Caso Clínico BBO

Má oclusão Classe II de Angle, tratada

com extrações de dentes permanentes

Gustavo Mattos Barreto1

A má oclusão Classe II de Angle associada à mordida aberta anterior, em pacientes adultos, envolve um planejamento
ortodôntico bem elaborado e cuidadoso, tendo como objetivo principal devolver a estética facial e dentária harmonio-
sa, e uma função mastigatória equilibrada. O tratamento, muitas vezes, está no limite para cirurgia ortognática ou para
extrações de dentes permanentes, fazendo com que a decisão esteja ligada a todos os aspectos dentários, esqueléticos
e funcionais. O presente relato mostra a compensação ortodôntica por meio de extrações de pré-molares superiores,
a fim de corrigir a relação de Classe II dos caninos e, consequentemente, a mordida aberta anterior, aceitando que os
incisivos superiores estejam retroinclinados. Esse caso clínico foi apresentado à diretoria do Board Brasileiro de Orto-
dontia e Ortopedia Facial (BBO) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Diplomado pelo BBO.

Palavras-chave: Má oclusão Classe II. Mordida aberta anterior. Compensação ortodôntica. Planejamento ortodôntico.

introdução
Paciente com 17 anos e 11 meses de idade, sexo fe-
minino, chegou ao consultório relatando dificuldade na
apreensão dos alimentos com os dentes da frente e insa-
tisfação com sua estética dentária, principalmente com a
do sorriso. Constatou-se durante a anamnese que apre-
sentava histórico de respiração bucal, com adenoides
operadas na infância e rinite alérgica, boa saúde bucal,
com poucas restaurações, interposição lingual e ausência
dos terceiros molares, que já haviam sido extraídos.
Diagnóstico
À avaliação a face da paciente, observou-se padrão
dolicofacial, ausência de selamento labial passivo, terço
inferior da face aumentado, significativa exposição do
vermelhão labial inferior, corredor bucal amplo ao sorrir,
perfil reto, lábios superior e inferior dentro do limite da
normalidade e ângulo nasolabial aumentado (Fig. 1).
Clinicamente, as arcadas dentárias apresentavam re-
lação de má oclusão de Classe II de Angle, divisão 1, de
maior magnitude no lado direito (completa), estando topo

» O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou finan-

1
Especialista em Radiologia, Unicamp. Mestre e Doutor em Ortodontia e Ortopedia ceiros, que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos
Facial, Unesp-Araraquara. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia (BBO). nesse artigo.
Professor convidado, curso de Pós-graduação em Ortodontia, UNIT.
» A paciente que ilustra o presente artigo autorizou previamente a publicação de suas
* Caso clínico categoria 2, aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia fotografias faciais e intrabucais.
Facial (BBO).
Endereço para correspondência: Gustavo Mattos Barreto
Como citar este artigo: Barreto GM. Angle Class II malocclusion treat- Rua Campo do Brito, 47 – Apt. 1002 – Edf. Mansão Cristal – Bairro 13 de Julho
ed with extraction of permanent teeth. Dental Press J Orthod. 2013 July- CEP: 49020-380 – Aracaju/SE
-Aug;18(4):126-33. Email: gustavobarreto@ortos-se.com.br

© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 126 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33
Barreto GM
Figura 1 - Fotografias faciais inicias.
a topo no lado esquerdo. Com isso, também constatou-se
mordida aberta anterior severa, restrita de canino a canino,
desvio da linha mediana inferior de 2mm para a direita,
sobressaliência de 8mm e inclinação lingual dos dentes
posteriores. Com relação às distâncias interdentárias, a
intercaninos superior era de 30,5mm e a inferior era de
27mm. Havia ausência das guias funcionais e dificuldade
na apreensão dos alimentos pela região anterior (Fig. 2, 3).
A relação maxilomandibular estava dentro da faixa de
normalidade (ANB = 3°), porém com maxila e mandíbu-
la retruídos em relação à base do crânio. SNA era de 75°
e SNB = 72°, com padrão de crescimento bem vertical
(SN.GoGn = 45°, FMA = 36° e Eixo Y = 66°). Apresen-
tava vestibularização e protrusão dos incisivos superiores
(1.NA = 35,5° e 1-NA = 9mm) e lingualização dos incisi-
vos inferiores (1.NB = 16° e IMPA = 76°) (Fig. 4 e Tab. 1).
Na avaliação da radiografia panorâmica, observou-
-se a ausência dos terceiros molares, que já haviam sido
removidos, leve encurtamento radicular dos dentes 11,
12, 21 e 22, e arredondamento apical dos dentes 33, 32,
31, 41, 42 e 43 (Fig. 5).
Plano de Tratamento
Foram elaborados dois planos de tratamento. O pri-
meiro, envolvendo cirurgia ortognática, imediatamen-
te descartado pelos pais e pela paciente; e um segundo,
com extrações dos primeiros pré-molares superiores,
deixando os pais cientes que esse seria um tratamento
© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics
caso clínico BBO
mais longo e com possibilidade de leve retração labial
superior. Vale ressaltar que, nesse planejamento, os pri-
meiros molares superiores permaneceriam em relação
de Classe II, mas com os caninos em relação de chave de
oclusão1,2. Para a correção da mordida aberta anterior, o
espaço deixado após as extrações permitiria programar
retroinclinação e consequente extrusão dos incisivos su-
periores, favorecendo o fechamento da mordida3,4. Para
a atresia da arcada foi indicada expansão com o aparelho
de Haas. O prognóstico do tratamento seria favorável,
mas com cuidado para manter ou alterar levemente a
posição labial superior em função da retração.
Devido à interposição lingual, o acompanhamento
fonoaudiológico seria necessário. É importante conside-
rar, para a estabilidade, a remoção do fator etiológico da
mordida aberta anterior (a interposição lingual após res-
piração bucal na infância)5. Planejou-se, também, ajuste
oclusal após a finalização.
Tratamento realizado
Inicialmente, foi instalado o aparelho disjuntor de Haas
para expansão superior, o qual foi ativado ¼ de volta a cada
12 horas, durante 12 dias. O período de contenção foi de
cinco meses. Em seguida, procedeu-se à montagem do
aparelho fixo convencional, sistema Edgewise Standard
de 0,022” x 0,028”, não incluindo os dentes 14 e 24, que
seriam removidos. Assim, solicitou-se extração dos dentes
14 e 24 e instalou-se barra palatina de 0,9mm para controle
127 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33
caso clínico BBO Má oclusão Classe II de Angle, tratada com extrações de dentes permanentes

Figura 2 - Fotografias intrabucais iniciais.

Figura 3 - Modelos iniciais.

A B

Figura 4 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) iniciais.

© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 128 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33
Barreto GM
Figura 5 - Radiografia panorâmica inicial.
de ancoragem. Na arcada superior, o alinhamento e nive-
lamento foram feitos em três segmentos: dos dentes 13 a
17, dentes 12 a 22 e dentes 23 a 27. Todos os segmentos
iniciaram com fio 0,014” de nitinol, seguidos por fios de
aço inoxidável de 0,016”; 0,018”; 0,020”; e, por fim, fio
de 0,018” x 0,025” de aço inoxidável. Nessa fase, foi colo-
cado o arco de extrusão para os incisivos superiores, feito
com fio de 0,017” x 0,025” de TMA, saindo dos tubos
auxiliares dos primeiros molares superiores e fazendo um
bypass, sendo sobreposto na região de incisivos superiores
e ativado para extrusão. Após nivelar o plano oclusal su-
perior, foi feito um renivelamento com arco contínuo e,
em seguida, mecânica convencional de fechamento de es-
paço em massa utilizando-se arcos de 0,018” x 0,025” e
de 0,019” x 0,025” de aço inoxidável, com alça de Bull
entre os dentes 13 e 14 e 23 e 24. Na finalização, foram
utilizados arcos retangulares de 0,019” x 0,025” de aço
inoxidável, com dobras de primeira, segunda e terceira or-
dens, individualizadas conforme a necessidade. Na arcada
inferior, o alinhamento e nivelamento foram iniciados com
fio de 0,014” de nitinol e, depois, seguido pelos fios de
0,014” a 0,020” de aço inoxidável, com dobras de primei-
ra e segunda ordens. Arcos de finalização retangulares de
0,019” x 0,025” de aço inoxidável, coordenados, com do-
bras de primeira, segunda e terceira ordens, individualiza-
das conforme a necessidade, foram utilizados em seguida.
Como protocolo de contenção, foi instalada barra
fixa entre os dentes 11 e 21 (Bond-a-Braid) e placa re-
movível superior total com fio de aço de 0,032”. Na
arcada inferior, instalou-se barra intercaninos fixa com
fio Twist Flex de 0,032”.
© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics
caso clínico BBO
A paciente necessitou de acompanhamento fonoaudio-
lógico por seis meses, iniciando um mês antes da remoção
da aparatologia fixa. Foram realizados ajustes oclusais em
três momentos: na fase de finalização, seis meses e um ano
após remoção do aparelho. Além disso, foi realizado recon-
torno anatômico dos incisivos superiores, bem como plas-
tia gengival nos dentes posteriores para melhor exposição
dentária e, consequentemente, melhor estética.
Resultados Obtidos
Após a finalização ortodôntica, foram realizados exa-
mes em dois momentos, um final (Fig. 6, 7) e após dois
anos de controle (Fig. 8, 9). Houve melhora do selamento
labial e da harmonia do sorriso, com boa visualização dos
dentes posteriores e boa exposição dos incisivos (a plastia
gengival foi de extrema relevância para a beleza do sorriso),
moderada alteração do lábio superior (LS-Linha S= -1mm
após o tratamento, e -1,5mm após dois anos de controle).
Os molares finalizaram em relação de Classe II, como
previsto, mas com relação de caninos em chave de oclu-
são. Houve correção da mordida aberta anterior e manu-
tenção dos resultados após o tempo de controle, melhora
do desvio da linha mediana (ainda com suave desvio),
correção da sobressaliência (1mm final e após dois anos) e
melhora da forma da arcada superior (Fig. 6 a 9).
Verticalmente, apresentam-se as mesmas caracterís-
ticas, como esperado, pois se optou por um tratamento
exclusivamente ortodôntico. No sentido anteroposterior,
houve leve melhora do ângulo ANB (3° inicial, 2° final
e após dois anos de estabilidade). Cefalometricamente,
houve expressiva lingualização e retração dos incisivos
superiores (1.NA = 13° e 1-NA = 3,5mm, mantendo-se
após dois anos de controle) (Fig. 10, 11 e Tab. 1).
Na avaliação da radiografia panorâmica final, obser-
vou-se bom paralelismo radicular após o fechamento de
espaço, o qual manteve-se preservado após dois anos de
controle. Os comprimentos radiculares sofreram apenas
pequena alteração (Fig. 12, 13).
Na interpretação das sobreposições cefalométricas,
houve melhora do perfil facial e da posição dos lábios,
promovendo melhor selamento, moderada alteração do
lábio superior e correção dos trespasses horizontal e ver-
tical. Na avaliação parcial da maxila, observou-se signi-
ficativa lingualização, retração e extrusão dos incisivos
superiores e mesialização dos molares superiores, devido
à perda de ancoragem. Na avaliação parcial da mandíbu-
la, não houve alterações significativas (Fig. 14).
129 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33
caso clínico BBO Má oclusão Classe II de Angle, tratada com extrações de dentes permanentes

Figura 6 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

Figura 7 - Modelos finais.

© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 130 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33
Barreto GM caso clínico BBO

Figura 8 - Fotografias faciais e intrabucais de controle após dois anos.

Figura 9 - Modelos de controle após dois anos.

© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 131 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33
caso clínico BBO Má oclusão Classe II de Angle, tratada com extrações de dentes permanentes

A B

Figura 10 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) finais.

A B

Figura 11 - Radiografia cefalométrica (A) e traçado cefalométrico de perfil (B) de controle após dois anos.

Figura 12 - Radiografia panorâmica final. Figura 13 - Radiografia panorâmica de controle após dois anos.

© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 132 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33
Barreto GM caso clínico BBO

A B

Figura 14 - Sobreposições total (A) e parcial (B) dos traçados inicial (preto), final (vermelho) e de controle
após dois anos (verde).

Tabela 1 - Resumo das medidas cefalométricas.

Medidas Normal A B Dif. A/B Controle

SNA (Steiner) 82° 75° 73,5° 1,5° 73°
SNB (Steiner) 80° 72° 71,5° 0,5° 71°
ANB (Steiner) 2° 3° 2° 1° 2°
Ângulo de convexidade (Downs) 0° 2° 2° 0° 2°
Padrão esquelético
Eixo Y (Downs) 59° 66° 67° 1° 67°
Ângulo facial (Downs) 87° 83° 82,5° 0,5° 82°
SN-GoGn (Steiner) 32° 45° 45° 0° 45°
FMA (Tweed) 25° 36° 36,5° 0,5° 37°
IMPA (Tweed) 90° 76° 78° 2° 77,5°
1.NA (graus) (Steiner) 22° 35,5° 13° 22,5° 13°
1-NA (mm) (Steiner) 4mm 9mm 3,5mm 5,5mm 4mm
1.NB (graus) (Steiner) 25° 16° 16° 0° 16°
Padrão dentário
1-NB (mm) (Steiner) 4mm 3mm 3,5mm 0,5mm 4
1 - Ângulo interincisal
1 (Downs) 130° 127° 150° 23° 150°

1-APo (mm) (Ricketts) 1mm -1mm 0mm 1mm 0mm

Lábio superior – Linha S (Steiner) 0mm -0,5mm -1mm 0,5mm -1,5mm
Perfil
Lábio inferior – Linha S (Steiner) 0mm 0mm 0,5mm 0,5mm 0mm

Considerações Finais Referências

Os resultados foram satisfatórios e os objetivos foram

atingidos; destacando que, nesse tratamento, a cirurgia 1. Proffit WR, Phillips C, Douvartzidis N. A comparison of outcomes of

ortognática foi levada em consideração, mas descartada orthodontic and surgical-orthodontic treatment of Class II malocclusion in
adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101(6):556-65.
pelos responsáveis e pela paciente. O sorriso ficou agradá- 2. Proffit WR. Ortodontia contemporânea. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara

vel e expressivo, com boa exposição dentária, correção da Koogan; 2002.

3.
mordida aberta anterior e da sobressaliência, bem como
com boa estabilidade após dois anos de acompanhamen-
4.
to. A paciente ficou muito feliz, pois o tratamento supe-
rou suas expectativas iniciais e de toda família. Vale ressal-
5.
tar a importância do envolvimento multidisciplinar com
a Dentística e a Periodontia para o sucesso do tratamento.
Mihalik CA, Proffit WR, Phillips C. Long-term follow-up of Class II adults
treated with orthodontic camouflage: a comparison with orthognathic
surgery outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;123(3):266-78.
Cal-Neto JP, Quintão CC, de Menezes LM, Almeida MA. Severe anterior
open-bite malocclusion. orthognathic surgery or several years of
orthodontics? Angle Orthod. 2006;76(4):728-33.
Janson G, Valarelli FP, Beltrão RTS, Freitas MR, Henriques JFC. Stability of
anterior open-bite extraction and nonextraction treatment in the permanent
dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(6):768-74.

© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 133 Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):126-33