Reabsorção Radicular Na Clínica Ortodôntica

Tópico Especial
Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica
Reabsorção Radicular na
Clínica Ortodôntica:
Atitudes para uma Conduta
Preventiva
Os autores procuram definir, com base em conceitos atuais da literatura, um conjunto de procedimentos que possam dar ao
clínico uma abordagem consistente com objetivo de permitir: a identificação dos indivíduos e dos dentes predispostos a reabsorção;
a detecção de sua ocorrência em tempo hábil durante o tratamento; a reorientação dos procedimentos ortodônticos uma vez
identificado o processo e cuidados pós-tratamento em pacientes que sofreram reabsorção radicular.
UNITERMOS: reabsorção radicular, tratamento ortodôntico
Root Resorption in the orthodontic practice:

A preventative approach
On the basis of updated concepts in the literature, the authors of this paper aim to define several procedures that can provide
the clinician with a consistent approach in order to: allow for the identification of the patients and the teeth that are predisposed to
resorption; the early diagnosis of its occurrence during treatment; the new orthodontic strategies to be followed once resorption is
diagnosed and the post-treatment care in patients that have experienced root resorption.
UNITERMS: Root resorption, orthodontic treatment
Leopoldino Capelozza FilhoA

Omar Gabriel da Silva FilhoB
A
PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (FOB-USP) E RESPONSÁVEL PELO SETOR DE ORTODONTIA DO HOSPITAL DE PESQUISA E
REABILITAÇÃO DE LESÕES LÁBIO-PALATAIS DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (HPRLLP-USP), EM BAURU-SP.
Leopoldino Capelozza Filho Omar Gabriel da Silva Filho B
ORTODONTISTA DO HPRLLP-USP, EM BAURU-SP.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 1 JANEIRO / FEVEREIRO - 1998 104
INTRODUÇÃO gura e 0, 10 mm de profundidade) que so, a hialinização, sempre ocorre após
A reabsorção radicular tem sido um são sempre reparadas 23 . Nestas cir- a aplicação de uma força capaz de pro-
fantasma a assombrar, felizmente ape- cunstâncias este seria um processo fi- vocar movimento dentário, é óbvio que
nas esporadicamente, a clínica ortodôn- siológico chamado de reabsorção de o risco de reabsorção é inerente à mo-
tica. Embora muitos conhecimentos so- superfície 1. Se esta reabsorção evolui vimentação dentária durante o trata-
bre o fenômeno estejam disponíveis, o devido um agente etiológico, seria cha- mento ortodôntico.
ortodontista não parece envolvido com mada de reabsorção inflamatória, que A resistência do cemento à reabsor-
atitudes que constituam um programa a pode ser transitória quando a agres- ção, propiciada pela camada celular
permitir: identificação dos indivíduos são é pouco significativa e o tempo de mais profunda do ligamento periodon-
predispostos antes do tratamento ou em ação pequeno70. O resultado é uma re- tal 1 , rica em cementoblastos,
tempo hábil (durante o tratamento), absorção restrita ao cemento e fibroblastos, oesteoblastos, células
adaptação das condutas clínicas uma vez reparável por cemento celular. A pre- endoteliais e perivasculares (células
identificado o problema e orientação sença do agente etiológico por um pe- precurssoras), seria quebrada pela pre-
dos procedimentos pós-tratamento em ríodo longo cria a reabsorção radicu- sença da zona hialina criada no lado da
pacientes que tenham sido vitimados lar inflamatória progressiva 70, obvia- pressão da membrana periodontal. As
pela reabsorção. mente mais extensa e invasiva e, por- pequenas áreas de “reabsorção de su-
Este ponto de vista suscitou esta inici- tanto, mais grave. perfície”, já definida como fisiológica60,
ativa de definir, com base em conceitos O outro tipo de reabsorção, chama- seriam facilmente, rapidamente e com-
atuais da literatura, um conjunto de pro- do de reabsorção por substituição1, é a pletamente reparadas com novo
cedimentos pré, trans e pós tratamento causadora da anquilose. Raramente pre- cemento e fibras do ligamento perio-
com desiderato de ter, dentro do possí- sente durante o tratamento ortodôntico, dontal, a partir da ação desta citada ca-
vel, este fenômeno incômodo, a reabsor- ela acontece devido a formação de osso mada mais profunda da membrana pe-
ção, sob controle. sobre uma área radicular exposta pela riodontal adjacente a superfície radicu-
reabsorção, substituindo a porção radi- lar1. Porém, nos mesmos locais desta
REVISÃO DE LITERATURA cular reabsorvida. Assim, a reabsorção reabsorção radicular fisiológica, pode
A reabsorção radicular tem sido que geralmente ocorre durante o trata- acontecer a reabsorção radicular infla-
amplamente discutida na literatura. mento ortodôntico é a de superfície ou a matória, mais abrangente mas ainda
Trabalhos recentes8,9 inclusive traduzi- inflamatória. reparável (ou ainda a reabsorção infla-
dos para nossa língua*, apresentam um matória progressiva), significativa du-
vasto painel sobre estes conhecimen- COMO A REABSORÇÃO RADICULAR rante o tratamento ortodôntico. Esta es-
tos. Esta disponibilidade nos autoriza ACONTECE? taria ligada a extensão e tempo de pre-
descartar repetí-los aqui neste capítu- Ao aplicar uma força ao dente, cria sença da zona de hialinização 62 . A
lo. Deste modo, vamos introduzir os se no lado de pressão um estreitamento hialinização é caracterizada por três fa-
trabalhos mais recentes, ricos em in- da membrana periodontal e ação ses: degeneração, eliminação dos teci-
formações derivados de experimentos compressiva idêntica sobre seus limi- dos destruídos e reparação. A segunda
em humanos 20,28,29,34,35,50,51,52,53,54 e tes, a superfície radicular e óssea. Como fase, a eliminação dos tecidos destruídos,
organizá-los junto àqueles conceitos, o cemento é menos vulnerável a esta tem ligação direta com a reabsorção
apresentando de um modo didático e compressão, o osso é reabsorvido, o radicular significante 62. A membrana
sequencial os parâmetros que justifi- dente movimenta e a membrana perio- periodontal encontra-se estreitada e há
carão as ações para uma atitude pre- dontal volta a sua dimensão original. atividade osteoclástica removendo te-
ventiva frente a reabsorção radicular, Porém, como osteoclasto e cido ósseo com objetivo de reduzir a
objetivo deste trabalho. cementoclasto tem características pressão e permitir vascularização e ati-
citológicas e funcionais semelhantes, a vidade celular na área para eliminação
A REABSORÇÃO RADICULAR reabsorção do cemento e da dentina dos tecidos destruídos e consequente
A reabsorção radicular acomete a podem ocorrer. Os detalhes deste pro- reparação. Se a zona de hialinização
maioria (90,5%) dos dentes perma- cesso estão descritos com riqueza em persiste e ou aumenta com o tempo, a
nentes tratados ortodonticamente, com publicações recentes 1,8,9 e não serão atividade odontoclástica será acionada
lesões microscópicas (0,73 mm de lar- aqui descritos por fugirem ao escopo com objetivo de auxiliar a descompres-
deste trabalho. são da área, passo primeiro para eli-
*SILVA FILHO, O.G., MEIRELES, J.K.S., FERRARI Para nosso interesse é importante minação dos tecidos destruídos da zona
JUNIOR, F.M. Reabsorção radicular após o considerar que a hialinização sempre de hialinização62. Parece claro que na
tratamento ortodôntico: revisão de litera- precede a reabsorção radicular que persistência do descompasso entre ca-
tura. parte 1 e 2. Ortodontia, v. 30, n. 1, p. acontece durante o tratamento orto- pacidade de eliminar a zona de
52-67, jan./abr. 1997. /Tradução/. dôntico30,31,32,59,60,62. Como este proces- hialinização e frequência do estímulo
capaz de desencadeá-la, força no caso Outros estudos que encontraram Do ponto de vista prático, duas atitu-
de tratamento ortodôntico, a reabsorção maior reabsorção radicular no sexo fe- des deveriam ser tomadas em relação a
e sua extensão e profundidade serão pro- minino11,12 sugeriram que esta diferença um paciente com história de disfunção e
gressivamente agravadas. não está diretamente ligada ao sexo, mas ou sob tratamento hormonal por qual-
sim a maior imaturidade radicular, e quer motivo. A primeira seria dar aten-
FATORES QUE INFLUENCIAM A consequente menor predisposição à ção especial a situação radicular pré-tra-
REABSORÇÃO RADICULAR reabsorção das raízes no sexo masculi- tamento e a segunda comunicar o médi-
A reabsorção radicular parece de- no na idade ortodôntica. co do paciente sobre a pretensão do tra-
pender de variáveis genéticas, fisiológi- Portanto, do ponto de vista prático, tamento, solicitando um laudo sobre a
cas e anatômicas. Elas constituiriam fato- pacientes do sexo feminino sem história e situação do paciente e efeitos
res gerais e locais que predisporiam a reabsorção idiopática, teriam a mesma dos hormônios administrados. Estas ati-
reabsorção radicular. Como a maior cau- chance de reabsorção radicular que pa- tudes permitiriam a determinação da sus-
sa de reabsorção radicular na popula- cientes do sexo masculino com o mesmo ceptibilidade à reabsorção radicular e
ção civilizada é o movimento dentário nível de maturidade radicular. avaliação da interação dos medicamen-
executado no tratamento ortodônti- tos com o processo de reabsorção e re-
co20,21,49, parece razoável introduzir nes- Idade paro ósseo que o tratamento ortodônti-
te tópico uma abordagem específica aos Os adultos parecem mais susceptíveis co vai exigir.
fatores mecânicos. à reabsorção radicular48,58,59,60. As altera-
ções inexoráveis trazidas pelo envelheci- Alergia
FATORES GERAIS mento, tornam a membrana periodontal Indivíduos com reações alérgicas exa-
menos vascularizada, sem elasticidade e cerbadas poderiam ser mais predispos-
Hereditariedade mais estreita. Estas alterações criam difi- tos a reabsorver. Embora não passe de
A genética parece influenciar, de um culdade ao movimento dentário e pre- uma teoria26, não parece despropósito
modo ainda não claramente definido, disporiam a reabsorção8,9, mesmo sem admitir que estes indivíduos respondes-
a reabsorção tratamento ortodôntico40. O planejamen- sem de modo mais amplo e rápido, as
radicular 5,6,13,19,29,30,31,34,41,42,44 . Esta to do tratamento deveria prever esta difi- exigências fisiológicas requeridas no lado
constatação, comprovada em estudo culdade e o plano adaptado às condi- de pressão criado na membrana
clínico recente de Harris et al 20, em ções específicas do indivíduo, geralmen- periodontal de um dente submetido a
amostra consistente de 103 pares de te com limitações a ação ortodôntica. ação de uma força. A maneira mais rápi-
irmãos, reveste de importância a pes- Em mulheres, poderia ser considerada para eliminar esta pressão é solicitar
quisa sobre tratamento ortodôntico na do risco adicional alterações sistêmicas ação às células odontoclásticas, promo-
família do paciente durante a inerentes à idade como a osteoporose, vendo reabsorção na superfície do
anamnese. Admitindo que, indepen- que tende a acontecer com a menopau- cemento.
dente da gravidade da má oclusão, há sa. Movimentação dentária poderia ser Na prática, parece importante dar aten-
correlação entre os níveis de problemática em um indivíduo com ção à situação radicular no pré-tratamen-
reabsorção radicular ocorrido entre osteoporose sem ou sob controle médi- to. Como sabemos, a reabsorção radicular
pacientes irmãos20, considerar os efei- co 43. está presente na maioria dos dentes23,
tos do tratamento ortodôntico sobre mesmo sem estímulos adicionais, de ma-
um familiar, ou ainda melhor, um ir- Estado de Saúde neira fisiológica e tão pouco marcada que
mão do paciente a ser tratado, pode A higidez do paciente é altamente de- torna impossível sua identificação por
ser indicador útil para determinar sus- sejável durante o tratamento ortodônti- meio radiográfico. Um indivíduo propen-
ceptibilidade ou não à reabsorção co. Atenção na anamenese às doenças so a respostas exarcebadas poderia mos-
radicular. sistêmicas deve portanto ser rotina. Al- trar reabsorção radicular identificavel no
terações endócrinas como pré-tratamento como resposta a estímulos
Sexo hipotiroidismo, hipo e hiperpituitarismo fisiológicos e, portanto, caracterizar uma
Apesar dos dados da literatura não são apresentadas como capazes de situação de risco.
serem conclusivos, as mulheres são influenciar a reabsorção radicular4,22,48,
apontadas como mais susceptíveis à porém hipoteticamente, porque não há FATORES LOCAIS
reabsorção radicular. Embora a comprovação. Talvez isto se deva ao fato Tipo de má oclusão
reabsorção radicular idiopática seja de que portadores de distúrbios Como seria lógico esperar, não há
maior nas mulheres 44, frente ao trata- hormonais geralmente só se envolvem correlação entre as más oclusões cata-
mento ortodôntico muitos estudos não com tratamento ortodôntico após logadas de modo clássico e reabsorção
encontraram diferenças inter estarem sob controle médico e portanto radicular72. A correlação existe entre a
sexo 16,25,37,40. compensados. gravidade da má oclusão e
reabsorção radicular, em conse- rigir as relações maxilo-mandibulares, to possível.
qüência dos recursos mecânicos exigi- geralmente mais longa e ou agressiva, A opinião de um especialista deveria
dos20,40,48,49 e tempo longo de tratamen- estaria apoiadas em dentes pouco sus- ser requisitada, sempre que necessária,
to.11,16,20,34,37,49,60,63,67 ceptíveis à reabsorção 16. Na segunda para ajudar a definir esta condição de
A experiência clínica mostra que tra- fase, como vantagem adicional, menor normalidade relativa. Porém, a decisão
tamentos difíceis, longos e de objetivos quantidade de movimento seria exigido de tratar e, principalmente, de como tra-
amplos, quase heróicos, são muito pre- das unidades dentárias. tar deve ser responsabilidade do
dispostos a reabsorção radicular18. Seria ortodontista. Este é o profissional que vai
muito importante passarmos a conside- Forma Radicular conseguir estabelecer melhor uma rela-
rar gravidade da má oclusão e tempo de A avaliação da forma radicular atra- ção entre: situação periodontal inicial X
tratamento previsto como fatores de ris- vés de radiografias é muito importante movimentos necessários para correção
co para reabsorção radicular. Talvez pas- no pré-tratamento. Provavelmente, haja da má oclusão X reflexos na situação
sássemos a encontrar mais vezes a cirur- correlação entre forma atípica de raiz e periodontal.
gia ortognática como opção de tratamen- predisposição à reabsorção. Levander e Como exemplo, consideremos um
to mais compreensivo. Malgren34 encontraram que raízes com paciente adulto jovem com atresia mo-
ponta em forma de pipeta ou abauladas derada de maxila e uma retração
Hábitos (como se já tivessem tido a ponta gengival discreta no vestibulo dos dentes
Os hábitos como onicofagia 45,46 e reabsorvida) seriam potencialmente pre- posteriores. Mesmo que esta retração
pressionamento atípico de língua44, po- dispostas à reabsorção. Ao encontrar al- fosse compatível com movimentos
deriam ser considerados capazes de terações de forma radicular nesta direção, ortodônticos convencionais, se
acentuar a reabsorção radicular no tra- atitudes preventivas mais intensas deveri- expansão rápida da maxila estiver
tamento ortodôntico. am ser adotadas. indicada, ela tem que ser executada com
A ação do hábito sobre as raízes de- Outro cuidado importante é conside- assistência cirúrgica ampla 10 . Este
veria ser analisada antes do tratamento rar a situação radicular em pacientes que movimento, expansão rápida da maxila,
ortodôntico e, considerando intensida- já sofreram tratamento ortodôntico. Con- é contra indicado em pacientes com um
de e frequência do hábito, o nível de sidere o tipo e o tempo do primeiro trata- mínimo de envolvimento periodontal
reabsorção radicular encontrado seria mento, se possível avaliando a documen- vestibular e tratamentos compensatóri-
representativo da susceptibilidade do tação inicial tomada antes deste tratamen- os, com inclinação vestibular exagerada
paciente. De qualquer modo, eliminar o to. Uma avaliação cuidadosa pode defi- e invasão do osso cortical, poderia ter
hábito sempre é recomendado antes do nir o nível de susceptibilidade do pacien- efeitos desastrosos a longo prazo,
início do tratamento. te e criar uma expectativa de risco mais principalmente se forem adotados sobre
realista, que estabelecida a priori e divi- um periodonto já com sinais de desgaste.
Trauma Prévio dida com o paciente pode evitar dissabo- Por mais complexo que pareça, deve ser
Um dente com história de trauma pré- res. nossa a função de nortear o tratamento,
vio e sinais de reabsorção radicular é um compilando e ponderando sobre as
dente muito predisposto à reabsorção Estado de Saúde Bucal circustâncias individuais de nosso
frente a um tratamento ortodôntico1,56,67. “Higidez absoluta” seria sempre de- paciente, devidamente aclaradas, quan-
Porém, se esse dente apesar do trauma sejável e pode geralmente ser exigida em do necessário, por colegas especialistas
estiver hígido, isto poderia significar pou- pacientes jovens. na área problema.
ca predisposição à reabsorção39. A ausência de lesões cariosas, restau-
rações, coroas e tratamento endodôntico FATORES MECÂNICOS
Estágio de Desenvolvimento adequadamente executados deve ser uma Neste tópico a discussão está centrada
Radicular exigência constante no pré-tratamento. na força utilizada no tratamento ortodôn-
Embora possa haver problemas Porém o “status” periodontal deveria ser tico com objetivo de promover o movi-
quando o manejo é inadequado48,61, den- considerado com sabedoria em pacien- mento dentário. Os instrumentos para
tes com ápice aberto seriam dentes me- tes adultos, hoje uma parcela significativa esta força mudaram muito nos últimos
nos susceptíveis à reabsorção61, porque da clínica ortodôntica. Neles, parece ra- anos, seja na base receptora, os
provavelmente sua nutrição é melhor, a zoável adotar o conceito de exigência ao braquetes, ou nos elementos ativos, os
celularidade da área apical maior e a nível de “higidez relativa”, considerando fios ortodônticos. Parece extremamente
adaptação muscular às mudanças perdas por predisposição e ou má oclu- útil discutir os conceitos clássicos sob a
oclusais mais efetiva48. Este é um argu- são. Em termos práticos, significa aceitar luz de recentes experimentos clínicos e
mento utilizado pelos que advogam o algum desvio da normalidade absoluta e, especular sobre a interação destes
tratamento ortodôntico em duas fases. transformando as limitações em risco conceitos com os novos recursos
A abordagem precoce objetivando cor- potencial, propor ao paciente o tratamen- ortodônticos.
Magnitude da Força Ortodôntica to de molares ou incisivos, por exemplo, tamento dos ortodontistas de maneira
A indicação clássica quando magni- demandarão forças diferentes, com mag- universal, poderiam ser extrapolados
tude de força em ortodontia é discutida nitude que deverá ser maior quanto mai- para nosso meio.
é: força leve! Desde os clássicos traba- or for a área radicular a ser movimenta- Neste trabalho foi solicitado aos
lhos de Reitan58,59,60 ela é definida como da. Além disso, tipos diferentes de movi- ortodontistas, 19 no total, com formação
uma força apenas suficiente para aumen- mento exigem quantidades de força dife- formal e experiência variada (de 3 a
tar a atividade celular nos tecidos rentes. Assim, o movimento de corpo de mais de 20 anos), que aplicassem em
circundantes ao elemento dentário e per- um dente comprime a raiz de modo mais um modelo uma força adequada para
mitir movimento, reduzindo o risco de uniforme contra o osso (maior área de movimentar para vestibular, canino de
reabsorção radicular. A idéia é ter força contacto raiz-osso) e exige força de mai- um lado e primeiro pré-molar de outro,
suficiente para excitar o processo de or magnitude do que um movimento de usando fio redondo de um lado e
reabsorção e ao mesmo tempo generoso inclinação58. Isto não significa necessari- retangular do outro. A priori, apenas 3
aporte sanguíneo na área circundante. amente maior risco de reabsorção para profissionais admitiram usar um
Qual seria a magnitude desta força um movimento de corpo. Embora a lite- instrumento medidor de força algumas
leve? A magnitude depende do aparelho ratura seja inconclusiva9,58, parece claro vezes por mês. Os outros admitiram que
portador da força, do movimento a ser que mais importante que a força aplica- isto não era adotado.
executado, da área radicular total en- da ao dente através do aparelho, é a re- Os resultados mostraram que as for-
volvida, da quantidade de osso de sultante por área radicular. Se assim for, ças aplicadas tiveram grande variedade
suporte e das características do uma força maior aplicada para um movi- inter e intra profissionais (de 30 a 100
periodonto de sustentação e proteção. mento de corpo e portanto distribuida cN), tanto para o movimento dos pré-
Em outras palavras, esta força teria que ao longo de toda uma superfície molares quanto dos caninos. Muitos
ser quantificada de modo individual, radicular, pode gerar um estresse inferi- ortodontistas aplicaram forças diferentes
provavelmente constituindo tarefa or ao de uma força menor concentrada daquelas que definiram como ideal e
impossível, por exigir conhecimento e em torno do ápice em um movimento de planejavam aplicar, e além disso, dife-
controle absoluto de todas as variáveis inclinação 58,59. rentes forças foram observadas para o
envolvidas no processo. Em termos práticos, isto mostra que mesmo profissional quando fio redondo
Ciente desta limitação, a Ortodontia seria importante considerar a magnitude (0,016) ou fio quadrado (0,016 X
sabiamente adotou alguns valores deri- da força aplicada apenas como um fator 0,016) eram utilizados, com forças
vados de experimentos clíni- e que sua ação específica, ou em outras maiores sendo aplicadas com fio
cos7,15,24,32,57,65. Para exemplificar, um dos palavras, a resultante compressiva na área quadrado.
conceitos de larga aplicação clínica foi o radicular, depende do sistema (aparelho) Estas observações derivadas de um
da “força ótima”, derivado do estudo clás- no qual ela é inserida para agir e de qual experimento com um aparelho simples,
sico de Storey e Smith em 195265. Defini- o movimento que se deseja obter. constituído de uma banda com tubo no
da no intervalo de 150 a 200 cN, era ca- Admitindo que a magnitude da força molar e um braquete no dente a ser mo-
paz de provocar adequado movimento é um fator importante para uma mecâ- vimentado, através de um braço de ala-
dos caninos submetidos a retração ou, nica eficiente, com boas respostas vanca em fio redondo ou quadrado, per-
em outras palavras, era forte o suficiente clínicas e preservação da saúde do dente mitem concluir que o uso de um instru-
para movimentar bem o canino e insufi- e do periodonto, os ortodontistas mento medidor de força, para criar con-
ciente para infligir grandes perdas à uni- deveriam se preocupar com a ceitos de ativação na memória do pro-
dade de ancoragem. quantidade de força a ser utilizada. fissional, seria importante. Este conceito
Alguns outros conceitos emanam des- Como este fator tão importante é deveria ser definido estabelecendo cor-
te. O primeiro é a variação na magnitude considerado na clínica? A força a ser relação entre tipo de fio utilizado e dis-
definida como ótima, com um intervalo aplicada é mensurada por instrumentos tância do fio ativado com força desejada,
de 50 cN (150 a 200 cN) deixando claro específicos ou baseada na sensibilidade ao braquete do dente a ser movimenta-
a individualidade da resposta. Trabalhos digital do profissional ou ainda calcula- do. Não parece adequado, pelos resul-
experimentais em humanos recentemente da através da distância que o fio guarda tados deste trabalho de Kurol et al 28
realizados e com boa metodologia dei- do dente quando em posição passiva? confiar na sensibilidade tátil,
xam patente a grande variação individual A melhor resposta a esta pergunta está provavelmente devido a pequena
desta resposta, não só para quantidade em um trabalho de Kurol et al.,28. Embo- magnitude de força considerada como
de movimento como também para ra realizado na Suécia e considerando boa (50 a 70 cN). O autor chama
reabsorção radicular 53,54. que os ortodontistas analisados no tra- atenção ainda para a situação complexa
Outro conceito, mais tarde enfatizado balho sabiam estar sendo testados, os re- criada pelos braquetes programados,
por Reitan58,59, é que cada dente tem sua sultados parecem muito interessantes e, sofisticados sistemas de força e fios de
forma ótima, ou seja, o mesmo movimen- por provavelmente refletirem o compor- memória e ou superflexíveis, com forças
ativas nos três planos do espaço e muito problemas de reabsorção radicular variação individual ou predisposição
difíceis de serem mensuradas. É preciso mesmo sob ação de forças leves ou de para reabsorção por capacidade de res-
ter conhecimento das indicações magnitude ótima, segundo os conceitos posta metabólica diminuida, aumentar o
destes materiais, baseados em testes de convencionais. intervalo de aplicação de força seria mais
laboratório confiáveis e fazer testes A conclusão, em termos práticos, é importante do que alterar a magnitude
clínicos regulares de como estes que não basta adotar uma mecânica de da força aplicada, desde que esta estives-
aparelhos colocam as forças desejáveis forças leves e controladas para evitar de se sob limites considerados adequados.
para o movimento a ser realizado. Em modo genérico e absoluto a reabsorção Em termos de prática clínica, isto sig-
outras palavras, controle regular das radicular. nifica estar predisposto a programar
forças aplicadas e seus efeitos, é reaplicação de força em indivíduos sus-
obrigatório se a intenção é fazer um Intervalo de Aplicação de Força peitos ou identificados como predispos-
tratamento ortodôntico com forças O intervalo de aplicação da força pa- tos à reabsorção radicular, a intervalos
controladas. rece ser um fator mais importante em de tempo superiores àqueles conside-
Admitindo este conceito e traba- relação à reabsorção radicular, que a rados rotineiros. Em nosso país parece
lhando com forças controladas e magnitude de força. Os resultados de claro que a maioria dos ortodontistas
leves, estaríamos absolutamente dois estudos aqui já comentados 53,54, trabalham com 21 dias de intervalo,
protegidos da reabsorção radicular? mostraram que forças controladas e embora 15 dias e 30 dias possam ser
A resposta é não! reativadas semanalmente de 50, 100 e também considerados intervalos usuais.
Recentemente, trabalhos experimen- 200 cN provocaram respostas com Numa situação de risco, dobrar este
tais em humanos50,54 mostraram inicial- grande variação individual, tanto para tempo usualmente adotado, parece
mente que forças conhecidas e bem con- quantidade de movimento como para atitude consistente com o conceito de
troladas de 50cN e 100cN para movimen- reabsorção radicular. Além disso não que respeitar a individualidade da
tar pré-molares para vestibular, não mos- houve correlação entre aumento da resposta metabólica, significa proteger
traram respostas diferentes quanto a quantidade de força aplicada e extensão o indivíduo predisposto da reabsorção
quantidade de movimento e extensão e ou gravidade nas áreas de reabsorção radicular.
profundidade de áreas de reabsorção radicular. Isto indica que a maior fonte
radicular54. de variação não está relacionada à TIPO DE FORÇA
Quando a variação da magnitude de magnitude da força, mas sim a resposta A conceituação clássica de força ad-
forças foi ampliada para 200 cN em ou- metabólica 53. mite dois tipos: contínua ou intermiten-
tro experimento na mesma linha 53, o A resposta metabólica seria a capaci- te 9,50. Consideramos importante acres-
movimento dentário obtido foi em média dade do organismo em executar as fun- centar uma variação da intermitente, que
maior e estatisticamente significante ções necessárias para permitir o movi- seria a força interrompida e ainda a força
quando comparado com aquele obtido mento do dente pressionado por uma ortopédica mecânica pelas suas caracte-
com 50 cN. Além disso, a análise por força ortodôntica. Recordando o concei- rísticas muito próprias.
microscopia eletrônica dos dentes sub- to definido por Righ62 da relação entre a
metidos a experimentação e extraídos, persistência da zona de hialinização e Força Contínua
não mostrou diferença significante para presença de reabsorção radicular, uma A força contínua, como o próprio
área total de reabsorção, profundidade resposta metabólica incapaz de executar nome define, seria expressa através de
e ou extensão das áreas reabsorvídas. a reabsorção óssea necessária para, ali- uma carga de valor constante que agiria
Apesar da pouca duração do viando a pressão, devolver a membrana sobre o dente ou grupo de dentes du-
experimento, 7 semanas, isto cria uma periodontal sua largura original, deter- rante todo o tempo.
nova perspectiva para o conceito da minaria a persistência da zona hialina. Se Trabalhos recentes29,51,53,54 tem mos-
força ótima, que poderia ser maior do uma força é então neste ponto trado que é difícil obter força contínua
que a hoje conceitualmente adotada pela reaplicada, a zona hialina vai aumentar e se esta definição for seguida ao pé da
Ortodontia. complicar ainda mais o proces- letra. Especificamente em um destes tra-
Além disso, estes resultados contri- so30,31,32,59,60,62. balhos29, a magnitude da força inicial de
buem para evidenciar o caracter Parece claro por este raciocínio, que 50 cN, aplicada através de um braço de
decisivo da predisposição individual à se o intervalo da aplicação da força fosse força tipo alavanca e que era avaliada
reabsorção radicular. Embora os limites aumentado, haveria tempo para a respos- toda semana, mostrou durante os
não estejam estabelecidos, é admissível ta metabólica ser completa, ou seja, para primeiros 7 dias uma redução média de
que indivíduos não predispostos que as tres fases decorrentes da 24%, caindo para 38 cN. Uma vez
poderiam suportar forças hialinização, degeneração, eliminação reavaliada, mostrou em todo o
conceitualmente inadequadas enquan- dos tecidos destruidos e reparação, fos- experimento (7 semanas) e para todos
to indivíduos predispostos poderiam ter sem cumpridas. Assim, para controlar os dentes testados, redução semelhante.
Atualmente recursos mais sofistica- Do ponto de vista prático, a força in- fixos, com objetivo de atuar sobre o es-
dos como as molas Ni-Ti, são capazes terrompida seria a força intermitente boa, queleto do paciente, embora com óbvias
de gerar força de ação contínua e valor usada amplamente na clínica, como por e mais explícitas respostas dentárias. O
constante. Porém, provavelmente mui- exemplo nos movimentos de retração de potencial iatrogênico destes aparelhos é
tas das conclusões obtidas na literatu- caninos através de tensão introduzida em maior, mas sua ação pouco estudada em
ra com “força contínua” usaram sis- fios de amarrio vindos da unidade de relação à reabsorção radicular. A
temas que, embora mantivessem a ancoragem ou através de unidade de for- exceção são os expansores fixos para
força atuante de modo contínuo, ça tipo “alastik”. A força intermitente as- expansão rápida da maxila que já tive-
portavam carga descontínua que sociada ao movimento de vai e vem, sem ram sua ação investigada3,33,36,71, inclusi-
diminuia com o tempo. Talvez esta um período definido de movimento, e de ve de modo comparativo47. Estes apare-
forma fosse melhor definida como repouso verdadeiro, seria a força ruim, lhos são desenhados e ativados para exer-
“contínua interrompida”. capaz de predispor à reabsorção 27,48. Os cer a verdadeira força ortopédica. O
elásticos inter-maxilares, exemplo deste objetivo é favorecer hialinização total na
Força Intermitente e Força tipo de força, devem ser usados apenas superfície vestibular das raízes dos den-
Interrompida quando absolutamente necessários e não tes suportes, de tal modo que pela ausên-
A literatura de modo geral9,50 define durante um período muito longo ou as- cia de vida celular e consequente impos-
a força intermitente de modo amplo. sociados a situações onde trauma oclusal sibilidade de movimentação dentária, as
Seria uma força contínua, interrompida está sendo criado. forças pesadas introduzidas tenham efei-
por períodos de repouso. Ela estaria A predileção pela força ortodôntica to esqueletal.
associada constantemente aos apare- leve e interrompida não tem comprova- Admitindo que grandes zonas hialinas
lhos móveis e a alguns recursos ção absoluta. Trabalho recente realizado de longa duração predisponham a
auxilares ao tratamento com aparelhos em humanos51, com uma boa metodologia, reabsorção30,31,32,59,60,62, não é estranho
fixos, como os elásticos inter-maxilares. onde o único senão é o curto tempo de encontrar trabalhos que apontem
Do ponto de vista prático e para facilitar experimento (4-7 semanas), condição reabsorção em 34% da área radicular
o entendimento consideramos razoável imposta por aspectos bioéticos, compa- vestibular de dentes suporte para expan-
admitir uma sub divisão para força in- rou força leve contínua com força leve são rápida da maxila executada com apa-
termitente, que chamaríamos de contínua interrompida. A força leve contí- relho dento suportado tipo Hirax3. Esta
interrompida 58 . Dentro desta ótica, nua como já foi discutida neste capítulo, reabsorção também aconteceu, porém
entre todas as forças a interrompida é não era exatamente contínua, porque em- em menor área, quando expansor dento-
considerada a mais favorá- bora reajustada toda semana, mostrava muco-suportado tipo Haas foi utilizado47.
vel9,11,12,50,51,58,62. A preferência por este sempre perda (média de 24%). A força Estas zonas de reabsorção que não são
tipo de força intermitente que passa- leve interrompida contínua, foi assim cha- vistas radiograficamente por estarem na
mos a chamar de interrompida, é es- mada porque após ser colocada com ati- superfície vestibular da raiz, são mais ex-
pecialmente dirigida àquela força que vação e permanecer agindo durante 3 se- tensivas que invasivas e trabalhos mos-
se caracteriza por ser ativa durante um manas, era deixada passiva por uma se- tram que um processo de reparação com
determinado tempo e depois se dissipa, mana, para criar um intervalo de repouso cemento celular se faz presente após o
criando um período de repouso onde e depois reativada. Os resultados em ter- final de ativação3,33 se prolongando por
o dente que foi movimentado é apenas mos de quantidade de movimento mostra- todo o tempo do estudo (36 semanas)3.
mantido em posição. Este período de ram maior efetividade para a força leve Por estas características das áreas
repouso propicia melhores condições contínua e, em relação à reabsorção radi- reabsorvidas e pela reparação, os danos
para a resposta metabólica exigida pelo cular, não houve diferenças. Embora estes causados pela expansão rápida da maxi-
movimento dentário, permitindo me- resultados indiquem vantagem para a for- la são considerados aceitáveis.
lhor proliferação e atividade celular nos ça leve contínua, o pequeno tempo de ex- Do ponto de vista prático, seria im-
tecidos de suporte e criando condições perimento limita a extensão deste concei- portante considerar o potencial
mais favoráveis uma uma nova resposta to, que precisa ser melhor investigado em iatrogênico deste procedimento antes
quando o aparelho for reativado 58. humanos50. de sua adoção. Parece claro que um
Com certeza, este conceito da litera- paciente com predisposição à reab-
tura não se aplica as forças que passare- Força Ortopédica Mecânica sorção já evidenciada não seria can-
mos a chamar de intermitentes, geradas A força ortopédica mecânica, aqui didato a este procedimento realizado
por exemplo pelos elásticos assim chamada para caracterizar sua in- de modo isolado, sem assistência ci-
intermaxilares, causadores de movimen- trodução por aparelhos ortodônticos, é rúrgica 10. Considerando o fator idade,
to de vai e vem e capazes de implicar em por definição pesada. Seria aplicada atra- a expansão rápida da maxila é um pro-
reabsorção radicular, assim como os apa- vés de aparelhos específicos como arcos cedimento cujo nível de agressividade
relhos removíveis ativos 27,48. extra bucais, máscara facial e expansores aumenta quando realizado
após o final do crescimento sutural. Isto ATITUDES PARA UMA CONDUTA PRE- sobre a doença e tratamento adotado.
justifica a predileção por abordagem or- VENTIVA De modo claro, solicitar informações
topédica em idade mais precoce16. Estudos com máximo controle possí- sobre a relação que isto pode ter com
vel sobre variáveis gerais (idade, sexo e as reações fisiológicas que o tratamen-
Duração da Força saúde geral), locais (características da to ortodôntico irá exigir.
Este tópico está diretamente relacio- má oclusão) e mecânicos (magnitude, Outras informações importantes a se-
nado à duração do tratamento. Se re- tipo e duração da força aplicada) mos- rem sacadas na anamnese, são àquelas
corrermos à memória nos lembraremos traram níveis de reabsorção variados50. relativas a tratamento ortodôntico já rea-
que a maioria dos pacientes onde en- Isto demonstra variação individual genu- lizado pelo paciente ou seus familiares.
contramos reabsorção radicular ína, fora do controle do ortodontista. As- Arguição adequada pode caracterizar tipo
significativa, eram casos submetidos a sim, o conceito de que reabsorção seve- de tratamento, aparelhos utilizados, du-
longos tratamentos. Eram casos graves ra provocada no tratamento ortodôntico ração do tratamento e efeitos colaterais
onde a discrepância extrapolava a estaria frequentemente relacionado a fal- que por desventura tenham ocorrido. Isto
capacidade de correção da Ortodontia ta de habilidade do ortodontista na mani- seria muito importante. Se o paciente já
e exigia intervenção cirúrgica não pulação do aparelho e dos procedimen- foi tratado, sua situação radicular pode
adotada, ou eram casos tocados sem tos clínicos relacionados, agora pode ser evidenciar sua susceptibilidade 17,40. Se um
rumo, por responsabilidade do paciente questionado. familiar do paciente foi tratado, sua histó-
e ou do profissional. Ao admitir que a reabsorção radibular ria pode ajudar, considerando a heredi-
A gravidade da má oclusão guarda durante o tratamento ortodôntico está tariedade presente na predisposição à
correlação com reabsorção radicular20 fora do controle do ortodontista por de- reabsorção radicular5,6,13,19,20,29,30,31,41,42,44.
porque vai exigir um tempo de tratamen- pender de fatores não totalmente conhe- Quanto a história de trauma na face
to maior 11,16,34,37,48,60,63 e recursos mecâ- cidos20 e presos à susceptibilidade do in- atingindo os dentes, parece razoável
nicos mais abrangentes 40,48 e ou com- divíduo20,29,34,35,50, admitimos que todo o considerar o tipo de trauma e o tempo
pensatórios, como os elásticos inter-ma- paciente é de risco. Nesta perspectiva a de ocorrência. Parece claro que os
xilares48. adoção de procedimentos preventivos dentes envolvidos devem ser analisados
É importante reconhecer as limita- em relação a este fenômeno, a reabsorção de modo específico. A combinação de
ções anatômicas que os pacientes apre- radicular, é obrigatório, sob pena de ser- trauma com reabsorção radicular e tra-
sentam e que serviriam de limite para mos negligentes38. tamento ortodôntico predispõe ao
nossas pretensões. Os pacientes com pro- A abordagem da literatura feita agravamento do problema 1,56,67. Se o
blemas esqueletais mais severos tem neste trabalho e disponível em outros dente traumatizado estiver, após um
arquitetura óssea diferente18, com ossos 8,9,66,68
, fornece informações suficientes período de tempo razoável (1 ano),
alveolares mais estreitos e criando para atitudes relativamente consistentes sem resposta radicular negativa, pro-
limitantes intransponíveis para um trata- em relação à reabsorção radicular signi- vavelmente temos um dente sem pre-
mento ortodôntico seguro 18,69 . Não ficativa, desde a anamenese. disposição 39. Condutas adotadas para
respeitá-los, ignorando a hipótese cirúr- dentes traumatizados ou avulsionados
gica, significa provocar reabsorção ANAMNESE como tratamento endodôntico, usual-
radicular e outros problemas ao tecido As informações seriam rotineiramen- mente executados com hidróxido de
de suporte 18. te colhidas e deveriam ser processadas cálcio 68, devem ser avaliadas realisti-
Um dos elementos que deveriam ser sob a ótica da investigação de susceptibi- camente. Se após este tratamento a re-
incorporados ao diagnóstico em paci- lidade à reabsorção radicular. absorção externa apareceu ou conti-
entes com problemas esqueletais, com Quanto a saúde geral, os principais nuou, este dente é de alto risco. Cabe-
objetivo de evitar situação de risco onde aspectos a serem considerados seriam a ria ao ortodontista discutir com os pais
a reabsorção radicular é apenas um dos presença de distúrbios metabólicos, dis- a situação, sempre muito individual,
problemas potenciais, é o conceito de túrbios endócrinos e respostas alérgicas enfatizando quando assim for cabível,
que padrão facial é fator condicionante. exacerbadas. que o todo, ou seja oclusão, funcional
Os recursos ortodônticos e ou ortopé- Embora de forma inconclusiva, e esteticamente, e a aparência facial,
dicos mecânicos ou funcionais são como pode ser checado na revisão de não podem ser sacrificados em nome
muito mais compensatórios que literatura deste trabalho, poderiam de poupar um dente geralmente con-
corretivos e os excessos na constituir fatores predisponentes à denado, de uma agressão que acelera-
compensação, obtidos com um longo reabsorção radicular. Reforçamos aqui ria sua perda, mas traria ganhos po-
tratamento, são geralmente indesejáveis a tese de que a maneira mais segura de tencialmente mais significativos.
do ponto de vista estético, tem um custo encararmos estas situações, geralmen- A presença de hábitos precisa ser
biológico alto e complicam um te pouco freqüentes, é solicitando ao questionada. A onicofagia 45,46 e o
tratamento corretivo futuro. médico do paciente as informações pressionamento atípico de língua44 são
capazes de predispor à reabsorção A B
radicular. Se houver encurtamento
radicular antes do tratamento ortodônti-
co isto é significativo67 e poderia indicar
susceptibilidade. Do ponto de vista práti-
co seria muito importante eliminar o há-
bito antes do tratamento ortodôntico.
Os pacientes adultos deveriam ser
questionados sobre seus objetivos com o
tratamento ortodôntico. As limitações
impostas pela idade aumentam a predis-
posição à reabsorção radicular. Quando
do planejamento do tratamento isto de-
veria ser considerado.
Atenção principalmente com as
mulheres adultas em idade de meno-
pausa. Os tratamentos de reposição
homonal merecem a mesma aborda-
gem investigativa sugerida para os
portadores de distúrbios endócrinos.
Osteoporose costuma ser um proble-
ma adicional nesta fase ou após ela.
Considere isto porque a osteoporose
sem tratamento facilitaria a reabsor-
ção óssea e a controlada poderiam
trazer problemas para este processo C D
o que aumentaria o risco de reabsor-
ção radicular 43 .
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA
ADICIONAL
Para nossos propósitos a documen-
tação ortodôntica deveria ser acrescida
obrigatóriamente de radiografias
periapicais dos incisivos superiores e in-
feriores, tomados pela técnica do
palalelismo. Embora as radiografias não
sejam um instrumento adequado para
detectar reabsorção, “elas são ainda o
único método disponível para este pro-
pósito na prática clínica”51. A técnica do
paralelismo é recomendada por intro-
duzir menor variação dimensional,
aspecto obviamente importante quando
avaliação do comprimento radicular está
em foco. Os incisivos são os dentes de
escolha por ocuparem o primeiro lugar
na lista da vulnerabilidade à reabsorção
radicular 9,19,37,64.
Os objetivos da solicitação destas
radiografias são: ter uma documenta-
ção inicial destas raízes para posterior
comparação no trans-tratamento e ava- Figura 1 - Levander e Malmgren34 sugerem como fator de risco a forma atípica de raíz. No
liar a forma radicular destes dentes. esquema : A) raíz curta, B) raíz abaulada, C) raíz tortuosa, D) raíz em forma de pipeta
Em um trabalho de 1988, Levander Considere também a penetrância dos das das mesmas àreas e pela mesma téc-
e Malgren 34 encontraram que raízes fatores de risco. Uma predisposição he- nica, seria possível definir o grau da
com ponta em forma de pipeta ou com reditária, por exemplo, é muito mais gra- reabsorção imposto pelos 6 meses de
ponta abaulada (como se já tivessem ve que a perspectiva do uso de elástico mecânica e estabelecer um diagnóstico
tipo a ponta reabsorvida) (Fig. 1) eram intermaxilar durante algum tempo. Feito de evolução35.
potencialmente mais predispostas à isso, pondere sobre o risco. Talvez seja O trabalho de 1988 de Levander e
reabsorção. As raízes em forma de pipeta possível reduzí-lo, através de controles Malmgren34 acompanhou um grupo de
teriam um risco grande e as raízes em radiográficos mais curtos e mudança de pacientes onde foi avaliado o estágio de
ponta abaulada um risco moderado de objetivos, simplificando ou alterando o reabsorção radicular em incisivos supe-
apresentar reabsorção severa (> 2mm método de execução de tratamento. riores após 6-9 meses de tratamento e
< 1/3) ao final do tratamento ortodônti- De qualquer modo, informe o paci- sua evolução ao final do tratamento. A
co. Ao encontrar este tipo de alteração ente sobre os riscos e de forma clara, classificação dos níveis de reabsorção
na forma radicular, atitudes preventivas para que ele possa entender e assumir estão presentes na figura 2. Os resultados
mais intensas deverão ser adotadas, dico-responsabilidade. indicaram de modo inequívoco um agra-
minuindo o tempo para tomada das ra- vamento da reabsorção (Tabela 1), com
diografias de controle durante o trata- DURANTE O TRATAMENTO redistribuição da porcentagem de den-
mento ortodôntico. O bom senso e a experiência de cada tes acometidos no primeiro exame para
Pacientes candidatos a um profissional em sua mecânica, são os níveis mais severos ao final do tratamento
retratamento, deveriam ter suas raízes maiores trunfos para a execução de um e aparecimento de novos dentes com
analisadas sob a perspectiva de já terem tratamento ortodôntico confortável do reabsorção radicular.
sofrido uma abordagem agressiva. Sua ponto de vista fisiológico. Afinal, se sua Os dados obtidos neste trabalho, per-
resposta ao nível radicular, consideran- experiência mostra que reabsorção de- mitiram ainda, estabelecer uma estimati-
do a história de tratamento obtida na tectada radiograficamente é um fenôme- va de risco para reabsorção ao final do
anamnese, pode demonstrar seu nível de no discreto e pouco frequente em sua tratamento, com base naquela encontra-
susceptibilidade. casuística, não há sentido alterar sua ro- da aos 6-9 meses (Tabela 2). Isto parece
De qualquer modo, considerando que tina. Basta apenas adotar um método muito importante do ponto de vista práti-
sinais de reabsorção radicular no pré- que permita identificar em tempo hábil co porque define risco em tempo hábil,
tratamento é fator de risco 17,67, caberia os pacientes e seus dentes susceptíveis. permitindo revisão de objetivos e proce-
ao ortodontista manejar estes casos com Nenhuma mecânica, por menor que dimentos do tratamento ortodôntico em
mais cautela. sejam as forças exercidas 51, estará livre execução.
de desencadear reabsorção. Uma Estes resultados permitem levantar a
APÓS O DIAGNÓSTICO E AO mecânica consistente 49, vai provocar hipótese de que se reabsorção radicular
PLANEJAR O TRATAMENTO reabsorção discreta e pouco for detectada aos 6-9 meses após o início
Embora não de forma inequívoca e significante(< 0,9 mm) na maioria dos do tratamento ortodôntico e o mesmo for
unânime, a literatura8,9,48,66,68 tem consegui- pacientes, mas será agressiva (> 3 mm) mantido sem alteração, haverá agrava-
do estabelecer relação entre reabsorção e em 10% deles. mento com possibilidade razoável de
gravidade da má oclusão20, tempo de trata- comprometimento severo das raízes de
mento11,16,20,34,37,49,60,63,67 e outras variáveis, ADOTANDO UM MÉTODO PARA IDEN- alguns dentes (reabsorção severa e ex-
como exodontias 37, uso de elásticos TIFICAR OS PACIENTES SUSCEPTÍ- trema ao final do tratamento igual a 18%
intermaxilares48, tempo de fio retangular, VEIS À REABSORÇÃO dos dentes que mostraram alguma
movimentos fortemente compensatórios18 O controle radiográfico das raízes dos reabsorção aos 6-9 meses).
e movimentos de dente para osso estreito18. incisivos centrais superiores e inferiores, Esta hipótese ensejou um trabalho sub-
Os autores e a experiência clínica sugerem o grupo mais susceptível de dentes9,19,37,64, sequente realizado por Levander,
que a somatória destes eventos podem pode detectar a presença de reabsorção, Malmgren e Eliasson em 199435, quando
potencializar a reabsorção. Considere e indicar qual a susceptibilidade indivi- foi preconizado uma alteração na condu-
quantos destes eventos estarão presentes dual do paciente34,35. Como todo o paci- ção do tratamento ortodôntico após ser
em seu tratamento e especule sobre sua ente é de risco e toda mecânica capaz de detectada reabsorção radicular aos 6-9
interação com outros fatores negativos desencadear reabsorção, parece impres- meses. Admitindo a tese de que após 53 a
(como idade) ou positivos (como saúde cindível a adoção deste método diagnós- 90 dias as lacunas radiculares resultantes
periodontal perfeita) descobertos na tico de caráter preventivo: a tomada da da reabsorção são preenchidas por
anamnese. Um conjunto de fatores negati- radiografia periapical dos incisivos supe- cemento47, sinal explicito de reorganiza-
vos cria um risco maior que apenas um ou riores e inferiores pela técnica do ção tecidual na membrana periodontal, os
dois fatores negativos somados aos outros paralelismo, após 6 meses de mecânica. autores preconizaram uma pausa de 60-
positivos. Comparadas às radiografias iniciais obti- 90 dias no tratamento ortodôntico.
1 2 Para testar esta premissa, após a iden-
tificação de reabsorção radicular aos 6-
9 meses pelo método radiográfico pre-
conizado34 e já descrito, os pacientes e
seus dentes reabsorvidos foram divididos
em dois grupos. No grupo I (32 dentes
com reabsorção radicular) o tratamento
seguiu o curso planejado e no grupo II
(30 dentes com reabsorção radicular)
período de repouso de 60-90 dias foi
adotado. Repouso significa manter os
dentes estabilizados na posição em que
se encontravam.
Os resultados obtidos ao final do tra-
tamento (Tabela 3) conduzido, com
exceção do período de repouso no
grupo II, de acordo com as necessida-
des de cada caso, mostrou as vanta-
gens para o grupo II. O período de re-
pouso foi eficiente para reduzir, ao fi-
nal do tratamento, a gravidade das áre-
as de reabsorção previamente existen-
tes e o aparecimento de novos dentes
com reabsorção.
Considerando que o tempo de trata-
mento total foi parecido nos dois grupos
e que as variáveis encontradas na
3 4 anamnese e na execução do tratamento
ortodôntico foram analisadas estatistica-
mente e não mostraram diferenças, é
possível creditar as vantagens aferidas pelo
grupo II ao período de repouso conce-
dido após a identificação radiográfica de
reabsorção radicular35.
Estes dados experimentais obtidos
a partir de uma situação clínica, enfati-
zam de modo drástico a correlação
entre a persistência e o aumento da
zona de hialinização e reabsorção ra-
dicular 30,31,32,59,69,62. Isto, de modo dire-
to, reforça a tese de que o intervalo de
aplicação de força é a variável mais
importante a ser considerada no espec-
tro dos fatores mecânicos, principal-
mente em pacientes que demonstrarem
alguma susceptibilidade à reabsorção
radicular.
Com base nestes dados e concei-
tos, sugerimos a seguir um conjunto
de atitudes que deveriam ser adotadas
Figura 2 - Classificação dos níveis de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôn- preventivamente após o exame radio-
tico, sugerida por Levander e Malmgren 34, em 1988. gráfico periapical que preconizamos
1 = reabsorção mínima (contorno apical irregular); 2 = reabsorção moderada (≤ 2 mm); para os incisivos superiores e infe-
3 = reabsorção severa (> 2 mm < 1/3 da raíz); 4 = reabsorção extrema (> 1/3 da raíz) riores depois de 6 meses
Tabela 1. Reabsorção radicular detectada radiograficamente (N= 390 dentes) ção de força e maior atenção a fatores
locais de risco. Repetir controle
6 - 9 meses de tratamento ortodôntico Final do tratamento ortodôntico radiográfico depois de 90 dias.
Tipo de reabsorção Nº de dentes Tipo de reabsorção Nº de dentes A figura 4 mostra reabsorção radicular
moderada, menor que 2mm, após 6 me-
0-1 (mínima) 256 (66%) 0-1 (mínima) 134 (34%) ses de mecânica rotineira, sem nenhum
0-2 (moderada) 129 (33%) 0-2 (moderada) 188 (48%) dado novo significativo que pudesse ser
0-3 (severa) 005 (01%) 0-3 (severa) 066 (17%) acrescentado à anamnese inicial. Justifi-
0-4 (extrema) 000 (00%) 0-4 (extrema) 005 (01%) ca-se a interrupção do tratamento no
Dados de Levander e Malmgren34 arco superior. No arco inferior, se for
importante para a estratégia do tratamen-
to, o trabalho pode continuar, obedecen-
Tabela 2. Relação entre reabsorção encontrada aos 6-9 meses e ao final do tratamen- do parâmetros novos para intervalo de
to aplicação de força. O seguro seria do-
6 - 9 Meses Final brar o intervalo adotado rotineiramente.
(0) nenhuma 00% severa
3) Reabsorção severa (fig. 2-3)
(1) mínima 12% severa
Risco alto de reabsorção extrema.
(2) moderada 38% severa
Descanso obrigatório de 90 dias (fio
(3) severa 40% extrema
atual tornado passivo, mecânica estabili-
Dados de Levander e Malmgren34 zada)
Fazer radiografia panorâmica para
checar demais dentes.
Tabela 3. Reabsorção radicular detectada ao final do tratamento Reavaliar anamnese se o paciente
não era de risco e analizar fatos novos
Grupo I Sem Repouso Grupo II Com Repouso de ordem geral (doença, medica-
06 dentes com reabsorção radicular < 1 mm 23 dentes com reabsorção radicular ≤ 0,5 mm mentos, etc.)
03 dentes com reabsorção radicular = 1 mm 07 dentes com reabsorção radicular > 0,5 mm Considerar interrupção do trata-
23 dentes com reabsorção radicular + 1,5 mm mento ou discutir a possibilidade de
08 dentes com reabsorção radicular > 2,5 mm simplificá-lo, alterando os objetivos
para reduzir tempo e quantidade de
Dados de Malmgren e Eliasson35
mecânica.
Manter controle radiográfico a cada
90 dias.
de mecânica ortodôntica. As recomen- que do crepitação (reabsorção mínima),
dações estão de acordo com o grau de indicam ausência de susceptibilidade e 4) Reabsorção extrema (fig 2-4)
reabsorção radicular encontrado neste possibilidade do tratamento seguir seu Descanso de 90 dias (fio atual tor-
exame. curso normal nado passivo e mecânica
estabilizada).
DIAGNÓSTICO DA REABSORÇÃO 2) Reabsorção moderada (fig. 2-2) Fazer radiografia panorâmica para
RADICULAR ENCONTRADA APÓS 6 Risco regular de reabsorção severa e checar demais dentes.
MESES DE TRATAMENTO E CONDU- risco pequeno de reabsorção extrema ao Comunicar ao paciente a grande sus-
TAS SUGERIDAS final do tratamento. ceptibilidade.
Necessário período de repouso (fio Reavaliar a anamnese se o paciente
1) Ausência de Reabsorção ou atual tornado passivo, mecânica estabili- não era de risco e analizar fatos novos
Reabsorção Mínima (fig. 2-1) zada) de 60 a 90 dias. de ordem geral (doença, medica-
Risco pequeno de reabsorção severa Comunicar a susceptibilidade ao pa- mentos, etc.).
ao final do tratamento. ciente. Adotar obrigatoriamente a interrup-
Manter o mesmo regime de trata- Reavaliar anamnese se o paciente ção ou simplificação do tratamento.
mento. não era de risco e procurar fatos no-
A figura 3 mostra radiografias vos de ordem geral (doença, medica- Esta duas últimas situações são ex-
periapicais, técnica de paralelismo, obti- mentos, etc). tremamente desconfortáveis. Em nossa
da de um paciente após 6 meses de trata- Seguir tratamento após estas provi- experiência relativamente recente com
mento. Ápices conservados com não mais dências com maior intervalo de aplica- esta abordagem preventiva que aqui
inferior em fase de nivelamento (fig.5)
A A e elásticos de Cl III, força assimétrica,
maior do lado do excesso facial (lado
direito).
O tratamento era puramente com-
pensatório, ou seja, defronte de uma má
oclusão esquelética, cuja definição se-
ria assim explicitada qualquer que fosse
o método de análise diagnóstico empre-
gado, o profissional tentava compensar
nos dentes a discrepância esqueletal. A
natureza nos ensina, através de seus
exemplos 2, que tratar compensatória-
mente é razoável, mas há limites a serem
respeitados18,69. Diante de uma evolução
ruim, após um tempo razoável de tera-
pia, não é consistente insistir no trata-
mento compensatório. Se a situação fun-
cional da dentadura estiver comprome-
B B tida, se a estética não for agradável ou
pelo menos suportável, o tratamento
compensatório deixa de ser racional.
Estas condições negativas existiam nes-
te caso, somada ainda a outra agravan-
te, que era a assimetria facial envolven-
do com significância a mandíbula, em
uma face com excesso vertical.
Havia queixa de dor na ATM do lado
assimétrico submetido ao uso de elásti-
cos de Cl III mais forte e o dente 22 estava
fora do arco (fig. 5) porque, em exame
radiográfico periapical justificado por
excesso de mobilidade e sensibilidade,
havia sido detectado reabsorção radicular
extrema (fig. 6A).
Figura 3 - Radiografias periapicais técnica do paralelismo dos incisivos superiores e infe- De modo equivocado, conforme
riores (A) antes de iniciar a mecanoterapia e (B) com 6 meses de mecânica. As radiografias aprendemos com os conceitos de literatu-
periapicais de controle (B) dão sinal verde para a execução do planejamento elaborado. ra aqui descritos e sabiamente adotados
por Levander , Malmgren e Eliasson 35 no
artigo que é base para as condutas pre-
ventivas que aqui enunciamos , o dente 22
recomendamos, nunca encontramos reabsorção ao avaliar casos para foi desamarrado do arco.
estes estágios de reabsorção em nossos retratamento. Como o caso que Ao invés do período de repouso que
pacientes. passamos a comentar, os pacientes seria útil para permitir a reorganização
Quando falamos em detectar a tinham história de longos tratamentos, tecidual na membrana periodontal , o
reabsorção radicular em tempo hábil com mecânicas agressivas, tipo dente 22 foi submetido, por recidiva, a
e usamos radiografar todos os paci- elásticos de Cl III, que visavam tratar um movimento contrário ao que vinha
entes após 6 meses de tratamento, o ortodonticamente más oclusões recebendo, caracterizando o “vai e vem”
propósito é exatamente evitar chegar esqueletais de porte significativo. apontando como altamente capaz de
a estes níveis graves de reaborção se- A paciente descrita como exemplo predispor à reabsorção27,28.
vera ( >2 mm<1/3 radicular) ou extre- desta situação (Fig. 5 - 10), uma garota Na análise para retratamento a do-
ma ( >1/3 radicular). de 14 anos de idade, face longa com cumentação mostrou posições com-
Em nossa experiência já nos laterognatia, vinha sendo tratada há 3 pensatórias severas para os incisivos
deparamos com estes níveis de anos. Usava aparelhos fixos superior e (fig.7).
com placa de desoclusão apoiada nos
A A dentes posteriores, para evitar toque dos
dentes incisivos superiores com os in-
feriores, que estavam concomitante-
mente sendo vestibularizados. A corre-
ção da inclinação e protrusão dos inci-
sivos superiores foi feita cirurgicamen-
te (fig. 8), com a exodontia dos 14 e 24
e reposição anterior da maxila, como
detalhe da osteotomia tipo Le Fort I to-
tal adotada para a maxila. Este passo
cirúrgico foi realizado junto com a ci-
rurgia tipo osteostomia sagital bilateral,
adotada para correção da mandíbula.
A oclusão é satisfatória ao final do
tratamento (fig. 9) e a evolução da
reabsorção radicular, se existiu, foi mí-
nima, de acordo com a comparação
possível nas figuras 6A e B , onde estão
B B lado a lado as radiografias do início
de tratamento e a tomada
imediatamente antes da remoção do
aparelho. Esta evolução e também o
fato dos incisivos inferiores não
mostrarem reabsorção radicular
significativa no início do tratamento e
dos demais dentes estarem relativa-
mente preservados ao final do
retratamento (fig. 10), permitem con-
siderar que esta paciente, mais do que
por susceptibilidade individual,
apresentou reabsorção por somatória
de fatores negativos. O tratamento lon-
go 11,16,20,34,37,49,60,63,67 feito com forças in-
termitentes associadas (elásticos de Cl
Figura 4 - Radiografias periapicais iniciais (A) e 6 meses de mecânica (B). Interrupção do III) 27,48, a presença de trauma oclusal
tratamento no arco superior. Ver o texto. anterior 12,48 e movimento de dentes for-
çados contra osso cortical 18 foram ca-
pazes de levar os dentes mais suscep-
tíveis, os incisivos superiores 9,19,37,64, a
O caso foi definido como cirúrgico Eles provavelmente não suportariam uma situação de reabsorção radicular
e, obviamente, decompensar os dentes este trauma adicional, mas a necessida- extrema.
passou a ser o principal objetivo do tra- de de reposicioná-los para
tamento ortodôntico pré-cirúrgico. No decompensar o arco dentário superior DIMINUINDO O RISCO DA MECÂNICA
arco inferior não havia problemas, por e permitir a cirurgia era inquestionável. Conforme o sugerido neste guia de
que a situação radicular apical dos inci- Para resolver a questão, adotamos o que atitudes preventivas, após a identifica-
sivos inferiores era boa (considerando pode ser considerado um bom exem- ção da reabsorção radicular na radio-
3 anos de tratamento) e estes dentes plo de alteração na condução do trata- grafia de 6 meses diferentes posições
poderiam ser vestibularizados para as- mento planejado, que é um tópico a ser serão adotadas. Elas dependerão da
sumir uma melhor posição na sínfise discutido sempre que reabsorção sig- gravidade da reabsorção encontrada e
mentoniana. nificativa é encontrada. De acordo com da estimativa de risco para o final do
Porém, era insustentável planejar o cirurgião, adotamos apenas o nivela- tratamento.
uma mecânica de retração para melho- mento do arco superior, feito com tro- De modo genérico e do ponto de vis-
rar a posição dos incisivos superiores. ca de fio a intervalos de 8 semanas e ta dos fatores mecânicos, é admissível se
Figura 5 - Paciente do sexo feminino com 14 anos de idade, face
longa com laterognatismo e padrão sagital de classe III. Padrão dentário
classe I às custas de uma mecânica compensatória de classe III.
Figura 6 - O exame radiográfico periapical
dos incisivos superiores quando do exame
inicial (A) e após completado o tratamento
ortodôntico-cirúrgico (B). A reabsorção ex-
trema diagnosticada em (A) impediu a mo-
vimentação ortodôntica convencional dos
incisivos e conduziu o planejamento para
cirurgia ortognática.
136.5º
120º
137º
MAEDA Y 577B
INICIAL
14a 3m MAEDA Y 577B
MAEDA Y 577B
PRÉ-CIRURGIA
PÓS-CIRURGIA
79º 15a 7m
90.5º 16a 8m
86º
Figura 7 - Traçados cefalométricos : (A) inicial, (B) pré-cirúrgia ortognática, (C) pós-cirurgia ortognática.
alterar a rotina clínica que vinha sendo pensam estar utilizando28. Outros tipos cado. Em casos de susceptibilidade com-
aplicada ao paciente e provocou a de força intermitente como os elásticos provada, diminuir o número de variá-
reabsorção, seguindo algumas regras. intermaxilares e forças ortopédicas veis e controlá-las da melhor maneira
A força de opção em Ortodontia con- mecânicas não deveriam ser utilizadas. possível seria o ideal.
tinua sendo a força leve contínua ou in- Óbvio que esta restrição, principalmen- Adote intervalos de aplicação de forças
terrompida. Ambas parecem ter efeito te em relação às forças intermitentes, adequados à situação. Este fator é o
similar sobre as raízes 51 , mas há está ligada à gravidade da reabsorção mais importante dentre àqueles que es-
evidências que a interrompida seja mais encontrada e ao nível de risco para o tão sendo introduzidos pelo tratamento
segura 9,11,12,59,62,66 , principalmente em final do tratamento. ortodôntico através do aparelho. Os co-
pacientes susceptíveis. Acostume-se a Os aparelhos programados e as li- mentários com base na literatura de-
medir as forças utilizadas. Conforme gas modernas para os fios ortodônticos, senvolvidos neste artigo deixam claro
discutimos neste artigo, muitos criam complexos mecanismos, onde que em pacientes susceptíveis é muito
profissionais trabalham com forças de calcular a força liberada sobre a estru- importante dar tempo à resposta
magnitude diferente daquelas que tura radicular pode ser muito compli- metabólica 53 ou, em outras palavras,
Figura 8 - A descompensação ortodôntica foi planejada para o arco dentário inferior : os incisivos foram inclinados para vestibular. A
correção da inclinação vestibular e protusão dos incisivos superiores foi realizada com procedimento cirúrgico : osteotomia da maxila,
depois da extração dos primeiros pré-molares superiores. Assim , a cirurgia ortognática reduziu a protusão dentária superior e a discrepân-
cia esquelética, simultaneamente.
permitir o ciclo completo da hialinização, deveriam ser replanejadas de acordo CUIDADOS COM A CONTENÇÃO E
restabelecendo a largura e a integridade com a susceptibilidade encontrada. PÓS-TRATAMENTO
da membrama periodontal, antes da Defina o tempo de troca dos arcos, os Ao terminar o tratamento, as radio-
reaplicação de força53,62. tipo de sequência de fios a serem grafias mostrarão a reabsorção radicular
Consideramos importante usar como utilizados, a quantidade e o intervalo de provocada. Pelos resultados de Levander,
base o intervalo de aplicação de força aplicação das forças de tração ou Malmgren e Eliasson35 (Tabela 3) é lícito
utilizado na mecânica original que foi retração ou compressão. Passe a acreditar que as reabsorções severas e
capaz de desencadear a reabsorção, do- monitorar este paciente de modo extremas poderão não mais ocorrer, des-
brando-o em casos de susceptibilidade particular, considerando sua sensibili- de que adotemos o período de repouso
detectada radiograficamente. Com o re- dade, quantidade de movimento e por eles recomendados. Achamos que
pouso concedido de acordo com o re- mobilidade dentária. Faça um controle com o conjunto adicional de medidas
comendado35 é provável que o tratamen- radiográfico 90 dias após o reinício do descritas neste artigo uma segurança ain-
to recomece com as zonas reabsorvidas tratamento para testar a eficácia do novo da maior pode ser obtida no controle da
em reparação e com tecidos circundantes método de tratamento adotado. reabsorção radicular.
normais. Com uma mecânica de forças As perspectivas de controle da A literatura reconhece que a
espaçadas a exigir resposta metabólica reabsorção após sua detecção em tempo reabsorção radicular provocada pelo
menos eficiente, é provável que o trata- hábil (6 meses) tem eficácia conforme tratamento ortodôntico tende a inter-
mento evolua de modo mais seguro. visto na literatura 35 e comprovada em romper quando o sistema de forças é
Considerando os recursos mecâni- nossa ainda recente experiência clíni- removido 2,9,33,36,48,52,62. Remover o apa-
cos atuais, como os fio de níquel e ca com esta abordagem. Consideran- relho e colocar a contenção significa
titânio, termoativados ou não,e ainda do que uma porcentagem de indivídu- estabelecer o ponto final no processo
os com força diferencial, é necessário os não superior a um terço dos pacien- de reabsorção radicular e o ponto ini-
no mínimo conhecimento adequado de tes vão mostrar reabsorção moderada cial do processo de reparação. Sim,
quanto, como e por qual período libe- no exame de controle aos 6 meses34 e reparação porque o reparo progressi-
ram força. Aqueles contínuos poderão exigir estes cuidados, parece um pre- vo das superfícies reabsorvidas por
ser problema em pacientes com sus- ço pequeno a pagar 38,67 por uma cemento celular é contínuo ao perío-
ceptibilidade, mesmo que a liberação proteção que evita que 18% dos paci- do de repouso estabelecido com a re-
de força seja leve. entes cheguem a ter reabsorções moção do aparelho 2,9,33,48,52,58,62. Áreas
Resumindo, do ponto de vista práti- significantes 34 que comprometem os onde só o cemento foi atingido teriam
co, as ações mecânicas no reinício do resultados obtidos com o tratamento seu contorno reparado e aquelas mais
tratamento após o período de repouso, ortodôntico. profundas, onde a dentina foi atingida,
Figura 9 - Padrão facial e dentário final, após a correção ortodôn-
tica coadjuvada pela cirurgia ortognática.
Figura 10 - Radiografias finais (A) panorâmica e (B) periapical dos incisivos inferiores da paciente ilustrada a partir da figura 5. O
comprometimento radicular aberrante centra-se nos incisivos superiores.
seriam recobertas mas manteriam um prazo seja bom55, as vantagens aferidas cado se a posição do ou dos dentes
defeito no contorno62. com o tratamento são seriamente problema for potencialmente instável.
Portanto, pacientes que tenham questionadas. De qualquer modo acompanhe estes
terminado seu tratamento com reab- Do ponto de vista legal a situação é pacientes a intervalos mais curtos e
sorção radicular apical moderada (< embaraçosa para o profissional e, se cheque radiograficamente a evolução
2mm) não terão nenhum tipo de pro- nenhum tipo de conduta foi adotada após suas providências. Se a resposta
blema relacionado a este aspecto. Isto durante o tratamento com a finalidade não for positiva e a reabsorção conti-
é verdadeiro desde que a contenção de controlar este risco, poderia ser ca- nuar, o tratamento do canal com
adotada não interfira com o período racterizada negligência38. hidróxido de cálcio é hipótese curativa
de repouso que presumivelmente de- De qualquer modo, se o tratamen- levantada na literatura 9,14,68,70. O objeti-
veria ser criado nesta fase do trata- to estiver bem finalizado, a posição dos vo do uso deste material, que deveria
mento. Contenções com ação restritiva dentes estável e a contenção passiva, ser substituído frequentemente e man-
contínua sobre um dente ou um gru- a perspectiva é que a reabsorção ces- tido até o defeito ser reparado, é ativar
po de dentes poderiam manter o pro- se. Quanto ao longo prazo, não há in- as células do mesênquima circundante,
cesso de reabsorção 11,12. Além disso, formações consistentes na literatura. criando atividade mitótica e diferenci-
outros aspectos como trauma oclusal Recentemente Parker 55 demonstrou ando-as em osteoblastos e cemento-
gerado na função 11,12 ou por saúde, longevidade e manutenção do blastos que pudessem interromper o
apertamento dentário involuntário estado pós-tratamento em raízes com processo e reparar superficialmente a
poderiam determinar a continuidade reabsorção radicular extrema, 33 área reabsorvida.
do processo e portanto exigem aten- anos depois.
ção profilática. Em termos práticos, Um cuidado adicional para o con- CONCLUSÃO
dentes com reabsorção radicular te- trole de grandes reabsorções seria a A reabsorção radicular no trata-
riam que ser monitorados com maior mobilidade. Perda radicular significa mento ortodôntico não pode ser evi-
atenção no período de contenção e perda de crista óssea56,63 e possível mo- tada. O mesmo conhecimento que per-
com zero de permissividade para des- bilidade. Se a mobilidade não regredir mite esta conclusão, possibilita um
vio da normalidade. no pós-tratamento, contenção, primei- conjunto de atitudes que, uma vez
Pacientes que terminaram o trata- ro móvel e se esta não resolver, a fixa, adotado, pode identificá-la precoce-
mento ortodôntico com reabsorções seria indicado14. mente e evitar, na maioria dos casos,
severas ou extremas caracterizam si- E se a reabsorção continuar após o danos significativos ao dente acometi-
tuação muito desconfortável. Ainda final do tratamento? Provavelmente ela do. Deixaríamos de ser negligentes em
que a premissa para o pós-tratamento estaria ligada a trauma oclusal e ou relação a este risco inerente à prática
seja a mesma descrita aqui para reab- contenção ativa11,12. O primeiro passo ortodôntica e, assim agindo, qualifi-
sorção moderada, ou seja, o proces- seria eliminar o trauma e deixar a con- caríamos a prática de nossa especiali-
so estabiliza e o prognóstico a longo tenção passiva. Isto pode ser compli- dade.
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Reabsorção Radicular Na Clínica Ortodôntica

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Leopoldino Capelozza FilhoA

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