FICHA DE REEMBOLSO DE DESPESAS

TRATAMENTO DENTÁRIO

BENEFICIÁRIO SAMS QUADROS DENTISTA ESTOMATOLOGISTA

Nº Nº O.M.D. Nº APMD

NOME NOME

CONTACTO

INDIQUE OS DENTES EM FALTA COM X

PRIMEIRA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE SIM NÃO COLOCAÇÃO ANTERIOR DATA
11 21
12 22

13 23 SE NÃO, RAZÃO DA COLOCAÇÃO

14 24
MAXILAR
15 SUPERIOR 25

16 26 DATA DENTE FACE DESCRIÇÃO DOS TRATAMENTOS CUSTO

17
51 61
27
(Incluíndo RX, PRofilaxia, materiais usados, etc...)
52 62
53 63
18 64 28
54

55 65

DENTES
DIREITA DE LEITE ESQUERDA
85 75

48 84 74 38
83
73
47 82 72 37
81 71

46 36
MOD. 1010 11/94 50

45 MAXILAR 35
INFERIOR
44 34

43
42 41 31 32
33
TOTAL

DECLARO QUE ME EFETUARAM OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS. DECLARO QUE EFETUEI OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS.

ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO ASSINATURA DO DENTISTA / ESTOMATOLOGISTA DATA

OBSERVAÇÕES

1. Apresentar sempre os RX pré-operatórios para todos os tratamentos dentários, exceto quando estes
de refiram exclusivamente ao uso de amalgama ou a restauração com compósitos e selantes.

2. Quando sejam realizados tratamentos endodônticos ou aplicação de próteses fixas terão que ser
apresentadas, além dos RX pré-operatórios também os RX post-tratamento.

3. Os tratamentos só serão pagos após a apresentação desta ficha devidamente assinada pelo médico
e beneficiário.

LINHA AZUL SAMS QUADROS 808 229 683

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