declarado interrompido o
tratamento;

É de meu conhecimento de que devo informar ao(à) profissional qualquer alteração em decorrência
do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em execução; mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone etc.

O cirurgião-dentista declarou que a técnica proposta e demais materiais que serão utilizados no meu
tratamento possuem efetiva comprovação científica, respeitando o mais alto nível profissional, o
estado atual da ciência e sua dignidade profissional, sendo uma das alternativas de tratamento
indicadas para o meu caso;

Declaro estar ciente do plano de tratamento odontológico em anexo, também de possíveis alterações
que por ventura venham a ocorrer e concordo com a possibilidade, se necessária, da realização de
extrações parciais ou totais de dentes, que somente serão realizadas após meu consentimento
expresso;

Entendo a importância da saúde bucal e me comprometo seguir as orientações da equipe

odontológica, assim como retornar as consultas de orientações programadas. Entendo, ainda, que

Rua Solon Pinheiro, 76 – Centro – Fortaleza – Ceará – CEP 60.050-040

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CNPJ: 22.922.013/0001-50
cada ser humano possui particularidades quanto ao seu organismo e respostas biológicas diversas,
sendo que o procedimento odontológico, ainda que realizado por profissional habilitado, ou seja,
cirurgião-dentista, e, ainda que realizado de acordo com técnica reconhecida cientificamente e
indicada ao caso, com material de qualidade, seguindo rigorosamente as diretrizes da literatura e da
Ciência Odontológica, é possível que a resposta desejada e o resultado esperado não sejam atingidos
parcial ou integralmente. Isso se deve ao fato de que a Odontologia não é uma ciência exata, o que
implica que os resultados não podem ser assegurados e sua integridade não é certeza absoluta;

Fui esclarecido que haverá algumas provas a serem feitas para que haja uma melhor adaptação e
estética. Cada prova é necessária à minha aprovação sendo anotado em meu prontuário odontológico,
a prova de dentes para visualização da finalização é a penúltima etapa, as alterações de cor, formato,
tamanho e outras queixas deve ser falada nesse momento antes da finalização pois a prótese não será
refeita os casos estéticos que foram aprovados anteriormente por mim.

Também fui informado (a) que de acordo com o artigo 18 do Código de Defesa do Consumidor, o
reparo e assistência da prótese será feita dentro de 30 dias, no qual poderá ser realizado ajustes
oclusais, pequenos desgastes no rebordo da prótese, reembasamento, diminuição ou aumento da
retenção friccional, ou seja, apertar ou afrouxar o grampo da prótese.

Dentre o exposto no artigo acima a devolução de valores não será realizada, tendo em vista que o
paciente pôde ver ou experimentar o produto antes da finalização, ou seja, o paciente teve a
oportunidade de modificação da sua prótese durante as provas estabelecidas durante o tratamento.

Estou ciente que deverei retornar ao consultório nos dias determinados pelo cirurgião dentista, bem
como informá-lo imediatamente sobre as possíveis alterações/problemas que porventura possam
surgir. Estou ciente que duas faltas sem justificativa (atestado médico) às consultas podem caracterizar
abandono do tratamento. Pelo presente também manifesto expressamente minha concordância e
meu consentimento para a realização do procedimento acima descrito.

Fortaleza, _____ de ____________________ de 20_____.

________________________________

Paciente ou Responsável Legal

____________________________

Dr. Samuel de Oliveira Nicolau

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