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CONSENTIMENTO INFORMADO, ESCLARECIDO E LIVRE PARA ATOS/INTERVENÇÕES DE SAÚDE

NOS TERMOS DA NORMA N.º 015/2013 DA DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE

Tratamento Cirúrgico de Quisto(s) do(s) maxilar(es)

1. Diagnóstico e ou Descrição da Situação Clínica;

Foi-lhe diagnosticado Quisto(s) do(s) maxilar(es). Um quisto maxilar é uma lesão de conteúdo líquido envolvida por
uma membrana epitelial. Na maioria dos casos surge associada a um dente patológico (por exemplo, por cárie ou não
erupção). Apresenta crescimento autónomo, podendo destruir o osso dos maxilares em que está contido, as raízes de
dentes adjacentes e empurrar estruturas nervosas e vasculares. Se não forem tratados podem trazer complicações,
nomeadamente, infeções, perda de dentes e destruição dos maxilares. Uma pequena minoria pode sofrer
transformação maligna.

2. Descrição do ato/intervenção, sua natureza e objetivo;

O procedimento será realizado através de uma incisão da mucosa intraoral, remoção do tecido ósseo circundante,
enucleação do quisto e eventual extração de dente(s) ou parte da raíz do(s) dente(s) que esteja(m) comprometido(s). É
impossível prever todas as variações que possam ser encontradas durante uma cirurgia, pelo que o plano poderá ser
alterado de acordo com as condições intraoperatórias. Pode, por exemplo, ser necessário fazer extrações dentárias
adicionais e incisão da pele da face ou região cervical.

3. Benefícios;
A enucleação de quistos dos maxilares finaliza a destruição das estruturas acima referidas e permite a regeneração
óssea. Esta última depende de vários fatores e é variável.

4. Riscos e Complicações Possíveis do Tratamento;

O procedimento cirúrgico apresenta riscos e complicações gerais (potencialmente agravadas por hábitos tabágicos e
deficiente higiene oral) nomeadamente, edema da face (inchaço), hemorragia, hematoma, infeção local ou
disseminada, dor, dificuldade em abrir a boca, deiscência (abertura espontânea) da ferida operatória, fratura de
instrumentos, reações adversas aos medicamentos administrados e riscos inerentes à anestesia.
A enucleação de quistos dos maxilares apresenta riscos e complicações que dependem da localização do quisto: fratura
do osso alveolar, fratura da mandíbula, fratura da maxila, comunicação oroantral ou oronasal, lesão de nervos podendo
resultar em alterações da sensibilidade (tais como, diminuição da sensibilidade, dormência, sensação de queimadura,
choque eléctrico, hipersensibilidade), luxação (deslocação), fratura ou migração de dentes para estruturas vizinhas,
danificação de restaurações ou reabilitações protéticas, luxação da articulação temporomandibular.

5. Atos/intervenções alternativas fiáveis e cientificamente reconhecidas;

Pode haver benefício com tratamentos prévios à enucleação: descompressão do quisto, extração ou tratamento
endodôntico de dentes.

6. Riscos de não tratamento;

Os riscos de não ser submetido ao tratamento cirúrgico proposto são o aumento do tamanho da lesão e consequente
destruição dos ossos maxilares, perda de dentes adjacentes, infeções e, dependendo do tipo histológico da lesão,
transformação maligna.
Riscos ou complicações do procedimento proposto específicas ao doente:

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Declaração do profissional:
Confirmo que expliquei à pessoa abaixo indicada, de forma adequada e inteligível, os procedimentos necessários ao ato
referido neste documento. Respondi a todas as questões que me foram colocadas e assegurei-me de que houve um
período de reflexão suficiente para a tomada da decisão. Também garanti que, em caso de recusa, serão assegurados
os melhores cuidados possíveis neste contexto, no respeito pelos seus direitos.

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Médico
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Data

Declaração da pessoa que consente:

Declaro ter compreendido os objetivos de quanto me foi proposto e explicado pelo profissional de saúde que assina
este documento, ter-me sido dada a oportunidade de fazer todas as perguntas sobre o assunto e para todas elas ter
obtido resposta esclarecedora, ter-me sido garantido que não haverá prejuízo para os meus direitos assistenciais se eu
recusar esta solicitação, e ter-me sido dado tempo suficiente para refletir sobre esta proposta.

Autorizo / Não autorizo o ato indicado, bem como os procedimentos diretamente relacionados que sejam necessários
no meu próprio interesse e justificados por razões clínicas fundamentadas.

Autorizo / Não autorizo a utilização de sangue ou outros hemoderivados.

Autorizo / Não autorizo a recolha de dados por imagem (fotografia / vídeo / transmissão em circuito interno de
televisão) durante o procedimento cirúrgico, e sua utilização posterior para efeitos científicos; salvaguardando a minha
identificação e privacidade em qualquer tipo de registo.

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Doente ou representante legal
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Data