‭Curso de Fonoaudiologia ● Clínica-escola‬

‭ENTREVISTA NA ÁREA DE VOZ‬

‭IDENTIFICAÇÃO:‬ ‭Data: ____/____/____‬

‭Nome:________________________________________________________________________________‬
‭Sexo: F [ ]–M[ ]‬ ‭Data de Nascimento.:____/ ____/____ Idade:____________‬
‭Profissão:___________________________ Período de trabalho:_________________________________‬
‭Encaminhado por:_______________________________________________________________________‬
‭Queixa‬‭_______________________________________________________________________________‬

‭HISTÓRIA:‬
‭Como iniciou o problema?_________________________________________________________________‬
‭Há quanto tempo? _______________________________________________________________________‬
‭A voz se altera com emoção?‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não ____________________________‬
‭Piora da voz:‬ ‭[ ] Ao acordar‬ ‭[ ] Ao fim do dia‬ ‭[ ] No final de semana‬
‭[ ] Outros ________________________________________________________________‬
‭Instalação da alteração:‬ ‭[ ] Abrupta‬ ‭[ ] Gradual‬
‭O que fez para melhorar a voz quando a alteração surgiu?________________________________________‬
‭Licença devido ao problema:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não / Quando e há quanto tempo? ____‬
‭______________________________________________________________________________________‬

‭Episódio de afonia:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭Quando e qual motivo? ____‬

‭______________________________________________________________________________________‬
‭Existe algum membro da família com alteração vocal?‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬
‭Quem? ________________________________________________________________________________‬
‭Que tipo de alteração? ___________________________________________________________________‬
‭Como é a dinâmica emocional familiar: ______________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭Já realizou algum tratamento para a alteração da voz?‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬
‭O quê e com quem? _____________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭Sente cansaço ao falar?‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não _________________________________________‬
‭Reações proprioceptivas em região da garganta:‬
‭[ ] Coceira‬ ‭[ ] Ardência‬ ‭[ ] Tensão‬ ‭[ ] Dor‬ ‭[ ] Secura‬ ‭[ ] Aperto‬
‭[ ] Sensação de bolo na garganta‬ ‭[ ] Corpo estranho‬ ‭[ ] Outros ______________‬
‭Maus hábitos vocais:‬
‭[ ] Etilismo‬ ‭[ ] Drogas‬ ‭[ ] Fala muito‬ ‭[ ] Fala rápido‬ ‭[ ] Uso de ar de reserva‬
‭[ ] Tabagismo‬ ‭[ ] Pigarro‬ ‭[ ] Grita‬ ‭[ ] Hidratação insuficiente‬
‭[ ] Outros ____________________________________________________________________________‬
‭Período de trabalho:______________ Dias por semana ____________ Horas por dia __________________‬
‭Ambiente de trabalho:‬ ‭[ ] Ruidoso‬ ‭[ ] Tranqüilo‬ ‭[ ] Ar condicionado‬
‭Fala com freqüência ao telefone?‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬
‭Recurso usado para se fazer ouvir: __________________________________________________________‬
‭Realiza algum tipo de atividade física?‬ ‭[ ] Sim – [ ] Não Qual?________________________________‬
‭Freqüência:____________________________________________________________________________‬

‭Rua Espírito Santo, 1989‬ ‭●‬ ‭CEP: 30160-032‬ ‭●‬ ‭Tel.:‬‭31 3330-7257 / 7238‬ ‭●‬ ‭Fax : 31 3330-7242‬
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‭DISTÚRBIOS DE SAÚDE GERAL:‬

‭●‬ ‭Hormonais:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭____________________________________‬
‭●‬ ‭Neurológicos:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭____________________________________‬
‭●‬ ‭Pulmonares:‬ ‭[ ] Asma brônquica‬ ‭[ ] Bronquite crônica‬ ‭[ ] Outros ____________________‬
‭●‬ ‭Orais:‬ ‭[ ] Afta‬ ‭[ ] Estomatite‬ ‭[ ] Outros ____________________‬
‭●‬ ‭Alérgicos:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭[ ] Quais?___________________________‬
‭●‬ ‭Faríngeos:‬ ‭[ ] Faringite freqüente‬ ‭[ ] Outros __________________________‬
‭●‬ ‭Nasais:‬ ‭[ ] Rinite‬ ‭[ ] Sinusite‬ ‭[ ] Outros __________________________‬
‭●‬ ‭Otológicos:‬ ‭[ ] Hipoacusia‬ ‭[ ] Zumbido‬ ‭[ ] Vertigem‬ ‭[ ] Outros ______________‬
‭●‬ ‭Aparelho Digestivo:‬
‭[ ] Odinofagia‬ ‭[ ] Engasgos freqüentes‬ ‭[ ] RGE‬
‭[ ] Disfagia‬ ‭[ ] Gastrite‬ ‭[ ] Constipação intestinal‬ ‭[ ] Outros______________‬

‭●‬ ‭Psiquiátricos:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭[ ] Outros __________________________‬

‭●‬ ‭Emocionais:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭[ ] Outros __________________________‬

‭Já ficou hospitalizado? [ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭[ ] Motivo:__________________________‬

‭Tempo:________________________________________________________________________________‬
‭Cirurgias:_______________________________‬ ‭Tipo:______________________________________‬
‭Ficou entubado?‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭Por quanto tempo? __________________________‬
‭Tratamentos realizados: __________________________________________________________________‬
‭Faz uso freqüente de medicamentos?‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Para que? ______________________________‬
‭Quais? ________________________________________________________________________________‬
‭Problemas dentários:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬ ‭Quais? ____________________________________‬

‭DISTÚRBIOS NEURO-VEGETATIVOS:‬
‭[ ] Mãos frias‬ ‭[ ] Sudorese intensa‬ ‭[ ] Taquicardia‬‭[ ] Outros: ___________________‬

‭OBSERVAÇÕES:‬‭________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬

‭IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA‬‭: _____________________________________________________________‬

‭______________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬

‭AVALIAÇÃO ORL‬ ‭Data:‬

‭____/____/____‬
‭Médico: _______________________________________________________________________________‬
‭Resumo da Avaliação: ____________________________________________________________________‬

‭__________________________________‬ ‭____________________________________‬
‭ESTAGIÁRIO(A)‬ ‭PROFESSORA‬

‭Rua Espírito Santo, 1989‬ ‭●‬ ‭CEP: 30160-032‬ ‭●‬ ‭Tel.:‬‭31 3330-7257 / 7238‬ ‭●‬ ‭Fax : 31 3330-7242‬
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‭AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA DE VOZ‬

‭Data: ____/____/____‬
‭ oz: Qualidade vocal:‬
V [‭ ] Normal‬ [‭ ] Alterada‬
‭Grau da alteração:‬ ‭[ ] Discreto‬ ‭[ ] Moderado‬ [‭ ] Severo‬ ‭[ ] Extremo‬
‭Tipo de voz:‬ ‭[ ] Rouca‬ ‭[ ] Áspera‬ ‭[ ] Soprosa‬ [‭ ] Tensa [ ] Astênica‬
‭Outras características:‬ ‭[ ] Infantilizada‬ ‭[‬ ‭] Sussurrada‬ ‭[ ] Pastosa‬

‭EMISSÃO DOS SONS DA FALA:‬

‭______‬ ‭ _____‬
_ ‭______‬ ‭ _____‬
_ ‭______‬
‭TMF (segundos)‬ ‭[a] ______‬ ‭[i] ______‬ ‭[u] ______‬ ‭[s] ______‬ ‭[z] ______‬
‭______‬ ‭______‬ ‭______‬ ‭______‬ ‭______‬
‭______‬ ‭______‬ ‭______‬ ‭______‬ ‭______‬

‭ úmeros: _____ segundos. Até o número: _____‬

N
‭Média vogais: _____________________________ Relação S/Z: ________________________________‬

‭Suporte respiratório:‬ [‭ ] Normal‬ [‭ ] Alterado‬

‭[ ] Normofunção‬ ‭[ ] Hiperfunção‬ [‭ ] Hipofunção‬
‭Números:‬ ‭[ ] Normofunção‬ ‭[ ] Hiperfunção‬ ‭[ ] Hipofunção‬

‭ ualidade na emissão (TMF):‬

Q
‭[ ] Estabilidade‬ ‭[ ] Flutuações‬ ‭[ ] Bitonalidade‬ ‭[ ] Quebras de sonoridade‬
‭[ ] Uso de ar de reserva‬
‭[ ] Ataque vocal brusco‬
‭[ ] Ataques vocais:‬ ‭[ ] Isocrônicos‬ ‭[ ] Bruscos‬ ‭[ ] Aspirados‬

‭ ualidade da emissão na fala espontânea:‬

Q
‭[ ] Estabilidade‬ ‭[ ] Bitonalidade‬ ‭[ ] Quebras de sonoridade‬
‭[ ] Uso de ar de reserva‬ ‭[ ] Decréscimo na intensidade‬

‭ taques vocais:‬
A [‭ ] Isocrônicos‬ ‭[ ] Bruscos‬ ‭[ ] Aspirados‬
‭Ressonância:‬ ‭[ ] Equilibrada‬ ‭[ ] Alterada: ______________________________‬
‭Articulação:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Imprecisa‬ ‭[ ] Travada‬ ‭[ ] Exagerada‬
‭)‬ ‭[‬ ‭] Fechada / horizontal‬

‭ istúrbio articulatório:‬
D [‭ ] Ausente‬ [‭ ] Presente _______________________________‬
‭CPF:‬ ‭[ ] Adequada‬ ‭[ ] Alterada‬
‭Pronúncia:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Sotaque _______________________________‬
‭Velocidade de fala:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Reduzida‬ ‭[ ] Aumentada‬ ‭[ ] Variada‬
‭Pitch:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Agudo‬ ‭[ ] Grave‬
‭Loudness:‬ ‭[ ] Adequada‬ ‭[ ] Forte‬ ‭[ ] Fraca‬

‭ UANTO À MOBILIDADE DOS ÓRGÃOS FONOARTICULATÓRIOS:‬

Q
‭Lábios:‬‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterado(s) _______________________________________________‬
‭Língua:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterada _________________________________________________‬
‭Bochechas:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterada(s) _______________________________________________‬
‭Palato:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterado _________________________________________________‬
‭Mandíbula:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterada _________________________________________________‬
‭Simetria facial‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterada _________________________________________________‬
‭ATM:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterada _________________________________________________‬

‭ ENTIÇÃO:‬
D
‭Estado de conservação: __________________________________________________________________‬
‭[ ] Ausências dentárias‬ ‭[ ] Prótese‬ ‭[ ]‬
‭Aparelho ortodôntico‬
‭Arcada:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alterado __________________________________________________‬

‭ ARINGE:‬
L
‭Posição em repouso:‬ ‭[ ] Normal‬ ‭[ ] Alta‬ ‭[ ] Baixa‬

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‭ obilidade vertical:‬
M [‭ ] Ampla‬ [‭ ] Média‬ ‭[ ] Restrita‬
‭Dor ao toque:‬ ‭[ ] Presente‬ ‭[ ] Ausente‬
‭Crepitação:‬ ‭[ ] Presente‬ ‭[ ] Ausente‬
‭Membrana tireo-hióidea:‬ ‭[ ] Normotensa‬ ‭[ ] Tensa‬

‭ UNÇÕES:‬
F
‭Mastigação:‬ [‭ ] Adequada‬ [‭ ] Alterada: ______________________________‬
‭Deglutição:‬ ‭[ ] Adequada‬ ‭[ ] Alterada: ______________________________‬
‭Respiração (tipo): [ ] Mista‬ ‭[ ] Costal-superior‬ ‭[ ] Abdominal‬ ‭[ ] Costal diafragmática‬
‭Coordenação deglutição-fala:‬ ‭[ ] Adequada‬ ‭[ ] Alterada: ______________________________‬
‭Habilidades gerais de fala:‬ ‭[ ] Adequada‬ ‭[ ] Alterada: ______________________________‬

‭ ostura corporal:‬
P ‭[ ] Adequada‬ ‭[ ] Alterada: ______________________________‬
‭Tensão região:‬ ‭[ ] Cervical‬ ‭[ ] Cintura escapular‬ ‭[ ] Outros: _____________‬
‭Psicodinâmica vocal: _____________________________________________________________________‬

‭HABILIDADES GERAIS DA COMUNICAÇÃO:‬

‭- Fluência:‬ ‭[ ] Presente‬ ‭[ ] Ausente _______________________________‬

‭- Uso de pausas:‬ ‭[ ] Adequado‬ ‭[ ] Inadequado‬

‭- Ritmo do discurso:‬ ‭[ ] Monótono‬

‭[ ] Melodioso‬ ‭[ ]‬
‭Variado‬

‭- Apresenta trocas, omissões ou distorções na fala:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬

‭[ ] Sistemático‬ ‭[ ] Assistemático‬ ‭Quais _____________________________________‬

‭- Escape nasal nos fonemas orais:‬ [‭ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬

‭[ ] Sistemático‬ ‭[ ] Assistemático‬ ‭Quais _____________________________________‬

‭- Faz uso de gesto:‬ ‭[ ] Sim‬ [‭ ] Não‬ [‭ ] Quase nada‬

‭Em caso positivo, parece adequado ao discurso‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬

‭- Estruturação das frases:‬ ‭[ ] Adequada‬ ‭[ ] Inadequada ____________________________‬

‭- O discurso é expressivo:‬ ‭[ ] Sim‬ ‭[ ] Não‬

‭- Conclusão:‬ ‭[ ] Eufonia‬ ‭[ ] Disfonia‬

‭- A Disfonia é de grau:‬ ‭[ ] Discreto‬ ‭[ ] Moderado‬ ‭[ ] Severo‬ ‭[ ] Extremo‬

‭Conduta: ______________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬

‭OBSERVAÇÕES:‬‭________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬

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