FICHA DE AVALIAÇÃO EM AURICULOTERAPIA

DATA DA AVALIAÇÃO: / / AVALIADOR:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome (social):_______________________________________________________. Sexo: [ ]F. [ ]M. ID:____anos. DN:____/____/_____
Endereço:__________________________________________________________. Cor: [ ]Amarelo. [ ]Branco. [ ]Índio. [ ]Pardo. [ ]Negro.
Estado civil: [ ]Solteiro. [ ]Amasiado. [ ]Casado. [ ]Separado/Divorciado. [ ]Viúvo. Telefone:_______________________________________.
Escolaridade: [ ]Sem Instrução. [ ]1º grau incompleto [ ]1º completo. [ ]2º grau incompleto. [ ]2º completo. [ ]3º grau incompleto. [ ]3º completo.
Profissão:________________. [ ]Estudante. [ ]Do lar. [ ]Aposentado. [ ]Autônomo. [ ]Trabalho remunerado. [ ]Afastado. [ ]Desempregado.
ORIGEM DA CONSULTA
Demanda: [ ]Espontânea. [ ]Encaminhamento. Primeira consulta no GAIPA: [ ]Não. [ ]Sim. Possui plano de saúde: [ ]Não. [ ]Sim:______.

HISTÓRIA CLÍNICA
HMA

HPP
QP Data de início: / /
Queixas secundárias: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________.
Doenças associadas: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________.
[ ]Nega. [ ]Febre recente. [ ]Perda de peso sem explicação. [ ]Gestante. [ ]Trauma recente. [ ]Implantes. [ ]Câncer.
Bandeiras vermelhas:
[ ]Dor noturna ou a deitar. [ ]Imunossupressão. [ ]Uso crônico de corticoide. [ ]Uso de substâncias psicoativas.
Bandeiras amarelas: [ ]Nega. [ ]Humor deprimido. [ ]Problemas do sono. [ ]Ansiedade. [ ]Isolamento social. [ ]Medo de movimentar.
Medicamentos: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________.
Tratamentos atuais: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________.
Hábitos de vida: Tabagista:________. Sedentário________. Atividade física regular:________________. Lazer:__________________.

EXAME FÍSICO
PA (mmHg): / . FC (bpm):______. FR (irpm):______. Peso (Kg):______. Altura (m): ______. IMC (Kg/m2): ______. Abd (cm): ______.
Região acometida: Intensidade média da dor na região acometida nos últimos____dias:

SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PIOR DOR IMAGINÁVEL

Características:

AVALIAÇÃO AURICULAR
Há alguma alteração anatômica na região correspondente a queixa principal:
[ ]Não. [ ]Mancha:_____. [ ]Nódulo:_____. [ ]Depressão:_____. [ ]Descamação:_____. [ ]Vasos:_____. [ ]Outros:____.
Descreva (Sinal/Região/Lateralidade):
Há presença de dor na palpação direta da orelha: [ ]Não. [ ]LO. [ ]HX. [ ]CO. [ ]TG. [ ]AT. [ ]AH. [ ]TF. [ ]SF.
Descreva (Zona/Lateralidade):
Há presença de dor na palpação indireta da orelha: [ ]Não. [ ]LO. [ ]HX. [ ]CO. [ ]TG. [ ]AT. [ ]AH. [ ]TF. [ ]SF.
Descreva (Grau/Ponto/Zona/Lateralidade):

DIAGNÓSTICO

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FICHA DE EVOLUÇÃO

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