ARTIGO INÉDITO

Má oclusão de Classe II com deficiência mandibular:

protocolo de tratamento na dentição mista com o
aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas
Class II malocclusion associated to mandibular deficiency: Treatment protocol in
the mixed dentition with the Balters’ Bionator appliance — clinical considerations

Rodrigo Castellazzi SELLA*

Wagner José Silva URSI**

Resumo Abstract

Introdução: a má oclusão de
Classe II afeta boa parte dos
pacientes que procuram o con-
sultório de profissionais clínicos.
Determinadas situações reque-
rem a correção dessa má oclusão
por meio do avanço mandibular.
Considerando os pacientes em
fase de dentição mista, pode-se
realizar essa terapia por meio de
aparelhos ortopédicos funcio-nais
fixos ou removíveis. Obje-tivo:
discutir as vantagens de se iniciar
o tratamento da Classe II
com deficiência mandibular na
dentição mista, salientando a
importância do diagnóstico ade-
quado, explicando a necessidade
da descompensação dentoalveo-
lar em ambas as arcadas e/ou a
correção ortopédica descompen-
satória da base óssea maxilar an-
tes do avanço mandibular, bem
como apresentando o porquê da
presença de tais compensações,
além de destacar o protocolo de
tratamento com o aparelho Bio-
nator de Balters.
Introduction: The Class II mal-
occlusion is present in most of the
patients of every professional’s
clinical practice. There are cer-
tain situations that require cor-
rection through mandibular ad-
vancement and the consideration
of mixed dentition patients, being
that this therapy can be accom-
plished with fixed or removable
functional appliances. Objec-tive:
This paper discusses the
advantages of starting a treat-ment
of Class II malocclusion
with mandibular deficiency in the
mixed dentition, detach the
importance of proper diagnosis,
to explain the need for dentoal-
veolar decompensation in both
arches and/or maxillary jaw
orthopedic correction before
mandible advancing, as well to
explain the presence of such
compensation, besides highlight-
ing the treatment protocol with
Balters’ Bionator appliance.

Palavras-chave: Keywords:
Má oclusão de Classe II de Angle. Aparelhos ativadores. Cresci- Angle’s Class II malocclusion. Activator appliances. Growth and
mento e desenvolvimento. development.

Como citar este artigo: Sella RC, Ursi WJS . Má oclusão de Classe II com deficiência man-
dibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — * Doutor em Ortodontia, UNESP. Professor, Departamento de Anatomia do Centro de
considerações clínicas. Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48. Ciências Biológicas, disciplinas de Anatomia Humana e Anatomia Dentária, UEL.
* Professor, Departamento de Odontologia Restauradora, Disciplina de Dentística, UEL.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financei-
ros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publicação

de suas fotografias faciais e intrabucais.

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Sella RC, Ursi WJS
INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II caracteriza-se por um degrau
sagital maxilomandibular aumentado9,10.
Essa situação pode ser determinada por quatro
situações: prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular,
associação de ambos (ou seja, do prognatismo maxilar ao
retrognatismo mandibular), ou ainda, pelo padrão de
crescimento acentua-do no sentido vertical9,10.
As três primeiras situações, normalmente, estão presen-tes
em indivíduos Padrão II, enquanto a última apresenta-se
naqueles indivíduos hiperdivergentes, dolicofaciais ou, ain-da,
quando esse vetor de crescimento é acentuado nos indi-víduos
Padrão Face Longa. O crescimento no sentido vertical
é capaz de gerar a má oclusão de Classe II por meio do giro
mandibular no sentido horário, que conduz a mandíbula a
uma posição mais posterior9,10.
O tratamento dessa última situação, envolvendo indiví-duos
com padrão de crescimento vertical, também deve ser iniciado
na dentição mista por meio de Ortopedia com con-trole vertical,
até a dentição permanente, constituindo uma tentativa de
tratamento conservador por meio de compensa-ções que
camuflem a discrepância esquelética instituída pelo padrão
genético desfavorável. A avaliação clínica na denti-ção
permanente tardia pode, por outro lado, determinar a
necessidade de tratamento envolvendo extrações dentárias,
com mecânica de perda de ancoragem, giro antihorário da
mandíbula e melhora das proporções faciais e cefalométricas
quando a face é aceitável, ou pode indicar a descompensa-ção
dentária e o preparo para cirurgia ortognática, conside-rando
faces esteticamente inaceitáveis.
O prognatismo maxilar isolado normalmente envolve o
tratamento por meio de controle do crescimento das maxi-
las que exibem vetor de deslocamento anteroinferior, sendo
frequentemente realizado com o splint de Thurow — deno-
minado AEB conjugado —, que, por meio de uma força pos-
terossuperior, controla e direciona o crescimento das bases
ósseas superiores4.
Quando o paciente exibe Padrão II de crescimento facial
e o fator etiológico é a associação do prognatismo maxilar à
deficiência mandibular, o tratamento, usualmente, é realiza-
do por meio do AEB com ativador. Também existe a opção
de, inicialmente, controlar o crescimento maxilar por meio
do AEB conjugado (Ortopedia mecânica) e, então, intervir
sobre a mandíbula, avançando-a com o Bionator de Balters
(Orto-pedia funcional), que também exibirá papel de
contenção do tratamento inicial instituído nas maxilas.
Nesse sentido, a deficiência mandibular isolada deve re-
ceber o tratamento ortopédico funcional por meio de avanço
mandibular, que nessa fase do desenvolvimento, na dentição
mista, nos remete à utilização do aparelho Bionator de Balters.
A literatura sobre o assunto é extensa, e apresenta evi-
dências científicas positivas do tratamento da Classe II na
dentição mista com uma série de aparelhos funcionais re-
movíveis, como Planas, Bimler, Regulador Funcional e o
pró-prio Bionator — todos eles dependentes de cooperação
do paciente. A descrição da terapia da Classe II nessa fase
do desenvolvimento com o aparelho de Herbst, que é fixo,
tam-bém se mostra cientificamente respaldada10.
O presente artigo visa discutir o protocolo contemporâ-
neo de tratamento da Classe II com deficiência mandibular
na dentição mista, por meio do avanço mandibular com o
aparelho Bionator, destacando os fatores positivos e nega-
tivos, bem como elucidar detalhes clínicos da terapia com
comentários que justifiquem a opção dos autores.
TRATAMENTO NA DENTIÇÃO MISTA
Os portadores da má oclusão de Classe II, tratados na
dentição mista, são indivíduos privilegiados. O tratamento
inicia-se no período intertransitório, a partir da dentição mis-
ta (Fig. 1), estendendo-se até a obtenção da dentição per-
manente precoce ao término do segundo período transitó-
rio, ou seja, normalmente coincidente com a cronologia do
segundo pico de crescimento geral e mandibular 25, de forma
que a eficácia do tratamento ortopédico pode ser maximiza-
da e o sobretratamento evitado.
O objetivo do tratamento nessa fase é redirecionar o
crescimento até a obtenção de certas referências dentárias,
como a relação molar e de caninos de Classe I, sobremor-
dida e sobressaliência aceitáveis e linhas médias dentárias
superior e inferior próximas de coincidentes entre si e com a
face (Fig. 2).
Esse resultado, normalmente proporcionado pela terapia
por meio do aparelho de Herbst — que não depende de co-
laboração —, nem sempre será atingido quando o tratamen-
to é instituído com o aparelho Bionator, mesmo quando toda
cooperação necessária foi provida pelo paciente.
Em 2002, Jacobs e Sawaengkit16 apresentaram uma
revi-são do tratamento da Classe II por meio do Bionator,
promo-vida pelo Instituto Norte-americano de Pesquisas
Dentárias e Craniofaciais. A terapia mostrou corrigir apenas
30% dos casos, apresentando discrepâncias da relação
molar maiores que ½ Classe II (Fig. 3, 4).
Quando uma relação molar Classe II completa mostra-se
presente ao início do tratamento, normalmente o resultado
proporcionado pela terapia com o aparelho Bionator é a
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A B

Figura 1 Vistas laterais direita (A, C) e esquerda

(B, D) da má oclusão de Classe II na dentição
mista. O plano terminal dos segundos molares
decíduos mostra o degrau distal (linhas verme-
lhas) que guiou a erupção dos primeiros mola-
res permanentes em uma relação de Classe II
completa. Os caninos decíduos também mos-
tram relação de Classe II completa (linhas ama-
relas). Evidencia-se sobremordida e sobressa-
C D liência aumentadas (A, B).

A B

Figura 2 Vistas frontal (A, B) e oblíqua (C, D)

com a mandíbula em relação cêntrica (A, C), e
simulando o tratamento ortopédico funcional
por meio do avanço mandibular (B, D). Note
que o deslocamento da mandíbula para ante-
rior viabiliza a correção imediata do desvio de
linha média inferior e de ambas sobremordida
C D e sobressaliência exacerbadas.

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A B
C D
E F
obtenção de uma relação de ½ Classe II e, às vezes, de ¼
de Classe II. Esse resultado é considerado um sucesso, e
envolverá uma segunda etapa na fase da dentição perma-
nente precoce para eliminação desse ¼ ou ½ Classe II, até
a obtenção do objetivo primordial, que é o redirecionamento
do crescimento e a adequação da relação esquelética com
melhora do arquétipo facial, tendo como referência den-tária
a relação molar e caninos normal, ou de Classe I, re-dução
da sobressaliência e da sobremordida, bem como a
adequação das linhas médias.
Vale ressaltar que é possível atingir a correção da
relação Classe II completa de molares e de caninos ao final
da tera-pia, pois essa é a referência para determinação da
quanti-dade de avanço mandibular. Entretanto, esse
resultado não ocorre em grande parte dos casos tratados.
Quando essa correção não ocorre em alguns casos de
pacientes cooperadores, muitas vezes isso deve-se ao Pa-drão
II de crescimento marcante. Por outro lado, certos casos não
permitem a estabilização mandibular em relação molar Classe
I, permanecendo cerca de ¼ ou ½ Classe II, muitas vezes por
causa da atresia maxilar ou da expansão insuficien-te da
arcada superior, ou ainda da giroversão dos molares,
Figura 3 Paciente em fase de dentição mista,
final do primeiro período transitório, exibindo
má oclusão de Classe II, Divisão 1, com mola-
res e caninos direitos em relação de Classe II
total (A), enquanto os molares e caninos es-
querdos apresentam relação de ¾ de Classe
II, sendo que os primeiros molares esquerdos
mostram-se cruzados (B). Após 18 meses de
tratamento com o aparelho Bionator de Balters
(C, D) é possível evidenciar a correção da rela-
ção de molares e caninos por meio do avanço
mandibular, bem como a adequação da sobre-
mordida e da sobressaliência (E, F).
característica marcante nos indivíduos que exibem relação
molar de Classe II completa. Nessas pessoas, a cúspide
me-siovestibular dos primeiros molares superiores deixa de
se relacionar com o sulco mesiovestibular dos primeiros
mo-lares inferiores para ocluir em uma região
transversalmente menos ampla — a ameia entre o primeiro
molar permanente e o segundo molar decíduo inferiores, na
dentição mista, que se tornará a ameia entre o primeiro
molar e o segundo pré--molar inferiores na dentição
permanente.
Como, agora, o sulco mesiovestibular do primeiro molar
inferior recebe a cúspide distovestibular do primeiro molar
superior, esse dente assume giroversão mesiopalatina ou
dis-tovestibular característica.
Assim, determinados níveis de giroversão dos mola-res
superiores podem impedir a correção da relação molar
(mesmo em indivíduos com padrão de crescimento
favorável e cooperadores), simplesmente porque a
anatomia dentária impede a manutenção dos dentes em
relação de normali-dade (Classe I) quando esses se
mostram mal posicionados (girovertidos). Torna-se sensato
corrigir tais giroversões e, assim, adequar o posicionamento
dos molares superiores antes do avanço mandibular.
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A B

Figura 4 Paciente em fase de dentição mista,

final do primeiro período transitório, exibindo
má oclusão de Classe II, divisão 1, com mo-
lares direitos exibindo ½ Classe II e caninos
direitos em relação de Classe II total (A), bem
como molares e caninos esquerdos apresen-
tando relação de Classe II total (B). Após 16
C D meses de tratamento com o aparelho Bionator
de Balters (C, D) e obtenção da relação molar
de Classe I de molares, o aparelho foi utiliza-
do como contenção até o estabelecimento da
dentição permanente precoce (E, F), momen-
to oportuno para o início do tratamento orto-
dôntico por meio de aparatologia fixa. Note
que, mesmo com os molares em relação de
Classe I, os caninos direitos exibem ½ Clas-
se II ao término da terapia, característica que,
muitas vezes, é um reflexo da curva de Spee
aumentada, frequentemente associada à má
E F oclusão de Classe II.

O adjetivo “privilegiado”, utilizado anteriormente para ca-
racterizar o paciente que inicia o tratamento na dentição mis-ta,
torna-se pertinente, pois salienta que a relação molar de
Classe II será, no mínimo, diminuída ou parcialmente corrigida
nessa primeira fase do tratamento. Essa condição reflete a re-
dução da discrepância entre o crescimento maxilar e mandibu-
lar. A obtenção da relação molar de Classe I e a harmonização
esquelética sagital podem ser atingidas em uma segunda eta-
pa, a partir da dentição permanente precoce, caracterizando o
intervenção na fase de dentição mista pode ser
determinada, de modo que o primeiro passo para a grande
maioria dos casos será a descompensação da arcada
inferior (se neces-sário), seguida da realização da expansão
rápida da maxila (ERM) e correção da giroversão dos
molares superiores pre-viamente ao avanço mandibular.
COMPENSAÇÕES DENTÁRIAS PRESENTES

avanço mandibular gradativo ao longo do desenvolvimento. NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II

Dessa forma, o clínico utiliza um parâmetro dentário repre-
sentado pela relação molar normal para guia-lo em direção ao
equilíbrio esquelético anteroposterior das bases ósseas.
Após a análise clínica do profissional e a avaliação ade-
quada da documentação ortodôntica, a necessidade de
Atresia dentoalveolar na arcada inferior
O paciente submetido ao avanço mandibular deve apre-
sentar a arcada inferior, base do diagnóstico ortodôntico, com

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características morfológicas de normalidade no sentido
transversal. Essa arcada não pode exibir compensações
den-tárias, que normalmente estão explícitas por meio da
incli-nação lingual de coroa e vestibular de raiz acentuadas
nos dentes posteriores. A avaliação da distância do ponto
EV à borda WALA determinará a necessidade de
intervenção des-compensatória em nível dentoalveolar 6,7,26.
Entretanto, uma análise visual da forma da arcada
inferior nos modelos de estudo pode rapidamente indicar
alterações dentoalveolares compensatórias. Arcadas
quadradas e/ou com curvatura reversa do segmento
posterior merecem es-pecial atenção, pois, na maioria das
vezes, mostram inclina-ções dentárias inadequadas.
Essas características dentárias compensatórias, quando
presentes na arcada inferior dos indivíduos que exibem má
oclusão de Classe II, constituem uma tentativa de camuflar
a atresia maxilar gerada pelo degrau maxilomandibular
aumentado.
A importância da adequação anatômica da arcada in-
ferior para longevidade e estabilidade dos resultados do
tratamento ortodôntico foi destacada em outro artigo 26. A
verticalização dos dentes posteriores pode ser obtida por
meio do aparelho de Schwarz, da placa labioativa (P.L.A.)
expandida e do arco lingual de Nance expandido na fase de
dentição mista e/ou permanente, sendo que, nessa últi-ma,
pode-se, ainda, lançar mão dos elásticos intermaxilares
cruzados, dos braquetes autoligáveis, ou ainda, quando a
atresia mostrar-se exacerbada, pode-se associar os DTAs
(dispositivos temporários de ancoragem) ou MPOs (mini--
parafusos ortodônticos). Os protocolos de cada técnica já
descritos nesse periódico26.
Independentemente da forma de se obter a adequação da
inclinação dos dentes posteroinferiores, o objetivo desse pro-
cedimento é a remoção da atresia dentoalveolar compensató-
ria da arcada inferior, dando a ela condições de ser avançada
em equilíbrio morfológico com a arcada superior (Fig. 5).
A B
COMPENSAÇÕES DENTÁRIAS DE PRIMEIRA
ORDEM NOS MOLARES SUPERIORES
A má oclusão de Classe II gera certas compensações den-
tárias. Na dentição mista, a cúspide mesiovestibular dos primei-
ros molares superiores permanentes terá seu relacionamento
alterado e deixará o sulco mesiovestibular do primeiro molar
inferior permanente para ocluir na ameia entre o primeiro molar
permanente e o segundo molar decíduo inferiores (Fig. 6).
Com o desenvolvimento dos dentes e da oclusão, o pa-
ciente passará pelo segundo período transitório (Fig. 7) até
a obtenção da dentição permanente precoce, em que a cús-
pide mesiovestibular dos primeiros molares superiores
oclui-rá na ameia entre o primeiro molar e o segundo pré-
molar inferiores (Classe II) ao invés de no sulco
mesiovestibular do primeiro molar inferior (Classe I) (Fig. 8).
Quando o paciente atingir a dentição permanente tar-
dia, de modo análogo, os segundos molares apresentarão
comportamento semelhante aos primeiros, de modo que a
cúspide mesiovestibular dos segundos molares superiores
passará a ocluir na ameia entre primeiro e segundo molares
inferiores, deixando o sulco mesiovestibular do segundo
mo-lar inferior (Fig. 9 e 10).
Assim, na relação molar normal ou de Classe I, os molares
superiores não exibem giroversão e mostram 10º de desvio
distal nas faces vestibulares (Fig. 6A, 8A, 9A e 10A).
Por outro lado, na relação molar de Classe II, os molares
superiores exibem giroversão mesiopalatina característica,
equivalente à giroversão distovestibular, deixando de exibir os
10º de desvio distal nas faces vestibulares e passando a exibir
0º, fator que inviabiliza a estabilização mandibular na posição
corrigida (Classe I) após o avanço (Fig. 6B, 8B, 9B e 10B).
Pode-se inferir que os 10º de desvio distal da face vesti-
bular dos molares superiores, presentes na relação molar
de Classe I, são dissipados pela giroversão dos molares
superio-res na relação molar de Classe II (Fig. 11).
Figura 5 Arcada inferior na fase de denti-
ção mista após a descompensação transver-
sal (A, B) que adequou a forma e inclinação
dos dentes posteriores. A P.L.A. expandida foi
utilizada para normalizar a dimensão transver-
sal e o posicionamento vestibulolingual dos
dentes posteriores, ao mesmo tempo em que
o escudo vestibular permitiu a vestibularização
dos incisivos. Após a obtenção do equilíbrio
anatômico, o aparelho foi mantido como con-
tenção (B), passivo nos sentidos laterolateral e
anteroposterior 26.
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A B

Figura 6 Relacionamento do primeiro molar superior com a arcada inferior na dentição mista. Dente vermelho: primeiro molar superior perma-
nente; dente branco: primeiro molar inferior permanente; dente cinza: segundo molar inferior decíduo; círculos vermelhos: pontas das cúspides
mesio- e distovestibular do primeiro molar superior. Círculo azul: sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior. Linha vermelha: linha da ameia
de Andrews6, que passa pelo sulco oclusal principal mesiodistal. Linha branca: paralela à linha da ameia de Andrews 6, que passa pelo ponto mais
proeminente da face vestibular. Linha amarela: une as cúspides vestibulares dos molares superiores na face vestibular 6. (A) Relação molar normal
ou Classe I: a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, gerando uma angula-
ção de 10º da linha que une as cúspides vestibulares dos molares superiores na face vestibular (amarela) em relação à linha branca, que é
paralela e equivalente à linha da ameia (vermelha) 6, e caracterizando um desvio distal característico dos molares superiores na relação molar de
Classe I. (B) Relação molar de Classe II: a cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior passa a ocluir na ameia entre o
primeiro molar permanente e o segundo molar decíduo inferiores, ocasionando giroversão característica e eliminação dos 10º de desvio distal nas
faces vesti-bulares. O sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente passa a se relacionar com a cúspide distovestibular do primeiro
molar superior permanente.

Figura 7 Paciente no segundo período tran-

sitório, exibindo má oclusão de Classe II, di-
visão 1. Os primeiros molares permanentes
e caninos decíduos direitos mostram relação
de ½ Classe II, enquanto os primeiros molares
permanentes e caninos decíduos esquerdos
A B apresentam relação de ¾ de Classe II.

A B

Figura 8 Relacionamento do primeiro molar superior com a arcada inferior na dentição permanente precoce. Na relação molar normal ou Clas-se I
(A), a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, enquanto na relação molar de
Classe II (B), a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior passa a ocluir na ameia entre o primeiro molar e o segundo pré-molar infe-
riores, ocasionando giroversão característica e eliminação dos 10º de desvio distal nas faces vestibulares.

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Figura 9 Relacionamento do segundo molar

superior com a arcada inferior na dentição
permanente tardia. Na relação molar normal
ou Classe I (A), a cúspide mesiovestibular do
segundo molar superior oclui no sulco mesio-
vestibular do segundo molar inferior, enquan-
to na relação molar de Classe II (B), a cúspide
mesiovestibular do segundo molar superior
passa a ocluir na ameia entre o primeiro e o
segundo molares inferiores, ocasionando gi-
roversão característica e eliminação dos 10º
A B de desvio distal nas faces vestibulares.

Figura 10 Relacionamento dos primeiros e

segundos molares superiores com a arca-da
inferior na dentição permanente tardia. Na
relação molar normal ou de Classe I (A), os
molares superiores não exibem giroversão e
mostram 10º de desvio distal necessários
para estabilização mandibular pós-avanço. Na
relação molar de Classe II (B), os molares
superiores exibem giroversão característica,
deixando de mostrar os 10º de desvio distal e
passando a exibir 0º, fator que instabiliza do
A B deslocamento mandibular para anterior.

A B

Figura 11 Relacionamento do primeiro molar

superior com a arcada inferior na dentição
mista (A, B) e relacionamento dos primeiros e
segundos molares superiores com a arcada
inferior na dentição permanente tardia (C, D).
Os 10º de angulação da linha amarela em re-
lação à branca/vermelha na relação molar de
Classe I (A, C) continuam presentes na
relação molar de Classe II (B, D). Entretanto,
a giro-versão com os molares superiores em
Clas-se II acarretará em 0º de desvio distal
nesses dentes quando a arcada estiver
C D alinhada e nivelada (B, D).

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A correção dessas giroversões constitui um fator necessá- COMPENSAÇÕES DENTÁRIAS DE TERCEIRA

rio para estabilização da mandíbula após o avanço em qual-
quer fase do crescimento e desenvolvimento craniofacial.
Lamons e Holmes19 salientaram a prevalência de 90% a
95% de molares girovertidos em indivíduos com má oclusão
Classe II, divisão 1.
Para aferir a presença de giroversões nos molares supe-
riores, Ricketts24 estabeleceu o traçado de uma linha pelas
pontas das cúspides distovestibular e mesiopalatina dos
primeiros molares superiores. Quando os molares estive-
rem bem posicionados, ou seja, sem a presença de rotação,
essa linha deverá cruzar na região distal do canino do lado
oposto. Conforme os molares exibem níveis gradativamen-
te maiores de giro mesiopalatino, essa linha migra em dire-
ção distal (Fig. 12).
O dispositivo ortodôntico que elegemos para correção da
giroversão dos molares superiores é a barra transpalatina
(BTP). A utilização de arcos ortodônticos full size (0,017" x
0,025" no slot 0,018" x 0,025" e 0,021" x 0,025" no slot 0,022"
x 0,028") inse-ridos nos tubos com 10º de off-set (desvio distal)
e soldados às bandas dos molares superiores vem
complementar a ação da BTP para a correção das giroversões.
ORDEM EM DENTES POSTEROSSUPERIORES
Essa migração dos molares superiores para uma região
mais anterior da arcada dentária inferior (e, consequente-
mente, em uma dimensão transversal menor) durante o de-
senvolvimento dos dentes e da oclusão, faz com que, desde
a fase de dentição mista, a arcada superior mostre-se
atrésica. Quando o tratamento não é iniciado nessa fase e o
paciente continua a crescer e a se desenvolver conforme
seu Padrão II, essas características são mantidas por meio
da dentição permanente precoce até a dentição permanente
tardia, ou seja, o degrau maxilomandibular aumentado
associado ao relacionamento dos molares em Classe II
promove a atresia dos ossos basais superiores (maxilas).
Nesse cenário, a deficiência transversal esquelética
maxi-lar pode gerar compensações dentárias nos dentes
posteros-superiores no sentido vestibulolingual — 3ª ordem.
Quando o posicionamento vestibulolingual mostra-se
correto, os dentes posterossuperiores exibem inclinação lin-
gual de coroa (vestibular de raiz). Uma avaliação precisa e
rápida pode ser realizada por meio de uma placa de vidro.

A B C

Figura 12 Arcada superior da paciente da Figura 7. Segundo Ricketts 24, o traçado de uma linha (vermelha) pelas pontas das cúspides
distovestibular e mesiopalatina (círculos vermelhos) do primeiro molar superior direito, cuja extremidade cruzou o primeiro molar superior esquerdo,
evidenciou a giroversão desse dente (B). Da mesma forma, o traçado de uma segunda linha (amarela) pelas pontas das cúspides distovestibular e
mesiopalatina (círculos amarelos) do primeiro molar superior esquerdo, cuja extremidade cruzou a ameia entre o primeiro molar permanente e o
segundo molar decíduo, superiores direitos, também evidenciou a giroversão do dente 26 (B). Note a giroversão mesiopalatina/distovestibular dos
primeiros molares superiores permanentes, característica da má oclusão de Classe II (A, C).

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Ao posicionar-se o modelo da arcada superior sobre a placa,
deve-se verificar quais cúspides tocam o vidro. Em uma situa-
ção de inclinações adequadas, ambas as cúspides, vestibula-
res e palatinas, tocam a placa, ou, ainda, as palatinas podem
mostrar-se suavemente aquém do vidro (Fig. 13).
Conforme a atresia maxilar vai se manifestando, os dentes
posteriores começam a mostrar compensações de inclinação,
justamente para camuflar a deficiência esquelética transversal,
de modo que as cúspides vestibulares passam a se distanciar
da placa de vidro e o torque lingual de coroa (vestibular de raiz)
vai sendo reduzido, podendo até ser eliminado (Fig. 14), ou em
situações mais severas, tornar-se negativo.
Nesse sentido, quando a atresia maxilar se torna mais
acentuada, os dentes posteriores simultaneamente passam a
exibir níveis maiores de compensações no torque, em uma
tentativa de camuflagem da deficiência esquelética transver-
sal. As cúspides vestibulares passam a apresentar uma dis-
tância considerável da placa de vidro e o torque vestibular de
coroa (lingual de raiz) torna-se evidente (Fig. 15).
A correção da atresia maxilar é realizada por meio da
ERM, enquanto as inclinações dos molares são adequadas,
nessa fase de dentição mista, com a BTP.
Vale lembrar que para a realização do avanço mandibu-lar
na dentição permanente tardia, os torques dos segundos
molares superiores também podem ser adequados com a BTP,
e em ambas as dentições (permanente precoce ou tar-dia),
usa-se arcos ortodônticos full size de 0,017" x 0,025" no slot
0,018" x 0,025" e 0,021" x 0,025" no slot 0,022" x 0,028", in-
seridos nos braquetes e tubos dos dentes posteriores (pres-
crições Capelozza: pré-molares exibem 7º e molares 10º de
inclinação lingual de coroa), que corroboram com a ação da
BTP para a correção das inclinações dentárias.
A partir de uma nova condição em que todas as compensa-
ções dentárias (giroversões e inclinações) e esqueléticas (atresia
maxilar) tiverem sido eliminadas, o tratamento ortopédico fun-
cional pode ser instituído, permitindo que o reposicionamento
mandibular equilibre o relacionamento entre as bases ósseas.
MANIPULAÇÃO DOS MODELOS DE ESTUDO
É interessante detectar que, mesmo após a terapia associan-do
expansão da arcada superior e avanço mandibular consti-tuir um
protocolo clássico para o tratamento da Classe II com
Figura 13 Inclinações adequadas ou torque ideal. Quando o posicio-
namento vestibulolingual mostra-se correto, os dentes posteriores
exibem inclinação lingual de coroa (vestibular de raiz) e ambas as cús-
pides, vestibulares e palatinas, tocam a placa de vidro (linha pontilha-
da vermelha), ou, ainda, as palatinas podem mostrar-se suavemente
aquém do vidro. Ao conectarmos as linhas azuis verticais referentes
aos longos eixos dos primeiros molares superiores por meio de duas
linhas azuis horizontais, todas elas traçadas em um plano de secção
frontal, o resultado é um trapézio (sombreado azul) com base maior
voltada para apical e base menor voltada para oclusal.
Figura 14 Pequena correção de torque. Quando os dentes posterio-res
começam a mostrar compensações de inclinação para camuflar a
atresia maxilar, as cúspides vestibulares (linhas pontilhadas amarelas)
começam a se distanciar da placa de vidro (linha pontilhada vermelha)
e o torque lingual de coroa/vestibular de raiz vai sendo reduzido, po-
dendo até ser eliminado, ou, em situações mais severas, tornar-se ne-
gativo. O traçado dos longos eixos dentários (linhas azuis verticais) em
um plano de secção frontal evidencia certo paralelismo, de modo que,
ao conectarmos essas linhas por meio de duas linhas azuis horizontais,
o resultado é o desenho de um retângulo (sombreado azul).
Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48 35
ARTIGO INÉDITO Má oclusão de Classe II com deficiência mandibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas
deficiência mandibular em fase de dentição mista, certos
fatores relacionados com a má oclusão continuam sendo
estudados, talvez por apresentarem alta relevância clínica.
O estudo de Alarashi et al.2 é um exemplo claro. Os autores
compararam dois grupos de indivíduos com diferentes con-
figurações craniofaciais em norma frontal: um com oclusão
normal, e outro com má oclusão de Classe II, ambos em
fase de dentição mista. As variações da forma nos
indivíduos Clas-se II foram constituídas, principalmente, por
uma contração da maxila, tanto em nível esquelético quanto
dentoalveolar, além de um estreitamento da base do nariz.
Assim, ao nos depararmos com um tratamento envolven-do
o avanço mandibular, uma avaliação essencial envolve a
manipulação dos modelos de estudo para uma relação molar
de Classe I (Fig. 16, 17). Esse simples exercício tem por ob-
jetivo detectar a presença de compensações esqueléticas e
dentárias, representadas, respectivamente, pela atresia ma-
xilar e pelas inclinações inadequadas, e determinar a neces-
sidade e a quantidade de expansão da arcada superior para
acomodação da mandíbula em uma posição mais anterior.
A correção das inclinações dos dentes superiores em uma
condição de atresia maxilar pode acarretar em uma “piora” da
relação transversal entre as arcadas, com possíveis interfe-
rências dentárias e consequente trauma oclusal pela tendên-
cia a uma relação topo a topo dos dentes posteriores.
A maioria dos casos requer a expansão da arcada supe-
rior, pois, o degrau maxilomandibular aumentado, ou seja, o
posicionamento mandibular acentuadamente para posterior em
relação à maxila, acaba por gerar características de atre-sia à
arcada superior. Assim, a atresia maxilar e consequente
envolvimento transversal da arcada superior, camuflado pelo
posicionamento posterior da mandíbula, são expostos ao
conduzirmos a arcada inferior anteriormente (Fig. 16 e 17), e
justificam a terminologia “atresia maxilar relativa” presente na
maioria das más oclusões de Classe II (Fig. 18).
36 Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48
Figura 15 Grande correção de torque. Conforme a atresia maxilar se
torna mais acentuada, os dentes posteriores simultaneamente passam
a exibir níveis maiores de compensações de inclinação em uma tenta-
tiva de camuflagem da deficiência esquelética transversal. As cúspides
vestibulares (linhas pontilhadas amarelas) passam a apresentar uma
distância considerável da placa de vidro (linhas pontilhadas vermelhas)
e o torque lingual de coroa/vestibular de raiz tornar-se acentuadamen-
te negativo. O traçado dos longos eixos dentários em um plano de
secção frontal (linhas azuis verticais) mostra divergência em sentido co-
ronário, equivalente à convergência em sentido apical, de modo que, ao
conectarmos essas linhas por meio de duas linhas azuis horizontais,
evidencia-se um trapézio (sombreado azul) com base menor voltada
para apical e base maior voltada para oclusal.
Vale ressaltar que essa situação está presente em boa parte
dos casos, mas não em sua totalidade, devendo o profissional estar
sempre atento para aquelas situações menos frequentes que
descartam a necessidade de expansão da arcada superior.
Ao realizarmos a manipulação anteroposterior dos mode-los
de estudo, podemos nos deparar com diversas situações, que
requerem diferentes quantidades de expansão para a arcada
superior. O parâmetro quantitativo clínico de ativação do
parafuso expansor que utilizamos é o seguinte:
1) Mordida cruzada posterior unilateral: 4mm.
2) Mordida cruzada posterior bilateral: 8mm.
3) Topo a topo unilateral – metade da mordida cruzada
posterior unilateral: 2mm.
4) Topo a topo bilateral – equivalente à mordida
cruzada posterior unilateral: 4mm.
5) Pequena correção de torque, 1,0mm para cada lado:
2mm.
6) Grande correção de torque, 2,0mm para cada lado:
4mm.
7) Sobrecorreção: avaliação individual; 0mm –
sobrecor-reção desnecessária; 1mm (0,5mm para
cada lado) – casos moderados; 2mm (1mm para
cada lado) – casos graves.
8) Descompensação inferior: avaliação individual – o va-
lor deve ser incorporado ao somatório da arcada su-
perior.
Nesse sentido, certas situações clínicas podem associar
problemas, o que requer a soma dos parâmetros quantita-
tivos. Por exemplo, um caso de mordida cruzada posterior
bilateral, que requer 8mm de expansão, associado a torque
vestibular de coroa acentuado em ambos os lados, que exi-
girá 4mm de expansão sendo 2mm para cada lado,
totalizará 12mm de ativação do parafuso expansor.
Por outro lado, uma situação de mordida cruzada uni-
lateral, que requer 4mm de expansão, associada a torque
Sella RC, Ursi WJS

A B

Figura 16 Modelos recortados em relação cêntrica (A) e a manipulação dos modelos de estudo até a correção da relação dos molares e dos cani-
nos (B). A má oclusão de Classe II camufla a atresia maxilar, denominada relativa (A), e evidenciada pela relação de topo dos molares, ou até pela
obtenção de mordida cruzada posterior quando o avanço mandibular é simulado (B).

Figura 17 Vista oclusal do relacionamento dos

dentes superiores (vermelho) com os dentes
inferiores (branco). Os pontos em azul
representam as pontas de cúspides ves-
tibulares dos pré-molares inferiores e sulcos
mesiovestibulares dos molares inferiores, en-
quanto os pontos em vermelho representam
as pontas de cúspides vestibulares dos pré--
molares superiores e mesiovestibulares dos
molares superiores.
A) Relação de molares e caninos normal, ou
A B seja, Classe I, e diferença positiva (linhas la-
ranja) entre as cúspides mesiovestibulares
dos molares superiores e o sulco
mesiovestibular dos molares inferiores.
B) Relação de molares e caninos em Classe II,
com as devidas compensações envolvidas.
C) A simulação do avanço mandibular evi-
dencia a necessidade de expansão da arcada
superior a partir da diferença negativa (linhas
pretas) entre as cúspides mesiovestibulares
dos molares superiores e o sulco mesiovesti-
bular dos molares inferiores.
D) Simulação da ERM e descompensação da
arcada superior associada ao avanço mandi-
bular para restabelecimento da relação de
normalidade transversal e anteroposterior en-
C D tre as arcadas, exemplificada em (A).

Figura 18 Forma adequada da arcada dentá-

ria inferior (B) e “aparentemente” adequada
da superior (A). Lembre-se de que, apesar da
forma da arcada superior (A) aparentar nor-
malidade, existe a presença de atresia
maxilar relativa devido ao degrau sagital
maxiloman-dibular aumentado. A arcada
inferior (B) está adequado no sentido
transversal, apresenta forma parabólica
satisfatória e distâncias da borda WALA aos
pontos EVs normais, sem a presença de
inclinação acentuada dos den-tes posteriores
A B para lingual, característica da atresia
dentoalveolar inferior.

Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48 37

ARTIGO INÉDITO Má oclusão de Classe II com deficiência mandibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas
vestibular de coroa moderado nos dois lados, que exigirá
2mm de expansão, sendo 1mm para cada lado, totalizará
em 6mm de ativação do parafuso expansor.
Cabe destacar a importância de se considerar a neces-
sidade de descompensação da arcada inferior 26. O valor
numérico de descompensação transversal dontoalveolar
inferior deve ser acrescentado ao total de ativação do ex-
pansor maxilar. Se a arcada inferior receber 3, 4, 5 ou 6mm
de expansão, essa quantidade deve ser incorporada ao so-
matório da arcada superior.
Por fim, a sobrecorreção, principalmente nos casos de
atresia maxilar acentuada, constitui um fator a ser avaliado,
considerado e individualizado para amenizar os riscos de re-
cidiva. Pode-se desconsiderar a necessidade de sobrecorre-
ção para situações consideradas sob controle; ou, naqueles
casos mais críticos, acrescentar 1mm (0,5mm para cada lado
– nível moderado) ou 2mm (1mm para cada lado – nível
gra-ve), conforme a severidade menor ou maior da atresia
maxi-lar e das compensações dentárias.
ERM E PARTICULARIDADES DO COMPORTAMENTO
MANDIBULAR PÓS-EXPANSÃO NA CLASSE II
A ERM é um procedimento ortopédico mecânico, neces-
sário à maior parte dos tratamentos da Classe II e capaz de
agregar muito valor à terapia13,14.
A capacidade da maxila de ser manipulada no sentido
transversal por meio de aparelhos que geram a ruptura da
sutura palatina mediana e consequente disjunção maxilar,
como Haas, Hyrax, Expansor Encapsulado, T-Rex ou T-Hy-
rax27, constitui uma característica que pode proporcionar
uma série de benefícios (Fig. 19)21.
Quando a base óssea superior é ampliada, a estabilidade
do posicionamento mandibular para posterior é quebrada,
proporcionando um ambiente favorável para que a base ós-sea
inferior se desloque para anterior, melhorando o relacio-
namento maxilomandibular por meio da redução do degrau
maxilomandibular acentuado e, consequentemente, atuan-do a
favor do tratamento. Essa melhora do posicionamento
mandibular, deslocando-a para anterior, muitas vezes trans-
forma o procedimento de ERM em um “aparelho ortopédico
funcional intrínseco” para o tratamento da Classe II (Fig. 20).
Muito já foi discutido a respeito, e uma analogia clássica
dessa situação envolve o exemplo do pé posicionado no sa-
pato “apertado” e no sapato com tamanho adequado, ou
“folgado”, sendo que o sapato representa a maxila e o pé a
mandíbula. Na primeira situação, onde o sapato é aperta-
do, o pé para na metade do caminho, acomodando-se de
38 Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48
maneira insatisfatória, sem deslocar-se para região anterior
do sapato. Mas, quando o sapato é amplo, o pé consegue
deslizar ao longo de seu comprimento, posicionando-se an-
teriormente, de maneira mais equilibrada (Fig. 21)18,23.
Assim, a correção da atresia maxilar por meio da ERM
acaba por favorecer o posicionamento mandibular em dire-
ção anterior em indivíduos que exibem má oclusão de
Classe II com deficiência mandibular.
Outro benefício proporcionado por esse procedimento
é o aumento do perímetro da arcada, que poderá ser uti-
lizado para correção de apinhamento dentário, ou, ainda,
para compensar os dentes anterossuperiores, retraindo-os
ou inclinando-os para palatino naqueles pacientes cujo perfil
aceita tal alteração. Adkins, Nanda e Currier 1 salientaram
que cada milímetro de expansão do parafuso corresponde a
um aumento de 0,7mm no perímetro da arcada superior.
No sentido transversal, a ampliação da arcada superior
favorece a correção da inclinação axial dos dentes poste-
rossuperiores no sentido vestibulopalatino, ou seja, cor-
reção da inclinação vestibular de coroa representativa de
torque inadequado21.
A arcada inferior pode se beneficiar nessa condição de
ampliação maxilar e ter as inclinações dos dentes posteroin-
feriores adequadas por meio da verticalização espontânea
desses dentes20,21. Quando a correção da atresia da arcada
inferior não acontece de modo espontâneo, deve-se
realiza--la por meio de aparelhos devidamente
selecionados26.
Assim, vale salientar que esse procedimento é indicado
para remover a atresia maxilar e/ou atresia dentoalveolar
compensatória da arcada superior, dando a ela condições
de receber o avanço da mandíbula e favorecendo esse
desloca-mento espontâneo ou provocado, mas que permite,
ainda, amenizar e/ou eliminar o apinhamento dentário,
corrigir in-clinações dentárias inadequadas
anterossuperiores ou pos-teriores em ambas as arcadas e,
ainda, retrair os dentes an-terossuperiores 1,21.
Mesmo após a determinação cautelosa do parâmetro
quantitativo de expansão da arcada superior e realização da
ERM conforme esse cálculo, deve-se simular o tratamento
ortopédico funcional por meio do avanço mandibular após a
expansão, orientando o paciente a avançar a mandíbula,
guiando-a para a posição desejada, para avaliar a correção
da relação dos molares, caninos, sobremordida, sobressa-
liência, linhas médias e, claro, aferir se a quantidade de au-
mento da dimensão transversal foi suficiente para sustentar
a mandíbula em sua nova posição, respeitando as metas te-
rapêuticas. Caso seja detectada a necessidade de comple-
mentar a expansão da arcada superior, essa pode ser
iniciada imediatamente (Fig. 22).
Sella RC, Ursi WJS

A B C

Figura 19 Arcada superior imediatamente após a instalação do expansor de Haas (A). A ativação de 6mm do parafuso expansor viabilizou a dis-
junção maxilar, e o aparelho foi estabilizado por meio de resina composta (B). Decorridos cinco meses da expansão rápida da maxila — período
suficiente para ossificação da sutura palatina —, realizou-se a remoção do disjuntor.

A B C

D E F

Figura 20 Exemplo de acomodação mandibular espontânea para anterior após a ERM. Vista frontal pré-expansão (A) e pós-expansão (D). Note
que a relação de ½ Classe II dos molares do lado direito (B) torna-se Classe I (E) após a disjunção palatina. Os molares do lado esquerdo (C), que
apresentavam relação de Classe I, passam a exibir ¼ de Classe III (F). O relacionamento dos caninos também apresentou melhora de ambos os
lados, reflexo do efeito do “aparelho ortopédico funcional intrínseco” proporcionado pela ERM.

A B

Figura 21 Analogia do relacionamento maxilomandibular por meio da acomodação do pé no sapato de Körbitz 18. O sapato representa a maxila e o
pé a mandíbula. Em um sapato apertado (A), o pé para na metade do caminho, acomodando-se de maneira inadequada, sem deslocar-se para
região anterior do sapato. Quando o sapato apresenta dimensões adequadas ou é amplo (B), o pé consegue deslizar ao longo do comprimento do
sapato, posicionando-se anteriormente, de maneira mais equilibrada. (Figura modificada a partir de Reichenbach, Brückl e Taatz 23).

Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48 39

ARTIGO INÉDITO Má oclusão de Classe II com deficiência
A B
C D
BIONATOR DE BALTERS
Apesar da publicação do autor, intitulada de “Guia de la téc-
nica del Bionator”8, ter sido realizada apenas em 1969, o apare-lho
desenvolvido por Wilhelm Balters, na década de 50, já era
amplamente utilizado desde então (Fig. 23). Trata-se de um apa-
relho ortopédico funcional com ação de verdadeira ginástica e
treinamento muscular, cujo objetivo é a normalização funcional por
meio da alteração postural da mandíbula em relação à ma-xila,
devolvendo ao sistema estomatognático estímulos normais de
crescimento e desenvolvimento, proporcionando condições para a
obtenção do equilíbrio por meio de forças próprias do or-ganismo.
A terapia preocupa-se, portanto, com o equilíbrio das estruturas
faciais em relação ao componente dentoalveolar, para que o
equilíbrio do aparelho mastigatório possa ser alcançado. 22
O tratamento por meio do Bionator é indicado para pa-cientes
que se encontram na fase de crescimento, uma vez que promove
alterações esqueléticas e dentárias para a correção da má oclusão
de Classe II associada à deficiência mandibular,
frequentemente, exibe como características dentárias sobressa-
liência e sobremordida acentuadas e curva de Spee aumentada.
As alterações esqueléticas geradas pelo tratamento com o
Bionator foram destacadas por Almeida et al.3, em 2001, e
reiteradas por Almeida-Pedrin et al.5, em 2005. A terapia não
propiciou alterações significativas no desenvolvimento ma-xilar,
mas promoveu um aumento significativo na protrusão
mandibular3,5. As dimensões mandibulares aumentaram sensi-
velmente no grupo tratado com o Bionator, porém, foram es-
tatisticamente insignificantes5. Entretanto, vale ressaltar que,
clinicamente, os resultados podem ser significativos5. Houve
uma melhora significativa na relação maxilomandibular e na
40 Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48
mandibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas
Figura 22 Paciente das figuras 7, 18 e 19 após a
ERM. Vista lateral direita (A) e esquerda (B) da
mandíbula em relação cêntrica, e simulando o
tratamento ortopédico funcional por meio do
avanço mandibular (C, D). Esse exercício viabili-
za aferir se a quantidade de aumento da dimen-
são transversal foi suficiente para comportar a
mandíbula em sua nova posição (C, D). A cur-va
de Spee acentuada evidencia que a arcada
dentária a ser corrigida é a inferior. O avanço
mandibular viabilizará, concomitantemente, a
correção da relação de molares e caninos, bem
como da sobremordida, sobressaliência e da
curva de Spee — todas acentuadas. O espaço
entre as arcadas, gerado na região posterior pelo
deslocamento anterior da mandíbula, é ideal para
a correção da curva de Spee.
convexidade facial, com diminuição dos ângulos ANB e NAP.
Considerando a relação vertical, não houve alterações signi-
ficativas no padrão de crescimento craniofacial. O posiciona-
mento vertical da maxila (SN.PP) não se alterou com a terapia 3
ou girou no sentido horário3 A altura facial anteroinferior (AFAI)
e a altura facial posterior não mostraram alterações significati-
vas, não se constatando os propagados efeitos deletérios dos
aparelhos ortopédicos no aumento dessas variáveis5.
Almeida et al.3,5 destacaram os efeitos dentoalveolares pro-
porcionados pelo tratamento por meio do Bionator. Detectou--
se inclinação para lingual e retrusão dos incisivos superiores.
Os primeiros molares superiores não extruíram significativa-
mente, mantendo estáveis suas posições no sentido vertical;
entretanto, no sentido anteroposterior, esses dentes sofreram
mesialização5. Os incisivos inferiores exibiram inclinação para
vestibular e protrusão ao término da terapia. Os primeiros mola-
res inferiores apresentaram deslocamento nos sentidos vertical
(extrusão)3,5 e horizontal (mesialização)5.
que, A efetividade do tratamento em longo prazo e o momento
ideal para iniciar a terapia foram abordados por Faltin Jr. et al. 12
Os autores afirmaram que o tratamento com o aparelho Biona-
tor, seguido de aparatologia fixa, constitui um protocolo efetivo
e estável em longo prazo, quando iniciado imediatamente antes
do surto de crescimento pubertal. A determinação radiográfica
do momento ótimo para começar o tratamento com o Biona-tor
é quando uma concavidade mostra-se evidente nas bordas
inferiores da segunda e terceira vértebras cervicais, ou seja, no
segundo estágio de maturação das vértebras cervicais (CVMS
II). A quantidade de aumento em comprimento do corpo man-
dibular em longo prazo nos indivíduos tratados com o Bionator
durante o surto pubertal foi 5,1mm maior em relação àqueles
Sella RC, Ursi WJS
A B
Figura 23 Aparelho ortopédico funcional Bionator de Balters8.
não tratados e com má oclusão Classe II. Resultados favoráveis
semelhantes foram registrados por meio de incrementos na al-tura
do ramo mandibular pelo direcionamento significativamen-te maior
do crescimento condilar para posterior.
Esse tipo de aparelho, muito utilizado na prática clínica,
apresenta-se bastante efetivo. Siara-Olds et al. 28 compara-ram
os resultados do tratamento de pacientes tratados com Herbst,
MARA, Twin Block e Bionator, e os resultados mostra-ram não
haver diferenças dentoesqueléticas estatisticamente
significativas ao término do tratamento entre os grupos.
Apesar da semelhança dos resultados em terapias realizadas
com diversos aparelhos, consideramos algumas vantagens do
Bionator em relação aos outros dispositivos ortopédicos funcio-nais
quando o elegemos para o tratamento da má oclusão de Classe II
com deficiência mandibular na fase de dentição mista:
Vantagens do Bionator de Balters: simples confecção,
fácil manuseio, boa adaptação do paciente, alta resistência
e previsibilidade dos resultados.
Por ser removível, o Bionator apresenta, ainda, todas as van-
tagens e desvantagens de qualquer aparelho dessa categoria.
Vantagens de um aparelho móvel: pode ser removido
para a alimentação e higienização da boca e do aparelho,
ou, ainda, para algum evento social importante, propor-
cionando conforto nessas situações cotidianas.
Desvantagens de um aparelho móvel: o sucesso do tra-
tamento depende da cooperação do paciente em utilizá-lo o
maior período de tempo possível, removendo-o apenas nas
situações anteriormente descritas e armazenando-o apro-
priadamente em um recipiente com água, nesses momentos.
O aparelho original de Balters sofreu algumas modifi-
cações, como as sugeridas por Janson e Noachtar 17, que
indicaram o recobrimento dos incisivos inferiores por meio de
acrílico com objetivo de restringir alterações verticais, além de
reduzir a tendência à vestibularização desses dentes.
A instalação consiste em inserir o aparelho na cavidade
bucal e verificar a adaptação adequada dos dentes superio-
res e inferiores ao acrílico, bem como do arco vestibular aos
dentes anterossuperiores, elemento, esse, responsável por
proporcionar certa retenção ao aparelho (Fig. 24).
O aparelho é ativado por meio de desgaste gradativo do
acrílico na região que recobre os dentes posteroinfe-riores
(Fig. 25) e visa equilibrar o relacionamento maxilo-
mandibular, modificando a curva de Spee, amenizando a
sobremordida e a sobressaliência, adequando as linhas
médias e corrigindo a relação dentária de Classe II.
Esse procedimento proporcionará um guia de erupção
dos dentes posteroinferiores com a mandíbula em uma
posi-ção avançada e com molares em relação de Classe I.
As alterações dentoesqueléticas estão baseadas no
princípio de erupção diferencial de Harvold 15 (Fig. 26), que
promove o deslocamento dos dentes posteroinferio-res para
cima e para anterior, ou seja, nos sentidos verti-cal e
sagital, limitando alterações de posicionamento dos dentes
posterossuperiores. Note que o desgaste do acrí-lico é
realizado na região dos dentes posteroinferiores,
preservando o acrílico na região dos dentes posterossu-
periores (Fig. 25).
Cabe salientar que em determinadas situações, menos
frequentes e pontualmente selecionadas, pode-se desgas-
tar o acrílico em locais específicos para induzir um movi-
mento diferencial dos dentes superiores, com o intuito de
potencializar essa correção.
Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48 41
ARTIGO INÉDITO Má oclusão de Classe II com deficiência mandibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas
O controle do uso pode ser realizado, verificando-se a pre-
sença de marcas do arco vestibular na mucosa das bochechas
do paciente (Fig. 27). Os cooperadores usualmente exibem tais
características, devido à alta frequência de uso do aparelho.
Registros necessários para confecção do aparelho
Os procedimentos realizados e os registros que o profis-
sional deverá obter para encaminhar ao laboratório que con-
feccionará o Bionator de Balters são:
1) Moldagem da arcada superior: obtenção do modelo
de trabalho da arcada superior;
2) Moldagem da arcada inferior: obtenção do modelo de
trabalho da arcada inferior;
3) Mordida construtiva em cera: tomada a partir da nova
posição mandibular e guiada pela relação dos
molares em Classe I e coincidência das linhas
médias dentárias com a face. Simultaneamente, a
relação dos caninos será melhorada, bem como a
sobremordida e a sobressaliência amenizadas.
A B
C D
E superiores (E).
42 Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 ago-set;12(4):26-48
Procedimento de desgaste: ativação
Siqueira e Mondelli29 recomendaram o uso do aparelho por
três meses, para, então, iniciar o desgaste do acrílico na re-
gião posteroinferior, envolvendo todos os dentes posterio-
res presentes, que, na dentição mista, são representados
pelos primeiros e segundos molares decíduos e primeiros
molares permanentes inferiores.
Entretanto, utilizamos um protocolo de remoção grada-tiva
da resina acrílica na região oclusal dos primeiros mola-res
inferiores a partir do momento da instalação do aparelho (Fig.
25). Entendemos que a ativação imediata do mecanismo de
erupção diferencial pode diminuir o tempo de tratamen-to, e,
por se tratar de um aparelho removível, totalmente de-
pendente da cooperação do paciente, é um fator importan-te,
que deve ser considerado desde o início do tratamento.
A remoção gradativa da resina mantém o aparelho mais
resistente por mais tempo, característica interessante, tan-
to para o tipo de tratamento que envolve a incidência de
altos níveis de força devido ao avanço mandibular quanto
Figura 24 Instalação do aparelho e verificação
da adaptação adequada dos dentes posteros-
superiores e inferiores ao acrílico (A-D), bem
como do arco vestibular nos dentes anteros-
Sella RC, Ursi WJS
pelo perfil do paciente, que exibe idade crítica para os fa-
tores colaboração e cuidados com o aparelho.
Cabe ressaltar que pequenos alívios da resina por lin-
gual podem tornar-se necessários para otimizar o proces-so
de erupção guiada.
Conforme o segundo período transitório entra em pro-
cesso, os molares decíduos serão sequencialmente
substituí-dos pelos pré-molares, de modo que a mesma
técnica de desgaste do acrílico pode ser empregada
também para os pré-molares inferiores.
Os dentes posterossuperiores continuam servindo como
apoio para o aparelho, que pode perder um pouco de sua
A B
C D
A B
A B
estabilidade nesse momento em virtude da erupção dos
pré--molares superiores.
Após alguns meses de desgaste, a resina será comple-
tamente removida, proporcionando a intercuspidação dos
dentes posteriores, que caracteriza um elemento para esta-
bilidade do tratamento.
Nesse momento, a instalação de um novo aparelho pode
tornar-se necessária, para proporcionar uma adaptação mais
adequada nesta nova fase, agora com a dentadura permanen-
te precoce, continuando o processo de erupção diferencial.
Ao considerarmos o sucesso da terapia, uma discussão
concernente à correção da relação molar torna-se pertinente.
Figura 25 Vistas laterais do aparelho Bionator
em posição após sua ativação inicial, que con-
siste no desgaste do acrílico na região oclusal
e lingual dos primeiros molares inferiores.
Figura 26 Princípio de erupção diferencial de
Harvold et al.15, que promove o desenvolvi-
mento vertical e sagital, em sentido oclusome-
sial, dos dentes posteroinferiores, limitando o
deslocamento dos dentes posterossuperiores.
Figura 27 Marcas do arco vestibular na mu-
cosa das bochechas. Pacientes cooperadores
usualmente exibem tais características devido
à alta frequência de uso do aparelho.
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ARTIGO INÉDITO Má oclusão de Classe II com deficiência mandibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas

A experiência clínica mostra que, na maioria dos casos, a rela-ção 1.2. BTP: contenção da ERM e correção das giroversões e
molar é alterada em ½ do nível de sua gravidade no sentido da inclinações dos primeiros molares superiores.
correção. Assim, uma relação molar de Classe II completa 1.3. Descompensação da arcada inferior (se
normalmente será alterada para ½ Classe II. O relacionamento de necessária): Aparelho de Schwarz, PLA expandida
¾ de Classe II poderá ser alterado para ¼ de Classe II e, naqueles ou Arco lin-gual de Nance expandido.
indivíduos que exibem relação molar de ½ Classe II, é possível a 1.4. Avanço mandibular: Bionator.
obtenção da relação molar normal, ou Classe I.
Vale lembrar que o resultado é totalmente dependente da Procedimentos realizados na fase de dentição permanente
cooperação do paciente, e apresenta variações individuais.
O tratamento visa o redirecionamento do crescimen-to 1.5. Ortodontia corretiva.
maxilomandibular, com resultados benéficos para face, 1.6. Possível necessidade de continuar o tratamento por
diminuindo a convexidade facial, adequando as linhas meio de aparelhos propulsores mandibulares e/ou
médias e amenizando a sobremordida, a sobressaliência e elásticos intermaxilares de Classe II.
a curva de Spee. O parâmetro clínico e quantitativo da 1.7. Finalização.
terapia pode ser determinado pela alteração da relação dos
molares. O objetivo é, e sempre será, a correção da relação Protocolo 2: O paciente busca tratamento na
molar para Classe I, mesmo a partir de uma Classe fase de dentição permanente
II completa, e em muitos casos, essa meta será obtida.
Entretanto, conforme foi destacado anteriormente, existe Procedimentos
uma variação individual e uma série de variáveis envolvidas
com esse tipo de tratamento, de modo que, em muitos ca- 1.8. ERM: correção da atresia maxilar e/ou descompen-
sos, a relação entre os molares pode não ser sação da arcada superior: Expansor Haas, Hyrax
completamente corrigida, mas amenizada. ou Encapsulado.
Esse resultado deve ser entendido como sucesso, pois, se 1.9. BTP: contenção da ERM e correção das giroversões e
o paciente foi submetido ao tratamento em uma fase de den- inclinações dos primeiros molares superiores.
tição mista e teve a oportunidade de passar pelo segundo
período transitório, com ambas as arcadas anatomicamente Presença de interferências dentárias para o avanço mandibular,
adequados nos níveis esqueléticos e dentoalveolar, e, ainda, frequentemente envolvendo os incisivos laterais superiores
com o direcionamento do crescimento maxilomandibular no
sentido de diminuir a discrepância esquelética sagital e guiar a 2.0. Ortodontia corretiva: aparelho fixo – alinhamento e
erupção dentária para correção parcial ou total da má oclu-são, nivelamento dentário antes do avanço mandibular.
por que entender esse processo como negativo? Se o 2.1. Avanço mandibular: Aparelho Herbst.
problema não foi completamente eliminado, no mínimo uma 2.2. Ortodontia corretiva: aparelho fixo associando elás-
série de outros fatores foram amenizados ou corrigidos. ticos intermaxilares de Classe II para contenção do
tratamento ortopédico funcional.
PROTOCOLOS 2.3. Finalização.

Existem dois protocolos de tratamento ortodôntico-orto- Ausência de interferências dentárias

pédico para Classe II com deficiência mandibular em para o avanço mandibular
pacien-tes dentro da fase de crescimento.
2.4. Avanço mandibular: aparelho de Herbst.
Protocolo 1: o paciente busca 2.5. Ortodontia corretiva: aparelho fixo associando elás-
tratamento na fase de dentição mista ticos intermaxilares de Classe II para contenção do
tratamento ortopédico funcional.
Procedimentos realizados na fase de dentadura mista 2.6. Finalização.
Embora o tempo de tratamento ativo por meio do apare-
1.1. ERM: correção da atresia maxilar e/ou descompen- lho Bionator de Balters gire em torno de 18 meses, ele nem
sação da arcada superior: Expansor Haas, Hyrax sempre é maior no protocolo 1, e, mesmo quando for, os
ou Encapsulado. be-nefícios justificam sua escolha.

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A grande vantagem é a correção gradativa da má oclusão. O
paciente recebe a ERM na fase de dentição mista (perío-do
intertransitório), e um avanço inicial por meio do aparelho
Bionator, ainda nessa fase ou no início do segundo período
transitório, ou seja, na evolução da dentição mista para perma-
nente precoce. Caso a correção da Classe II não seja obtida, o
término da terapia ocorrerá na fase de dentição permanente,
por meio do avanço mandibular seguido pelo uso de apare-
lhos de propulsão mandibular e/ou elásticos intermaxilares.
Por outro lado, o protocolo 2 instituído na fase de den-
tição permanente envolve a realização da ERM e o avanço
mandibular com o aparelho Herbst, ambos nessa fase.
A correção acontecerá em uma única fase do desenvol-
vimento dentofacial, quando se aplica o protocolo 2, o que
justifica nossa preferência em utilizar o protocolo 1, que
trata o paciente gradativamente em duas fases do
crescimento e desenvolvimento dos dentes e da face.
Entretanto, para instituir essa terapia, o profissional
depende da busca do tratamento no momento oportuno e
tem a obrigação de demonstrar todo seu conhecimento
concernente ao tratamento da doença, esclarecendo que a
melhor opção, em inúmeros sentidos, é iniciar a terapia na
dentição mista.
O protocolo 2 será utilizado quando o paciente buscar
tratamento na fase de dentição permanente ou tardia,
desde que exista crescimento remanescente.
As únicas exceções que se aplicam à regra, ou seja, em que
aguardamos a dentição permanente quando os responsáveis
buscam tratamento para a criança na fase de dentição mista, é
quando a criança apresenta incisivos superiores extremamente
lingualizados (Fig. 28A e B) e/ou perfil de cooperação mínima.
Essa característica clínica de inclinação acentuada de co-
roa para lingual exigiria mecânica 4x2 para correção do po-
sicionamento dentário e viabilização do avanço mandibular.
Caso contrário, o avanço sem a correção dos incisivos acarre-
taria em mordida cruzada anterior (Fig. 28C e D).
O preocupante nessa etapa é o contato indesejável das
raízes dentárias dos incisivos laterais com o folículo
pericoronário11 dos caninos permanentes ainda não ir-
rompidos (Fig. 29). Mesmo com toda cautela para uma
movimentação dentária controlada por meio de colagem
passiva de braquetes Straight-Wire ou utilização de bra-
quetes Edgewise convencionais, que não exibem angula-
ção, qual é a garantia de que um movimento tão amplo
quanto a correção de inclinações dentárias nessa situa-ção
clínica não promoverá perda tecidual caracterizada pela
reabsorção radicular?
A segunda exceção é quando, durante as orientações a
cerca do tratamento, os responsáveis já se adiantam, dizendo
que, conhecendo a criança, sabem que ela não irá cooperar
com qualquer tratamento que lance mão de aparelhos re-
movíveis, ou quando o profissional já conhece ou detecta o
perfil não colaborador da criança.
Diante dessas duas situações, ou seja, de perfil não coo-
perador da paciente e/ou presença de inclinações acentua-
das em sentido palatino dos incisivos superiores, deve-se
orientar os responsáveis a aguardar o estabelecimento da
dentição permanente precoce para realização do avanço
mandibular com o aparelho de Herbst, que é fixo.
Os benefícios imediatos que o avanço mandibular propor-
ciona para o perfil facial de um paciente Padrão II com defi-
ciência mandibular, dentição mista, com má oclusão Classe II
de molares e caninos, podem ser evidenciados na Fig. 30.
Os pais devem ser informados que esse resultado facial
ime-diato e maravilhoso será dissipado durante o tratamento
pelo Padrão II de crescimento, determinado geneticamente e
inal-terável pela ação ortopédica/ortodôntica do profissional9,10,
de modo que a terapia proporcionará a correção da má oclusão
em uma face que apresentará algum ganho, mas um arquétipo
do perfil muito próximo do que seria sem o tratamento.
Por fim, quando os responsáveis apresentam o pa-ciente
na fase do primeiro período transitório, devem ser
orientados a aguardar o estabelecimento da dentição mista,
para que os incisivos e primeiros molares perma-nentes
completem sua erupção e permitam melhor adap-tação do
aparelho.
Caso os pais busquem tratamento em fase de dentição
decídua, o profissional deve, cuidadosamente, explicar que
aguardar o término do primeiro período transitório constitui o
protocolo, pois, com o estabelecimento da dentição mis-ta, a
maxila já terá expressado boa parte de seu potencial de
crescimento, e a mandíbula entrará no segundo surto,
constituindo um panorama favorável para o tratamento efi-
caz, evitando a recidiva e o sobretratamento25.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Ortopedia funcional dos maxilares (OFM) é essencial
para o tratamento de pacientes que exibem Padrão II de
crescimento craniofacial devido à deficiência mandibular.
Esses pacientes exibem um degrau maxilomandibular
aumentado em virtude da mandíbula curta ou retroposicio-
nada, de modo que o tratamento adequado para essa
condi-ção é o avanço mandibular.
Essa terapia é capaz de gerar inúmeros efeitos
benéficos para o tratamento da má oclusão de Classe II
associada à discrepância esquelética acentuada.
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ARTIGO INÉDITO Má oclusão de Classe II com deficiência mandibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas

A B

Figura 28 Paciente em relação cêntrica, na fase

de dentição mista, com primeiros mola-res
permanentes e caninos decíduos em Clas-se II
(A, B). A simulação do avanço mandibular e
correção da relação dos molares e dos cani-nos
evidencia uma mordida cruzada dos den-tes
anteriores devido à inclinação acentuada dos
C D incisivos superiores para palatino (C, D).

Figura 29 Radiografia panorâmica da pa-

ciente da Figura 28 (A). Note que, na fase de
dentição mista, existe íntimo relacionamento
das raízes dos incisivos laterais com o folículo
pericoronário dos caninos permanentes ainda
A B não irrompidos (B).

Figura 30 A mesma paciente das Figuras 28 e

29 em relação cêntrica (A) e com a simulação
do avanço mandibular (B). Nota-se a redução
do degrau maxilomandibular acentuado e a
considerável melhora imediata do perfil fa-cial.
A característica de não cooperação da
paciente associada às inclinações acentuadas
em sentido palatino dos incisivos superiores
levou a orientar os responsáveis para aguar-
darem o estabelecimento da dentição per-
manente precoce para realização do avanço
A B mandibular com o aparelho de Herbst.

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Aqueles profissionais que justificam, em pleno sécu-lo
XXI, não aceitar o avanço mandibular devido aos “mí-
nimos” efeitos esqueléticos que ele produz no côndilo
mandibular, eminência articular e fossa mandibular, ou no
ramo e/ou corpo da mandíbula, provados em muitos es-
tudos clássicos, deveriam realizar uma reflexão...
Ora, não será o momento de entender que estas “peque-
nas” alterações mandibulares vêm associadas a modificações
nas maxilas e também a uma série de alterações de posi-
cionamento dentário, denominadas compensações, benéfi-cas
para camuflar o erro esquelético, e que esse conjunto de
efeitos, sim, é capaz de tratar a Classe II com deficiência
mandibular de modo adequado em pacientes com face acei-
tável e potencial de crescimento presente?
Mesmo que pesquisas demonstrem que as alterações
esqueléticas geradas pelo avanço mandibular não propi-
ciem alterações dimensionais estatisticamente significati-vas
para as estruturas mandibulares envolvidas, não deve-mos
esquecer que, clinicamente, os resultados podem ser
significativos5, e que as modificações nos dentes e no osso
alveolar acompanham as alterações ortopédicas.
Os efeitos dentoalveolares que caracterizam o fenôme-no
de compensação do posicionamento dentário podem ser
evidenciados pela inclinação para palatino e retrusão dos in-
cisivos superiores, inclinação para vestibular e protrusão dos
incisivos inferiores3,5,9,10, redução da angulação dos dentes su-
periores e acentuação da angulação nos dentes inferiores9,10.
Os horizontes estão abertos por meio das evidências
científicas àqueles que quiserem explora-los e estiverem
dis-postos e atentos a aceitar a mudança.
Até quando vamos cruzar com pré-adolescentes utili-
zando um AEB em seus momentos de lazer, ou ouvir seus
relatos de que precisam usar esse aparelho para ir à escola
e, também, para dormir, e com a deficiência mandibular
“estampada na cara”?
Até quando as maxilas ortognáticas terão seu crescimen-to
controlado e os dentes superiores deslocados em direção à
uma mandíbula deficiente e/ou retroposicionada?
A OFM deve sempre estar associada à Ortodontia para o
tratamento da Classe II com deficiência mandibular e vice-
versa, pois uma depende da outra. É o avanço man-dibular
que desencadeia uma cascata de eventos esque-léticos e
dentoalveolares que são complementados e/ou mantidos
por meio do tratamento ortodôntico.
A Ortodontia vem fechar com chave de ouro o tratamen-
to ortopédico instituído inicialmente, ou seja, corrigir girover-
sões, eliminar discrepância de proporções dentárias entre
as arcadas, finalizar a adequação da sobremordida e da
sobres-saliência, ajustar os pontos de contato proximais e
estabele-cer contatos oclusais efetivos.
Os cuidados para manutenção ou acentuação das
compensações dentárias são explícitos por meio da utili-
zação de aparelho fixo com prescrição adequada para o
Padrão II.
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ARTIGO INÉDITO Má oclusão de Classe II com deficiência mandibular: protocolo de tratamento na dentição mista com o aparelho Bionator de Balters — considerações clínicas
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