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O tratamento não cirúrgico da mordida aberta anterior no paciente adulto

Non-surgical treatment of anterior open bite in adult patients

Article · January 2014

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2 authors, including:

Fabrício Valarelli
Faculdade Ingá
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COLUNA COMO SE FAZ Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.

O tratamento não cirúrgico da mordida aberta anterior

no paciente adulto
Non-surgical treatment of anterior open bite in adult patients

Fabrício Pinelli Valarelli1

Guilherme Janson2

Resumo
O tratamento da mordida aberta anterior em indivíduos adultos representa um grande
desafio para o ortodontista. Quando sua origem é esquelética, há um aumento na dificuldade
da sua correção e na estabilidade dos resultados após o tratamento. O tratamento ortodôn-
tico assistido pela cirurgia ortognática pode ser a melhor opção para a correção dessa má
oclusão, visando à eliminação da discrepância esquelética. Entretanto, por motivos variados,
grande parte dos pacientes recusa essa alternativa de tratamento e preferem realizar o trata-
mento compensatório, ou seja, por meio da camuflagem ortodôntica sem a intervenção cirúr-
gica. Esse trabalho se propõe a orientar o diagnóstico da mordida aberta anterior e apresentar
algumas estratégias na mecânica ortodôntica que visam favorecer a correção não cirúrgica
desta má oclusão e sua estabilidade em longo prazo.
Descritores: Mordida aberta, adulto, Ortodontia corretiva.

Abstract
Treatment of anterior open bite in adult patients represents a great challenge to the
orthodontist. When it is from skeletal origin open bite gets harder to correct as well as to
stabilize the results after treatment. Othodontic treatment assisted by orthognatic surgery
may be the best alternative for the correction of this malocclusion aiming at eliminating ske-
letal discrepancy. However, for different reasons, a considerable number of patients refuse
this alternative preferring a compensatory treatment, with orthodontic camouflage and no
surgical intervention. This work has the purpose of orienting the anterior open bite diagnosis
and presenting some strategies of orthodontics mechanics that aim to favor the non-surgical
correction of this malocclusion with long term stabilization
Descriptors: Open bite, adult, corrective Orthodontics.

1
Mestre e Doutor em Ortodontia – FOB/USP, Professor do Curso de Mestrado em Ortodontia da Faculdade Ingá – Maringá/PR, Coordenador do
Curso de Especialização em Ortodontia IOPG – Bauru/SP.
2
Professor Titular do Departamento de Ortodontia – FOB/USP, Pós-Doutorado na Toronto University – Toronto/Canadá.

E-mail do autor: fabriciovalarelli@uol.com.br

Recebido para publicação: 08/07/2014
Aprovado para publicação: 29/07/2014

Como citar este artigo:

Valarelli FP, Janson G. O tratamento não cirúrgico da mordida aberta anterior no paciente adulto. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
Introdução
A mordida aberta anterior apresenta-se como uma
má oclusão fácil de ser reconhecida e que causa gran-
des problemas estéticos e funcionais ao indivíduo. Sua
prevalência é maior em indivíduos na fase de denta-
dura decídua, seguido das fases de dentadura mista
e permanente41, ou seja, diminui com o aumento da
idade. Essa característica ocorre principalmente pela
maturação e desenvolvimento do indivíduo, que tende
à redução fisiológica do tamanho das adenoides soma-
da ao abandono de hábitos perniciosos adquiridos na
infância31.
A etiologia da mordida aberta anterior é multifa-
torial, ou seja, diversos fatores etiológicos agem em
determinados graus para determinarem a má oclusão e
sua severidade40. Entretanto, o padrão de crescimento
facial do indivíduo e a influência causada por hábitos
deletérios podem ter papel relevante em relação à etio-
logia dessa má oclusão31,43,44.
Em indivíduos adultos, principalmente quando a
origem da má oclusão é esquelética, o tratamento re-
presenta um grande desafio para o ortodontista, tanto
para o fechamento da mordida aberta anterior como
para a estabilidade dos resultados ao final do trata-
mento13,20,29. Nesses pacientes, o tratamento ortopédi-
co apresenta grande limitação por causa da ausência
do potencial de crescimento, sugerindo, desse modo,
que o tratamento seja realizado principalmente com o
auxílio da cirurgia ortognática5.
Entretanto, por diversos motivos, grande parte dos
pacientes recusa a alternativa cirúrgica. Esses pacientes
preferem realizar o tratamento compensatório, ou seja,
por meio da camuflagem ortodôntica, sem nenhuma
intervenção cirúrgica. Deste modo, recentemente, di-
versos autores têm se preocupado em preconizar mé-
A B
Figura 1 (A-B) – A) Morfologia da mordida aberta anterior esquelética. B) Morfologia da mordida aberta anterior dentária.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
253
todos não cirúrgicos para o tratamento da mordida
aberta anterior no paciente adulto4,8,10,13,19.
O objetivo desse trabalho é orientar o diagnóstico
da mordida aberta anterior esquelética e apresentar al-
gumas estratégias relativas ao plano de tratamento e à
mecânica ortodôntica que visam favorecer a correção
não cirúrgica desta má oclusão e sua estabilidade em
longo prazo.
Mordida aberta anterior esquelética
A morfologia da mordida aberta esquelética não se
restringe somente à região anterior. O trespasse verti-
cal negativo se estende desde os dentes anteriores para
áreas de pré-molares e molares (Figura 1A), ao con-
trário do que ocorre na mordida aberta dentária, cujo
trespasse vertical negativo está localizado somente na
região anterior11 (Figura 1B).
Essa má oclusão pode ser caracterizada cefalo-
metricamente por um grande ângulo do plano man-
dibular, trespasse vertical anterior negativo, angulação
mesial dos dentes posteriores, divergência dos planos
oclusais, arco superior atrésico, desproporção entre as
alturas faciais anterior total e posterior com o ramo
mandibular curto, desproporção entre as alturas faciais
anteriores superior e inferior com o aumento da AFAI,
rotação do plano palatino no sentido anti-horário, ro-
tação da mandíbula no sentido horário e maior altura
alveolar na região posterior da maxila24,27,35 (Figura 2).
Os indivíduos que apresentam mordida aberta es-
quelética tendem a exibir uma típica aparência de rosto
longo. Essa má oclusão representa um dos sinais, ou
uma consequência, de um desequilíbrio maxilomandi-
bular no sentido vertical, denominada de “Long Face
Syndrome”27,40.
Valarelli FP, Janson G.
254
Figura 2 – Caracterização esquelética da mordida aberta anterior.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
Tratamento
O diagnóstico da natureza esquelética da mor-
dida aberta anterior é de extrema importância para
a indicação do tratamento a ser realizado. O mesmo
tratamento realizado em mordidas abertas dentárias
e esqueléticas apresenta prognósticos completamente
diferentes11.
Historicamente, vários autores tentaram estabele-
cer limites para o tratamento ortodôntico não cirúrgi-
co18,25,26,36,38. Esses autores baseavam-se por parâme-
tros clínicos e cefalométricos que pudessem indicar o
tipo de má oclusão que poderia ser tratada compensa-
toriamente e quais as características da má oclusão que
indicariam o tratamento cirúrgico.
Desse modo, os conhecimentos atuais acerca das
características envolvidas no diagnóstico, tratamento e
estabilidade da correção da mordida aberta anterior no
paciente adulto, evidenciam que alguns parâmetros de-
vem ser avaliados criteriosamente para a definição do
tipo de tratamento a ser realizado (camuflagem orto-
dôntica ou cirurgia ortognática) e para o planejamento
da mecanoterapia a ser instituída durante o tratamento:
• Determinar os fatores etiológicos atuantes;
• Definir o grau de envolvimento dos componen-
tes dentários e esqueléticos;
• Avaliar a quantidade da discrepância anteropos-
terior;
• Avaliar a quantidade de apinhamento, a protru-
são/vestibularização dos incisivos e a convexida-
de do perfil do paciente;
• Analisar o possível grau de colaboração do pa-
ciente;
• Prever se os resultados que poderão ser alcan-
Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
çados com a terapêutica não cirúrgica consegui-
rão suprir a expectativa do paciente em relação
ao tratamento.
O tratamento não cirúrgico da mordida aberta an-
terior, ou seja, por meio da camuflagem ortodôntica,
tem o objetivo de promover uma oclusão aceitável tan-
to estática como funcional, além de propiciar a estética
do sorriso para o paciente. Nesse contexto de trata-
mento, as discrepâncias esqueléticas seriam mascara-
das pelo posicionamento dentário compensatório39.
Segundo a literatura11, existem fatores relacionados
com o diagnóstico, plano de tratamento e mecânica
ortodôntica que podem influenciar o sucesso do trata-
mento por compensação dentária dessa má oclusão.
São eles: posicionamento diferenciado dos acessórios,
utilização de grade palatina fixa ou esporões durante a
mecânica, realização de extrações dentárias, intrusão de
dentes posteriores por meio de dispositivos de ancora-
gem absoluta, utilização de elásticos verticais na região
anterior e ao final do tratamento, e o uso de contenções
ativas para garantir a estabilidade dos resultados11.
Posicionamento diferenciado dos acessórios
ortodônticos
Alguns detalhes no posicionamento dos acessórios
nos dentes anteriores podem ajudar na correção da
mordida aberta, realizando-se a colagem dos acessórios
mais para a cervical nesses dentes. Automaticamente,
ao ser iniciada a fase de alinhamento e nivelamento, os
dentes anteriores sofrerão maior extrusão que os pos-
teriores, permitindo assim o fechamento mais eficiente
do trespasse vertical negativo nessa região14. Além dis-
so, o deslocamento do posicionamento dos acessórios
mais para a cervical tende a aumentar a quantidade
de torque lingual apresentada pelos dentes anteriores
quando da inserção de arcos retangulares na mecâni-
ca ortodôntica. A colagem dos acessórios mais para a
porção cervical deve ser realizada principalmente nos
dentes anteroinferiores, com a finalidade de possibili-
tar uma sobrecorreção do trespasse vertical e garantir
maior estabilidade a longo prazo14 (Figura 3).
Figura 3 – Alteração para a cervical do posicionamento do aces-
sório ortodôntico nos dentes anteriores.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
Considerando-se a característica de dentes pos-
teriores mais angulados mesialmente nos pacientes
portadores de mordida aberta anterior esquelética42,
alguns autores demonstraram que o tratamento deve
ser realizado com a verticalização desses dentes em re-
lação ao plano oclusal para que seja promovida melhor
função e estabilidade do tratamento4,19. Isso pode ser
realizado alterando-se a angulação dos acessórios no
momento da colagem ortodôntica (Figura 4).
A alteração na angulação dos acessórios dos den-
tes posteriores deve ser realizada aproximadamente
em 5o em relação ao longo eixo do dente em questão
e durante a mecânica ortodôntica deve ser associado
o uso de elásticos intermaxilares na região anterior11.
Desse modo, os dentes posteriores que se apresentam
Figura 4 – Alteração na angulação do posicionamento dos aces-
sórios ortodônticos nos dentes posteriores.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
Relato de caso I
No caso clínico apresentado a seguir, da paciente
LCGL de 25 anos, os dentes posteriores apresentavam-
-se em suave Classe II, com angulação para a mesial.
Esse aspecto também pode ser evidenciado pela teler-
radiografia em norma lateral (Figura 6 A-G). A paciente
apresentava má oclusão de mordida aberta anterior e
se queixava da falta de apreensão e corte de alimen-
tos com os dentes anteriores, além da pronúncia in-
correta de alguns fonemas. Os acessórios dos dentes
anteriores foram posicionados mais para a cervical. Os
acessórios dos dentes posteriores foram posicionados
angulados para mesial, em relação ao longo eixo dos
dentes (Figura 7 A-C).
Ao longo do tratamento foram utilizados elásticos
intermaxilares para a correção da discrepância antero-
posterior (1/4 Classe II) e correção do trespasse positivo
na região anterior. Ao final do tratamento, os elásticos
intermaxilares verticais na região anterior foram utiliza-
dos para promover a sobrecorreção do trespasse verti-
cal positivo conseguido durante o tratamento (Figura
8 A-C).
A colagem diferenciada dos acessórios favoreceu a
255
inicialmente angulados no sentido mesial em relação
ao plano oclusal, durante o alinhamento e nivelamento
tenderiam a movimentar-se no sentido da distalização
de sua coroa, girando o plano oclusal inferior no sen-
tido anti-horário e o plano oclusal superior no sentido
horário, ou seja, de fechamento da mordida aberta an-
terior11 (Figura 5 A-B).
A inclusão dos segundos molares superiores na
mecânica ortodôntica deve ser cuidadosamente avalia-
da, pois estes já apresentam irrompimento com angu-
lação distal de coroa e a colagem do acessório nesse
dente poderá provocar sua extrusão, gerando assim,
um contato prematuro, o que levaria ao aumento da
mordida aberta na região anterior.
A B
Figura 5 (A-B) – Esquemas de verticalização dos dentes poste-
riores mediante o posicionamento angulado do acessório ortodôn-
tico.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
mecânica ortodôntica para a correção da má oclusão.
Ao final do tratamento, a paciente apresentou relação
anteroposterior de Classe I bilateral e um trespasse
vertical positivo de 2,8 mm (Figura 9 A-D). Os dentes
posteriores apresentavam-se mais verticalizados em
suas bases ósseas (Figura 9E e Tabela 1). Após trinta
meses do final do tratamento a paciente apresentava
ótima estabilidade dos resultados (Figura 10 A-D). Para
melhor visualização das alterações ocorridas com o tra-
tamento foi realizada a sobreposição dos traçados ce-
falométricos ao início, final e trinta meses após o final
tratamento (Figura 11).
Extrações dentárias
Existem várias evidências científicas que demons-
tram a efetividade das extrações dentárias no trata-
Valarelli FP, Janson G.
mento e estabilidade da mordida aberta anterior3,8,11,12.
Janson et al.12 (2006) concluíram que o tratamento da
mordida aberta anterior realizado com extrações den-
tárias apresenta maior estabilidade clínica, em longo
prazo, quando comparado ao tratamento realizado
sem extrações12.
256 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.

A B C

D E F

Figura 6 (A-G) – Características intra, extrabu-

cais e telerradiografia em norma lateral da paciente
LCGL ao início do tratamento.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treat-
ment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley
G & Sons, Inc.

A B C
Figura 7 (A-C) – Instalação dos acessórios ortodônticos e início do alinhamento dentário.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

A B C
Figura 8 (A-C) – Utilização dos elásticos intermaxilares na região anterior.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270. 257

A B C

Figura 9 (A-E) – Final do tratamento e

telerradiografia em norma lateral.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion
- Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014
D E by John Wiley & Sons, Inc.

Tabela 1 – Variáveis cefalométricas ao início, final e após trinta meses do final do tratamento da paciente LCGL.
Inicial Final 30 meses
SNA (º) 84.2 83.9 83.9
Componente
A-NPerp (mm) 2.5 2.6 2.5
maxilar
Co-A (mm) 82.0 82.6 82.5
SNB (º) 79.5 79.1 79.1
Componente
Pg-NPerp (mm) -2.5 -1.4 -2.0
mandibular
Co-Gn (mm) 109.2 109.6 109.6
Relação entre maxila e ANB (º) 4.7 4.8 4.8
mandíbula Wits (mm) 3.2 3.4 3.4
FMA (º) 27.8 26.8 27.1
SN.GoGn (º) 33.4 33.2 33.2
Padrão vertical
SN.Plocl (º) 11.7 12.8 12.7
AFAI (mm) 67.4 67.9 67.8
IS.NA (º) 23.2 18.9 19.7
IS-NA (mm) 4.2 2.9 3.3
Componente IS-PP (mm) 26.6 27.6 27.5
dentoalveolar superior MS-PT Vertical (mm) 22.8 22.6 22.6
MS-PP (mm) 21.7 20.3 20.6
MS.SN (º) 94.1 83.0 83.3
II.NB (º) 32.6 30.5 30.9
II-NB (mm) 6.4 6.9 6.7
Componente II-MP (mm) 36.8 39.5 39.1
dentoalveolar inferior MI-coroa-sínfise (mm) 12.3 12.7 12.5
MI-GoMe (mm) 25.5 25.3 25.3
MI.Go.Me (º) 80.1 59.7 63.8
Sobressaliência (mm) 3.6 2.3 2.4
Relação dentária
Valarelli FP, Janson G.

Sobremordida (mm) -1.7 2.8 2.0

Espaço interlabial (mm) 0.7 0.4 0.9
Li-E (mm) -1.6 -2.3 -2.2
Perfil facial Ls-E (mm) -3.0 -3.0 -3.2
Convexidade (G’.Sn.Po’) (º) 11.5 11.1 10.7
ANL (º) 114.1 115.2 114.4
258 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.

A B C

Figura 10 (A-D) – Estabilidade após trinta meses do final do tratamento.

Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Bla-
D ckwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

levar à rotação da mandíbula no sentido anti-horário1,23

Figura 11 – Sobreposição dos traçados cefalométricos. Sobrepo-
sição em base do crânio centrado em Sela, sobreposição em plano
palatino centrado em espinha nasal anterior e sobreposição em pla-
no mandibular (GoMe) centrado em Me.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
(Figura 13).
Algumas características devem ser consideradas
para a indicação das extrações dentárias no tratamen-
to da mordida aberta anterior: discrepância no sentido
anteroposterior (Classes I, II e III), severidade da discre-
pância de modelo negativa (apinhamento), quantida-
de de protrusão/vestibularização dos incisivos e grau
de convexidade do perfil do paciente. Deve-se tomar
grande cautela no plano de tratamento de pacientes
que apresentam pouca quantidade de apinhamento,
incisivos verticalizados em relação ao plano oclusal e
perfil facial reto. Extrações dentárias nesses pacientes
poderiam causar a retração dos lábios durante a mecâ-
nica de fechamento dos espaços das extrações e con-
sequente achatamento do perfil11.

Convencionalmente, os pré-molares são os dentes

de escolha para a extração. Entretanto, diversas carac-
terísticas como condições biológicas do dente e teci-
do de suporte, tratamento endodôntico, restaurações
extensas, agenesias, forma da coroa e outras podem
influenciar na indicação do dente a ser extraído11.
O fechamento dos espaços causados pelas extra-
ções dentárias propicia dois efeitos principais: o “dra-
wbridge effect”, ou efeito de “ponte levadiça” que se
resume na verticalização dos dentes anteriores durante
Figura 12 – “Drawbridge effect” ou efeito de ponte levadiça.
o movimento de fechamento dos espaços8,12,17,39 (Figu- Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
ra 12) e; a mesialização dos dentes posteriores que pode Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
Figura 13 – Rotação mandibular no sentido anti-horário com o
fechamento dos espaços causados pelas extrações dentárias.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
Relato Caso II
A paciente FPD procurou a clínica ortodôntica com
a queixa de falta de contato dos dentes anteriores du-
rante a mastigação. Clinicamente, a paciente apresen-
tava um perfil convexo, padrão facial suavemente ver-
A B
D E
Figura 14 (A-F) – Aspectos extra e intrabucais da paciente FPD ao início do tratamento.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
259
tical com falta de selamento labial passivo. Na análise
intrabucal foi observada ½ Classe II bilateral, mordida
aberta na região anterior e moderados apinhamentos
(Figura 14 A-F).
O plano de tratamento seguiu-se com a opção
pela extração de quatro dentes para a promoção do
alinhamento e nivelamento dos dentes anteriores sem
protrusão e vestibularização. Entretanto, tanto radio-
graficamente como clinicamente foram diagnosticadas
extensas restaurações de amálgama nos molares. Por
esse motivo, os dentes escolhidos para serem extraídos
foram os quatro primeiros molares (Figura 15 A-B).
Prosseguiu-se a fase de alinhamento/nivelamento
e elásticos de Classe II 3/16” foram utilizados para a
correção da discrepância anteroposterior existente (Fi-
gura 16 A-C). Após o fechamento dos espaços das ex-
trações, elásticos intermaxilares verticais foram usados
na região anterior para sobrecorrigir o trespasse verti-
cal positivo (Figura 17 A-C).
Ao final do tratamento a paciente apresentava
Classe I bilateral e trespasse vertical positivo na região
anterior como consequência da retração, verticalização
e extrusão dos incisivos (Figura 18 A-D). Além disso,
os molares apresentaram grande mesialização, o que
favoreceu o fechamento da mordida na região anterior
pela rotação da mandíbula no sentido anti-horário e
diminuição da AFAI (Figura 19 e Tabela 2). Após dezes-
seis meses do final do tratamento a paciente apresen-
tava ótima estabilidade dos resultados (Figura 20 A-D).
C
Valarelli FP, Janson G.
F
260 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.

A B
Figura 15 (A-B) – Radiografias ao início do tratamento.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John
Wiley & Sons, Inc.

A B C
Figura 16 (A-C) – Fase final do alinhamento, nivelamento e correção anteroposterior com uso do elásticos de Classe II.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

A B C
Figura 17 (A-C) – Intercuspidação na região anterior.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

A B C

Figura 18 (A-D) – Final do tratamento e remoção do aparelho.

Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by
D John Wiley & Sons, Inc.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270. 261

Figura 19 – Sobreposição dos traçados cefalo-

métricos. Sobreposição em base do crânio centrado
em Sela, sobreposição em plano palatino centrado
em espinha nasal anterior e sobreposição em plano
mandibular (GoMe) centrado em Me.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treat-
ment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley
& Sons, Inc.

Tabela 2 – Variáveis cefalométricas ao início, final e após dezesseis meses do final do tratamento da paciente FPD.
Inicial Final 16 meses
SNA (º) 81.8 81.7 82.0
Componente maxilar A-NPerp (mm) 3.2 1.8 1.8
Co-A (mm) 77.5 77.8 77.7
SNB (º) 73.1 73.4 73.7
Componente mandibular Pg-NPerp (mm) -8.2 -9.2 -9.3
Co-Gn (mm) 96.7 96.7 96.9
Relação entre maxila e ANB (º) 8.7 8.3 8.3
mandíbula Wits (mm) 5.5 4.4 4.1
FMA (º) 34.6 34.3 34.5
SN.GoGn (º) 42.6 41.5 42.0
Padrão vertical
SN.Plocl (º) 20.7 21.2 21.0
AFAI (mm) 60.6 59.2 59.4
IS.NA (º) 27.0 18.0 18.8
IS-NA (mm) 2.6 -0.2 0.2
Componente dentoalveolar IS-PP (mm) 23.2 25.9 25.6
superior MS-PT Vertical (mm) 12.2 16.3 15.9
MS-PP (mm) 16.8 18.3 18.2
MS.SN (º) 58.2 75.5 76.3
II.NB (º) 37.7 29.0 30.0
II-NB (mm) 8.9 7.0 7.7
Componente dentoalveolar II-MP (mm) 31.0 32.8 32.7
inferior MI-coroa-sínfise (mm) 25.5 18.3 18.4
MI-GoMe (mm) 16.3 21.0 20.8
MI.Go.Me (º) 83.5 62.7 64.3
Sobressaliência (mm) 4.6 3.5 3.2
Relação dentária
Sobremordida (mm) -1.7 3.6 3.3
Espaço interlabial (mm) 4.4 1.8 0.9
Li-E (mm) 1.3 -0.4 -1.0
Perfil facial Ls-E (mm) -2.7 -4.9 -5.0
Convexidade (G’.Sn.Po’) (º) 22.4 20.3 21.0
ANL (º) 100.9 106.9 108.2
Valarelli FP, Janson G.
262 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.

A B C

Figuras 20 (A-D) – Após dezesseis meses do final do tratamento.

Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell -
D ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

Intrusão de dentes posteriores
A intrusão de dentes posteriores no paciente adul-
to é um artifício que produz um resultado bastante
satisfatório para o tratamento da mordia aberta ante-
rior. A mecânica ortodôntica convencion al por meio
de aparelhos fixos ou removíveis tem muita dificuldade
para promover esse tipo de movimento dentário30. En-
tretanto, com o advento dos dispositivos de ancoragem
temporária como mini-implantes e miniplacas, a intru-
são real dos dentes posteriores tornou-se viável22,48.
Com o auxílio desses dispositivos a mecânica para
o tratamento da mordida aberta anterior em pacien-
tes adultos melhorou consideravelmente. A literatura
apresenta alguns trabalhos nos quais o tratamento da
mordida aberta anterior foi realizado por meio da in-
trusão dos dentes posteriores com dispositivos de an-
coragem absoluta22,45,46,48. Esse procedimento deve ser
inserido no tratamento ortodôntico da mordida aberta
anterior por meio da avaliação da exposição dos inci-
sivos superiores no sorriso. Quando esses dentes apre-
sentam boa exposição na linha do sorriso, a intrusão
dos dentes posteriores é indicada, a fim de minimizar
a ação extrusiva da mecânica ortodôntica nos dentes
anteriores11.
Existem grandes vantagens da mecânica de intru-
são de dentes posteriores em relação à extrusão dos
incisivos, principalmente quando os últimos apresen-
tam raízes curtas ou com reabsorção ou quando a sua
extrusão excessiva promoverá estética desfavorável na
região anterior. Com a intrusão dos dentes posteriores
por meio da ancoragem absoluta há uma tendência de
ocorrer a rotação da mandíbula no sentido anti-horá-
rio, com redução da altura facial anteroinferior e con-
sequente projeção do mento. Além disso, a intrusão
dos dentes po steriores faz com que o plano oclusal
superior tenha uma rotação no sentido horário, dimi-
nuindo o trespasse vertical negativo entre os dentes
anteriores6,22 (Figura 21).

Figura 21 – Esquema mostrando a intrusão dos molares superiores juntamente com a rotação anti-horária da mandíbula.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
Grade palatina fixa/esporões e elásticos inter-
maxilares anteriores
A utilização da grade palatina fixa durante o tra-
tamento da mordida aberta anterior promove maior
eficiência da mecânica ortodôntica de fechamento da
mordida (Figura 22). Esse acessório age como um limi-
tador para o posicionamento anterior da língua tanto
no repouso como na deglutição9. Também impede a
realização de hábitos como sucção de dedo ou chu-
peta.
Os esporões (Figura 23) têm sido muito utilizados
para a correção da mordida aberta anterior, principal-
mente em indivíduos na dentadura mista15,16,32. Araújo
et al.2 (2011) concluíram que o tratamento da mordida
aberta com os esporões não causam maiores descon-
fortos para os pacientes do que o tratamento realizado
Figura 22 – Grade palatina fixa.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
Figura 23 – Esporões soldados nos arcos palatino e lingual.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
263
pela grade palatina2.
Na dentadura permanente os esporões têm ação
coadjuvante à mecânica ortodôntica com aparelho
corretivo para fechamento da mordida aberta anterior.
Justus16 (2001) salientou em seu trabalho que os espo-
rões apresentam maior efetividade quando compara-
dos à grade palatina e descreveu que os esporões exi-
gem a modificação da posição de descanso da língua, o
que propicia maior estabilidade dos resultados ao final
do tratamento. Nogueira et al.32 (2005) apresentaram
a versão colada do esporão como um substituto para o
esporão soldado no arco lingual (Figura 24).
Os elásticos intermaxilares na região anterior de-
vem ser utilizados na mecânica ortodôntica como prin-
cipal meio para viabilizar o fechamento da mordida
abera anterior, assim como permitir a sobrecorreção
do trespasse vertical positivo. Existe a recomendação
de utilização dos elásticos em diversas técnicas para o
tratamento da mordida aberta anterior4,19,21,34,37,47. Se-
gundo Kucukkeles et al.21 (1999), o objetivo da utili-
zação do elástico intermaxilar na região anterior além
da extrusão dos incisivos é a correção da inclinação do
plano oclusal, o alinhamento dos incisivos superiores
em relação à linha do lábio e a verticalização dos den-
tes posteriores que se encontravam angulados para a
mesial no início do tratamento21.
Os dentes de apoio para a utilização dos elásticos
intermaxilares na região anterior não apresentam re-
gra definida. Dependendo dos dentes que se deseja
o movimento de extrusão e da saúde do periodonto
da região, a inserção dos elásticos intermaxilares pode
ser realizada em quaisquer dentes da região anterior.
De forma geral, recomenda-se a utilização dos elásticos
em forma de triângulo apoiando-se nos caninos supe-
riores, caninos e pré-molares inferiores por causa do
efeito mais estético na região anterior (Figura 25).
Valarelli FP, Janson G.
264
Figura 24 – Esporões colados na face lingual dos incisivos.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
Figura 25 – Utilização de elásticos intermaxilares verticais na
região de caninos.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
Relato de caso III
A paciente LGGT, 35 anos, procurou tratamento
para a correção do sorriso. Clinicamente ela apresenta-
va perfil reto com selamento labial passivo. Intrabucal-
mente apresentava mordida aberta anterior com discre-
pância transversal de maxila, falta do primeiro pré-molar
superior direito e recessões gengivais generalizadas. A
telerradiografia em norma lateral mostrava a maxila gi-
rada no sentido anti-horário (Figura 26 A-G).
Considerando-se que a paciente era adulta, o gran-
de componente esquelético da má oclusão e as condi-
ções dos tecidos de suporte adjacentes aos dentes, a
correção ortodôntico-cirúrgica foi escolhida como me-
lhor opção de tratamento.
Iniciou-se o tratamento objetivando a descompen-
sação dos dentes para futuro procedimento cirúrgico,
entretanto, após sete meses, a paciente desistiu do
tratamento ortodôntico-cirúrgico (Figura 27 A-C). A
paciente foi orientada sobre o custo-benefício do tra-
tamento não cirúrgico e as possíveis sequelas ao final
do tratamento. Desse modo, com o aval da paciente,
Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
foram recolados os acessórios e dada sequência ao tra-
tamento por camuflagem ortodôntica (Figura 28 A-C).
A grade palatina foi instalada para que fosse au-
mentada a eficiência da mecânica ortodôntica, uma
vez que a paciente apresentava interposição lingual du-
rante a fala e também em posição de repouso (Figura
29 A-D). Ao verificar a diminuição do trespasse vertical
negativo existente entre os dentes anteriores, a grade
palatina foi substituída por esporões colados nos incisi-
vos como o objetivo de readequar a posição da língua à
nova forma do arco dentário e evitar a sua interposição
entre os dentes anteriores quando em repouso. Nesse
estágio, foram utilizados elásticos intermaxilares verti-
cais na região de caninos para sobrecorrigir o trespasse
vertical positivo na região anterior (Figura 30 A-D).
Ao final do tratamento a paciente apresentava 2,8
mm de sobremordida na região anterior. Os incisivos
superiores e inferiores apresentaram grande verticali-
zação e extrusão (Figura 31 e Tabela 3). Nenhuma al-
teração significante no perfil foi observada. Houve pe-
queno aumento generalizado das recessões gengivais
sem comprometimento da saúde dos dentes. Houve
aumento da harmonia do sorriso (Figura 32 A-D).
Após trinta meses do final do tratamento, ótima
estabilidade dos resultados pode ser observada com
pequena redução do trespasse vertical positivo na re-
gião anterior (Figura 33 A-D).
Contenções ativas
A contenção e a estabilidade pós-tratamento da
mordida aberta anterior constituem-se em grandes de-
safios enfrentados pelos ortodontistas. A estabilidade
do tratamento da mordida aberta anterior do paciente
adulto em longo prazo é bastante crítica, independen-
temente se o tratamento foi realizado por camuflagem
ortodôntica ou com o auxílio da cirurgia ortognática.
Alguns autores recomendam a utilização de conten-
ções ativas no pós-tratamento para que as recidivas
sejam minimizadas7,33.
As contenções ativas se constituem em aparelhos
que realizam a manutenção dos resultados consegui-
dos com o tratamento ortodôntico frente às acomoda-
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270. 265

ções ou alterações de posicionamento que os dentes
podem apresentar com o passar do tempo28. Alguns
exemplos de aparelhos que podem servir de conten-
ções ativas para aumentar a estabilidade dos resultados
do tratamento compensatório da mordida aberta ante-
rior no paciente adulto são: placa de Hawley associada
ao Bite-Block posterior (Figura 34), placa de Hawley
com um furo na altura da papila do forame incisivo (Fi-
gura 35) ou ainda a manutenção dos esporões colados
nos incisivos, além da instituição da terapia miofuncio-
nal para equilibrar as forças musculares da boca.

A B C

D E F

Figura 26 (A-G) – Paciente LGGT ao início do tratamento e telerradiografia em

norma lateral.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell -
G ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
Valarelli FP, Janson G.

A B C
Figura 27 (A-C) – Fase em que a paciente desistiu do tratamento por meio da cirurgia ortognática.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
266 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.

A B C
Figura 28 (A-C) – Recolagem dos acessórios ortodônticos com a finalidade de camuflagem ortodôntica.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

A B C

Figura 29 (A-D) – Fechamento de espaços remanescente e

utilização da grade palatina fixa.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
D Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

A B C

Figura 30 (A-D) – Utilização de elásticos verticais na

região de caninos simultaneamente à remoção da grade
palatina e inserção de esporões colados à face palatina dos
incisivos superiores.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and
D Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270. 267

Figura 31 – Sobreposição dos traçados cefalométricos. Sobre-

posição em base do crânio centrado em Sela, sobreposição em pla-
no palatino centrado em espinha nasal anterior e sobreposição em
plano mandibular (GoMe) centrado em Me.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.

Tabela 3 – Variáveis cefalométricas ao início, final e após trinta meses do final do tratamento da paciente FPD.
Inicial Final 30 meses
SNA (º) 75.4 76.3 76.4
Componente maxilar A-NPerp (mm) 1.9 0.9 1.2
Co-A (mm) 79.2 79.3 79.3
SNB (º) 72.6 73.4 73.2
Componente mandibular Pg-NPerp (mm) 4.0 1.3 2.9
Co-Gn (mm) 113.9 113.9 114.0
Relação entre maxila e ANB (º) 2.8 2.9 3.2
mandíbula Wits (mm) 2.7 2.3 4.9
FMA (º) 25.4 27.0 26.3
SN.GoGn (º) 39.1 39.3 39.0
Padrão vertical
SN.Plocl (º) 17.6 17.4 17.4
AFAI (mm) 71.0 72.0 72.0
IS.NA (º) 27.6 23.3 24.7
IS-NA (mm) 3.5 3.9 3.5
Componente IS-PP (mm) 28.1 31.9 30.6
dentoalveolar superior MS-PT Vertical (mm) 19.7 19.9 19.7
MS-PP (mm) 24.7 25.1 25.0
MS.SN (º) 76.9 73.5 73.9
II.NB (º) 25.7 22.2 22.0
II-NB (mm) 3.4 5.5 5.2
Componente II-MP (mm) 35.9 40.2 40.0
dentoalveolar inferior MI-coroa-sínfise (mm) 14.5 15.7 15.3
MI-GoMe (mm) 28.6 29.3 29.0
MI.Go.Me (º) 44.6 68.1 72.2
Sobressaliência (mm) 4.0 2.6 2.7
Relação dentária
Sobremordida (mm) -4.4 2.8 2.0
Espaço interlabial (mm) 2.7 3.4 3.4
Li-E (mm) -7.1 -6.8 -6.8
Perfil facial Ls-E (mm) -9.0 -8.3 -8.5
Convexidade (G’.Sn.Po’) (º) 5.7 5.7 5.8
ANL (º) 101.7 102.3 101.9
Valarelli FP, Janson G.
268 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.

A B C

Figura 32 (A-D) – Final do tratamento ortodôntico.

Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by
D John Wiley & Sons, Inc.

A B C

Figura 33 (A-D) – Após trinta meses do final do tratamento.

Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/Wiley Blackwell - ©2014 by
D John Wiley & Sons, Inc.

Figura 34 – Placa de acrílico para contenção superior associada Figura 35 – Placa de acrílico com orifício na região da papila
ao levante de mordida na região posterior e grade palatina. incisiva.
Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/ Fonte: Janson & Valarelli/Open Bite Malocclusion - Treatment and Stability/
Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc. Wiley Blackwell - ©2014 by John Wiley & Sons, Inc.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
Considerações
A mordida aberta anterior esquelética no paciente
adulto apresenta grande dificuldade no seu tratamento
e estabilidade. Existem parâmetros que devem ser con-
siderados para a escolha do tratamento não cirúrgico.
No tratamento de camuflagem ortodôntica por com-
pensações dentárias, algumas estratégias em relação à
planificação do tratamento e à mecanoterapia institu-
ída podem estar relacionadas com o maior sucesso do
tratamento e da sua estabilidade.
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