Gastro Imagem Endoscopia Digestiva

Fone:(81)32310252 / 30375074 / 30315073

Nome:__________________________________________ Idade: ____ Data de Nascimento: _____/_____/_____

Endereço:_______________________________________ Nº____ Bairro:_______________ Cidade: __________
Estado: ____ CEP:___._____._____ Telefone: (___) _______-_______(___) ______-_______Convênio: ________
RG: _______________ CPF: ____.____.____-____ Médico Solicitante: __________________________
Exame que realizará: Endoscopia ( ) Colonoscopia ( ) Data do exame: _____/_____/_____
Cadeirante: ( ) Sim ( ) Não Peso: ______ Altura: _____ Lentes de contato Dental: ( )Sim ( )Não
Portador de Necessidade Especial: _______ Qual? ____________________________

1. Já realizou este exame alguma vez? ( ) Não ( ) Sim Quando?______________________________________________

2. Qual o principal motivo ou queixa para realizar este exame? _____________________________________________________
3. Existe a possibilidade de gravidez? ( ) Não ( ) Sim (comunique imediatamente ao médico).
Data da última menstruação: _____/_____/______

4. Já teve algum tipo de câncer ou tumor? ( ) Não ( ) Sim Qual?__________________________________________________

6. Tem algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________________________________

7. Usa algum tipo de medicamento? ( ) Não ( ) Sim

Quais?_____________________________________________________

8. Já se submeteu a algum tipo de cirurgia? ( ) Não ( ) Sim Quais?______________________________________________

9. Tem ou já teve algum tipo de doença?

Em caso afirmativo, marque:
( ) Pressão alta ( ) Diabetes ( ) Cardíaca ( ) Distúrbio da coagulação ( ) Bronquite ou enfisema ( ) Asma ( ) Arritmia
( ) Doença do fígado ( ) Outras__________________________________________________________________________

10. Assinale se tem algum dos sintomas relacionados abaixo.

( ) Falta de apetite ( ) Perda de peso ( ) Anemia ( ) Disfagia ou “entalo” ( ) Azia
( ) Dor de garganta ( ) Tosse seca ( ) Falta de ar ( ) Diarreia ( ) Cólica
( ) Dor no peito ( ) Refluxo alimentar ( ) Dor de estômago ( ) Sangue nas fezes ( ) Constipação
Outros_______________________________________________________________________________________________

11. Uso de Drogas (lícita ou ilícita): ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________________________

Em caso de sigilo, conversar previamente com o médico sobre o uso.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ENDOSCOPIA E COLONOSCOPIA

A endoscopia assim como a colonoscopia são procedimentos realizados sob sedação leve com monitoração constante da oxigenação,
pressão arterial, respiração e pulso e com baixos índices de complicações. O paciente deve estar em jejum e em caso de submeter-se a
colonoscopia, além do jejum deve ter realizado o preparo do trato digestivo conforme a orientação prévia. As principais complicações que podem
ocorrer incluem inflamação da veia onde é aplicada a medicação, náuseas, queda da pressão arterial e depressão respiratória. Complicações
mais graves como perfuração e hemorragia são muito raras estando habitualmente relacionadas á execução de procedimentos terapêuticos tais
como retirada de pólipos. Este serviço dispõe de equipe habilitada, medicamentos e equipamentos para intervir caso ocorram quaisquer dessas
intercorrências.
Certifico que li, ou que foi lido para mim, o conteúdo deste consentimento sobre possíveis riscos associados a este procedimento e que
entendi e fui esclarecido pela equipe médica a respeito de dúvidas.
Por este instrumento declaro para todos os fins legais que autorizo a Gastro Imagem Endoscopia Digestiva a realizar os procedimentos
acima assinalados, que foram solicitados pelo meu médico assistente.
Devido à sedação o paciente deve estar obrigatoriamente acompanhando (por um adulto) e não pode dirigir ou voltar de carona de moto após
a realização do exame.
Data: _____/ _____/_______

Paciente (Assinatura):__________________________________ Médico (Assinatura): _________________________

Acompanhante responsável: ______________________________________ RG: __________________