TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
UNIDADE DE SAÚDE NOVA BETHANIA 2

CIRURGIÃO DENTISTA: LUIS MILLE MONTEIRO CRO-ES 8450

NOME DO PACIENTE:

CNS:

PROCEDIMENTO:

1- Estou ciente que o procedimento de extração dentária visa eliminar focos infecciosos
intrabucais (restos de raízes dentárias, dentes amplamente cariados, dentes com
comprometimento endodôntico sem possibilidades de tratamento, dentes que apresentam
sinais inflamatórios e/ou infeciosos) que possam apresentar risco à saúde geral do paciente.
Isso porque as bactérias presentes podem ocasionar doenças sistêmicas (endocardite
bacteriana, pneumonia, infecções generalizadas, entre outras).

2- Estou ciente que a extração dentária é realizada no consultório, desde que o mesmo
apresente condições clínicas favoráveis para tal procedimento.

3- Fui informado que todo procedimento pode ocorrer fato imprevisível ou de força maior,
independentemente da técnica empregada ou da vontade dos profissionais envolvidos
durante ou após o ato.

4- Estou ciente e de acordo que a reposição do (s) elemento (s) dentário (s) extraído (s) e
demais procedimentos odontológicos necessários para restabelecer a saúde bucal são de
responsabilidade do paciente.

5- Estou ciente da importância de seguir as recomendações farmacológicas, os cuidados de

higienização e saúde bucal, e todas as responsabilidades pós operatórias informada.

Os procedimentos propostos foram devidamente explicados quanto aos seus benefícios,

riscos, complicações e alternativas possíveis, e/ou complicações potenciais e riscos no caso de
não ser tomada nenhuma atitude terapêutica diante da natureza da patologia diagnosticada.
Certifico que li este termo, ou que foi explicado pra mim, tendo sido explicado pelo meu
cirurgião dentista e sua equipe. Pleno deste entendimento, eu

autorizo a realização do tratamento proposto

_____________________, ______ de _____________ de ____________.

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ASS. DO PACIENTE/RESPONSAVEL CIRURGIÃO DENTISTA