Caso Clínico

Expansão maxilar rápida não

cirúrgica em paciente adulto.
Uma alternativa possível
Gerson Luiz Ulema Ribeiro*, Gustavo da Luz Vieira**, Daltro Ritter***,
Orlando Motohiro Tanaka****, André Weissheimer*****

Resumo
Este artigo teve como objetivo demonstrar to, relatando um caso clínico com mordida
a possibilidade de expansão maxilar rápida cruzada posterior unilateral esquelética tra-
sem assistência cirúrgica em paciente adul- tada com disjuntor de Haas modificado.

Palavras-chave: Expansão rápida da maxila. Disjuntor de Haas. Mordida cruzada.

Tratamento em adulto.

* Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ, Professor Adjunto e responsável pelas Disciplinas de Ortodontia da UFSC. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
** Mestrando em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUC-RS.
*** Especialista e Mestre em Ortodontia pela UERJ, Doutor em Ortodontia pela UNESP, Professor Convidado das Disciplinas de Ortodontia da UFSC.
**** Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ, Coordenador do Curso de Mestrado em Ortodontia da PUC-PR, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
***** Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia da UFSC.

70 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006

 Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer
IntRodução
A deficiência transversal maxilar, gerando mordida cruzada
posterior, é uma das más oclusões mais prevalentes em Ortodon-
tia1. Sua correção exige a realização de uma expansão maxilar
rápida, sendo preconizada inicialmente por Haas10 apenas em
crianças. Apesar de pouca informação disponível sobre a EMR
sem assistência cirúrgica em pacientes adultos e sobre a idade
precisa na qual esse tratamento não é tão efetivo, existe um con-
senso na literatura: Quanto maior a idade do paciente, pior o
prognóstico6.
Portanto, o tratamento deve ser realizado em idade precoce,
com o intuito de obter mais estabilidade, o que é proporcional à
quantidade de disjunção óssea5,6,10. Quanto mais disjunção óssea
e menos expansão dentária, melhores os resultados quanto à es-
tabilidade em longo prazo do aumento transversal maxilar10.
A idade mais adequada para aplicar o método de EMR é o pe-
ríodo puberal4, sendo mais facilmente obtida até os 13 anos de ida-
de, mas pode ser verificada em jovens de até 18 anos2,5,6,11,12,18. Em
adultos, existe controvérsia quanto à possibilidade de se obtê-la,
pois a sutura palatina mediana pode resistir à pressão exercida pelo
aparelho, causando algumas seqüelas, como inclinação de dentes4 e
movimentação dentária por meio da parede cortical vestibular8, dor,
edema e ulceração6, recessão gengival15. Entretanto, Handelman¹¹
conseguiu aumentar a dimensão transversal da maxila em cinco
pacientes adultos com idade entre 30 e 55 anos e em 47 adultos
FiGURA 1 - Fotos extrabucais iniciais, demonstrando discreta assimetria facial.
com idade entre 18 e19 anos12. Porém, apesar dos pacientes não
apresentarem as seqüelas supracitadas, não foi observada a separa-
ção dos incisivos centrais superiores em ambos os estudos.
A separação da sutura palatina observada na radiografia oclu-
sal e o surgimento do diastema inter-incisivos são indicativos de
expansão esquelética da maxila, sendo considerados fatores pa-
tognomônicos4,10.
O presente artigo apresenta o caso clínico de uma paciente de
17 anos em que foi realizado o método de Expansão Maxilar Rápida
(EMR) sem assistência cirúrgica, visando a correção de uma mordi-
da cruzada posterior. Serão abordados tópicos relativos à mecânica
ortodôntica empregada, o tipo de expansor utilizado, protocolo de
ativação, contenção, bem como os possíveis efeitos indesejáveis
decorrentes da EMR.
ReLAto do CAso CLÍnICo
A paciente B. N., gênero feminino, leucoderma, 17 anos de ida-
de (Fig. 1), com atresia maxilar (Fig. 2) e mordida cruzada posterior
unilateral verdadeira (Fig. 3) foi tratada com a técnica de expansão
maxilar rápida sem assistência cirúrgica.
O aparelho expansor utilizado foi o disjuntor de Haas modifica-
do, com anéis, além dos primeiros molares e primeiros pré-molares,
também nos segundos pré-molares, para se obter maior ancora-
gem (Fig. 4, 6).
Após a instalação do disjuntor e ativação de ½ volta no primeiro
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006 71
Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível

FiGURA 2 - Maxilar atrésico, com perda do perímetro do arco, causando api- FiGURA 3 - Foto intrabucal inicial. Observa-se a mordida cruzada posterior uni-
nhamento dental. lateral esquelética.

FiGURA 4 - Instalação do disjuntor de Haas modificado com anéis nos dentes FiGURA 5 - Foto frontal intrabucal e o diastema inter-incisivo após 14 dias.
16,15,14 e 26, 25, 24.

FiGURA 6 - Disjuntor de Haas modificado ativado.

72 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006


FiGURA 7 - Radiografia oclusal inicial demonstrando arco superior atrésico.
FiGURA 8 - Radiografia oclusal comprovando a abertura da sutura palatina
mediana.
FiGURA 10 - Foto intrabucal final com significativo aumento transversal da
maxila.
Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer
dia, foi recomendado à paciente que realizasse duas ativações de ¼
de volta por dia, sendo uma no período matutino e outra no período
noturno. Tal procedimento foi realizado até que as cúspides pala-
tinas dos dentes posteriores superiores ocluíssem com as cúspides
vestibulares dos dentes posteriores inferiores. Isso ocorreu após 21
dias de ativação. Pode-se notar nas figuras 5 e 8, o diastema entre
os incisivos centrais superiores, ocorrido após duas semanas.
No início do tratamento, a sutura palatina mediana encontra-
va-se obliterada (Fig. 7), porém a expansão maxilar rápida promo-
veu sua abertura (Fig. 8), que teve completa ossificação após a fase
de contenção (Fig. 9).
A paciente foi monitorada semanalmente durante as 3 se-
manas do período de ativação e mensalmente durante a fase de
contenção. Após esse período (Fig. 10), foi iniciado o tratamento
FiGURA 9 - Radiografia oclusal final com a completa ossificação da sutura pa-
latina mediana.
FiGURA 11 - Vista oclusal da maxila pós-expansão. Note o aumento da largura
e perímetro do arco, bem como o volume palatal.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006 73
Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível

ortodôntico corretivo.
O ganho em expansão entre os primeiros molares foi de 6,5mm,
conferindo à maxila uma morfologia mais apropriada (Fig. 11). Para
estabilização do resultado obtido foram necessários 6 meses de
contenção. Não foi constatado nenhum efeito colateral, como dor
ou edema. A oclusão da paciente apresenta-se estável, ou seja, não
houve recidiva da mordida cruzada. Também não foi constatado
surgimento de mordida aberta ou recessão gengival.
Os efeitos transversais dento-esqueléticos suscitados pela te-
rapia da expansão maxilar rápida ficam evidentes nos traçados ce-
falométricos sobre as telerradiografias póstero-anteriores inicial,
imediatamente após a estabilização do parafuso expansor e após
remoção do disjuntor de Haas modificado (Fig. 12), resultando no
aumento da dimensão transversa da maxila (Fig. 13).
Ademais, com o tratamento da mordida cruzada posterior pela
técnica da EMR conseguiu-se melhorar a harmonia facial da pa-
ciente (Fig. 14).

B C
FiGURA 12 - A) Traçado cefalométrico inicial sobre telerradiografia póstero-anterior inicial. B) Traçado cefalométrico imediatamente após a estabilização do parafu-
so expansor sobre telerradiografia póstero-anterior intermediária. C) Traçado cefalométrico final sobre telerradiografia póstero-anterior final.

74 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006


dIsCussão
A visão cautelosa da expansão maxilar rápida em adultos está
baseada, em parte, nos estudos anatômicos sobre maturação da
face, os quais mostram que a sutura palatina mediana e as suturas
circunmaxilares tornam-se mais rígidas e começam a se fusionar
na metade da segunda década de vida13,16.
Vários autores3-6,14-17 relataram que a EMR está associada com
seqüelas indesejáveis, como dor, edema, ulceração, inclinação dos
dentes posteriores, recessão gengival e perfuração vestibular do al-
véolo. Entretanto, o caso clínico descrito neste artigo não apresen-
tou estes efeitos colaterais, corroborando com Handelmann11,12.
Segundo Graber e Vanarsdall9, a expansão ativa das duas me-
tades da maxila produz diastema na linha mediana entre os inci-
sivos centrais superiores, conforme ocorrido no caso clínico apre-
sentado, após duas semanas e suportado por Alpern e Yurosko2.
FiGURA 13 - Superposição dos traçados demonstrando o aumento da dimensão transversa
da maxila.
Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer
Esse fato contraria os estudos de Handelman11,12, que não encon-
trou diastema entre os incisivos centrais superiores em seus mais
de 50 pacientes tratados com EMR.
Sustentado por Northway, Meade Jr.15; Chang, McNamara Jr. e
Herberger7, no presente caso clínico não houve abertura da mordi-
da, bem como recidiva de mordida cruzada posterior.
A expansão conseguida de 6,5mm está de acordo com os pa-
drões encontrados por Handelman11; Capelozza et al.6; Stuart e
Wiltshire18.
Em razão do alto custo, morbidade, risco e relutância dos pa-
cientes em realizar cirurgias, pode-se optar pela EMR não cirúrgi-
ca, que tem alta eficácia, estabilidade e é aplicável em boa parte
dos casos que requerem uma expansão transversal da maxila. No
entanto, quando se requer expansão maxilar maior que 8mm, ou
existe significativa recessão gengival, o procedimento indicado é a
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006 75
Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível
FiGURA 14 - Fotos extrabucais finais, com melhora da harmonia facial.
EMR assistida cirurgicamente11.
A expansão maxilar rápida permite o tratamento de discrepân-
cias transversais em pacientes adultos jovens sem a necessidade
de compensação dentária ou assistência cirúrgica, com algumas
limitações e resultados clínicos satisfatórios5.
Para Capelozza Filho e Silva Filho et al5, a expansão rápida da
maxila após a fase de crescimento está indicada para pacientes de
até aproximadamente 30 anos, com boa saúde periodontal, que
aceitem um provável desconforto e que necessitem de no máximo
uma expansão moderada (<4mm) da maxila ao nível ósseo.
Porém, cada caso deve ser minuciosamente avaliado, analisan-
do-se os riscos e benefícios do procedimento. Deve-se considerar
a idade, a condição periodontal e a severidade da mordida cruzada
para determinar se a conduta não cirúrgica da expansão maxilar
rápida propiciará correção satisfatória da deficiência transversal da
maxila. O paciente deve estar esclarecido e em concordância que
se não houver EMR, a expansão deverá ser aquela assistida cirur-
76 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006
gicamente.
O caso clínico relatado e a literatura fornecem evidências de
que embora a sutura palatina mediana esteja fechada quando ava-
liada radiograficamente, a mesma pode não se encontrar realmen-
te fusionada. Por conseguinte, a sutura palatina mediana pode ser
manipulada ortopedicamente por meio da expansão maxilar rápida
em pacientes adultos jovens, promovendo o aumento significativo
da dimensão transversal e facilitando o tratamento ortodôntico
corretivo.
ConCLusão
Pode-se concluir que há divergência na literatura quanto à
possibilidade, limitações e sucesso da expansão maxilar rápida não
cirúrgica em pacientes adultos. Compete ao ortodontista avaliar
cada caso cuidadosamente, para determinar se os benefícios da
EMR não cirúrgica superam os riscos, elucidando o paciente sobre
suas vantagens e limitações.

Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults.
A possible alternative
Abstract
The present paper aims to demonstrate the possibility of
nonsurgical rapid palatal expansion in adults, reporting an
key words: Rapid maxillary expansion. Haas expander. Posterior crossbite. Adult treatment.
RefeRênciAs
1. ALLEN, D. et al. Skeletal and dental contributions to posterior crossbites. Angle Orthod,
Appleton, v. 73, no. 5, p. 515-524, Aug. 2002.
2. ALPERN, M. C.; YUROSKO, J. J. Rapid palatal expansion in adults with and without
surgery. Angle Orthod, Appleton, v. 57, no. 3, p. 245-263, July 1987.
3. BELL, W. H.; EPKER, B. N. Surgical orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 70, no. 5, p. 517-528, Nov. 1976.
4. BISHARA, S. E.; STANLEY, R. N. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 91, no.1, p. 3-14, Jan. 1987.
5. CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão rápida da maxila: considerações gerais
e apresentação clínica. Parte II. Rev Dental Press Ortodon Ortop facial, Maringá, v. 2,
n. 4, p. 86-108, jul./ago. 1997.
6. CAPELOZZA, L. et al. Expansão rápida da maxila em adultos sem assistência cirúrgica.
Rev Dental Press Ortodon Ortop facial, Maringá, v. 4, n. 6, p. 76-83, nov./dez. 1999.
7. CHANG, J. Y.; McNAMARA JR., J. A.; HERBERGER, T. A. A longitudinal study of skeletal side
effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 112, no. 3, p. 330-337, Sept. 1997.
8. EPKER, B. N.; WOLFORD, L. M. Surgical orthodontic expansion of maxilla. In:______.
Dentofacial deformities: surgical-orthodontic correction. St. Louis: C. V. Mosby, 1980.
p. 305-331.
9. GRABER, T. M.; VANARSDALL, R. L. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. 2. ed. Rio de
Janeiro: Ed. Guanabara, 1996.
Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer
unilateral posterior crossbite clinical case treated with a
modificated Haas expander.
10. HAAS, A. J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the
mid-palatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 31, no. 2, p. 73-90, Apr. 1961.
11. HANDELMAN, C. S. Non surgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinical
evaluation. Angle Orthod, Appleton, v. 67, no. 4, p. 291-308, Aug. 1997.
12. HANDELMAN, C. S. et al. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47
cases using the Haas expander. Angle Orthod, Appleton, v. 70, no. 2, p.129-144, Apr.
2000.
13. IONUE, N. et al. Radiographic observation of rapid expansion of human maxilla. Bull
Tokyo Med Dent Univ, Tokyo, v. 17, no. 3, p. 249-261, Sept. 1970.
14. MOSSAZ, C. F.; BYLOFF, F. K.; RICHTER, M. Unilateral and bilateral corticotomies for
correction of maxillary transverse discrepancies. eur J Orthod, London, v. 14, no. 2,
p.110-116, Apr. 1992.
15. NORTHWAY, W. M.; MEADE JR., J. B. Surgically assisted rapid maxillary expansion:
a comparison of technique, response and stability. Angle Orthod, Appleton, v. 67, no. 4,
p. 309-320, Aug. 1997.
16. PERSSON, M.; THILANDER, B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 72, no. 1, p. 42-52, July 1977.
17. PROFITT, W. R. The biological basis of orthodontic therapy. In:______. contemporary
orthodontics. 3rd ed. St. Louis: C.V. Mosby, 2000. p. 296-325.
18. STUART, D. A.; WILTSHIRE, W. A. Rapid palatal expansion in the young adults: time for a
paradigm shift? J can Dent Assoc, Ottawa, v. 69, no. 6, p. 374-377, June 2003.
Endereço para correspondência
Gerson luiz Ulema ribeiro
Rua Max Colin, 1356 - Bairro América
CEP 89204-635 - Joinville - SC
E-mail: gersonlr@expresso.com.br
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006 77