Artigo Inédito

Principais Indicações e Efeitos da Ancoragem

Extrabucal Occipital (I.H.G.) no Tratamento de
Jovens com Má oclusão de Classe II, 1ª Divisão
de Angle: Apresentação de um Caso Clínico
Principal Indications and Effects of Occipital Pull Headgear (I.H.G) in the
Treatment of Class II, Division 1 Malocclusion Patients : A Case Report

Resumo Classe II. Embora não seja a mais freqüente

A ancoragem extrabucal ainda é um dos
recursos mais utilizados e recomendados no tra-
tamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão
caracterizada por protrusão maxilar e/ou den-
toalveolar. No entanto, somente o uso correto
José Fernando
Castanha das forças ortopédicas extrabucais determina
Henriques resultados clínicos satisfatórios. A escolha da
direção de tração (tração alta, média ou baixa)
encontra-se diretamente relacionada ao padrão
de crescimento e ao padrão muscular do pacien-
te. Outros fatores a serem considerados são o
estágio de crescimento e desenvolvimento da
face e dos dentes, a intensidade de forças a se-
rem aplicadas e a cooperação do paciente.
Todos os tipos de tração extrabucal trazem
benefícios ao paciente, desde que corretamen-
te indicados e utilizados, podendo muitas ve-
zes evitar exodontias.
Este trabalho tem como objetivo abordar
as principais indicações e os efeitos da ancora-
gem extrabucal occipital (I.H.G.), assim como
apresentar um caso clínico tratado com essa
metodologia associada à terapia ortodôntica
fixa sem extrações.
Introdução
Atualmente, um dos grandes desafios dos
ortodontistas é a correção das más oclusões de
na população, ela está presente na maioria
dos pacientes que procuram por tratamento
ortodôntico, abrangendo 57,8% do total18,21.
A má oclusão de Classe II não é uma enti-
dade clínica simples, podendo resultar de alte-
rações dos componentes dentoalveolares, es-
queléticos ou, até mesmo, de uma associação
de ambos19. O comprometimento esquelético,
por sua vez, pode caracterizar-se por uma pro-
trusão maxilar, ou por uma retrusão mandi-
bular, ou ainda, por ambas12.
Em virtude desta complexidade, a má oclu-
são de Classe II, 1ª divisão pode ser tratada de
várias maneiras, dependendo dos tipos de ano-
malias apresentadas. Para os casos de Classe
II com protrusão maxilar e/ou dentoalveolar,
um dos tratamentos mais recomendados é a
ancoragem extrabucal, que pode variar, entre
outros aspectos, segundo a direção da tração,
podendo ser alta ou parietal (“High Pull”), mé-
dia ou occipital (“Interlandi Head Gear”) e bai-
xa ou cervical (“Kloehn Head Gear”). Além dis-
so, pode ser associada ou não a aparelhos re-
movíveis , bem como a aparelhos fixos.
Os diferentes tipos de tração extrabucal
foram, e continuam sendo, motivo de muitos
estudos, e todos estes aparelhos trazem bene-
fícios aos pacientes, desde que corretamente

José Fernando Castanha HenriquesA

Marcos Roberto de FreitasB
Sandra Márcia HayasakiC
Unitermos:
Ortodontia; Má A
Professor Titular do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP;
oclusão de Classe Coordenador dos Cursos de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Doutorado e Especialização da Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP.
II, 1ª divisão; B
Professor Associado do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP;
Ancoragem extra- Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado da Faculdade de Odontologia de
bucal. Bauru - USP.
C
Aluna do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia pela A.P.C.D. - Bauru

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 2 - MAR./ABR. - 1999 33

indicados e utilizados.
O objetivo deste trabalho é discorrer
sobre as principais indicações e efeitos da
ancoragem extrabucal occipital ( I.H.G.) e
ilustrá-los com um caso clínico tratado com
essa metodologia associada a um aparelho
fixo da técnica “Edgewise” simplificada.
Revisão de Literatura
A primeira utilização da ancoragem
extrabucal para a correção da má oclusão
de Classe II foi em 1875, por KINGSLEY 15.
Porém, acreditava-se que os efeitos esta-
vam limitados ao processo dentoalveolar 9
e que pouco poderia ser feito quanto às
alterações esqueléticas. Com esse pensa-
mento, BAKER2, em 1893, rapidamente
conseguiu banir por completo o uso da
ancoragem extrabucal, quando introduziu
os elásticos intermaxilares, que eram bem
mais práticos e menos visíveis.
Assim, mais de 40 anos se passaram,
até que OPPENHEIM22, em 1936, ao obter
sucesso na correção de uma Classe II, 1ª
divisão somente com o uso noturno da an-
coragem extrabucal, reavivou seu uso. Os
profissionais da época passaram, então, a
empregá-la associada ao aparelho fixo e
sua principal função era de reforço de an-
coragem. A partir daí, diversos estudos fo-
ram realizados demonstrando que efeitos
ortopédicos também poderiam ser obtidos
com a utilização das forças extrabucais
durante o período de crescimento e desen-
volvimento9,10,20.
Foi dessa forma que KLOEHN17, em
1961, usando a região cervical como ponto
de apoio, preconizou a utilização desse apa-
relho como excelente meio de controle para
direcionar o crescimento dentoalveolar, pro-
porcionando um bom equilíbrio facial.
No ano seguinte, INTERLANDI13 idea-
lizou um aparelho extrabucal que foi de-
nominado I.H.G. (Interlandi Head Gear).
Esse aparelho constituia-se de tiras de apoio
em número de três, que se adaptavam nas
áreas cervical, occipital e parietal, junta-
vam-se à frente da orelha por meio de uma
lâmina plástica em forma de C, com ra-
nhuras na borda interna que permitiam
variar a direção dos elásticos, os quais iri-
am tracionar, por sua vez, o arco externo e
o interno, ajustado nos tubos molares.
INTERLANDI 13 , assim como
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BAPTISTA3, relataram que o I.H.G. era um
aparelho extrabucal particularmente van-
tajoso para padrões dolicofaciais, pois con-
seguia impedir a indesejável extrusão dos
molares superiores.
Diversos autores5,6,7,8,11, com o intui-
to de estudarem cefalometricamente os efei-
tos do uso da ancoragem extrabucal
cervical em pacientes com má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, constataram que a
relação ântero-posterior das bases ósseas
(ângulo ANB) reduziu significantemente,
principalmente em resposta a uma dimi-
nuição do ângulo SNA, indicando que o
crescimento anterior da maxila foi inibido.
Os incisivos superiores e inferiores foram
movimentados para distal, o ângulo do pla-
no mandibular aumentou pela extrusão
dos molares superiores e a altura facial
anterior também aumentou acentuada-
mente. Concluíram também que o trata-
mento tende a rotacionar a maxila e a
mandíbula para baixo e para trás.
HENRIQUES12, em 1993, estudou e
comparou cefalometricamente três tipos de
ancoragem extrabucal: o K.H.G., o aparelho
removível conjugado à ancoragem extrabu-
cal e o ativador associado à ancoragem ex-
trabucal. Concluiu que o padrão de cresci-
mento não foi alterado nos três grupos, mas
houve restrição de crescimento maxilar; o
ângulo do plano palatino aumentou signi-
ficantemente no grupo tratado com o K.H.G..
A mandíbula apresentou crescimento signi-
ficante no grupo tratado com ativador ; nos
outros dois grupos o crescimento foi mais
discreto. Com relação ao dimorfismo sexual,
ocorreram diferenças significantes nos va-
lores de AFAI e SN.GoMe.
Quando o objetivo do tratamento, po-
rém, era o controle entre os movimentos
vertical e horizontal do arco superior, a
ancoragem extrabucal cervical era contra-
indicada, como relatou VIGORITO 25, em
1980, e RICKETTS 24, em 1982. Este últi-
mo autor ainda concluiu que certas más
oclusões estariam associadas a tipos faciais
específicos, sendo que o padrão dolicofacial
apresentava, geralmente, má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, com musculatura fra-
ca, ângulo goníaco obtuso e tendência à
mordida aberta anterior, devido ao padrão
de crescimento vertical da mandíbula.
VIGORITO26, em 1993, observou que
havia uma relação significante entre a apli-
cação de diferentes tipos de ancoragem ex-
trabucal e os tipos faciais (dolicofaciais,
mesofaciais e braquifaciais). Concluiu tam-
bém que nos dolicofaciais, os efeitos de
extrusão produziram uma reação negati-
va na mandíbula.
Concordando com VIGORITO26;
PROFFIT, FIELDS JR23, neste mesmo ano,
recomendaram que a escolha do tipo de apa-
relho extrabucal deveria ser baseada no pa-
drão facial original : quanto maior o com-
ponente vertical , mais alta deveria ser a di-
reção de tração. Assim, a direção da força
deveria ser compatível com a relação vertical
observada no paciente. Uma força extrabu-
cal dirigida no sentido inferior e posterior
restringiria o crescimento anterior da maxi-
la, mas permitiria ou acentuaria o cresci-
mento no sentido inferior. Se a mandíbula
girasse no sentido inferior e posterior, o cres-
cimento mandibular para anterior seria anu-
lado, o que pioraria a relação de Classe II. Por
outro lado, uma força de um aparelho ex-
trabucal no sentido superior e posterior limi-
taria o desenvolvimento vertical da maxila e
não deveria ser utilizada em um paciente
que tivesse a altura facial diminuída associ-
ada a uma Classe II esquelética.
KLAPPER et al16, em 1992, e ZAHER
et al27, em 1994, de modo geral concorda-
ram que o aparelho extrabucal cervical é
mais indicado para pacientes braquifaciais
e o I.H.G. para pacientes dolicofaciais, que
podem ou não apresentar problemas verti-
cais associados, como por exemplo, mordi-
das abertas.
Segundo BARROS 4, em 1997, o I.H.G.
deve ser utilizado nos padrões mesofaciais
ou dolicofaciais suaves, em que não inte-
ressa a extrusão de molares. Nos
dolicofaciais, a tração deve tornar-se mais
oblíqua à medida que a tendência do cres-
cimento se torna mais vertical. Neste caso,
com a intrusão do molar superior, ou, pelo
menos, a não extrusão do mesmo, junta-
mente com a neutralização do deslocamen-
to vertical da maxila, não ocorre compro-
metimento do posicionamento da mandí-
bula, impedindo-se a sua rotação. Também
cita que a força de intrusão será mais acen-
tuada se o braço externo do AEB estiver
dobrado abaixo do plano oclusal.
Em pacientes dolicofaciais, cujo cresci-
34
mento é predominantemente vertical e o pa-
drão muscular é pobre, contraindica-se a
extrusão dos molares superiores, pois a man-
díbula, neste caso, iria girar em sentido ho-
rário, retraindo o mento e aumentando ain-
da mais a altura facial ântero-inferior. Tudo
isso contribuiria para um perfil ainda mais
empobrecido 4.Neste caso, a direção da tra-
ção deve ser ao nível da fissura pterigomaxi-
lar, comprimindo a parte posterior da maxi-
la contra os ossos adjacentes, impedindo que
ela se desloque para baixo, neutralizando-
se a rotação mandibular24.
Em ortodontia corretiva, no tratamen-
to da má oclusão de Classe II, 1ª divisão
em pacientes com padrão de crescimento
vertical, principalmente em casos limítrofes
entre extração e não extração, seria preferí-
vel à extração de dentes, pois isto ajuda a
controlar a dimensão vertical. Do mesmo
modo, acredita-se que a extração deve ser
evitada nos pacientes braquifaciais para
inibir uma excessiva diminuição da altura
facial14,16.
Portanto, o uso correto das forças orto-
pédicas extrabucais determinará o resulta-
FIGURA 1 - Fotografias pré-tratamento.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 2 - MAR./ABR. - 1999
do clínico final. A força deverá ter uma di-
reção pré-estabelecida de acordo com o pa-
drão de crescimento e com o padrão mus-
cular, além de criteriosa consideração acer-
ca do estágio de crescimento e intensidade
de forças a serem aplicadas.
Principais Indicações do I.H.G.
A ancoragem extrabucal occipital
(I.H.G.) está indicada nos seguintes casos:
- Pacientes Classe II mesofaciais;
- Pacientes Classe II dolicofaciais suaves;
- Mordidas abertas esqueléticas;
- AEB conjugado a aparelhos removíveis;
- Ancoragem durante a mecanoterapia com
aparelhos fixos.
- Associado a aparelhos ortopédicos funci-
onais;
- Durante a expansão rápida da maxila em
pacientes dolicofaciais, a fim de minimizar
o efeito colateral de aumento acentuado
daAFAI.
Principais Efeitos do I.H.G.
A revisão de literatura possibilitou-nos
encontrar os seguintes efeitos:
• Efeitos ortodônticos
- Distalização dos molares superiores, para
obtenção da relação molar normal;
- Controle de uma possível extrusão dos
molares superiores ou, em alguns casos, a
possibilidade de intruí-los;
- Durante a distalização, os molares supe-
riores apresentam pequena tendência de
inclinação das raízes para distal, principal-
mente quando comparados com a tração
cervical;
- O risco de impacção dos segundos mola-
res superiores permanentes é baixo.
• Efeitos ortopédicos
- Restrição do crescimento maxilar no sen-
tido ântero-posterior identificada por uma
diminuição significativa do ângulo SNA;
- Melhor relacionamento entre as bases
ósseas (ângulo ANB);
- O mento adquire, em geral, uma posição
mais anterior quando comparado à tração
cervical;
- A altura facial ântero-inferior (AFAI), em
alguns estudos, chegou a diminuir ao fi-
nal do tratamento14; em outros, houve pe-
queno aumento, quando a tendência era
aumentar acentuadamente, principalmente
em pacientes com AFAI aumentada ou em
pacientes com tendência de crescimento
vertical18,19;
- Com o controle do desenvolvimento ver-
tical da maxila, a tendência de rotação ho-
rária da mandíbula diminui, auxiliando na
melhora do perfil facial do paciente e no
relacionamento dos molares.
Caso Clínico
A paciente C.C.B., leucoderma, brasilei-
ra, com 11 anos e 4 meses, procurou a
Clínica do Curso de Pós-Graduação em Or-
todontia da FOB-USP para tratamento.
Ao exame clínico, apresentava perfil
convexo e altura facial aumentada. O exa-
35
 me intrabucal revelou que a paciente apre-
sentava má oclusão de Classe II, 1ª divi-
são, fase de dentadura mista tardia, cur-
va de Spee ausente e curva oclusoincisal
moderada. Não havia desvio mandibular
da relação cêntrica para a máxima inter-
cuspidação habitual (FIG.1).
A análise cefalométrica evidenciou as
medidas apresentadas na TAB.1, desta-
cando-se as seguintes características:
- Perfis ósseo e mole convexos;
- Padrão de crescimento ligeiramente des-
favorável, com ligeira tendência de cresci-
mento vertical;
- Relação entre as bases apicais desfavo-
rável, com a maxila protruída e a mandí-
bula ligeiramente retruída;
FIGURA 2 - Instalação do I.H.G.

FIGURA 3 - Final da fase de terapia ortodôntica fixa.

- Incisivos superiores retruídos e inclina-

dos para palatino e os inferiores ligeira-
mente protruídos e inclinados para vesti-
bular;
- Altura facial ântero-inferior (AFAI) nor-
mal
- Mandíbula ligeiramente menor do que o
ideal.
Com base no exame clínico e radio-
gráfico, o plano de tratamento elaborado
consistiu na utilização da ancoragem ex-
trabucal occipital (I.H.G.), devido à ligeira
tendência de crescimento vertical, associ-
ado ao aparelho fixo da Técnica de
“Edgewise” simplificada.
A paciente utilizou o AEB somente à
noite, durante 6 meses, obtendo a sobre-

FIGURA 4 - Fotografias finais.

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correção da relação molar. (FIG.2). TABELA 1
Medidas cefalométricas iniciais e finais
O tratamento ortodôntico corretivo du-
rou 1 ano e 10 meses e a colaboração da Padrão Inicial Final
NAP 0 16º 12º
paciente foi excelente. (FIG.3).
WITS 0 3 1,5
Ao final, uma placa de Hawley foi ins-
SNA 82º 86º 83º
talada como contenção no arco superior,
SNB 80º 78º 77º
e, no inferior, utilizou-se uma contenção
ANB 2º 8º 6º
fixa de canino a canino. (FIG.4).
SND 76º 75º 74º
FMA 25º 27º 36º
Resultados
SN.ocl 14º 12º 17º
Analisando-se a TAB. 1 e a
SN.GoGn 32º 36º 40º
sobreposição de traçados (FIG.5), obser-
SN.Gn 67º 68º 69º
va-se que os resultados obtidos concor-
1. NA 22º 13º 15º
dam com relatos anteriores da literatura:
1- NA 4mm 2mm 3mm
- Houve restrição de crescimento da
1. NB 25º 31º 33º
maxila no sentido ântero-posterior;
1- NB 4mm 7mm 8mm
- A relação entre as bases ósseas tor-
Linha I 0 -1mm -4mm
nou-se satisfatória;
H.NB 7-9º 20º 19º
- Houve aumento expressivo do com-
H-Nariz 9-11mm -3mm -1mm
primento efetivo da mandíbula;
Linha S 0 5 / 6 mm 3 / 4 mm
- Melhora do perfil facial;
Nperp- A +1 6 0
- Os molares superiores apresentaram
Nperp- P -2 a +4 0 1
pequena extrusão, porém, dentro do es-
ANL 95 a 115º 105º 95º
perado no crescimento normal da maxi-
Co-A 90mm 90mm 90mm
la; os molares inferiores mesializaram e
Co-Gn 116mm 111mm 114mm
extruíram. A pequena extrusão dos mola-
Dif 26 21 24
res superiores denota que o AEB occipital
AFAI 64mm 65mm 71mm
(I.H.G.) foi eficiente no controle do cresci-
6.PP 21 - 23 mm 21mm 23mm
mento vertical da face;
1.PP 28mm 30mm
- Aumento normal da altura facial
6.PM 31 - 33 mm 27mm 30mm
ântero-inferior.
1.PM 40mm 41mm

Conclusão
O aparelho extrabucal occipital (I.H.G.)
demonstrou ser um meio eficiente de con-
trole do crescimento vertical da face, pos-
sibilitando um tratamento ortodôntico
sem exodontias e com sensível melhora
no perfil da paciente.

FIGURA 5 - Sobreposição dos traçados inicial e final.

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 2 - MAR./ABR. - 1999 37

Abstract
Extraoralanchoragestillisoneofthemost
used and recommended procedures in the
treatmentofClassII,division1malocclusion,
whichischaracterizedbymaxillarand/orden-
toalveolar protrusion. However, only the
appropriated use of extraoral orthopedic for-
cescandeterminesatisfactoryclinicalresults.
The selection of the pull direction (high,
medium or low pull) is directly related to cra-
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