Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.

COLUNA COMO SE FAZ

439

Eduardo Prado1

Tratamento da Classe III em adultos sem cirurgia ortognática

A má oclusão de Classe III é muito difícil de se diagnosticar e tratar, e o tratamento ortodôntico pre-
coce tem sido a principal forma de tratamento para os pacientes que apresentam esta deformidade, com
envolvimento dentário e/ou esquelético3,4,5,8,15,17, geralmente com a utilização de máscaras faciais, mento-
neiras, aparelhos funcionais para Classe III21,48,49. Portanto, a fase de crescimento em que o paciente se en-
contra, seu potencial de cooperação, hereditariedade e, principalmente, as estruturas anatômicas envolvi-
das nesta má oclusão irão influenciar nos resultados de qualquer tipo de terapia conservadora14,25,27,34-37,46.
Entretanto, alguns pacientes que não foram tratados precocemente ou apresentaram recidiva do trata-
mento precoce durante a fase de surto de crescimento, muitas vezes recorrem ao tratamento ortodôntico
na dentadura permanente. Normalmente, nesta fase o prognóstico do tratamento torna-se mais difí-
cil3,5,8,15,17,45. Sabe-se que a maioria dos pacientes que apresentam esta deformidade, geralmente tornam-
-se sérios candidatos à cirurgia ortognática. O principal problema é que os pacientes que são relutantes em
relação à cirurgia, ou encontram-se relativamente satisfeitos com a sua aparência, buscam uma alternativa
conservadora. O que queremos demostrar é uma das únicas alternativas para estes pacientes que não
buscam a cirurgia, o tratamento por meio de uma compensação dentoalveolar. Obviamente, a terapia
cirúrgica produziria um melhor resultado estético ao perfil do que a simples compensação ortodôntica7,18.
Contudo, muitos pacientes questionam o tratamento cirúrgico, na maioria das vezes, pelo seu risco e alto
custo. Este tipo de plano cirúrgico sob anestesia geral comumente é rejeitado pelos pacientes e seus pais31,
assim como ocorreu com todos os pacientes selecionados neste artigo. Infelizmente um grande número
de ortodontistas acredita que a intervenção cirúrgica para pacientes adultos que apresentam este tipo de
problema seria a única alternativa para o restabelecimento de uma oclusão normal. Isto ocorre, princi-
palmente, por desconhecerem os resultados das alterações de uma mecânica conservadora, embora na
literatura alguns relatos de casos clínicos19,20,29,30,38,39,41 demonstrem as respostas individuais em pacientes
de Classe III tratados sem cirurgia.
Neste artigo apresentaremos a técnica Biofuncional Classe III por meio de alguns pacientes que apre-
sentavam inicialmente má oclusão esquelética e dentária de Classe III e rejeitaram a opção cirúrgica pelos
motivos já relatados anteriormente.

1
Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia – FOB/USP.

E-mail do autor: jeduardoprado@uol.com.br

Recebido para publicação: 17/02/2014
Aprovado para publicação: 25/10/2014

Como citar este artigo:

Prado E. Tratamento da Classe III em adultos sem cirurgia ortognática. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.
440 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.

Apresentação da técnica e prescrição biofuncional
Os pacientes que apresentam uma discrepância maxilo-
mandibular excessiva geralmente apresentam compensações
dentárias que são observadas principalmente na região dos
incisivos6,11,13,24. Os incisivos superiores tendem a se inclinar
para vestibular e os inferiores para lingual na tentativa de
compensar o problema esquelético6,11,13,24. Alguns autores40,42
afirmam que a compensação da Classe III é mais complicada
do que a Classe II, não porque a movimentação dos dentes
seja mais complexa, mas porque seria mais difícil de atingir
aspectos estéticos aceitáveis.
Alves2 (2003), idealizador da técnica, já relatava que
para se obter um alto grau de satisfação com os resultados
clínicos e funcionais proporcionados pela técnica Biofuncio-
nal, o torque deveria ser acentuadamente para vestibular
nos incisivos inferiores. Porque ao realizarmos a retração
desses dentes associada à força proporcionada pelos elás-
ticos de Classe III, estes tendem a inclinar-se mais lingual-
mente. Portanto, a intenção do torque incorporado nos
bráquetes é neutralizar os efeitos colaterais desta mecânica,
fazendo com que os dentes ficassem sujeitos ao movimento
de corpo. Talvez este movimento de corpo pudesse induzir a
uma maior resposta de remodelação alveolar51. Para os inci-
sivos superiores, os acessórios desta técnica apresentam tor-
que zero e para os inferiores, acentuado torque vestibular,
+10 graus (Tabela 1). O mais interessante é que a literatura
evidencia de uma forma geral a preconização de um torque
acentuadamente vestibular nos incisivos superiores e lingual
nos inferiores. Capelozza Filho9 (1999) recomenda em sua
prescrição individualizada para os casos de Classe III com
tratamento compensatório, um torque positivo de 10 graus
para os incisivos laterais e de 14 graus para os centrais, já
para o arco inferior, recomenda-se uma inclinação negativa
para os incisivos de 6 graus.

Tabela 1 – Prescrição dos bráquetes da técnica biofuncional.

Dentes inferiores Inclinação Angulação Dentes superiores Inclinação Angulação
Incisivos Centrais +10º 0º Incisivos Centrais 0º 0º
Incisivos Laterais +10º 0º Incisivos Laterais 0º 0º
Caninos 0º 0º Caninos -2º +7º
1º Pré-Molares -14º 0º 1º Pré-Molares -7º 0º
2º Pré-Molares -22º 0º 2º Pré-Molares -7º 0º
1º Molares -30º 0º 1º Molares -14º 0º
2º Molares -35º 0º 2º Molares -14º 0º

Sequência da técnica res de aço neste conjunto de acessórios com torques inverti-
A alternativa conservadora para os pacientes que apre- dos, presentes na prescrição Biofuncional, faz com que estes
sentam Classe III esquelética pode ser feita da seguinte for- efeitos colaterais de inclinação excessiva na região anterior
ma: após a instalação dos bráquetes com a prescrição Bio- dos arcos, resultantes da utilização dos elásticos, sejam mi-
funcional, recomenda-se o uso de elásticos anteriores por nimizados ou até corrigidos.
meio de botões colados na palatina dos incisivos centrais e
apoiado sobre os ganchos que se encontram nos bráquetes
dos incisivos laterais inferiores, desde o primeiro fio de ni-
velamento até que estes dentes estejam descruzados. Nesta
primeira fase, devemos principalmente nos preocupar em
descruzar a mordida anterior e utilizamos os fios 0,014 Niti
e 0,018 Niti. Após o descruzamento da mordida anterior, re-
alizada durante o alinhamento e nivelamento, a tendência é
A B
observarmos até uma maior inclinação desses dentes. Numa
segunda fase, após o descruzamento da mordida anterior
evolui-se até o fio 0,019” x 0,025” Niti no arco superior.
Associa-se então ao superior um arco auxiliar de expansão
(fio 0,6 de aço inserido na altura do tubo dos molares) que
é amarrado na região dos incisivos, com a finalidade de pro-
mover o descruzamento da mordida posterior (Figura 1).
Após isto, evolui-se até os fios retangulares de aço 0,019”
x 0,025” para a utilização dos elásticos intermaxilares de C D
Classe III. Consequentemente, a inserção de fios retangula- Figura 1 (A-D) – Arco auxiliar de expansão.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.
Relato de caso I
A paciente N.T., 18 anos, procurou o curso de pós-gra-
duação em Ortodontia em Lisboa - Portugal, pois havia sido
indicada por um cirurgião-dentista para a correção do seu
problema esquelético. Entretanto, a paciente apresentava-
-se relutante em relação à cirurgia devido ao seu alto custo
e risco, além de afirmar estar relativamente satisfeita com a
sua aparência. O mais interessante é que a sua família apre-
sentava um histórico familiar de Classe III. A paciente apre-
sentava falta de selamento labial, perfil côncavo evidenciado
por uma diminuição do lábio superior, característica de uma
deficiência vertical maxilar em uma avaliação morfológica
facial frontal (Figura 2). Já o lábio inferior, à frente do su-
perior, é característico principalmente quando a quantidade
de compensação dentária torna-se insuficiente para norma-
lizar o trespasse horizontal. Além disso, pôde-se notar uma
deficiência maxilar, pois a paciente apresentava deficiência
da projeção do zigomático, ausência de depressão infraor-
bitária e até um suave estreitamento da largura nasal (Figura
2). Além dos problemas já citados, a paciente também tinha
uma mordida aberta esquelética difícil de ser corrigida de for-
ma conservadora (Figura 3). Para muitos ortodontistas, este
tipo de perfil facial em adultos somente poderia ser corrigido
por meio de cirurgia ortognática. Intraoralmente, a paciente
apresentava relação molar de Classe III associada à mordida
cruzada anterior.
A B
A B
Figura 3 (A-C) – Fotos intrabucais iniciais: além da severa mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e posterior do lado esquerdo.
441
A paciente foi tratada por meio da técnica Biofuncional
e foram extraídos o dente 36 e o 46. O alinhamento e nive-
lamento dos arcos foram realizados com fios redondos 0,014
e 0,018 Niti, juntamente com o descruzamento anterior por
meio de elásticos anteriores (Figura 4).
Esses elásticos anteriores podem ser utilizados até alcançar-
mos os fios retangulares 0,019” X 0,025” Niti nos arcos superior
e inferior. Todavia, no momento em que se evoluiu para os fios
retangulares de aço, a paciente passou a utilizar integralmente
os elásticos de Classe III e, ao mesmo tempo, realizou-se a mecâ-
nica de fechamento de espaços das exodontias (Figura 5).
A colaboração da paciente quanto ao uso de elásticos
também foi excelente. O tratamento foi realizado em trinta
meses, e observou-se um satisfatório alinhamento associa-
dos a uma relação de Classe I de caninos e molar em am-
bos os lados. A fotografia extrabucal do final do tratamento
demonstrou uma extrema melhora no perfil facial, que até
tornou-se suavemente convexo (Figura 6). O lábio superior
foi protruído e apresentou-se um pouco à frente do inferior.
A paciente mostrou-se extremamente satisfeita com o trata-
mento realizado sem cirurgia. Verificou-se também uma boa
intercuspidação, contato proximal e um satisfatório trespasse
vertical (Figuras 7 e 8). A melhora no sorriso e no perfil foram
significativas assim como podemos observar comparando-se
as fotos iniciais e finais (Figuras 9 e 10)
Figura 2 (A-B) – Fotos iniciais frontal e perfil
evidenciando a concavidade facial, deficiência
maxilar, retrusão do lábio superior e protrusão da
lábio inferior, falta de selamento labial.
Prado E.
C
442 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.

Figura 4 – Botão colado na palatina dos inci-

sivos superiores apoiado sobre os ganchos do
tipo Kobayashi inseridos nos incisivos laterais
inferiores.

A B C
Figura 5 (A-C) – Retração da bateria anterior inferior e elásticos intermaxilares de Classe III.

Figura 6 (A-B) – Fotografias finais demons-

trando uma melhora no perfil facial da paciente,
do ângulo nasolabial e bom posicionamento do
lábio superior, além da correção do trespasse
A B vertical.

A B C
Figura 7 (A-C) – Fotografias finais demonstrando uma boa intercuspidação e correção da mordida aberta anterior.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448. 443

A B
Figura 8 (A-B) – Correção do trespasse vertical e da mordida cruzada anterior. Fotografias intrabucais: A) inicial e B) final.

Figura 9 (A-B) – Melhora do sorriso através

da correção da mordida aberta e extrusão dos
incisivos. Fotografias extrabucais: A) inicial e B)
A B final.

Figura 10 (A-B) – Melhora do perfil facial.

Pode-se observar o labio superior à frente do in-
Prado E.

ferior após a correção. Fotografias extrabucais:

A B A) inicial e B) final.
444
Relato de caso II
A principal razão pelo qual a paciente A.C.L., do gêne-
ro feminino procurou tratamento ortodôntico aos 25 anos foi
tentar melhorar a aparência e a “estética” dental. O exame clí-
nico frontal demonstrou uma grande assimetria facial, associa-
do um desvio de linha média, geralmente presente em pacien-
te com Classe III esqueletica23 (Figura 11). O perfil da paciente
era côncavo, devido principalmente a uma deficiência de maxi-
la, confirmada posteriormente pela cefalometria (Figura 11). O
exame intrabucal mostrou uma relação de Classe III de molar e
canino do lado direito, constatando-se também uma mordida
cruzada anterior e a perda do 26 (Figura 12). A linha média su-
perior encontrava-se coincidente com o plano sagital mediano,
e a linha média inferior estava desviada para a esquerda.
Os objetivos do tratamento consistiram em corrigir a mor-
dida cruzada anterior, o apinhamento superior e inferior, as-
sim como o desvio da linha média inferior, e também fechar o
espaço da perda do 26. A correção dessas alterações, prova-
velmente poderiam melhorar a estética da paciente significan-
temente. Da mesma forma que o caso anterior, instalou-se o
sistema pré-ajustado Biofuncional para Classe III. Iniciou-se o
alinhamento e nivelamento dos arcos superior e inferior, evo-
luindo até o arco 0,019” X 0,025” Niti. Após o descruzamento
da região anterior, a paciente foi orientada a utilizar elásticos
de Classe III e diagonais para auxiliar na correção da linha mé-
dia e coordenação dos arcos (Figura 13). Após isso iniciou-se a
intercuspidaçao na região dos caninos (Figura 14)
O êxito estético obtido por meio da correção da linha mé-
dia foi marcante, resultando em uma grande melhora da assi-
metria facial, assim como do perfil (Figura 15). As fotografias
intrabucais demonstraram uma relação de Classe I de canino e
molares em ambos lados, com a sobressaliência e sobremordi-
da dentro dos padrões de normalidade (Figura 16). Além disso
A B
Figura 11 (A-C) – Fotos iniciais extrabucais: A) frontal, B) perfil e C) sorrindo. Paciente apresenta assimetria facial.
Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.
corrigiu-se a linha media dentária (Figura 17), e tambem houve
uma melhora do perfil e da assimetria esquelética (Figuras 18 e
19), além da grande melhora das relações oclusais (Figura 20).
Remodelação óssea em adultos
Vale ressaltar que não conseguimos alterar o perfil es-
quelético de origem genética do paciente com o tratamento
conservador, comparados a cirurgia ortognática32. Entretan-
to, as alterações ocorridas em relação às porções dentoalve-
olares na maxila e na mandíbula, principalmente em relação
aos casos clínicos I e II, foram além das expectativas, como
podemos observar ao compararmos os perfis finais e iniciais
nestes pacientes (Figuras 10 e 19). Nesses casos, a alteração
do posicionamento das bases ósseas pode ter ocorrido prova-
velmente devido a uma “remodelação óssea” na maxila e na
mandíbula, resultante da alteração sagital dos pontos A e B
passíveis de mudanças com a terapia ortodôntica23. Na reali-
dade, esses resultados muitas vezes até superaram as nossas
expectativas28, portanto, pode-se afirmar que a morfologia
desses pacientes adultos com essas modificações esqueléticas
nunca mais será a mesma. No entanto, apesar da literatura
ter demonstrado que os pacientes com má oclusão de Classe
III tratados precocemente apresentem uma melhora da me-
dida ANB, subsequentemente este ângulo piora no período
pós-tratamento12,14,26,47. Deguchi16 (1996) e Ulgen49 (1994)
também observaram uma diminuição em média de 1.8º no
ANB durante o período de pós-contenção, provavelmente
devido ao crescimento residual presentes nesses pacientes.
Esta recidiva não ocorre nos pacientes adultos. Finalmente,
deve-se ressaltar a extrema modificação no perfil facial, con-
firmada pela diminuição do ângulo nasolabial em torno de
20º, visivelmente observado no perfil facial dos pacientes.
C
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448. 445

A B C
Figura 12 (A-C) – Fotos intrabucais iniciais demonstrando Classe III do lado esquerdo, ausência do 26, linha média inferior desviada para a esquerda e
mordida cruzada anterior.

Figura 13 – Retração da bateria anterior, juntamente ao elástico de Clas- Figura 14 – Linhas médias corrigidas e intercuspidação posterior.
se III.

Figura 15 (A-B) – Fotos finais extrabucais:

A) frontal e B) perfil finais, onde observa-se uma
Prado E.

melhora principalmente na assimetria do perfil

A B facial.
446 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.

A B C
Figura 16 (A-C) – Fotografias finais: relação de Classe I de caninos associados a uma boa intercuspidação do ponto de vista estético e funcional.

A B
Figura 17 (A-B) – Correção da linha média e da mordida cruzada anterior.

Figura 18 (A-B) – Melhora da assimetria es-

A B quelética. A) inicial e B) final.

Figura 19 (A-B) – Melhora do perfil e da

A B posição do lábio superior. A) inicial e B) final.
 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.
A B
C D
Figura 20 (A-D) – Correção da Classe III e da mordida cruzada anterior. A-B) Intrabucais iniciais e C-D) intrabucais finais.
Componente dentoalveolar com a prescrição indivi-
dualizada para Classe III
Alguns autores questionam sobre o posicionamento do
osso hióide, padrão de atividade muscular, e também se a pos-
tura da língua influenciariam na má oclusão de Classe III1,22,33
. Entretanto, podemos afirmar que algumas das característi-
cas presentes nos pacientes que apresentam uma discrepância
maxilomandibular excessiva são observadas principalmente na
região dos incisivos6,11,13,24,43. Os incisivos superiores tendem a
se inclinar para vestibular e os inferiores para lingual na ten-
tativa de compensar o problema esquelético6,11,13,24, como se
observou nos pacientes anteriormente descritos. Realmente,
ao observarmos a inclinação vestibular excessiva dos incisivos
inferiores da paciente N.T (Figura 3), parece incoerente uma
tentativa heroica de não submeter este tipo de paciente à ci-
rurgia ortognática. Definitivamente, o objetivo terapêutico dos
torques vestibulares incorporados nesta técnica é a correção
do posicionamento radicular. Os incisivos superiores, foram ex-
truídos e protruídos, já os incisivos inferiores além de extruídos,
foram retruídos devido às exodontias do 36 e do 46 e posterior
fechamento dos espaços. Como consequência, ocorreu uma
rotação considerável do plano oclusal no sentido anti-horário.
Além do impacto estético, uma apropriada resposta dentoal-
veolar foi essencial para o sucesso deste caso. Especula-se en-
tão, que o principal fator responsável para que ocorresse uma
remodelação dentoalveolar nos arcos superior e inferior dos
pacientes tratados neste artigo, seria resultante do sistema de
bráquetes e da mecânica utilizada. Portanto, por mais parado-
xal que possa parecer, a intenção do torque incorporado nos
bráquetes é neutralizar os efeitos colaterais desta mecânica,
447
fazendo com que os dentes fiquem sujeitos ao movimento de
corpo2,28. Como foi observado, a efetividade do acentuado tor-
que lingual superior e vestibular inferior presente na região an-
terior nos arcos atuou de forma eficaz nos pacientes relatados
(Figuras 8 e 20).
Conclusão
A literatura mundial somente tem demonstrado relatos de
casos clínicos conservadores no tratamento da Classe III, en-
tretanto nenhum deles discute prescrição de braquetes44,50,52,53
e os resultados expressos por este protocolo produziram re-
sultados extremamente satisfatórios nos pacientes tratados.
Porém, a individualização na prescrição dos bráquetes para os
pacientes que apresentam uma relação molar de Classe III nos
estudos pertinentes é totalmente o contrário aos previstos na
prescrição Biofuncional2,10,28. No entanto, este trabalho obser-
vou a efetividade desta terapia somente nestes três casos. Por-
tanto, a realização de uma pesquisa, com uma amostra maior,
seria necessária para avaliar a eficiência da técnica.
Agradecimentos
Este artigo contou com a colaboração de várias pessoas
que ao longo dos anos têm contribuído na minha vida pro-
fissional: Pedro Andrade Júnior, Flávio Andrade Alves, Prof.
Dr. Guilherme Janson, Ana Margarida Vieira, a minha esposa
Raquel e aos professores e alunos do CEAO de São Paulo,
Prado E.
Sobresp em Santa Maria (RS) e de Portugal, que conduziram
os pacientes tratados nos cursos de pós-graduação.
448
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