Caso Clínico

O Aparelho de Protração Mandibular

no fechamento dos espaços dos
primeiros molares permanentes
ausentes em adultos
Carlos Martins Coelho Filho*, Larry W. White**, Fabio Oliveira Coelho***

Resumo
A crescente tendência de pacientes adultos a utilização de pontes fixas ou implantes
procurarem tratamento ortodôntico coin- apresenta a desvantagem do envolvimen-
cide com a detecção bastante freqüente to de dentes vizinhos, da utilização de
de más oclusões mutiladas por ausência elementos artificiais e de custos elevados.
dos primeiros molares inferiores. Isto gera O Aparelho de Protração Mandibular tem
a necessidade da decisão, por parte do sido usado com freqüência na resolução de
profissional, entre fechar os espaços exis- tais casos, constituindo uma solução segu-
tentes ortodonticamente ou preenchê-los ra, de resultados previsíveis e custo redu-
proteticamente. Enquanto a opção orto- zido, já que seu emprego está integrado ao
dôntica apresenta o risco de resultados tratamento ortodôntico que geralmente se
comprometidos por inclinação lingual dos faz necessário para atender outros aspec-
incisivos inferiores, a opção protética com tos da má oclusão.

Palavras-chave: Aparelho de Protração Mandibular. APM. Mesialização de molares.

* Mestre em Ortodontia pela UNICAMP, Prof. aposentado da UFMA, prática privada de Ortodontia em São Luis, MA.
** Mestre em Ortodontia pela Baylor University, prática privada de Ortodontia, Dallas, Texas, Estados Unidos.
*** Mestrando em Ortodontia pela Universidade Uniararas, São Paulo, Brasil.

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IntRodução mento para a área edêntula no grupo de adolescentes. Em con-

A ausência dos primeiros molares permanentes em pacientes trapartida, na metade dos pacientes adultos estudados ocorreu
adultos, que sejam ao mesmo tempo portadores de indicação para resistência à formação de novo osso alveolar, enquanto a outra
tratamento ortodôntico, constitui um fator de dificuldade apreci- metade mostrou somente uma quantidade pequena de osso re-
ável para o planejamento desse tratamento. Tal teor de dificuldade cém formado. Não ocorreu reabsorção em qualquer paciente ado-
normalmente se relaciona aos seguintes aspectos: lescente, enquanto dois adultos mostraram reabsorção pequena.
1) A densidade trabecular óssea e a rígida implantação dos se- O autor concluiu que espaços de 10mm ou mais podem ser fecha-
gundos molares inferiores representam uma forte ancoragem para dos tanto em pacientes juvenis quanto adultos, mas que a manu-
seu movimento em direção mesial. tenção dos espaços fechados nos pacientes adultos é difícil.
2) Muito antes do limiar de força adequada para a movimen- Hom e Turley7 estudaram as mudanças dentárias e periodontais
tação mesial dos segundos molares inferiores ter sido atingido, a que ocorrem quando os segundos molares são movimentados para
reciprocidade de tal força já terá gerado forte inclinação lingual a posição dos primeiros. Os resultados desse estudo mostraram que
indesejável dos dentes ântero-inferiores, cujo limiar é menor. o fechamento dos espaços não somente é possível como também é
3) Se a ausência dos primeiros molares data de longo tempo, é benéfico para grande número de pacientes. Os autores propõem o
grande a possibilidade de que o osso alveolar nessa área tenha sido fechamento dos espaços como uma terapia em potencial nos casos
reduzido, o que para alguns autores seria motivo de contra-indica- de ausência dos terceiros molares.
ção para o movimento e em algumas situações até mesmo para a Roberts, Chacker e Burstone9 também notaram alteração po-
instalação de implantes metálicos. sitiva nos defeitos ósseos durante o processo de verticalização e
4) A necessidade de contraposição às forças recíprocas indese- mesialização dos segundos molares.
jáveis, desenvolvidas tanto no arco inferior quanto superior, impli- Coelho Filho et al.4 apresentaram o protocolo e o tratamento de
ca na utilização de acessórios intrabucais ou aparelhos extrabucais, casos clínicos com ausência inicial de um ou mais primeiros molares
o que nos leva de volta ao eterno assunto da colaboração por parte permanentes. Os primeiros molares remanescentes em outros qua-
do paciente. drantes foram extraídos como parte do tratamento. Os casos foram
tratados com o auxílio do Aparelho de Protração Mandibular IV2,3,4.
RevIsão da lIteRatuRa
Däugaard-Jensen6 relata sua experiência de mais de 15 anos PRotocolo de tRatamento com o aPm
com extrações de primeiros molares permanentes. Considere-se, Os casos de ausência dos primeiros molares permanentes apre-
porém, que a casuística apresentada em seu trabalho compreen- sentados neste trabalho incluem a utilização do Aparelho de Pro-
dia em sua maioria casos de discrepância dentoalveolar ou cefa- tração Mandibular (Fig.1) como meio de ancoragem ântero-inferior
lométrica que necessitavam da distribuição de dentes apinhados e póstero-superior, além de instrumento de detalhamento final da
ou inclinados no perímetro do arco mesial aos segundos molares relação sagital e transversal dos arcos. Após o alinhamento e o
inferiores, mas não da real necessidade de mesialização destes se- nivelamento dos dentes em ambos os arcos, o segmento ântero-in-
gundos molares, o que realmente constitui a maior dificuldade. ferior é ancorado pelo APM que suporta a força recíproca de alças
Kessler8 manifestou-se contrário à mesialização dos segundos do tipo Bull-loop posicionadas e ativadas à altura dos espaços dos
molares, já que em sua opinião, devido a suas raízes possuírem primeiros molares permanentes inferiores para a mesialização dos
dimensões maiores que a área edêntula, a movimentação para essa segundos. Já que os segundos molares superiores estão ancorados
área poderia gerar perda de suporte ósseo, além do agravamento pelo APM, é possível reduzir-se ao mesmo tempo uma sobressa-
de qualquer outro problema periodontal que existisse. liência horizontal, porventura existente, pela retração dos dentes
Brown1, por outro lado, demonstrou que a verticalização dos ântero-superiores com a utilização de cadeia de elastômero, sem
molares produz uma redução significativa na profundidade dos de- perda de ancoragem dos segundos molares superiores. Após o fe-
feitos periodontais, além de mudanças sensivelmente favoráveis na chamento dos espaços inferiores e o estabelecimento da relação
arquitetura gengival. desejável entre os incisivos superiores e inferiores, os segundos
Stepovich11 estudou as mudanças ocorridas no processo alveolar molares deverão estar em relação Classe III, já que os inferiores
de dentes adjacentes antes e após o fechamento dos espaços dos pri- foram mesializados e os superiores não. Nesse ponto, o APM é reti-
meiros molares inferiores em um grupo de adolescentes (8 pacientes) rado e uma dobra de ancoragem do tipo Mulligan é inserida em um
e outro de adultos (8 pacientes). Os resultados mostraram que as arco australiano redondo 0,020” rente ao braquete dos segundos
áreas dos primeiros molares não apresentavam qualquer evidência pré-molares superiores. Isto faz com que o segmento de pré-molar
de bolsa residual e que o osso alveolar seguiu o dente em movi- a pré-molar fique ancorado e estabilizado, enquanto os segundos

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molares são mesializados com cadeia de elastômero. Ressalte-se

que, devido à configuração da dobra no arco, o momento de força
desenvolvido faz com que as raízes dos segundos molares tendam
a se inclinar mesialmente e concomitantemente com a mesializa-
ção de suas coroas, fazendo com que tais dentes ao final do fe-
chamento dos espaços estejam posicionados verticalmente. Após
o fechamento de todos os espaços, a oclusão é avaliada e, no caso
de um desvio da linha média ou ainda de uma relação Classe II uni-
lateral ou bilateral existirem, o APM é reinstalado unilateralmente
para a correção desses aspectos.

aPResentação de casos clínIcos

Ao final do tratamento as alterações cefalométricas foram ava-
liadas através da análise de Pancherz10, tanto nos aspectos verticais
quanto horizontais e angulares, usando-se os cefalogramas das
figuras 2 e 3.
A análise cefalométrica incluiu as seguintes variáveis:

Alterações horizontais
1) is/Olp menos ii/Olp = sobressaliência horizontal (Overjet);
2) ms/Olp menos ii/Olp = relação dos molares (Valores positi-
a B
vos indicam relação Classe II, enquanto os negativos indicam uma
relação normal);
Figura 1 - Aparelho de Protração Mandibular em sua versão IV, lados 3) is/Olp = posição do incisivo central superior;
a) direito do paciente e B) esquerdo do paciente. 4) ii/Olp = posição do incisivo central inferior;

n OLp
n
NSL
NSL
S
s

ANS
NL
ss

ms ii ms ii
OL OL
mi is mi is

ML Pg

Me

Figura 2 - Cefalograma para avaliação vertical. Figura 3 - Cefalograma para avaliação horizontal.

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5) ms/Olp = posição sagital do primeiro molar permanente su-
perior;
6) mi/Olp = posição sagital do primeiro molar permanente inferior.
7) ss/Olp = posição da base da maxila;
8) pg/Olp = posição da base da mandíbula.
Alterações verticais
9) is/NL = Posição do incisivo central superior;
10) ii/ML = Posição do incisivo central inferior;
11) ms/NL = Posição do primeiro molar permanente superior;
12) mi/ML = Posição do primeiro molar permanente inferior;
Figura 4 - 11 - Fotos iniciais.
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Alterações angulares
1) NL/NSL = ângulo do plano maxilar;
2) ML/NSL = divergêcia facial.
caso 1
Paciente do gênero feminino, 26 anos de idade, apresentando
oclusão prejudicada pela ausência de 26, 36 e 46, diastemas gene-
ralizados e sobressaliência acentuada. Apresentava relação classe I
dos segundos molares. O tratamento compreendeu:
1) Extração do 16;
2) Fechamento dos espaços entre os segundos pré-molares
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inferiores, concentrando o espaço remanescente na mesial dos 3) Instalação do APM, associado ao arco inferior portador de
segundos molares permanentes. Durante este procedimento os bull-loops, para mesializar os segundos molares e cadeia de elastô-
segundos molares inferiores tiveram gurin-locks instalados mesial- mero para retrair os incisivos superiores.
mente aos seus tubos, no sentido de evitar que o arco deslizasse dis- 4) Retirada do APM e mesialização do 17 e 27 com elastômero
talmente durante o fechamento dos diastemas e o IMPA diminuísse em arco australiano com dobras do tipo tip-back, rentes aos bra-
além do desejado. Ao mesmo tempo os diastemas entre os incisivos quetes do 15 e 25.
superiores eram fechados, ficando os espaços concentrados na me- 5) Reavaliação da oclusão e detecção de leve desvio da linha
sial dos caninos e no local dos primeiros molares ausentes; média, corrigido com APM unilateral.

Figura 12 - 15 - Paciente preparada para a instalação do APM.

Figura 16, 17, 18 - APM instalado com Bull-loops para fechamento dos espaços dos molares inferiores ausentes e retração dos incisivos superiores com cadeia
de elastômero.

Figura 19, 20, 21 - Espaços inferiores fechados e incisivos superiores retraídos.

Figura 22, 23, 24 - Após o fechamento dos espaços e a retirada do APM bilateral, detectou-se a presença de leve desvio da linha média e da relação dos caninos
nos quadrantes direitos, para cuja correção decidiu-se utilizar um APM bilateral.

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Figura 25, 26, 27 - APM unilateral instalado para a correção da linha média.

Figura 28, 29, 30 - APM unilateral desligado, observando-se a correção da linha média.

Figura 31 - 38 - Fotos finais.

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Figura 39 - Telerradiografia inicial. Figura 40 - Telerradiografia final. Figura 41 - Superposição dos cefalogramas ini-
cial e final.

Alterações horizontais Início Final

is/Olp menos ii/OLp (Overjet) 8mm 1mm

ms/Olp menos mi/OL (Relação molar) 0mm -0,5mm

ss/Olp (Posição da maxila) 74mm 75mm

pg/Olp (Posição da mandíbula) 76mm 76,5mm

is/Olp (Posição do incisivo central superior) 87,5mm 77,5mm

ii/Olp (Posição do incisivo central inferior) 79,5mm 76,5mm

ms/Olp (Posição do molar superior) 47,5mm 53mm

mi/Olp (Posição do molar inferior) 47,5mm 54mm

Figura 42 - Radiografia panorâmica inicial.

Alterações verticais Início Final

Posição do incisivo central superior is/NL 27,5mm 21,5mm

Posição do incisivo central inferior ii/ML 36mm 32mm

Posição do primeiro molar permanente superior ms/NL 22mm 21mm

Posição do primeiro molar permanente inferior mi/ML 27,5mm 29mm

Alterações angulares Início Final

Ângulo do plano maxilar NL/NSL 8
o
8o
Ângulo do plano mandibular ML/NSL 30o 28o

Figura 43 - Radiografia panorâmica final.

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caso 2 inferiores, para instalação do APM, além de dobras tipo Bull-loop,

Paciente do gênero masculino, 36 anos de idade, apresen- para fechamento dos espaços dos molares inferiores ausentes; 3)
tando oclusão prejudicada pela ausência dos primeiros mola- Instalação do APM; 4) Ativação das dobras Bull-loop até o fecha-
res permanentes e comprometimento periodontal. A seqüência mento dos espaços dos primeiros molares inferiores; 5) Quando
do tratamento foi a seguinte: 1) Extração dos terceiros molares os espaços dos primeiros molares inferiores estavam fechados
superiores, alinhamento, nivelamento e fechamento dos espa- pela mesialização dos segundos molares, o APM foi ativado de
ços entre os pré-molares inferiores, de modo a concentrar os modo a deixar os dentes de ambos os arcos na direção da inter-
espaços restantes na mesial dos segundos molares; 2) Quando digitação correta das chaves de caninos e molares, assim como
o alinhamento e o nivelamento permitiram, inseriu-se arco inox da coincidência das linhas médias; 6) Após a obtenção desses
para APM 0,19” x 0,25”, com alças circulares distais aos caninos objetivos, detalhamento e retenção.

Figura 44 - 51 - Fotos iniciais.

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Figura 52, 53, 54 - Dentes alinhados, nivelados e portando arco inox 0,19” x 0,25”, com alças circulares distais aos caninos. Neste ponto o caso está preparado
para receber o APM. Observar a relação interdentária Classe II mais acentuada nos quadrantes direitos.

Figura 55, 56, 57 - APM instalado.

Figura 58, 59, 60 - APM descontinuado.

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Figura 61 - 68 - Fotografias finais. Observar o pequeno desvio remanescente da linha média, cuja correção poderia ter sido conseguida pela utilização adicional
de APM unilateralmente, o que, porém, foi descartado por cautela, baseada na retração gengival do elemento dentário nº 34. Ademais, esse desvio aparente é
decorrente de uma discrepância de Bolton na região dos incisivos, já que tanto os caninos como os molares estão interdigitados corretamente.

Figura 69 - Telerradiografia inicial. Figura 70 - Telerradiografia final.

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Figura 71 - Radiografia panorâmica inicial. Figura 72 - Radiografia panorâmica final.

Alterações horizontais Início Final

is/Olp menos ii/OLp (Overjet) 4,5mm 1mm
ms/Olp menos mi/OL (Relação molar) 3mm -3mm
ss/Olp (Posição da maxila) 75mm 77mm
pg/Olp (Posição da mandíbula) 82,5mm 85mm
is/Olp (Posição do incisivo central superior) 91,5mm 90mm
ii/Olp (Posição do incisivo central inferior) 87mm 87mm
ms/Olp (Posição do molar superior) 58,5mm 58mm
mi/Olp (Posição do molar inferior) 55mm 66mm

Alterações verticais Início Final

Posição do incisivo central superior is/NL 28mm 29mm
Posição do incisivo central inferior ii/ML 45,5mm 43mm
Posição do primeiro molar permanente superior ms/NL 28mm 27mm
Posição do primeiro molar permanente inferior mi/ML 32mm 34mm

Alterações angulares Início Final

Ângulo do plano maxilar NL/NSL 10 o
11o
Ângulo do plano mandibular ML/NSL 37o 38o
Figura 73 - Superposição dos cefalogramas inicial e final.

consIdeRações fInaIs
O emprego do APM nos casos apresentados neste artigo não da inclinação lingual dos incisivos inferiores, enquanto os segundos
corresponde à sua utilização mais convencional, quando o mesmo é molares eram mesializados. Por outro lado, os mesmos servem para
ativado mais intensamente com o objetivo de corrigir más oclusões demonstrar a versatilidade do Aparelho de Protração Mandibular,
da Classe II através de movimentos recíprocos dos processos dentoal- que, além de haver se mostrado eficiente na correção de outros tipos
veolares superior e inferior. Os casos clínicos aqui mostrados são em de desvio oclusal, vem mostrar sua utilidade no tratamento de más
verdade pertencentes à Classe I e o APM foi configurado basicamente oclusões mutiladas, dispensando alternativas mais caras, laboriosas e
para funcionar como dispositivo de ancoragem eficaz na prevenção artificiais, tais como a utilização de implantes ou próteses.

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The Mandibular Protraction Appliance in closing absent

mandibular first molar spaces in adult patients
Abstract
The increasing numbers in adult patient treatment closing lower first molar spaces generated less than
frequently causes orthodontists to face mutilated desirable treatment results. The Mandibular Protraction
malocclusions in which first mandibular molars are Appliance has demonstrated its efficiency in closing
absent. Such situations pose the need for the professional absent mandibular first molars spaces without the use
to decide between closing such spaces or using fixed of prosthetic replacements and reciprocally permitting
prostheses or implants. Until recently the protocols for retraction of the mandibular incisors.
key words: Mandibular Protraction Appliance. Lower first molar mesialisation.

RefeRênciAs

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Endereço para correspondência

carlos Martins coelho Filho

Rua Prof. Luis Pinho Rodrigues nº 20, Renascença II
CEP: 65.075-740 - São Luis - Maranhão
E-mail: carlosm@elo.com.br

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