Relato de caso | Case report

Tratamento em paciente com fissura pré-forame completa: o

que o ortodontista precisa saber?
Orthodontic treatment in complete cleft lip: what does the orthodontist
must know?
Rayane de Oliveira Pinto1
Adriano Porto Peixoto2
Renata Sathler3
Tiago Turri de Castro Ribeiro4
Oscar Stangherlin Gomes5
Daniela Garib6

Resumo
Este trabalho descreve o tratamento ortodôntico corretivo de uma adolescente do sexo
feminino com fissura pré-forame incisivo completa. A paciente apresentava Padrão I, má oclu-
são de Classe I, presença de incisivo lateral superior supranumerário na região da fissura e
apinhamento anterossuperior moderado. O reparo do lábio foi realizado aos 6 meses de ida-
de. O defeito ósseo alveolar foi restabelecido por meio da cirurgia de enxerto ósseo alveolar
secundário (EOAS) de origem autógena, aos 11,5 anos de idade. Houve boa formação de
osso alveolar na região da fissura permitindo movimentação ortodôntica convencional nesta
área 3 meses após o EOAS. O tratamento ortodôntico durou 2,5 anos. Foi alcançada oclusão
satisfatória e estável. As radiografias finais indicaram aspecto saudável do periodonto na
região de canino e incisivo lateral esquerdos. A paciente com fissura pré-forame incisivo apre-
senta algumas particularidades, como a ruptura da continuidade do rebordo ósseo alveolar,
no entanto, o tratamento corretivo convencional pode ser realizado da maneira convencional
após o procedimento de enxerto ósseo alveolar.
Descritores: Fenda labial, Ortodontia corretiva, Ortodontia.

Abstract
This work describes the corrective orthodontic treatment of a female adolescent with al-
veolar cleft lip. The patient presented Class I skeletal pattern, Class I malocclusion, presence of
a supernumerary lateral incisor at the cleft region, and moderate maxillary incisor crowding.
Lip repair was executed at 6 months of age. The alveolar cleft was restored through secondary
alveolar bone graft surgery (SABG) performed at 11.5 years of age using autogenous bone
from the iliac crest. The successful alveolar bone filling permitted conventional orthodon-
tic movement at the maxillary arch three months after SABG. Total orthodontic treatment

1
Mestranda em Ciências da Reabilitação – HRAC/USP, Professora Assistente da Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial – CPO/UNINGÁ.
2
Doutora em Ciências Odontológicas – Área de Ortodontia – FOAr/UNESP, Ortodontista – HRAC/USP.
3
Mestra e Doutora em Ortodontia e Ortopedia Facial – FOB/USP, Ortodontista – HRAC/USP.
4
Mestre em Ciências Odontológicas – Área de Ortodontia – FOAr/UNESP, Ortodontista – HRAC/USP.
5
Especialista em Ortodontia – HRAC/USP, Ortodontista Clínico.
6
Doutora em Ortodontia e Ortopedia Facial – FOB/USP, Pós-Doutorado – Harvard School of Dental Medicine/EUA, Professora Associada de Orto-
dontia – HRAC/USP e FOB/USP.

E-mail do autor: rayane.pinto@usp.br

Recebido para publicação: 29/04/2016
Aprovado para publicação: 01/08/2016

Como citar este artigo:

Pinto RO, Peixoto AP, Sathler R, Ribeiro TTC, Gomes OS, Garib D. Tratamento em paciente com fissura pré-forame completa: o que o ortodontista
precisa saber?. Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):48-57. DOI: 10.24077/2017;1037-01678257.

Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):48-57.

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time was 2.5 years. Adequate occlusion and aesthetic smile were achieved. Final radiographs
showed normal aspect of periodontal bone at the left maxillary lateral incisor and canine
region. The treatment of an alveolar cleft lip patient has some peculiarities, such as the disrup-
tion in continuity of the alveolar bone arch. However, the corrective orthodontic approach can
be performed conventionally after the alveolar bone grafting procedure.
Descriptors: Cleft lip, corrective Orthodontics, Orthodontics.

Introdução
Dentre as fissuras faciais clássicas que acometem
o ser humano, as fissuras de lábio e palato são as mais
frequentes anormalidades faciais congênitas3. A Or-
ganização Mundial da Saúde acusa uma prevalência
mundial de 10 em cada 10000 nascimentos, e no Bra-
sil, de 12 a cada 10000 crianças nascidas vivas1.
O indivíduo com fissura pré-forame incisivo carac-
teriza-se pelo rompimento do lábio e rebordo alveolar.
A fissura localiza-se à frente do forame incisivo e pode
alcançar o soalho nasal e o forame incisivo quando se
manifesta na sua forma completa (Figura 1)13.
O maior desafio na reabilitação na fissura pré-fo-
rame incisivo completa é a estética na região de lábio
e nariz e a ausência de osso alveolar na região do in-
cisivo lateral da maxila. Ainda, é comum a presença
Figura 1 – Ilustração representativa de fissura pré-forame in-
de anomalias dentárias na região10, sendo as mais pre- cisivo completa.
valentes hipodontia, microdontia e dentes supranuma-
rários e fusionados6. Dois incisivos laterais superiores
são comumente observados entre o incisivo central e o de idade. Antes do início dos tratamentos pós-natais,
canino no lado do defeito14. Também é reportado um os pais assinaram um Termo de Consentimento Livre
desenvolvimento atrasado deste dente quando compa- Esclarecido permitindo o uso dos dados da paciente
rado ao incisivo lateral contralateral4. para fins científicos.
Até os primeiros seis meses de idade o lábio é re- A primeira avaliação ortodôntica foi realizada aos
constituído. A fissura pré-forame incisivo é reabilitada 7,2 anos de idade (Figura 3). Na análise facial, a pa-

entre 9 e 11 anos de idade com o procedimento de en-
xerto ósseo alveolar secundário15. Pacientes com fissura
pré-forame incisivo completa tem um bom prognóstico
de crescimento maxilar, demonstrando padrão de cres-
cimento esquelético Classe I9.
Este estudo tem o objetivo de descrever o tra-
tamento completo de uma adolescente com fissu-
ra pré-forame incisivo completa e crescimento facial
equilibrado, realizado em um centro especializado na
reabilitação das fissuras labiopalatinas.
Relato de caso
Diagnóstico
Aos 3 meses de idade, a paciente apresentava fis-
sura pré-forame incisivo unilateral do lado esquerdo
(Figura 2). Não havia presença de síndromes genéticas
associadas. A fissura labial foi reconstituída aos 6 meses
Pinto RO, Peixoto AP, Sathler R, Ribeiro TTC, Gomes OS, Garib D.
ciente demonstrava Padrão esquelético Classe I e pro-
porção entre os terços faciais. Na visão lateral do nariz,
observou-se columela e ângulo nasolabial normais (Fi-
gura 3A).
No exame intraoral, foi observada marca cicatricial
na região da fissura e diagnosticado relacionamento de
Classe I de Angle, com apinhamento na região ante-
rossuperior. Um incisivo lateral supranumerário e linha
média superior desviada para o lado direito também
foram observados no exame clínico (Figura 3B-F).
O trespasse horizontal era positivo e normal. O
trespasse vertical era mínimo. A morfologia dos arcos
dentários era parabólica e normal (Figura 4). O exame
radiográfico (Figura 5) confirmou a presença de um in-
cisivo lateral mesial à fissura e um extranumerário pré-
-canino distal à fissura. O extranumerário distal à fis-
sura era conoide com raiz menor que o incisivo lateral
posicionado por mesial.

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Figura 2 (A-B) – Aos 3 meses de ida-

de, fotos da face e perfil prévias à inter-
A B venção cirúrgica no lábio.

B C D
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E F
Figura 3 (A-F) – Fotografias iniciais faciais e oclusais na primeira avaliação ortodôntica.

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A B C

D E
Figura 4 (A-E) – Modelos iniciais da primeira avaliação ortodôntica.

Pinto RO, Peixoto AP, Sathler R, Ribeiro TTC, Gomes OS, Garib D.

Figura 5 – Radiografia panorâmica inicial. Figura 6 – Telerradiografia em norma lateral

inicial.

Alternativas de tratamento do incisivo lateral mesial para correção da linha mé-

Primeira alternativa: enxerto alveolar, exodontia
do pré-canino, alinhamento e nivelamento, finalização
ortodôntica.
Caso a família não aceitasse a cirurgia de enxerto,
haveria outras alternativas de tratamento, como segue
abaixo.
Segunda alternativa: sem enxerto ósseo, exodontia
dia, manutenção do pré-canino superangulado, ali-
nhamento e nivelamento, finalização ortodôntica, e
restauração com limitação estética final.
Terceira alternativa: sem enxerto ósseo, exodontia
do incisivo lateral e do pré-canino, alinhamento e ni-
velamento, finalização e reabilitação com prótese fixa
convencional ancorada nos dentes 21 e 23.

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Plano e progresso de tratamento na, proveniente da crista ilíaca esquerda. No controle

Na dentadura mista, nenhuma intervenção orto-
dôntica foi necessária, exceto o uso de mantenedor de
espaço devido à perda precoce do molar decíduo do
lado esquerdo. O enxerto ósseo alveolar secundário foi
realizado aos 11,5 anos de idade, de natureza autóge-
pós-operatório de 3 meses, o novo osso já apresentava
condições para movimentação ortodôntica na área do
enxerto (Figuras 6-8).
O canino na região da fissura irrompeu espontane-
amente aos 12 anos de idade (Figuras 7-9).

A B C

D E
Figura 7 (A-E) – Fotos intrabucais prévias ao início do tratamento ortodôntico corretivo.

A B C
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D E
Figura 8 (A-E) – Modelos prévios ao início do tratamento ortodôntico corretivo.

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Figura 9 – Radiografia panorâmica prévia ao início do trata-
mento ortodôntico corretivo.
Após a realização do EOA, foi definida a indicação
de exodontia do pré-canino, a instalação de barra trans-
palatina fixa com fio redondo de aço de 0,9 mm para
ancoragem e colagem direta de aparelho fixo straight
wire, Prescrição I Capelozza (marca comercial). Após o
término da irrupção ativa do dente 23, foi usada me-
cânica de cantiléver, com fio de TMA .017” x .025” e
vetor extrusivo para o canino da região da fissura. Com
o objetivo de promover a distalização do dente 22, foi
instalada mola de secção aberta entre 11 e 22. A uni-
dade de ancoragem no caso foi o próprio cantiléver, o
qual foi amarrado a um cursor na distal do dente 11 com
um fio de amarrilho trançado, evitando, deste modo, o
efeito colateral da mola de secção aberta (Figura 10).
Para a correção do giro do 21, consumo do espaço
da área do supranumerário e correção de linha média
A B
C D
Figura 10 (A-D) – Mecânica de distalização do 22 e uso de cursor e cantiléver como ancoragem.
53
foi instalada mola de secção aberta ativa entre 11 e 21
e esta foi amarrada diretamente nas aletas distais do
bráquete do 21. Como uma forma de ancoragem adja-
cente, foi usado o mesmo cursor na distal do 11, amar-
rado ao cantiléver do primeiro molar esquerdo, com o
objetivo de evitar o efeito colateral de distalização do
11 (Figura 11).
A correção do giro foi muito satisfatória, assim
como a distalização do 21. Após as mecânicas descri-
tas, os dentes 12 e 21 foram incluídos no nivelamento.
Não foi usada a mecânica convencional com elástico
corrente para evitar a consequente mesialização do 23
e piora da relação de 1/4 de Classe II já existente.
No arco inferior, o aparelho foi montado posterior-
mente, e o apinhamento foi conduzido com desgas-
tes interproximais. O tratamento teve duração de 2,5
anos. Após a remoção do aparelho, foram instaladas as
contenções placa Hawley e barra 3x3. Recomendou-se
o uso da placa de Hawley por 1 ano continuamente e
mais 1 ano de uso noturno. A barra 3x3, confecciona-
da com fio 0,8 mm, foi recomendada permanecer até
a terceira década de vida. Em seguida, a paciente foi
encaminhada para adequação estética através da rea-
natomização do dente 22 (Figuras 12-14).
As imagens radiográficas finais estão expostas nas
Figuras 15 e 16.
Após o tratamento ortodôntico, a paciente foi
questionada a respeito da permissão para divulgação
do mesmo para fins científicos e assinou um novo Ter-
mo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Pinto RO, Peixoto AP, Sathler R, Ribeiro TTC, Gomes OS, Garib D.
Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):48-57.
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A B

C D
Figura 11 (A-D) – Mecânica de correção do giro e distalização do 21 com uso de cursor, cantiléver e mola de secção aberta.

A B C
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D E
Figura 12 (A-E) – Fotos intrabucais finais.

Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):48-57.

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Figura 13 (A-B) – Fotos de perfil e face

A B finais.

A B C

D E

Pinto RO, Peixoto AP, Sathler R, Ribeiro TTC, Gomes OS, Garib D.
Figura 14 (A-E) – Modelos de documentação final.

Figura 15 – Radiografia panorâmica final. Figura 16 – Telerradiografia final.

Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):48-57.

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Discussão
Este trabalho descreve o tratamento ortodôntico
de uma paciente com fissura pré-forame incisivo com-
pleta esquerda, enfatizando uma ortodontia simplifi-
cada, dado ao crescimento facial favorável da paciente
comum a este tipo de fissura7. A literatura é escassa
em estudos descritivos de tratamentos longitudinais
em paciente com fissura pré-forame incisivo6,10,14.
A fissura de lábio e rebordo alveolar é um defeito
resultante de uma falha na fusão dos processos nasal
medial e maxilar, causada por uma herança poligêni-
ca com mutações combinada a fatores teratogênicos
ambientais, caracterizando uma etiologia multifatorial.
A deformidade ocorre apenas quando há um desequi-
líbrio prestes a atingir o limiar crítico dos genes envol-
vidos; quanto mais o limiar foi ultrapassado, mais com-
plexas as deformidades serão12. A fissura que envolve
lábio e rebordo alveolar não é o tipo de fissura mais
comum segundo as estatísticas. É válido que o clínico
compreenda que os pacientes com fissura pré-forame
incisivo unilateral e bilateral representam cerca de 20%
dos pacientes com fissura do HRAC-USP (Gráfico 1).
Este número se assemelha a centros no Amen, Yemen
(20,54%)5 e EUA, Nova York (16%)16.
FTU - 32,06%
FTB - 16,63%
FPU - 18,64%
FPB - 2,9%
FP - 25,66%
Outros - 4,11%
Gráfico 1 – FTU: fissura transforame unilateral; FTB: fissura
transforame bilateral; FPU: fissura pré-forame unilateral; FPB:
fissura pré-forame bilateral; FP: fissura palatina; outras fissuras
incluindo as fissuras com acometimento craniano.
O maior desafio na reabilitação deste tipo de fissu-
ra está na ausência de osso na região do incisivo lateral
superior e as prevalentes anomalias dentárias na região.
As anomalias dentárias são encontradas proporcional-
Relato de caso | Case report
mente à severidade da fissura6. No caso da paciente
relatada neste trabalho, a malformação acometida foi
a presença de um supranumerário na região da fissu-
ra (Figura 7). Lekkas et al.10 (2000) constataram que
apenas o grupo de fissura pré-forame incisivo apresen-
tou número significativo de indivíduos com 2 dentes
na área do defeito ósseo. Em 28,7% havia um incisivo
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lateral normal, mesial à fissura, e um supranumerário,
distal à fissura; em 24,7% havia um incisivo lateral nor-
mal mesial ou distal à fissura, sem supranumerário, e
em 21,8% havia completa agenesia.
Estudos recentes evidenciaram que a formação
embrionária do incisivo lateral superior é oriunda do
processo nasal medial e do processo maxilar, ou seja, a
metade mesial do incisivo lateral provém do processo
nasal medial, enquanto a metade distal do incisivo late-
ral origina-se do processo maxilar. Como nos pacientes
com fissura não há fusão desses processos, resulta nos
diferentes padrões numéricos e posicionais do incisivo
lateral em relação à fissura8.
Quando nos deparamos com esse tipo de ano-
malia, devemos utilizar os exames clínicos e comple-
mentares para decisão terapêutica de qual dente deve
ser extraído. Foi indicada a extração do incisivo lateral
distal à fissura, dadas as morfologias de coroa e raiz,
diminuídas e malformadas. A conduta clínica depende
do tamanho da raiz em relação ao da coroa, grau de
dilaceração radicular, condição periodontal, perfil de
emergência (deve permitir a reanatomização do su-
pranumerário semelhante ao dente contralateral sem
danos periodontais), entre outros fatores, todos eles
analisando a longevidade deste dente na boca.
O indivíduo com fissura pré-forame incisivo não
tem o crescimento facial consideravelmente influen-
ciado pela fissura10 ou pelas cirurgias primárias. Em
um estudo de Silva Filho18 (1989) foram feitas análi-
ses cefalométricas em normal lateral de 82 indivíduos
com fissura pré-forame incisivo completa após queilo-
plastia em época ideal e tardia. Concluiu-se que este
tipo de fissura imprime alterações cefalométricas mais
expressivas na área da fenda, sendo consideradas des-
prezíveis as alterações em áreas mais distantes a elas,
aproximando-se a valores normais.
A exemplo do caso relatado neste artigo, a pa-
ciente possui face agradável e o perfil se manteve no
crescimento, apresentando má oclusão de Classe I na
avaliação prévia ao tratamento ortodôntico corretivo
(Figura 7). A má oclusão prevalente no grupo pré-fo-
rame incisivo, excluindo fator genético, é centrada nos
problemas causados pelas anomalias dentárias e pelo
defeito ósseo na área da fissura. O estudo realizado em
uma amostra de 168 adultos com fissura pré-forame
incisivo não tratados e um grupo controle de indiví-
duos normais não constatou diferenças significativas
na dimensão transversal de primeiros pré-molares a
segundos molares do arco superior. Contudo, a distân-
cia intercaninos foi significantemente menor no grupo
de estudo comparado ao controle. Em síntese, o estu-
do é fiel às características do caso relatado em que é
observado comprimento transversal posterior normal e
redução da distância intercaninos devido à anomalia
dentária da área do rompimento do rebordo alveolar17.
Antes da adoção do protocolo de enxerto ósseo al-

veolar (EOA) pelos principais centros de reabilitação mun-
diais, a reabilitação se fazia exclusivamente à custa da
confecção de prótese fixa ou removível na área do defeito
ósseo alveolar2. Após a publicação de casos de sucesso
no centro de Oslo, Noruega, a partir dos anos 907, o en-
xerto ósseo alveolar passou a ser adotado no HRAC com
taxa de neoformação óssea variando entre 80 a 90%11,
dados atuais similares a instituições internacionais, como
o Centro de Fissuras Labiopalatinas de Copenhagen, Di-
namarca, com taxa de 82% de sucesso nos EOA5. A re-
constituição do defeito ósseo alveolar por meio de osso
autógeno retirado da crista Ilíaca possibilitou o reparo da
fissura alveolar viabilizando a movimentação ortodôntica
na área e a correção da linha média superior.
Os conhecimentos básicos para o correto trata-
mento deste tipo de fissura proporcionam ao clínico
enfrentar o medo por falta de informação sobre um
caso que pode ter resolução simplificada. O conhe-
cimento geral sobre o tratamento de pacientes com
fissuras labiopalatinas possibilita ao cirurgião dentista
clínico e/ou especialista a abertura de uma parceria no
tratamento em conjunto com os centros especializados
que, via de regra, recebem pacientes das mais diver-
sas regiões do Brasil, enfrentando grandes dificuldades
para referenciar profissionais que deem suporte e con-
tinuidade ao tratamento destes pacientes.
Conclusão
O paciente com fissura pré-forame incisivo apre-
senta algumas particularidades, como a ruptura da
continuidade do rebordo ósseo alveolar, no entanto,
o tratamento corretivo pode ser realizado de maneira
convencional após o procedimento de enxerto ósseo
alveolar. Conhecer as limitações e entender as parti-
cularidades envolvidas na reabilitação ortodôntica das
fissuras orofaciais permite formar profissionais aptos a
oferecer tratamento e atenção de qualidade, com res-
peito e profissionalismo.
Agradecimento
Agradecimento ao Dr. Arthur César de Medeiros
Alves pelas imagens ilustrativas concedidas a este tra-
balho.
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