Caso Clínico BBO

Má oclusão de Classe I de Angle com

biprotrusão severa tratada com extrações dos
primeiros pré-molares*
Ricardo Moresca1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.19.3.127-138.bbo

A má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão é caracterizada pela inclinação acentuada dos incisivos para vesti-
bular, o que provoca a protrusão dos lábios superior e inferior. As extrações dos primeiros pré-molares têm sido indi-
cadas para reduzir a convexidade facial com a retração dos dentes anteriores, mantendo a relação de chave de oclusão
dos caninos e dos primeiros molares. Para a obtenção de resultados compatíveis com as metas estéticas e cefalométricas
idealizadas para o tratamento ortodôntico, é necessário que a fase de fechamento de espaços seja realizada com con-
trole da sobremordida e do torque dos incisivos. Na maioria dos casos, também há necessidade de se proporcionar
ancoragem máxima aos dentes posteriores. O presente caso clínico foi apresentado à Diretoria do Board Brasileiro de
Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Diplomado pelo BBO.

Palavras-chave: Má oclusão de Classe I de Angle. Fechamento de espaço ortodôntico. Procedimentos de ancoragem

ortodôntica.

INtroduçÃO clínico, pode-se observar que, apesar de hábitos de

O presente relato se refere ao caso clínico de uma
paciente, com 38 anos e 6 meses de idade, que pro-
curou por tratamento ortodôntico com o objetivo de
melhorar a estética facial e do sorriso. O levantamen-
to da história médica não mostrou registros signifi-
cativos, além de alergia ao iodo. Durante o exame
higiene bucal adequados, havia predisposição ao acú-
mulo de cálculo, principalmente na região dos inci-
sivos inferiores, e recessões gengivais generalizadas,
inclusive nos incisivos centrais superiores. Existia re-
lação funcional adequada da língua e da musculatura
peribucal, associada a um padrão de respiração nasal.

» O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou Como citar este artigo: Moresca R. Class I malocclusion with severe double pro-
financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias trusion treated with first premolars extraction. Dental Press J Orthod. 2014 May-
descritos nesse artigo. -June;19(3):127-38. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.19.3.127-138.bbo

Enviado em: 3 de abril de 2014 - Revisado e aceito: 15 de abril de 2014

Relato de caso clínico aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e
*

Ortopedia Facial (BBO).

Doutor em Ortodontia pela FOUSP. Mestre em Ortodontia pela UMESP.
1
Especialista em Ortodontia pela UFPR. Professor Adjunto de Ortodontia
da UFPR. Professor Titular e Coordenador do Curso de Especialização em
Ortodontia da Universidade Positivo. Diplomado pelo Board Brasileiro de
Ortodontia e Ortopedia Facial.
» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente
a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, radiografias ou outros exames
imaginológicos e informações diagnósticas.
Endereço para correspondência: Ricardo Moresca
Av. Cândido de Abreu, 526, sala 1310-A, Centro Cívico
CEP: 80.530-905, Curitiba/PR – E-mail: ricardo@moresca.com.br

© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 127 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
caso clínico BBO
Durante a análise funcional da oclusão, observou-se
que as guias laterais eram realizadas pelos caninos, no
lado direito, e pelos primeiros pré-molares, no lado
esquerdo. A guia anterior era curta, sem desocluir
completamente os dentes posteriores. Não foram en-
contrados sinais e sintomas de hábitos parafuncionais
ou disfunção temporomandibular.
DIAGNÓSTICO
A paciente apresentava padrão facial equilibrado as-
sociado a um perfil convexo e protrusão dos lábios supe-
rior e inferior (Ls-Linha S = 2mm; Li-Linha S = 1mm),
o que proporcionava a diminuição do ângulo nasolabial
e do sulco mentolabial, e uma acentuação dos sulcos na-
solabiais, mas sem afetar o selamento passivo dos lábios.
Figura 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
Má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão severa tratada com extrações dos primeiros pré-molares
Durante o sorriso, era evidente a protrusão dos incisivos
superiores e o aumento do corredor bucal (Fig. 1).
Na análise dentária (Fig. 1, 2), foi identificada má
oclusão de Classe I de Angle, com sobremordida e so-
bressaliência de 2mm. Havia apinhamento na arcada
dentária inferior, com discrepância de -6mm, e com
vestibuloversão do dente 41, linguoversão do dente 32
e mesiovestibuloversão do dente 33, gerando um desvio
de 0,5mm da linha média inferior para o lado esquerdo.
Na superior, havia apenas suave giroversão do dente 12.
As arcadas dentárias apresentavam forma bastante alon-
gada no sentido anteroposterior. Uma característica im-
portante a ser destacada era a inclinação lingual exces-
siva dos pré-molares e molares inferiores, gerando uma
constrição transversa nessa região.
128 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
Moresca R
A análise da radiografia panorâmica mostrou que
os primeiros molares superiores estavam inclinados
para mesial (Fig. 3). Por meio das radiografias peria-
picais dos incisivos e das radiografias interproximais,
foi possível identificar a redução generalizada na al-
tura da crista óssea alveolar, sendo mais acentuada
nos incisivos inferiores. Também foi possível visu-
alizar excesso de material restaurador na face distal
do dente 14 (Fig. 4).
Figura 2 - Modelos iniciais.
Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial.
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
caso clínico BBO
Cefalometricamente (Fig. 5, Tab. 1), apresentava bi-
protrusão dentoalveolar, associada a um padrão esque-
lético de Classe II por excesso maxilar (SNA = 90,5o;
SNB = 85o; ANB = 5,5o) e convexidade facial aumentada
(ângulo da convexidade = 14o). No entanto, esses valores
cefalométricos podem ter sido influenciados pela severa
protrusão (1-NA = 10mm; 1-NB = 15mm) e inclina-
ção vestibular (1-NA = 32o; 1-NB = 51o; IMPA = 114o;
1/1 = 92o) dos incisivos superiores e inferiores.
Figura 4 - Radiografias iniciais: periapicais dos incisi-
vos e interproximais.
129 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
caso clínico BBO
A B
Figura 5 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) iniciais.
PLANO DE TRATAMENTO
Considerando a estética facial, planejou-se reduzir a
protrusão labial, aumentar o ângulo nasolabial e suavi-
zar os sulcos nasolabiais. Para viabilizar essas alterações,
foram indicadas extrações dos primeiros pré-molares
superiores e inferiores. De acordo com o método da
análise de movimentação dentária (VTO)1, o caso foi
classificado com necessidade de ancoragem máxima, ou
seja, os dentes anteriores deveriam ser completamente
retraídos para os espaços das extrações, sem permitir o
movimento dos dentes posteriores para mesial. Com
base nessa condição, mini-implantes foram indicados
como recurso de ancoragem2.
Outros dois planos de tratamento alternativos foram
considerados, um envolvendo a extração de segundos
pré-molares e o outro, extração de terceiros molares,
seguida de distalização das arcadas dentárias com anco-
ragem em miniplacas. No entanto, essas possibilidades
foram desconsideradas, por exigirem recursos de anco-
ragem mais complexos e invasivos e por demandarem
maior tempo de tratamento3,4.
Inicialmente, foi planejada a instalação dos aparelhos
ortodônticos até os segundos molares, em ambas as arca-
das dentárias. Em seguida, seria solicitada a extração dos
primeiros pré-molares e a instalação de mini-implantes
nos quatro quadrantes, entre segundos pré-molares e pri-
meiros molares, a aproximadamente 8mm de distância
do arco ortodôntico, em gengiva inserida, perpendicular-
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
Má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão severa tratada com extrações dos primeiros pré-molares
mente à cortical óssea vestibular5,6,7. Esses seriam utiliza-
dos, inicialmente, para a retração parcial dos caninos, com
lacebacks ativos8, criando espaço para o alinhamento dos
incisivos, evitando que fossem projetados para vestibular.
Para fechamento dos espaços remanescentes das ex-
trações, planejou-se a retração em massa dos dentes an-
teriores, utilizando a mecânica por deslizamento9, com
tie-backs ativos aplicados dos mini-implantes a ganchos
no arco, gerando um vetor de força inclinado.
A finalização do caso seria realizada com o reposi-
cionamento de braquetes, de acordo com a orientação
dos registros intermediários; seguido de renivelamento
e intercuspidação com arco 0,019” x 0,025” braided e
elásticos intermaxilares. Como contenção, planejou-se
indicar a utilização, na arcada superior, de aparelho re-
movível do tipo wraparound e, na arcada inferior, barra
lingual colada nos segundos pré-molares.
PROGRESSO DO TRATAMENTO
O tratamento ortodôntico foi realizado utilizan-
do-se aparelhos fixos pré-ajustados autoligáveis pas-
sivos (prescrição MBT 0,022” x 0,028”) nas duas
arcadas, incluindo os segundos molares. Como não
estava programado o uso de dispositivos auxiliares de
ancoragem, optou-se pela colagem de tubos nos mo-
lares. Em seguida, solicitou-se a extração dos primei-
ros pré-molares e foram instalados os mini-implantes
nas regiões programadas.
130 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
Moresca R
A fase de alinhamento e nivelamento foi iniciada
com fios de NiTi SE 0,014”, seguidos pelo 0,016”,
em ambas as arcadas. Durante esse período, os cani-
nos, especialmente os inferiores, foram distalizados
para obtenção de espaço para o alinhamento dos in-
cisivos, evitando sua inclinação para vestibular. Essa
distalização foi realizada utilizando-se lacebacks ativos
instalados desde os mini-implantes até os braquetes
dos caninos. Os incisivos laterais inferiores só foram
incluídos no arco após a obtenção de espaço para seu
correto posicionamento. Depois desse alinhamento
inicial, os dentes anteriores foram mantidos conju-
gados para se evitar a abertura de espaços. Após a
completa expressão do potencial de movimentação
do arco 0,016”, foram instalados, simultaneamente,
os arcos de NiTi SE 0,014” e 0,016”. Essa associação
de arcos tem por objetivo eliminar a “folga” dos fios
de nivelamento nos braquetes autoligáveis passivos 10,
melhorando o controle rotacional e a expressão das
informações de segunda ordem. Estima-se que a
associação dos fios 0,014” e 0,016” corresponda a
um diâmetro total de 0,021”, o que preencheria por
completo o canal de encaixe dos tubos e braquetes 11.
A fase de alinhamento e nivelamento foi conclu-
ída com os arcos de NiTi SE e de aço inoxidável
0,019” x 0,025”. Os arcos de NiTi  SE receberam
dobras distais, para auxiliar no controle da vestibu-
larização dos incisivos; e os de aço inoxidável re-
ceberam ganchos soldados entre os incisivos laterais
e caninos, e foram diagramados e coordenados de
acordo com o método de Trevisi 12. Na consulta de
instalação dos arcos de aço inoxidável, também fo-
ram realizados os tie-backs passivos, com amarrilhos
metálicos 0,008” estendidos dos ganchos dos segun-
dos molares até os ganchos dos arcos, para evitar a
projeção dos dentes anteriores com a expressão do
torque embutido nos braquetes desses dentes.
Figura 6 - Progresso da fase de retração anterior.
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
caso clínico BBO
A retração dos dentes anteriores foi realizada uti-
lizando-se a mecânica de deslizamento associada aos
mini-implantes. Os tie-backs ativos foram instalados
dos mini-implantes até os ganchos soldados aos arcos,
sendo ativados 3mm a cada 28 dias13 (Fig. 6). A posi-
ção vertical dos mini-implantes (distantes aproxima-
damente 8mm dos arcos ortodônticos) foi planejada
para se obter um vetor de força inclinado que, em
associação à mecânica de deslizamento, contribuiria
para o controle de torque e da sobremordida durante
a retração dos dentes anteriores. Como efeito colateral
dessa mecânica, ocorreu uma tendência de inclinação
distal dos primeiros molares — mais acentuada nos
superiores —, devido à fricção entre o tubo e o arco
ortodôntico. Essa movimentação indesejada foi rever-
tida nas fases seguintes do tratamento.
No estágio final da retração anterior, após a confirma-
ção clínica da obtenção dos resultados estéticos desejados,
foram realizados os registros intermediários. Com base na
avaliação clínica e cefalométrica, decidiu-se remover os
mini-implantes e finalizar o fechamento dos espaços
residuais com a movimentação mesial dos dentes pos-
teriores, utilizando correntes elásticas e mantendo os
dentes anteriores conjugados, com ligadura metálica,
como unidade de ancoragem.
Após o completo fechamento dos espaços, foi re-
alizado o reposicionamento de braquetes, para refi-
namento das relações oclusais, com base nos achados
clínicos e radiográficos. A partir desse momento, os
dentes foram mantidos amarrados conjuntamente,
para se evitar a reabertura de espaços. A fase de inter-
cuspidação estava planejada com a utilização de arcos
0,019” x 0,025” braided, mas, devido à anatomia atípi-
ca de alguns dentes, foi necessário finalizar o caso com
dobras de primeira e de segunda ordens em arcos con-
feccionados com fio de aço inoxidável 0,016”, com
o auxílio de elásticos intermaxilares 3/16” médios,
131 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
caso clínico BBO
dispostos de forma triangular em caninos e pré-mo-
lares. Após a verificação de que as metas estéticas,
oclusais e funcionais estabelecidas haviam sido obti-
das, a aparelhagem ortodôntica foi removida. A fase
de contenção compreendeu o uso de aparelho remo-
vível superior do tipo wraparound, com recomendação
de uso integral nos primeiros seis meses, seguido de
uso noturno. Na arcada inferior, foi instalada barra
lingual fixa 5 x 5, confeccionada com fio de aço ino-
xidável 0,020”, com alívio nos espaços proximais de
incisivos, caninos e pré-molares.
O tratamento realizado atingiu os objetivos propos-
tos, com um tempo de 27 meses na fase ativa.
Figura 7 - Fotografias faciais e intrabucais finais.
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
Má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão severa tratada com extrações dos primeiros pré-molares
RESULTADOS OBTIDOS
Avaliando-se os registros finais do caso, pode-se veri-
ficar que os resultados obtidos foram bastante favoráveis,
alcançando todos os objetivos estabelecidos ao início do
tratamento. Em relação às características faciais, pode-se
verificar, por meio da análise facial subjetiva, que ocor-
reu a harmonização do perfil, com redução significativa
da protrusão labial, além da suavização dos sulcos naso-
labiais e diminuição da protrusão dos incisivos e do cor-
redor bucal durante o sorriso (Fig. 7). Também houve
redução de 4mm e de 2mm dos lábios superior e inferior,
respectivamente, em relação à Linha S (Steiner), como é
possível visualizar na Fig. 11 e na Tabela 1.
132 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
Moresca R
De fato, as alterações faciais observadas ocor-
reram em resposta à grande movimentação dos in-
cisivos. Os incisivos superiores foram retraídos em
3mm e apresentaram alteração de 2o na inclinação
em relação à linha NA; enquanto os incisivos infe-
riores apresentaram retração de 9,5mm e alteração
de 25o na inclinação em relação à linha NB, além
de redução de 24o no ângulo IMPA. Essas mudan-
ças acarretaram em aumento de 33 o no ângulo inte-
rincisal (Fig. 11, 12; Tab. 1). É importante destacar
que, apesar da grande retração dos incisivos, houve
excelente controle da sobremordida (Fig. 7,  8), o
que contribuiu decisivamente para o ajuste estético
e funcional do caso. As sobreposições dos traçados
cefalométricos indicam que, além do movimento
lingual, ocorreu, simultaneamente, a intrusão dos
incisivos (Fig. 12). Esse padrão de movimentação
(retração e intrusão) também contribuiu para a me-
lhoria da saúde periodontal nos incisivos, com a di-
minuição do nível da recessão gengival.
Após o alinhamento inicial, foram observados espa-
ços negros entre os incisivos inferiores, que surgiram
Figura 8 - Modelos finais.
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
caso clínico BBO
em função da perda óssea — observada nessa região
ao início do tratamento — e da forma triangular das
coroas desses dentes. Durante a fase de finalização, foi
proposta à paciente a redução interproximal do esmal-
te, para eliminar os espaços. Considerando-se que esse
procedimento poderia levar a uma desproporção de
volume dentário entre as arcadas — comprometendo o
estabelecimento dos trespasses entre os incisivos — e,
também, que esses espaços não afetavam a estética do
sorriso, optou-se por sua manutenção (Fig. 7).
Em relação às características oclusais, o caso foi finali-
zado com os caninos e os primeiros molares em chave de
oclusão, com boa intercuspidação dos dentes posteriores
(Fig. 7, 8). Do ponto de vista funcional, a adequação dos
trespasses horizontal e vertical nos dentes anteriores, em
conjunto com o controle de torque em todos os dentes,
possibilitou a obtenção de guia incisal, em protrusiva, e
guias laterais pelos caninos, sem interferências oclusais.
De maneira geral, alcançou-se bom paralelismo ra-
dicular, com angulações distais das raízes dos caninos
e dos primeiros molares superiores, como já havia sido
observado na radiografia panorâmica intermediária.
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caso clínico BBO Má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão severa tratada com extrações dos primeiros pré-molares

No entanto, durante a fase de finalização, optou-se
por priorizar o refinamento das relações oclusais, em
detrimento da correção da angulação das raízes desses
dentes (Fig. 9). Foi detectado que houve encurtamento
da raiz distal do dente 46 e arredondamento das raí-
zes dos incisivos, principalmente dos superiores (Figs.
9, 10). Esse achado pode estar relacionado à associação
dos movimentos de retração e intrusão realizados nesses
dentes14. Também foi possível observar, na radiografia
panorâmica (Fig. 9), que os terceiros molares ainda se
mantinham em posições desfavoráveis, sendo solicitada
sua remoção. Assim, as fotografias e os modelos finais
são apresentados já sem esses dentes.
Como era esperado, não aconteceram alterações es-
queléticas significativas. Houve redução de 4o no ângulo
ANB e de 13,5o no ângulo da convexidade facial (Fig.
11, Tab. 1), que pode ser atribuída à grande remodela-
ção observada nas regiões dos pontos A e B. Também
pode-se observar que o tratamento com extrações levou
a uma melhora significativa do perfil facial (Fig. 12).

Figura 9 - Radiografia panorâmica final. Figura 10 - Radiografias finais: periapicais dos incisi-
vos e interproximais.

A B

Figura 11 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) finais.

© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 134 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
Moresca R caso clínico BBO

B B

Figura 12 - Sobreposições total (A) e parciais (B) dos traçados cefalométricos inicial (preto) e final (vermelho).

Tabela 1 - Medidas cefalométricas.

Medidas Normal A B Dif. A/B

SNA (Steiner) 82° 90,5° 88,5° 2
SNB (Steiner) 80° 85° 87° 2
ANB (Steiner) 2° 5,5° 1,5° 4

Padrão Ângulo de convexidade (Downs) 0° 14° 0,5° 13,5

esquelético Eixo Y (Downs) 59° 59° 58,5° 0,5
Ângulo facial (Downs) 87° 91° 90° 1
SN-GoGn (Steiner) 32° 31° 27° 4
FMA (Tweed) 25° 24,5° 25° 0,5
IMPA (Tweed) 90° 114° 90° 24
1.NA (graus) (Steiner) 22° 32° 30° 2
1-NA (mm) (Steiner) 4mm 10mm 7mm 3
Padrão 1.NB (graus) (Steiner) 25° 51° 26° 25
dentário 1-NB (mm) (Steiner) 4mm 15mm 5,5mm 9,5
1 - Ângulo interincisal
1 (Downs) 130° 92° 125° 33

1-APo (Ricketts) 1mm 12mm 4mm 8

Lábio superior – Linha S (Steiner) 0mm 2mm -2mm 4
Perfil
Lábio inferior – Linha S (Steiner) 0mm 1mm -1mm 2

© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 135 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
caso clínico BBO Má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão severa tratada com extrações dos primeiros pré-molares
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A biprotrusão dentária é uma má oclusão comum em
vários grupos étnicos, e é caracterizada pela inclinação
acentuada dos dentes anteriores para vestibular, resultan-
do na protrusão dos lábios e no aumento da convexidade
facial15. Tradicionalmente, as extração dos primeiros pré-
-molares tem sido indicada para reduzir a convexidade
facial, pela retração dos dentes anteriores, mantendo a
relação de chave de oclusão dos caninos e dos primeiros
molares16,17. Drobocky e Smith18 relataram que 95% dos
pacientes tratados com extrações dos quatro primeiros
pré-molares apresentaram redução média de 3,4mm e
3,6mm, respectivamente, na protrusão dos lábios supe-
rior e inferior em relação à linha E (Ricketts).
No entanto, apesar da previsibilidade dos resultados
dessa abordagem, o tratamento da biprotrusão por meio
de extrações apresenta vários desafios para o ortodon-
tista, principalmente durante a fase de fechamento de
espaços. O principal deles é a preservação da ancora-
gem, pois a mesialização dos dentes posteriores pode
diminuir a quantidade de retração dos dentes anteriores,
comprometendo os objetivos estéticos e cefalométricos
do tratamento ortodôntico. Outro ponto que merece
atenção intensiva durante o tratamento é o controle de
torque dos incisivos, uma vez que pode ocorrer inclina-
ção lingual descontrolada da coroa desses dentes, com o
consequente aumento da sobremordida5.
Considerando-se esses aspectos, é primordial para o
sucesso do tratamento que o ortodontista selecione um
método eficiente para fechamento de espaços, mas que
possibilite, também, um efetivo controle dos possíveis
efeitos colaterais. Com a introdução e divulgação dos
aparelhos pré-ajustados, a mecânica de deslizamento
tem sido apontada como uma alternativa para o fecha-
mento de espaços19. Nesse método, é realizada a retração
simultânea de incisivos e caninos. Recomenda-se a uti-
lização de arco confeccionado com fio de aço inoxidável
0,019” x 0,025”, em associação a braquetes e tubos com
canal de encaixe com dimensões de 0,022” x 0,028”. A
força pode ser gerada por módulos elásticos ou molas
fechadas de NiTi, adaptados entre os mini-implantes e
ganchos soldados no arco, entre caninos e incisivos la-
terais (Fig. 6). Comparativamente à utilização de arcos
com alças, a mecânica de deslizamento é um método
mais simples, estético e confortável para o paciente,
além de produzir forças mais leves13,20. No entanto, é
um método mais sensível, sendo influenciado por fa-
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
tores que inibem o deslizamento do arco ortodôntico,
como a fricção, e é menos eficiente no controle do tor-
que anterior e da sobremordida21. A  adição de torque
no fio ortodôntico e a utilização de braquetes com mais
torque nos incisivos têm sido sugeridas para melhorar o
controle da inclinação desses dentes22.
Em relação ao controle de ancoragem, parece não ha-
ver diferença significativa entre a retração em massa dos
seis dentes anteriores e o método de retração segmentada,
com a distalização inicial dos caninos seguida pela retra-
ção dos incisivos23. Em ambos os métodos, a ancoragem
dos dentes posteriores pode ser reforçada com dispositi-
vos auxiliares tradicionais que, em determinadas situa-
ções, podem ser pouco efetivos ou necessitar de extensa
colaboração dos pacientes. Atualmente, essas limitações
têm sido diminuídas com a utilização dos mini-implan-
tes, que têm se mostrado eficientes no controle de anco-
ragem, prevenindo o movimento mesial indesejado dos
molares e sendo, também, bem aceitos pelos pacientes24.
Sua instalação requer procedimentos minimamente in-
vasivos, e apresentam custo bastante acessível.
A biomecânica envolvendo a retração em massa,
por deslizamento, dos dentes anteriores, com o auxílio
de mini-implantes, apresenta algumas vantagens dis-
tintas em relação a outros métodos convencionais de
fechamento de espaços. Tem sido recomendado que,
para utilização com a mecânica de deslizamento, os
mini-implantes sejam posicionados entre as raízes do
segundo pré-molar e do primeiro molar, a uma dis-
tância aproximada de 8mm do arco ortodôntico5,6,7.
Considerando-se que os mini-implantes ficam posi-
cionados apicalmente em relação ao gancho soldado no
arco, surge uma linha inclinada de ação da força, o que
favorece o controle da movimentação dos dentes ante-
riores. Com a decomposição da força aplicada, tem-se
um vetor horizontal, responsável pela retração dos den-
tes anteriores; e, também, um vetor vertical, que con-
tribui para a intrusão desses dentes durante a retração,
permitindo o controle efetivo da sobremordida. Como
a força aplicada passa abaixo do centro de resistência
dos dentes anteriores25,26, tem-se, ainda, um momento
que tende a incliná-los lingualmente (Fig. 13). No en-
tanto, é possível verificar-se que, aplicando uma força
inclinada, ocorre também uma deflexão no arco orto-
dôntico, simulando a acentuação da curva de Spee su-
perior, o que favorece o controle de torque dos dentes
anteriores (Fig. 14). Esse efeito pode ser especialmente
136 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
Moresca R
CR
F
Vi
Vr
Figura 13 - Representação esquemática das forças geradas pela mecânica
de deslizamento associada a mini-implantes: F  =  força gerada pelos tie-
-backs ativos; Vr = vetor horizontal de retração; Vi = vetor vertical de intru-
são; M = momento de inclinação lingual sobre os incisivos, uma vez que F
está passando abaixo do centro de resistência (CR) dos dentes anteriores.
importante com a utilização dos braquetes autoligáveis
passivos, que apesentam menor eficiência na expressão
do torque27. Cabe ressaltar que essa deflexão se estende,
também, aos dentes posteriores, aumentando o atrito
do fio com os tubos dos molares, o que pode levar ao
movimento distal desses dentes.
O posicionamento vertical dos mini-implantes pode
variar de acordo com a intensidade desejada para o vetor
de intrusão. Um posicionamento mais apical ou cervi-
cal vai proporcionar, respectivamente, maior ou menor
vetor intrusivo sobre os dentes anteriores. Para evitar in-
clinação indesejada do plano oclusal na região anterior,
é mandatório que os mini-implantes estejam na mesma
altura, considerando-se os lados direito e esquerdo.
É preciso também considerar que, utilizando os mini-
-implantes, o tempo necessário para o completo fecha-
mento dos espaços pode ser um pouco maior, comparado
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caso clínico BBO
Figura 14 - Efeito da força aplicada sobre o arco ortodôntico, durante a
mecânica de deslizamento com utilização de mini-implantes.
com o uso dos recursos tradicionais. A razão desse au-
mento pode ser o maior movimento realizado pelos den-
tes anteriores, uma vez que os dentes posteriores não con-
tribuem para a redução dos espaços das extrações. Essa
movimentação mais extensa dos incisivos também pode
predispor a um maior risco de reabsorções radiculares14.
Analisando os resultados obtidos no presente caso
clínico e correlacionando-os com as informações ob-
tidas na literatura ortodôntica, é possível concluir que
a utilização da mecânica de deslizamento associada
aos mini-implantes produziu efeitos favoráveis no
tratamento da biprotrusão com extrações dos primei-
ros pré-molares. No entanto, o sucesso no tratamen-
to esteve relacionado, prioritariamente, ao correto
diagnóstico e planejamento do caso e à aplicação de
princípios biomecânicos adequados à movimentação
ortodôntica desejada.
137 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38
caso clínico BBO Má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão severa tratada com extrações dos primeiros pré-molares
Referências
1. McLaughlin RP, Bennett JC. An analysis of orthodontic tooth movement
– the dental VTO. Rev Española Ortod. 1999;29:180-99.
2. Basha AG, Shantaraj R, Mogegowda SB. Comparative study between
conventional en-masse retraction (sliding mechanics) and en-
masse retraction using orthodontic micro implant. Implant Dent.
2010;19(2):128-36.
3. Wholley CJ, Woods MG. The effects of commonly prescribed premolar
extraction sequences on the curvature of the upper and lower lips. Angle
Orthod. 2003;73(4):386-95.
4. Fontana M, Cozzani M, Caprioglio A. Soft tissue, skeletal and
dentoalveolar changes following conventional anchorage molar
distalization therapy in Class II non-growing subjects: a multicentric
retrospective study. Prog Orthod. 2012;13(1):30-41.
5. Lee KJ, Park YC, Hwang CJ, Kim YJ, Choi TH, Yoo HM, et al.
Displacement pattern of the maxillary arch depending on miniscrew
position in sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2011;140(2):224-32.
6. Sia S, Shibazaki T, Koga Y, Yoshida N. Experimental determination of
optimal force system required for control of anterior tooth movement in
sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(1):36-41.
7. Jasmine MI, Yezdani AA, Tajir F, Venu RM. Analysis of stress in bone and
microimplants during en-masse retraction of maxillary and mandibular
anterior teeth with different insertion angulations: a 3-dimensional
finite element analysis study. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2012;141(1):71-80.
8. Moresca RC, Vigorito JW, Dominguez GC, Tortamano A, Moraes DR,
Moro A, et al. Effects of active and passive lacebacks on antero-posterior
position of maxillary first molars and central incisors. Braz Dent J.
2012;23(4):433-7.
9. Upadhyay M, Yadav S, Patil S. Mini-implant anchorage for en-masse
retraction of maxillary anterior teeth: a clinical cephalometric study. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(6):803-10.
10. Pesce RE, Uribe F, Janakiraman N, Neace WP, Peterson DR, Nanda R.
Evaluation of rotational control and forces generated during first-order
archwire deflections: a comparison of self-ligating and conventional
brackets. Eur J Orthod. 2011 Oct 31. [Epub ahead of print].
11. Trevisi H, Zanelato RT. O estado da arte na Ortodontia. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2011. cap 1, p. 2-26.
12. Trevisi HJ, Trevisi RC. Diagrama Ortodôntico Individualizado Trevisi.
Orthod Sci Pract. 2012;5:275-82.
13. Moresca R, Vigorito JW. Avaliação in vitro da degradação da força
produzida por módulos elásticos utilizados no fechamento de espaços
com a mecânica por deslizamento. Ortodontia. 2005;38:151-161.
14. Liou EJ, Chang PM. Apical root resorption in orthodontic patients with
en-masse maxillary anterior retraction and intrusion with miniscrews.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(2):207-12.
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics
15. Upadhyay M, Yadav S, Nanda R. Vertical-dimension control during en-
masse retraction with mini-implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2010;138(1):96-108.
16. Leonardi R, Annunziata A, Licciardello V, Barbato E. Soft tissue
changes following the extraction of premolars in nongrowing patients
with bimaxillary protrusion. A systematic review. Angle Orthod.
2010;80(1):211-6.
17. Chung KR, Choo H, Lee JH, Kim SH. Atypical orthodontic extraction
pattern managed by differential en-masse retraction against a temporary
skeletal anchorage device in the treatment of bimaxillary protrusion.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(3):423-32.
18. Drobocky OB, Smith RJ. Changes in facial profile during orthodontic
treatment with extraction of four first premolars. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1989;95(3):220-30.
19. Bennett JC, McLaughlin RP. Controlled space closure with a preadjusted
appliance system. J Clin Orthod. 1990;24(4):251-60.
20. Thiesen G, Shimizu RH, Valle CV, Valle-Corotti KM, Pereira JR,
Conti PC. Determination of the force systems produced by different
configurations of tear drop orthodontic loops. Dental Press J Orthod.
2013;18(2):19.e11-8.
21. Mo SS, Kim SH, Sung SJ, Chung KR, Chun YS, Kook YA, et al. Factors
controlling anterior torque during C-implant-dependent en-masse
retraction without posterior appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2011;140(1):72-80.
22. Kojima Y, Fukui H. Numeric simulations of en-masse space closure with
sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(6):702.
e1-6; discussion 702-4.
23. Heo W, Nahm DS, Baek SH. En masse retraction and two-step retraction
of maxillary anterior teeth in adult Class I women: a comparison of
anchorage loss. Angle Orthod. 2007;77(6):973-8.
24. Baxmann M, McDonald F, Bourauel C, Jager A. Expectations, acceptance,
and preferences regarding microimplant treatment in orthodontic
patients: a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2010;138(3):250.e1-10.
25. Sung SJ, Jang GW, Chun YS, Moon YS. Effective en-masse retraction
design with orthodontic mini-implant anchorage: a finite element
analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(5):648-57.
26. Sia S, Koga Y, Yoshida N. Determining the center of resistance of
maxillary anterior teeth subjected to retraction forces in sliding
mechanics: an in vivo study. Angle Orthod. 2007;77(6):999-1003.
27. Brauchli LM, Steineck M, Wichelhaus A. Active and passive self-ligation:
a myth? Part 1: torque control. Angle Orthod. 2012;82(4):663-9.
138 Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):127-38