M.

Valéria Schmidt Goffi

Fonoaudióloga

Nome: ________________________________________________________________ idade: _______________

Ocupação profissional: ______________________________ Data de instalação da paralisia facial: _____________
Etiologia/histórico da instalação: _________________________________________________________________
Tratamentos ou intervenções prévias: ____________________________________________________________

Avaliação do repouso
(anotar as observações referentes ao lado afetado tomando o lado sadio como referência)
• Linhas na testa: Simétricas ( ) Presentes e apagadas ( ) Ausentes ( )
• Supercílio: Adequado ( ) Caído ( ) Elevado ( )
• Pálpebra inferior: Adequada ( ) Caída ( ) Elevada ( )
• Filtro labial: Centralizado ( ) Desviado para lado normal ( ) Desviado para lado
afetado ( )
• Asa nasal: Adequada ( ) Caída ( ) Elevada ( )
• Rima (sulco) naso-labial: Adequada ( ) Ausente ( ) Apagada ( )
Pronunciada e marcada ( )
• Comissura labial: Adequada ( ) Caída ( ) Elevada ( )
Movimento
• Testa
o Elevação (assustado): simétrica ( ) proporção da assimetria ( / )
o Contração (bravo): simétrica ( ) proporção da assimetria ( / )
• Olhos
o Fechamento natural (e forçado)
• Nariz:
o Elevação: simétrica ( ) proporção da assimetria ( / )
Exposição de dentição: ______________________________________________________
• Lábios
o Protrusão fechada (bico fechado)
Centralizada ( ) Desviada para lado normal ( )(mm) Desviada para lado afetado ( ) (mm)
o Retração fechada (sorriso fechado): simétrica ( ) proporção da assimetria ( / )
o Protrusão aberta (bico aberto)
Centralizada ( ) Desviada para lado normal ( )(mm) Desviada para lado afetado ( ) (mm)
Exposição de dentição: ____________________________________________________________
o Retração aberta (sorriso aberto): simétrica ( ) proporção da assimetria ( / )
o Vedamento labial:
Adequado ( ) Frágil ( )(escape com resistência) incompetente ( ) (escape)
o Mastigação: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
o Fala: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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