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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CLAREAMENTO DENTÁRIO DE MENOR DE IDADE

Eu, _______________________________________________, CPF nº______.______.______-______, responsável pelo paciente

_______________________________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº_______________, com consultório/clínica localizado em ______________________________________________,
na cidade _______________________, CEP ___________________, foi o(a) profissional escolhido para realizar o
clareamento dentário do(a) menor citado acima, sob minha responsabilidade legal, recebi a apresentação
do planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito as condições de saúde geral e bucal do(a) menor de idade em questão.
Não suprimi ou omiti qualquer dado (referente ao menor) quanto a doenças pré-existentes - as quais sejam
de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que
a omissão de dados sobre saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos do(a) menor de idade, pelo(a)
qual possuo responsabilidade legal, pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do seu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar
danos irreversíveis à saúde bucal e geral do paciente.
Recebi as informações necessárias para o meu entendimento a cerca do tratamento proposto. Sendo assim,
declaro que estou ciente de que não existe possibilidade de predizer o grau de mudança de cor que será
atingido nos dentes do indivíduo, assim como sei que o sucesso do tratamento depende da minha
colaboração. A presença de resina composta referente à colagem de braquets do tratamento ortodôntico
influencia negativamente no resultado do clareamento, portanto, torna-se necessário a remoção com o seu
ortodontista ou será cobrado o adicional de valor referente à execução deste procedimento.
Em caso de perda ou danificação das placas de clareamento será cobrado o valor laboratorial adicional por
placa realizada, custos de materiais e hora clínica. Independente do tipo de clareamento escolhido, seja ele
o clareamento realizado no consultório ou misto (moldeira + consultório), cabe ao paciente realizar o
tratamento no tempo devido. Caso a satisfação do paciente não tenha sido atingida após a finalização do
regime de clareamento proposto, o clareamento dental deverá ser prosseguido. Entretanto, será cobrado
um valor adicional referente a consulta ou seringa necessária.
Estou ciente de que o uso indiscriminado do gel clareador e falta de acompanhamento durante o
tratamento pode trazer lesões irreversíveis aos dentes do paciente.
Estou ciente dos riscos aos quais o(a) menor sob minha responsabilidade está sujeito(a), tais como:
Sensibilidade dentária durante a realização do clareamento dental; Aparecimento/exacerbação de manchas
brancas já aparentes ou não; Queimaduras na gengiva em caso de extravasamento de gel clareador.
Certifico que este termo me foi lido e explicado, ou que o li. Ademais, reitero que entendi o seu conteúdo e,
assim, autorizo a realização dos procedimentos necessários e assumo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF