ALEM (Associação Luminar de Magnetismo Humano)

TRATAMENTO DE SAÚDE PELO MAGNETISMO HUMANO

ANAMNESE
Nº: _______________ Data: ___/____/_____ MAG 1 ( ) MAG 2 ( )
NOME/NOME RESPONSÁVEL: IDADE:

TELEFONE: EMAIL:
( ) /( )

MOTIVO(S):
1. ____________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: [ ]SIM ________________________________USO DE MEDICAÇÃO: [ ]SIM____________________________
DESORDENS ORGÂNICAS SIGNIFICATIVAS:
DOR DE CABEÇA (TIPO, FREQUENCIA)? HEPATITE (TIPO, QDO)?
( ) TENHO FREQUENTE ( ) TENHO AS VEZES ( ) RARAMENTE/ NÃO TENHO ( ) SIM ( ) NÃO – OBS:
HIPERTENSÃO ( P.A. HABITUAL S/REMÉDIO)? DENGUE( TIPO, QTAS VEZES, QDO)?
( ) SIM ( ) NÃO – OBS: ( ) SIM ( ) NÃO – OBS:
DIABETES (TIPO, DESDE QDO, INSULINA)? CHIKUNGUNYA (QTAS VEZES, QDO)?
( ) SIM ( ) NÃO – OBS: ( ) SIM ( ) NÃO – OBS:
DISTÚRBIO:[ ]ESTÔMAGO [ ]INTESTINO [ ]FÍGADO [ ]VESÍCULA [ ]RINS [ ]COLUNA [ ]PRÓSTATA [ ]ÚTERO/OVÁRIO
[ ]OUVIDO/NARIZ/GARGANTA [ ]CORAÇÃO [ ] RESPIRAÇÃO [ ] URINÁRIO [ ] ALÉRGICO [ ] HORMONAL [ ]DERMATOLÓGICO
OBSERVAÇÃO ESPECIFICA SOBRE A(S) PROBLEMÁTICA(S) CASO O ASSISTIDO ACHE IMPORTANTE:

SINTOMAS FÍSICOS /EMOCIONAIS/PSICOLÓGICOS:

[ ] AGITAÇÃO [ ] AGRESSIVIDADE [ ] ANGÚSTIA [ ]ANSIEDADE [ ] MÁGOA
[ ] MEDO EXCESSIVO [ ]REVOLTA [ ] TRISTEZA [ ]IDEIA DE SUICIDIO [ ] OUVE VOZES/VISÕES
OUTROS:

HÁBITOS PREJUDICIAIS À SAÚDE

PARACENTAMOL(TYLENOL): ( ) NÃO UTILIZO ; SIM {( ) DIÁRIO ( ) SEMANAL ( ) MENSAL ( ) QUANDO ADOEÇO }
ALCOOL: ( ) NÃO BEBE ; SIM {( ) DIÁRIO ( ) SEMANAL ( ) MENSAL ( ) NÃO FAZ USO FREQUENTE}
FUMO: ( ) NÃO FUMA ;.. SIM {( ) DIÁRIO ( ) SEMANAL ( ) NÃO FAZ USO FREQUENTE}

ALIMENTAÇÃO
[ ] POUCO [ ] NORMAL [ ] ACIMA DA MÉDIA [ ] FALTA DE APETITE, OBS:
SONO
QUALIDADE: [ ] DORME A NOITE TODA [ } ACORDA VÁRIAS VEZES [ ] TEM INSÔNIAS FREQUENTES
ACORDA: [ ] DISPOSTO [ ] INDISPOSTO__________________________________________________
SONHOS - QUANTIDADE: [ ]MUITOS [ ]POUCOS [ ]NÃO LEMBRA / SONHOS - QUALIDADE: [ ]BONS [ ]RUINS

SITUAÇÃO DIFÍCIL/MARCANTE
QUAL? QUANDO?
 ALEM (Associação Luminar de Espíritas Magnetizadores)
ACOMPANHAMENTO – HISTÓRICO DO ASSISTIDO

AVALIAÇÃO TEMPORAL

Data: ____/____/______ (Após 5 encontros) Data: ____/____/______ (Após 15 encontros)

Do dia que entrou ao dia de hoje, na escala onde “Zero” é
como estava no primeiro dia que chegou e “Dez” é se
sentindo plenamente bem, dê uma nota para o estágio
você se encontra hoje em relação ao primeiro dia aqui:
Nota:____
Do dia que entrou ao dia de hoje, na escala onde “Zero” é
como estava no primeiro dia que chegou e “Dez” é se
sentindo plenamente bem, dê uma nota para o estágio
você se encontra hoje em relação ao primeiro dia aqui:
Nota:____

Mudança do quadro? ( ) Não ( ) Sim – Mudança do quadro? ( ) Não ( ) Sim –

Motivadores Motivadores
________________________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ________________________________________________

INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO
INTERROMPEU O TRATAMENTO QUANDO? MOTIVO? COMUNICOU, JUSTIFICANDO?

RETORNO (Após desligamento ou alta)

Data: ____/____/______
Mudança do quadro? ( ) Não ( ) Sim – Qual? ___________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Observações do entrevistador: ___________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________
ALTA EM: ____/____/______ DESLIGAMENTO: ____/____/______

RETORNO

Data: ____/____/______
Mudança do quadro? ( ) Não ( ) Sim – Qual? ___________________________________________________________
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Observações do entrevistador: ___________________________________________________________________________
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ALTA EM: ____/____/______ DESLIGAMENTO: ____/____/______