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Artigo Traduzido

Integração da Ortodontia (Fechamento


de Espaço) e da Odontologia Estética no
Tratamento de Pacientes com Agenesia
de Incisivos Laterais Superiores
Integrating Esthetic Dentistry and Space Closure in Patients with Missing
Maxillary Lateral Incisors

Marco Rosa, MD, DDS, DO*


Björn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD**

Resumo
O tratamento das más-oclusões com agenesia de incisivos laterais superiores pode ser realizado
com o fechamento ou com a reabertura dos espaços. Neste artigo serão discutidos os prováveis
problemas clínicos associados com o fechamento do espaço e as chaves para o sucesso deste,
demonstrando a sua superioridade em comparação ao tratamento com reposições protéticas dos
elementos dentários ausentes.
Palavras-chave: Fechamento de Espaço. Agenesia. Ortodontia. Estética.

Objetivo duziu resultados que fossem completamente


Os planos de tratamento convencionais para satisfatórios do ponto de vista estético e funcional.
os pacientes com ausência de incisivos laterais su- Agora, com a possibilidade de restaurações
periores incluem o fechamento ou a reabertura dos dentárias estéticas de resinas compostas ou ainda
espaços1-10. As objeções mais comuns para o fecha- das coroas de porcelana, junto com vários proce-
mento ortodôntico do espaço são as dificuldades dimentos para clarear os dentes, em casa ou no
na contenção, o provável comprometimento da consultório, os ortodontistas estão mudando o seu
oclusão funcional e do resultado final do tratamen- modo de pensar10. Este artigo tem como principal
to, que pode não parecer “natural”. Atualmente, objetivo, a demonstração da considerável melhora
muitos clínicos têm preferido criar ou manter os que pode ser obtida nos casos de fechamento de
espaços para os incisivos laterais ausentes, para espaço, realizados com a combinação das técnicas
posterior colocação de implantes ou próteses8,9. No de odontologia estética e do tratamento ortodôn-
passado, porém, nenhuma dessas abordagens pro- tico detalhado cuidadosamente. Tal tratamento

* Clínico em consultório particular em Trento, Itália e Professor de Ortodontia na Universidade Parma, Itália.
** Professor II, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega.

Tradução: Maria Dolores Dalpascoali


Revisão: Prof. Danilo Furquim Siqueira e Prof. Adriano Lia Mondelli
Artigo traduzido com permissão do autor e autorizado pela J Clin Ortod v. 35, n. 4, p. 221-33, april, 2001

R Cl in Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./ mar. 2002 • 41


Integração da Ortodontia e da Odontologia Estética no Tratamento (Fechamento de Espaço) em Pacientes com Agenesia de incisivos Laterais Superiores

A B
FIGURA 1 - Dois pacientes jovens com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores. Ambos apresentam torque coronário notavelmente diferente entre os caninos superiores direito
e esquerdo (setas). Estas diferenças de torque devem ser compensadas por meio de dobras individualizadas nos arcos, durante o fechamento de espaço.

pode incluir: dos resultados finais são as principais vantagens


- reanatomização do canino reposicionado do fechamento estético dos espaços3, 4, 11. Ao tér-
mesialmente para a forma e tamanho do incisivo mino da terapia ortodôntica, o tratamento está
lateral, usando uma combinação de desgaste e res- completado, com as condições periodontais
taurações de resina composta ou facetas laminadas satisfatórias (correto contorno gengival de todos
de porcelana; os dentes). Até mesmo quando as facetas laminadas
- clareamento dos caninos movidos mesialmen- de porcelana são necessárias em pacientes jovens,
te, uma vez que estes apresentam-se mais amarela- estas podem ser feitas imediatamente após a re-
dos do que os incisivos; moção do aparelho. Este procedimento restaura-
- cuidadosa correção do torque coronário dos dor, se comparado às coroas convencionais ou às
caninos, para se assemelhar ao torque do incisivo coroas de porcelana fundidas em ouro apresenta
lateral, juntamente com a incorporação dos torques como uma grande vantagem a quantidade míni-
ideais para os primeiros e segundos pré-molares ma de desgaste necessário e conseqüentemente uma
superiores movidos mesialmente; probabilidade mínima de injúrias à polpa.
- extrusão e intrusão individualizada dos cani- Estudos recentes indicaram que a erupção den-
nos e dos primeiros pré-molares, respectivamente, tária pode continuar até os 30 anos de idade, e as
para obter um ótimo nível da gengiva marginal, vezes até mais tarde12-15, indicando-se uma con-
na região ântero-superior; tenção lingual colada corretamente, para a manu-
- aumento da largura e do comprimento dos tenção da estabilidade dos resultados16. O fio de
primeiros pré-molares intruídos e movidos contenção pode englobar quatro ou seis dentes, e
mesialmente, com as restaurações de resina com- uma vez que é colocado de modo supragengival,
posta ou com as facetas laminadas de porcelana; pode ser consertado facilmente se soltar ou que-
- procedimentos cirúrgicos simples (secundá- brar16. Nos anos subseqüentes ao término do tra-
rios) para o aumento da coroa clínica. tamento, todos os dentes irromperão em sincronia
Nos casos de ausência dos incisivos laterais com o crescimento restante da face. Também deve
superiores, a opção pelo fechamento dos espaços, ser enfatizado que qualquer retração das margens
com a combinação das técnicas citadas anterior- gengivais que possa ocorrer posteriormente, devi-
mente, podem promover melhorias necessárias do ao envelhecimento normal ou por outras ra-
para que este paciente se assemelhe a um não tra- zões (periodontal ou mecânica, inclusive escovação
tado e com uma dentição normal, tornando-se exagerada), assumirá uma aparência natural, até
uma alternativa de tratamento muito viável. mesmo com as facetas laminadas de porcelana. Se
uma oclusão funcional com desoclusão pelos ca-
Razão ninos for desejável, esta poderá ser obtida com as
A estabilidade e a compatibilidade biológica restaurações de resina ou com as facetas de porce-
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A B

C D
FIGURA 2 - A inclinação lingual excessiva das coroas dos caninos superiores produz resultados estéticos indesejáveis (setas) no fechamento ortodôntico de espaço,
tanto nos casos com agenesia bilateral (A, B) como unilateral (C, D). O incisivo lateral superior natural apresenta torque vestibular de coroa (lado esquerdo em C).

lana nos primeiros pré-molares. geralmente não se pode colocar o implante e


Em contraste, a reabertura ou a manutenção a restauração final até que o crescimento e de-
do espaço para a colocação de um implante ou de senvolvimento craniofacial esteja completado
uma coroa protética submete o paciente a uma e que a erupção dentária tenha cessado12-16.
restauração artificial vitalícia na área mais visível Além disso, os estudos mais recentes demons-
da boca. Nesta região, a tonalidade e a transparên- traram que até mesmo depois do término do
cia dentária, bem como a cor, o contorno e o nível desenvolvimento esquelético e dentário, pode
da gengiva são pontos críticos e difíceis de contro- ocorrer uma infra-oclusão e um mau alinha-
lar, principalmente a longo prazo3,9,14,15. Técnicas mento progressivo dos implantes na região
para a obtenção de uma papila interdental com- ântero-superior14-15.
pleta e estável e de uma topografia gengival nor-
mal ao redor dos implantes unitários, são assuntos Indicações e contra-indicações para o fechamento
de pesquisas clínicas atuais14,15,17-24. A retração do espaço
gengival, geralmente encontrada em adultos, Em relação ao plano de tratamento, o fecha-
pode resultar numa alteração de cor não esté- mento ortodôntico dos espaços pode ser indicado
tica da gengiva marginal ou até mesmo na re- ou contra-indicado, dependendo da má-oclusão
velação das margens do implante, após alguns original25. Considerações importantes são o grau
anos18,19. Nos pacientes jovens e adolescentes, de apinhamento ou de diastemas, o tamanho e a
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A B

C D

E F

G H

FIGURA 3 - Uma opção de tratamento alternativo quando os incisivos laterais superiores estão ausentes é abrir espaço na região posterior. Os espaços podem ser preenchidos
por implantes ou por próteses fixas. (A-D) Paciente adulto jovem do gênero feminino, tratada com a abertura de espaço na distal dos segundos pré-molares (setas). (E-H)
Observa-se a excelente condição gengival quatro anos após a tratamento.

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A B C

D F

FIGURA 4 - Um caso de uma jovem, de difícil solução, com agenesia do incisivo lateral superior direito e um incisivo lateral conóide (A-C). O canino direito foi extruído e alterado em
sua forma apenas com o desgaste (A, D); faceta de porcelana feita para o lateral conóide. Note-se que após alguns anos houve uma retração gengival, porém ainda assim observa-se
uma excelente reflexão da luz sem o escurecimento da superfície radicular exposta (seta em F).

forma dos dentes, e o estado da oclusão. rante o sorriso ou na conversação, maior o signifi-
Fatores que favorecem o fechamento do espa- cado clínico dos problemas associados com o fe-
ço incluem: chamento ortodôntico do espaço26. O sucesso no
- uma tendência para apinhamento superior, tratamento de casos com agenesia dos incisivos
em um paciente com um perfil equilibrado e den- laterais superiores depende de um paciente cola-
tes anteriores com inclinação normal9; borador e de uma atenção cuidadosa aos seguintes
- caninos e pré-molares com tamanhos seme- detalhes:
lhantes; • Diferença de tamanho entre os caninos e os
- protrusão dentoalveolar; primeiros pré-molares: variações no comprimen-
- má-oclusão de Classe II; to e na largura das coroas podem criar um
- severo apinhamento inferior9. desequilíbrio estético entre os tecidos duros e mo-
A manutenção dos espaço é normalmente pre- les. Em geral, os caninos possuem coroas clínicas
ferível em um paciente com: mais longas do que os incisivos laterais, e os pri-
- nenhuma má-oclusão e intercuspidação nor- meiros pré-molares são mais curtos que os cani-
mal dos dentes posteriores; nos. Características periodontais indesejáveis po-
- diastemas generalizados no arco superior; dem ser resultado de “novos incisivos laterais”
- má-oclusão de Classe III e perfil retrognático; muito longos e muito grandes no sentido mesio-
- uma grande diferença de tamanho entre os distal e de “novos caninos” muito curtos e muito
caninos e os primeiro pré-molares. pequenos. Se o primeiro problema for resolvido
com a extrusão dos caninos e a alteração de forma
Problemas clínicos associados com o fechamento por meio de desgastes, os primeiros pré-molares
do espaço que ocuparão a posição dos caninos invariavelmen-
Quanto maior for a exposição dos dentes du- te serão reduzidos de tamanho tanto nas dimen-
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A B

C D

E F

FIGURA 5 - Jovem paciente do gênero feminino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores antes (A,C) e após (B, D) o ótimo fechamento ortodôntico do espaço e cuidadoso
recontorno estético dos caninos e dos primeiro pré-molares. (B). Correção da linha média, torques coronários ideais (setas), e nivelamento gengival. (D) Restaurações de resina composta. (E)
Níveis da gengiva marginal após o tratamento. F. Sorriso pós-tratamento praticamente idêntico ao sorriso de um paciente com uma oclusão ótima, não tratada ortodonticamente.

sões mesiodistal como vertical. do longitudinal, com 10 anos de acompanhamento


• Diferença de cor entre os caninos e os incisi- após a tratamento de casos com agenesia de incisi-
vos: os primeiros são normalmente mais escuros vos laterais superiores27, tratados com o fechamento
e/ou mais amarelados acentuando o contraste en- ortodôntico do espaço, o erro mais comum obser-
tre os incisivos centrais superiores e os “novos” in- vado foi o torque coronário inadequado dos cani-
cisivos laterais. nos reposicionados mesialmente (Fig. 2). São bas-
• Diferença de torque coronário entre os cani- tante consideráveis as diferenças no torque coro-
nos e os incisivos laterais e a severa variação indivi- nário e na angulação das coroas dos caninos entre
dual no torque dos caninos (Fig. 1): em um estu- pessoas diferentes. A assimetria do torque coroná-
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A B

C D

E F

FIGURA 6 - Mesmo caso da Figura 5, mostrando os detalhes das alterações de forma e de tamanho dos primeiros pré-molares, para transformá-los em caninos. As margens gengivais
foram niveladas, tomando-se como base os incisivos centrais, incluindo progressivamente as dobras de intrusão nos arcos (A, B) e usando o fio de nivelamento nas aletas incisais dos
braquetes (C, D). Restaurações (E, F) realizadas com resina composta híbrida (Enamel Plus HFO).

rio pode ser vista freqüentemente até mesmo en- • Tipo de oclusão funcional ao término do tra-
tre os caninos direito e esquerdo no mesmo paci- tamento: uma oclusão funcional mutuamente pro-
ente (Fig. 1). Para que o resultado final pareça na- tegida geralmente não é possível somente com o
tural, deve ser dado um torque de incisivo lateral à fechamento ortodôntico do espaço4, 11. Normal-
coroa dos caninos (Fig. 2C, 2D). Além disso, o mente, consegue-se uma desoclusão em grupo
canino é mais largo que um incisivo lateral, no (movimentos de lateralidade) com toques nos ca-
sentido vestibulolingual, criando a possibilidade ninos e pré-molares superiores. Nestes casos, pode-
da bossa (eminência) do canino ser movida para se notar um desgaste no incisivo lateral inferior se
uma área onde não é considerada normal, enquan- o contato com o canino superior for excessivo. Se
to que uma eminência normal do canino pode ser possível, as forças funcionais devem estar no pri-
difícil de se obter com o primeiro pré-molar6, 28. meiro pré-molar reposicionado mesialmente8. Às
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A B

C D

E F

G
FIGURA 7 - Mesmo caso das Figuras 5 e 6. (A-D) Oclusão funcional com guia canino obtida com o auxílio de restaurações de resina composta nos primeiros pré-molares reposicionados
mesialmente e intruídos. (E, F). Movimentos de lateralidade direito e esquerdo (G). Marcas azuis nas faces mesiais dos “novos” caninos demonstram que existe guia de caninos durante
os movimentos de lateralidade direita e esquerda. As pequenas marcas azuis nas cristas mesiais dos segundos pré-molares são contatos em oclusão cêntrica.

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A B

C D

E F

G H
FIGURA 8 - Jovem paciente do gênero masculino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores ao início do tratamento (A, B). Entre outros detalhes, o tratamento ortodôntico incluiu
marcante torque lingual de raiz (comparar A e G) e a extrusão dos caninos (C, D) para substituir os incisivos laterais, como também a intrusão dos primeiros pré-molares (E) e restaurações
de resinas compostas híbridas (Enamel Plus HFO) nestes dentes (F) para substituir os caninos. O torque de coroa dos “novos” incisivos laterais e caninos, além do nível da gengiva marginal
dos seis dentes anteriores ao final do tratamento (G) se assemelha as condições da dentição natural. O sorriso (H) é notadamente melhor se comparado ao início do tratamento (B).

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A B C

FIGURA 9 - Recontorno do canino para a forma do incisi-


vo lateral em uma paciente jovem com agenesia unilate-
ral do incisivo lateral superior direito (A, B). Foram exigidas
dobras nos arcos para compensar a espessura
vestibulolingual do canino e para alcançar uma ótima ro-
tação mesial do primeiro pré-molar, com a finalidade de
se assemelhar ao canino em uma visão frontal (setas em
C). O canino foi ortodonticamente extruído para o
nivelamento da gengiva marginal e para a sua alteração
D de forma, realizada somente com o desgaste (D, E). Note-
se um ótimo torque de coroa, comparável ao incisivo late-
ral esquerdo natural.

vezes pode ser preferível desgastar a cúspide ção permanente, com os fios trançados colados
palatina deste dente para evitar contatos de ba- na face lingual de seis dentes (Fig. 3D), combi-
lanceio, mas se o pré-molar for girado mesial- nada a uma placa removível, que deve ser usada
mente de maneira correta, a maioria dos conta- continuamente durante os primeiros seis meses
tos com o canino inferior estará na crista mesial e depois apenas à noite. No estudo longitudinal
da cúspide vestibular. Alguns clínicos temem de 10 anos citado anteriormente27, não se ob-
uma perda de inserção periodontal em decor- servou nenhum efeito indesejável com este sis-
rência da tensão aplicada sobre as raízes mais tema de contenção. Inicialmente, o fio de con-
finas e menores dos pré-molares. Porém, estu- tenção colado deve incluir os primeiros pré-
dos a longo prazo mostraram que o fechamento molares, mas após vários anos, pode ser cortado
de espaço é tão seguro quanto a reabertura e é normalmente na distal dos caninos, incluindo
preferível em termos periodontais11. assim, apenas os caninos e os incisivos centrais.
• Recidiva após a contenção, incluindo a re- Se após este procedimento forem observados es-
abertura de espaço a longo prazo: normalmen- paços na face distal dos caninos, estes poderão
te há uma tendência acentuada para a reabertu- ser preenchidos com resina composta.
ra de espaços na região ântero-superior após o A reabertura de espaços na região posterior
fechamento e a contenção convencional com do arco, apresenta-se como uma outra alterna-
placas. Por essa razão, a contenção nestes casos tiva interessante quando o fechamento dos mes-
de fechamento dos espaços deve ser levada a mos estão contra-indicados (Fig. 3C, 3D). Esta
sério. Recomenda-se a contenção de longo pra- técnica tem as mesmas vantagens biológicas na
zo (10 anos ou mais) ou até mesmo a conten- porção anterior da maxila que o fechamento de
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espaço convencional (Fig. 3G, 3H) e pode pro- gem de diagnóstico também auxilia na decisão da
mover uma melhor estabilidade a longo prazo, quantidade ideal de gengiva no incisivo lateral e
particularmente se o caso apresentar uma dis- nos caninos, além da relação precisa entre os den-
crepância de tamanho dentário ou uma discre- tes anteriores e os lábios (falando e sorrindo), de
pância esquelética. Os espaços abertos distal- acordo com a idade e o tipo facial do paciente29.
mente aos segundos pré-molares (Fig. 3D) po- • Finalização Ortodôntica: Uma vez que o ca-
dem ser preenchidos com implantes ou por uma nino apresenta-se mais largo no sentido vestibulo-
prótese fixa, apoiada apenas nos primeiros mo- lingual que o incisivo lateral, existe a necessidade
lares. Os implantes localizados atrás dos segun- da realização de um “off-set” nos arcos de
dos pré-molares não necessitam obedecer às nivelamento, para a obtenção de um ponto de
mesmas exigências estéticas rígidas como se lo- contato adequado entre este dente e o incisivo cen-
calizado na região anterior, além disto, estes im- tral (Fig. 9C). Do mesmo modo, a rotação mesial
plantes também receberão uma carga axial mais correta do primeiro pré-molar (para ficar seme-
favorável. lhante ao canino em uma visão vestibular) pode
• Diferenças de tamanho em casos de agene- ser obtida com um “off-set” distal e/ou com uma
sia: a obtenção de resultados esteticamente agra- posição mais distal do braquete (Fig. 9C). O torque
dáveis torna-se mais difícil quando há um inci- coronário adequado para o canino que ocupa a
sivo lateral conóide em um lado e agenesia do posição de incisivo lateral deve ser determinada
incisivo lateral no outro (Fig. 4A-4C). A com- individualmente, observando cada paciente di-
binação entre o fechamento de espaço e a colo- retamente de frente, tendo em mente a grande
cação de uma faceta laminada de porcelana no variação no torque destes dentes nos pacientes
dente conóide (Fig. 4D-4F) apresenta-se como não tratados (Fig. 1). Em geral, a maioria dos ca-
a melhor solução neste casos. ninos necessitam de um severo torque lingual de
raiz, para se parecer com incisivos laterais (Fig. 4D;
Chaves para o Sucesso do Tratamento Clínico 5B, 5D a 5F; 8D, 8G; 9D; 10D a 10F) e para
• “Set-Up”: Uma montagem de diagnóstico em reduzir a eminência radicular. O problema de
modelos de gesso (“Set-Up”) pode identificar cla- torque pode ser controlado em parte pela seleção
ramente os problemas de tamanho dentário e a do braquete, mas quase sempre são necessários, ao
quantidade necessária de alteração (desgastes) na longo do tratamento, a incorporação de torque
coroa. Também pode ser aconselhável fazer uma nos arcos e a verificação cuidadosa dos seus efei-
montagem simulando o paciente sorrindo (e/ou tos. O torque coronário dos primeiros pré-mola-
falando). Isto permitirá ao clínico focalizar-se nos res, posicionados no local dos caninos deve ser re-
aspectos cruciais da estética - a relação entre den- lativamente nulo, por razões estéticas e funcionais
tes, gengiva e lábios - que variam em cada pacien- (Fig. 3E; 5B, 5E, 5F; 8G). Quando os primeiros
te. O procedimento de “montagem visual” (“Set- pré-molares são intruídos com aparelhos fixos, as
Up”) mostra-se extremamente útil no planejamen- coroas tendem a inclinar-se vestibularmente, re-
to dos movimentos de intrusão ou extrusão, ne- duzindo a eminência cuspídea (cúspide vestibu-
cessários para a obtenção de relações normais nos lar). Assim sendo, a intrusão dos primeiros pré-
contornos da gengiva marginal, com os caninos molares deve ser combinada com o torque vesti-
ao mesmo nível dos incisivos centrais e os incisi- bular de raiz (Fig. 6A, 6B).
vos laterais com um nível mais baixo29 (Fig. 5 a 8) Um contorno natural da gengival marginal
e numa exposição natural das gengivas sorrindo caracteriza-se pela presença do mesmo nível
(Fig. 5F, 8H). Isso pode ser realizado à mão, tra- gengival para o incisivo central e o primeiro pré-
çando em um papel de acetato, ou por meio de molar, em posição de canino e o canino reposicio-
computador, com um software sofisticado. O ob- nado, apresentando um nível mais baixo (Fig. 5E,
jetivo principal, independente da técnica utiliza- 5F). Isto normalmente significa que os caninos têm
da, é fazer uma predição precisa do tamanho, da que ser extruídos e os primeiros pré-molares
morfologia, da angulação e do torque da coroa intruídos (Fig. 6A a 6D, 8E, 8F). Como os cani-
dos “novos” incisivos laterais e caninos. A monta- nos são mais grossos que os incisivos laterais, sua
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A B C

D E
FIGURA 10 - Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia unilateral do incisivo lateral
superior direito. A paciente foi tratada durante irrupção do canino (A). Note-se coroas clínicas curtas e hiperplasia
gengival após o tratamento (B). Para melhorar a aparência estética das margens gengivais, realizou-se gengivectomias
simples no canino e no primeiro pré-molar (C, D, F). Note-se excelente cicatrização gengival (E) após escovação cuida-
dosa durante dois meses.

extrusão pode criar um contato oclusal excessivo cio do tratamento ortodôntico, deixando o refi-
com os incisivos inferiores. Este problema poderá namento mais para o final, se necessário. Consi-
ser corrigido pelo movimento lingual dos caninos derando que a porção vestibular do esmalte, perto
, aumento no torque lingual de raiz e pelo desgas- da sua junção com o cemento (junção cemento-
te nas suas superfícies linguais. As angulações dos esmalte) às vezes apresenta-se fina27, pode ser mais
caninos devem ser planejadas considerando o seguro evitar a diminuição das superfícies vestibu-
paralelismo radicular, mas também respeitando à lares dos caninos e aceitar uma forma um pouco
sua morfologia coronária, para reduzir o risco de arredondada, também observada em alguns inci-
reabertura de espaço e de perda de contato com os sivos laterais. A dimensão mesiodistal também
incisivos centrais (Fig. 5E, 7B). pode ser reduzida, particularmente na superfície
• Reanatomização dos Caninos: conforme de- distal, a qual pode ser muito convexa se compara-
monstrado em 1970 por Tuverson3, é possível da a de um incisivo lateral. As margens mesiais
transformar o canino em incisivo lateral, obtendo também podem ser muito convexas, mas isto de-
uma forma quase ideal, por meio de desgastes com verá ser corrigido com a restauração de resina
instrumentos diamantados (brocas diamantadas). composta30, 31. Estas são relativamente fáceis de
Os efeitos iatrogênicos do desgaste, tais como a serem realizadas, devido aos novos materiais res-
maior sensibilidade ao frio e ao calor, além de ou- tauradores, como as resinas híbridas que masca-
tras reações da polpa e da dentina, podem ser pre- ram de modo eficaz a diferença de morfologia
venidos com uma atenção cuidadosa a dois proce- incisal (pontos de contato mesial) entre os cani-
dimentos: o resfriamento adequado com jato de nos e os incisivos laterais. Porém, para evitar di-
ar e água abundantes e a preparação de superfícies ferenças de cor com o esmalte do canino, as res-
lisas5, 27. Em uma observação a curto5 ou a longo taurações devem ser executadas após qualquer tra-
prazo27 deste método, não se observou nenhuma tamento de clareamento. A quantidade de alte-
reação prejudicial na dentina ou na polpa, até ração coronária por meio dos desgastes também
mesmo com um extenso desgaste e uma exposi- deve ser planejada, levando em consideração as
ção da dentina na borda incisal. Uma reanatomi- discrepâncias de tamanho entre os dentes e a
zação mais simples pode ser realizada antes do iní- morfologia dos incisivos centrais (mais ou me-
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nos “quadrado” ou “oval”)29. clareamentos em dentes amarelados são os mais


Outra forma possível de tratamento seria a uti- fáceis de se realizar. Uma maneira conveniente de
lização de uma ou de várias facetas de porcelana clarear dentes é o uso noturno do gel de peróxido
para, de modo quase que perfeito, caracterizar os de hidrogênio a 10% em um moldeira37; se a fina-
caninos e os pré-molares posicionados mesialmente lidade for clarear simplesmente os caninos, colo-
para as formas de incisivos laterais e caninos, res- ca-se o gel clareador apenas nos recipientes deste
pectivamente. As facetas nos caninos e nos primei- dentes. Nestes casos de dentes isolados, torna-se
ros pré-molares apresentam um custo mais eleva- preferível o clareamento com gel de alta concen-
do para o paciente, se comparadas ao desgaste e às tração38, realizado no consultório. Evidências re-
restaurações de resina composta, porém são com- centes indicam que o uso clínico de luz e/ou calor
paráveis ao valor do implante. durante o clareamento de consultório não torna o
• Cirurgia secundária para o aumento da co- dente mais claro, se comparado aos procedimen-
roa: quando o fechamento do espaço é executado tos de clareamento convencionais, uma vez que os
em pacientes jovens, ao mesmo tempo que os ca- dentes são reidratados em dois a cinco dias após o
ninos estão irrompendo na cavidade bucal, a gen- tratamento39.
giva marginal ao redor do canino movido mesial- • Oclusão Funcional: alguns clínicos podem
mente às vezes pode se tornar hiperplásica, o que temer que a colocação do primeiro pré-molar na
causa uma redução significante no comprimento posição de canino, acarretará em uma sobrecarga
da coroa (Fig. 10B). Uma simples gengivectomia funcional neste pré-molar. Estudos a longo prazo
(Fig. 10C) aumentará o comprimento desta coroa que avaliaram a condição periodontal e a função
(Fig. 10D-10F). O mesmo procedimento pode oclusal após dois a 25 anos de tratamento (média
ser usado nos primeiros pré-molares (Fig. 10C). 9,7) não demonstraram tal efeito11, indicando que
Como mostrado em um estudo experimental hu- uma adequada desoclusão em grupo pode ser ob-
mano34, quase 50% do tecido se regenera, tornan- tida com a substituição dos caninos pelos primei-
do-se clinica e histologicamente idêntico ao teci- ros pré-molares4, 6, 11. Como uma hipótese de tra-
do da gengiva normal. Por exemplo, isto significa balho, acredita-se que mesmo nos casos com o fe-
que se um canino apresentar uma bolsa periodontal chamento dos espaços dos incisivos laterais, con-
vestibular de 4 mm de profundidade na sonda- segue-se obter a desoclusão pelos caninos. Isto pode
gem, pode-se antecipar um ganho de 2mm em ser obtido pela intrusão dos primeiros pré-mola-
comprimento de coroa. O eletrocautério também res e a reconstrução de sua coroa com resina com-
pode ser utilizado, porém não é mais efetivo do posta ou facetas laminadas. (Fig. 7B a 7G, 8F a
que o bisturi35. Até mesmo se a incisão for esten- 8H).
dida à mucosa alveolar, a porção coronária da gen- Após a intrusão com controle de torque ade-
giva regenerada se tornará queratinizada. Indica- quado, os primeiros pré-molares necessitam de um
se a realização dos procedimentos cuidadosos de aumento em tamanho para obter características
higiene bucal, usando escovas unitufos durante dois clínicas do canino (inclinação borda incisal), pon-
meses após a gengivectomia, para que a gengiva tos de contato adequados com os dentes adjacen-
regenerada pareça completamente normal34 (Fig. tes e superfícies linguais novas. Discute-se que as
10E). resinas compostas convencionais não oferecem a
• Clareamento: atualmente, o problema dos mesma melhoria estética e a durabilidade a longo
caninos reposicionados que são mais amarelados prazo se comparadas às facetas de porcelana, po-
que os incisivos centrais e laterais naturais pode ser rém, as mais novas resinas híbridas – tais como
resolvido com relativa facilidade e de maneira pre- Renamel Hybrid*, Vitalescence** e Enamel Plus
visível, com os procedimentos de clareamento uti- HFO*** – são capazes de produzir um brilho e
lizados em casa ou no consultório37, 38. Há um con- uma translucidez de superfície similares às resinas
senso na odontologia estética de que os de micropartículas, com resistência superior. O ter-
mo “híbrido” significa que estes materiais contêm
* Cosmedent Inc., 401 N. Michigan Ave., Suite 2500, Chicago, IL 60611.
** Ultradent Products, Inc., 505 W. 10200 South, South Jordan, UT 84095. mais de um tipo de partícula para a melhor com-
*** Micerium, via G. Govi, 48, 16030 Avegno, Italy. binação entre resistência e estética. Compósitos
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Integração da Ortodontia e da Odontologia Estética no Tratamento (Fechamento de Espaço) em Pacientes com Agenesia de incisivos Laterais Superiores

híbridos parecem promover resultados clínicos maioria dos pacientes com ausência dos inci-
satisfatórios, pelo menos a curto prazo, e po- sivos laterais superiores são crianças ou ado-
dem ser alterados a qualquer hora, acrescentan- lescentes. Se os espaços forem reabertos, o jo-
do ou desgastando o material até que um óti- vem paciente só poderá instalar as próteses de-
mo resultado seja alcançado. A porcelana é mais finitivas após o término da fase de crescimen-
dura que o próprio esmalte, portanto, não é um to craniofacial. Neste período, que pode du-
material ideal para reconstrução de uma oclusão rar vários anos, o paciente deverá usar uma pla-
com guias pelos caninos. Até mesmo quando ca de contenção removível ou uma prótese co-
uma faceta laminada de porcelana é planejada, lada com resina, extremamente frágil e pro-
pode ser aconselhável usar restaurações diretas pensa à fraturas.
de resina híbrida para determinar o tamanho e Outra vantagem do fechamento do espaço é
a morfologia ideais dos novos incisivos laterais que ele produz uma topografia gengival normal
e caninos. Eles podem ser reavaliados e ajusta- ao redor dos caninos reposicionados mesialmen-
dos nas visitas subseqüentes, e a faceta de por- te, o que é crucial em pacientes com uma linha de
celana pode ser colocada ao final do tratamento sorriso alta. Contornos naturais da gengiva mar-
ortodôntico, com uma oclusão estável. ginal e do espaço interdental são difíceis de obter
com o implante ou com as facetas de porcelana.
CONCLUSÃO Uma terceira vantagem do fechamento de es-
O principal problema no tratamento das paço é o custo, uma vez que não existe a necessi-
más-oclusões com agenesia de incisivos late- dade de nenhuma substituição protética ou de im-
rais superiores é como alcançar os melhores re- plantes.
sultados estéticos e funcionais e não apenas de- Quando os métodos sugeridos neste artigo
cidir quando fechar ou abrir os espaços. O ad- são integrados, as características bucais resultan-
vento dos implantes osseointegrados parece ter tes do tratamento podem ser quase idênticas às
aumentado a popularidade da opção de aber- de uma dentição normal. Detalhes cuidadosos
tura de espaço40. Outra razão pode ser a difi- ao longo da evolução do tratamento ortodônti-
culdade na obtenção de um resultado co e nos estágios de finalização, para alcançar o
satisfatório, com uma aparência natural ideal, torque coronário e o posicionamento ideal de
com o fechamento do espaço, particularmen- todos os dentes, associado com técnicas novas e
te em casos de agenesias unilaterais. O presen- materiais adaptados da odontologia estética
te artigo mostrou como as preocupações clíni- (Dentística), podem restabelecer o formato e o
cas associadas com fechamento do espaço po- tamanho natural dos dentes, promover o con-
dem ser superadas. torno gengival normal e assegurar uma oclusão
Como previamente mencionado, a princi- funcionando otimamente com guia canino (Fig.
pal vantagem do fechamento do espaço é que, 5 a 8). A cooperação interdisciplinar entre os
embora seja necessária uma manutenção con- ortodontistas e os outros especialistas parece ser
tínua a longo prazo, o resultado do tratamen- de importância crescente na obtenção de resul-
to é permanente. Isto é importante porque a tados de alta qualidade.

ABSTRACT:
The treatment of the malocclusions with superiority in comparison with the treatment
missing maxillary lateral incisors can be with prosthetic replacements of the elements
accomplished with the closing or with the dental absentees.
reopening of the spaces. In this article the
probable clinical problems associated with the
closing of the space and the keys for the success Key words: Space Closure. Agenesis. Orthodon-
of this will be discussed, demonstrating her thic. Aesthetic.

54 • R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./ mar. 2002


Marco Rosa; Björn Zachrisson

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