TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADES.

1- Afirmo seguir as orientações sobre higiene e alimentação para meu tratamento

ortodôntico
2- 2- Afirmo estar ciente que após sua conclusão todo tratamento ortodôntico ou
ortopédico esta sujeito a pequenos desvios (apinhamento) nos dentes, o que é
considerado normal pela ciência odontológica, portanto me comprometo a instalar e
usar corretamente os aparelhos de contenção que serão instalados ao final do
tratamento, para evitar estes desvios indesejados e redivas. (Consultar valores
atualizados das contenções)
3- Entendo que este tratamento ortodôntico tem finalidade de colocar a minha oclusão
(mordida) e os meus dentes o mais próximo do normal. Estou ciente de que o
tratamento proposto destina-se á correção de má oclusão de que sou portador, mas sei
também, da necessidade de minha colaboração para atingir os objetivos do
tratamento. A minha não colaboração poderá levar a interrupção pela clínica, do meu
tratamento.
4- O plano inicial do tratamento, consiste em _____ manutenções, podendo variar para
mais ou para menos, dependendo da colaboração direta do paciente.
5- Este tratamento, ora combinado, é tão somente tratamento ortodôntico e ou
ortopédico, conforme o plano inicial sugerido pelo dentista responsável. Os
tratamentos multidisciplinares sugeridos antes, durante ou depois do tratamento
ortodôntico, tais como: restaurações, extrações, periodontia, cirurgia, endodontia,
prótese, implante, entre outros, serão executados por outros profissionais, não
estando inclusos no custo do tratamento ortodôntico.
6- O valor promocional inicial das manutenções é de R$90,00 ( NOVENTA REAIS) mensais,
podendo ou não sofrer reajustes anuais de até R$ 10,00 tendo em vista que o tempo
de tratamento varia de paciente para paciente, cabendo ao dentista responsável julgar
aproximadamente o tempo necessário para a conclusão do tratamento, lembrando
que faltas, atrasos com manutenções e descolagem de braquetes, contribui
diretamente com o aumento de tempo devendo tratamento.
7- O valor promocional das manutenções e todos procedimentos ortodônticos deverão
ser pagos somente em DINHEIRO. Para pagamentos via cartão de débito e pix o valor
cobrado será o padrão R$100,00. Não aceitamos cartão de credito para recebimentos
de manutenção.
8- Se houver necessidade do uso de aparelhos ortopédicos, disjuntores, contenções e
acessórios para ancoragem (B.T.P, mini implante, etc) os mesmos não estão inclusos no
valor da manutenção.
9- Nos casos de quebra ou perda e ou acessórios o paciente arcará com os custos, caso
não aconteça, reserva-se o direito de interrupção do tratamento, assim como remoção
de algum dispositivo ortodôntico que tenha sido instalado.
10- Em caso de descolagem do braquetes, o mesmo será recolocado na próxima
manutenção com acréscimo de R$ 10,00 ( DEZ REAIS) por braquete descolado.
11- Nos casos de desistências durante o tratamento de aparelho fixos,ou para retirada da
documentação ortodôntica desta clinica sem ter finalizado o tratamento, concordo em
pagar o valor de R$ 200,00 (duzentos reais) correspondente o valor do aparelho que foi
instalado.
12- Será assinado junto a este termo, uma nota promissoria no valor de R$200,00 tendo a
clinica o direito de prosteta-la caso haja infração ou descumprimento dos dois
parágrafos anteriores, por parte do paciente.
13- Esta nota promissória, sera devolvida ao paciente no termino do tratamento quando
estiver sido concluído.
14- A clinica Divi saúde, bem como seus dentistas não se responsabilizam por movimentos
ortodônticos indesejados caso o paciente não apresente a frequencia mensal correta
de manutenções que é 1 vez não mês, ou mais de uma vez ( sem custo adicional) se o
Dentista julgar necessário; Fica inseta também de qualquer responsabilidade caso o
paciente venha desistir do tratamento antes de ser considerado concluído, pelo
dentista.
15- Eu,
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declaro que me foi explicado todas estas orientações acima, que as entendi e que
estou de acordo com as mesmas, autorizando o meu tratamento ortodôntico e ou
ortopédico com a clinica Divi Saude e sua equipe de trabalho ortodôntico.

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ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL.