 FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Dados Pessoais

Nome: ______________________________________________________ Nascimento: ________________________

Idade: ____________________ Profissão: _____________________________ Est. Civil: _______________________
Endereço: ______________________________________________ Bairro: __________________________________
Cidade: __________________________________ CEP: ________________________ Estado: _____________
Telefone (s): _____________________________________________________________________________
E-mail: __________________________________________________________________________________
Sexo: Masculino [ ]; Feminino [ ]; Outros [ ]
Indicação: ______________________________________________________________________________________
RG n°: ___________________________________ CPF: ___________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________________
Valor: _____________________________________________________________________________________
Forma de pagamento: ________________________________________________________________________

Histórico
O que o/a trouxe ao Studio: __________________________________________________________________________
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Tratamento estético anterior: [ ] Sim [ ] Não - Qual: ____________________________________________________

Antecedentes alérgicos: [ ] Sim [ ] Não - Qual: _________________________________________________________
Funcionamento intestinal regular: [ ] Sim [ ] Não - Obs: _________________________________________________
Pratica atividade física: [ ] Sim [ ] Não Qual: _________________________________________________________
Fumante: [ ] Sim [ ] Não – Obs: ___________________________________________________________________
Faz uso de bebida alcóolica: [ ] Sim [ ] Não Frequência: _________________________________________________
Alimentação balanceada: [ ] Sim [ ] Não Obs: ________________________________________________________
Faz algum tratamento médico: [ ] Sim [ ] Não Qual: ____________________________________________________
Usa alguma medicação: [ ] Sim [ ] Não Qual: _______________________________________________________
É gestante: [ ] Sim [ ] Não Obs: __________________________________________________________________
É hemofílico: [ ] Sim [ ] Não ______________________________________________________________________
Trombose/Embolia: [ ] Sim [ ] Não _________________________________________________________________
Possui algum problema de coagulação: [ ] Sim [ ] Não ___________________________________________________
Portador(a) de Marcapasso: [ ] Sim [ ] Não Obs: ______________________________________________________
Presença de próteses metálicas/dentária: [ ] Sim [ ] Não Onde: __________________________________________
Problemas cardíacos: [ ] Sim [ ] Não Qual: __________________________________________________________
Portador de epilepsia: [ ] Sim [ ] Não Obs: _________________________________________________________
Antecedentes Oncológicos: [ ] Sim [ ] Não Qual: _______________________________________________________
Ciclo menstrual regular: [ ] Sim [ ] Não Obs: __________________________________________________________
Usa método anticoncepcional: [ ] Sim [ ] Não Qual: ____________________________________________________
É diabético: [ ] Sim [ ] Não Obs: _________________________________________________________________
Tem filho(s): [ ] Sim [ ] Não Quantos: ____________________________________________________________
Fez alguma cirurgia estética: [ ] Sim [ ] Não Qual: _____________________________________________________
Faz uso de alguma reposição hormonal: [ ] Sim [ ] Não Qual: _____________________________________________
Ingere líquido com frequência: [ ] Sim [ ] Não Qual: ____________________________________________________
Padece de alguma doença no momento: [ ] Sim [ ] Não Qual: ____________________________________________
Já usou ácidos na pele: [ ] Sim [ ] Não Qual: _____________________________________________________
Costuma tomar sol: [ ] Sim [ ] Não Qual: ___________________________________________________________
Faz uso de protetor/filtro solar: [ ] Sim [ ] Não Qual: ____________________________________________________
Quantas vezes ao dia: ______________________________________________________________________
Faz uso de maquiagem: [ ] Sim [ ] Não Qual: _________________________________________________________
Com que regularidade: ______________________________________________________________________
Retira a maquiagem para dormir: [ ] Sim [ ] Não Qual: __________________________________________________
Hábito de usar loção tônica: [ ] Sim [ ] Não Qual: _____________________________________________________
Possui algum cuidado diário com a face: [ ] Sim [ ] Não Qual: ________________________________________
A Com que sabonete costuma lavar a face: _________________________________________________________
Usa algum produto à noite: [ ] Sim [ ] Não Qual: _______________________________________________________
Patologia dermatológica: [ ] Sim [ ] Não Qual: _____________________________________________________

Avaliação da Pele

Fototipo: _______________________________________________________________________________
Manchas Pigmentares (melanina): [ ] Acromia; [ ] Efélides; [ ] Melasma; [ ] Cloasma; [ ] Melanose
[ ] Hipocromia; [ ] Hipercromia; [ ] Vitiligo Inativo; [ ] Vitiligo Ativo;
[ ] Melanose Solar; [ ] Nevo Melanocítico/Pinta [ ] ___________________________

Manchas relacionadas a alterações vasculares: [ ] Angioma; [ ] Eritema; [ ] Petéquias; [ ] Cianose; [ ] Hematoma; [

] Nevo Rubi; [ ] Telangiectasias; [ ] Equimose; [ ]______________
Alterações de pele: [ ] Rosácea; Hemangioma; [ ] Lúpus; [ ] Xantelasma [ ] Dermatites
[ ] Outros: ______________________________________________________________

Formações sólidas: [ ] Ceratose; [ ] Pápulas; [ ] Comedão Aberto; [ ] Comedão Fechado; [ ] Necrose; [ ] Nódulos;
[ ] Verrugas; [ ] Millium; [ ]

Formações com conteúdo líquido: [ ] Pústulas; [ ] Bolha; [ ] Vesícula;

Lesões de pele: [ ] Crosta; [ ] Escara; [ ] Fissura; [ ] Ulceração; [ ] Descamação; [ ] Escoriação; [ ] Fístula
Sequelas: [ ] Atrofia; [ ] Cicatriz; [ ] Quelóide
Pêlos: [ ] Hipertricose (crescimento excessivo); [ ] Hirsutismo (crescimento em regiões incomuns)

Tipo cutêneo:
[ ] Hidratada/Normal; [ ] Semi-hidratada [ ] Desidratada [ ] Acneica
[ ] Alípica/seca [ ] Lipídica/oleosa [ ] Mista [ ] Normal
[ ] Óstios/poros dilatados [ ] Óstios/poros fechados [ ] Sensibilizada [ ] ____________________
[ ] Espessa [ ] Normal [ ] Fina [ ] Muito Fina
Observações: _____________________________________________________________________________

ACNE:
[ ] Grau I; [ ] Grau II; [ ] Grau III; [ ] Grau IV; [ ] Cicatriz de Acne;
Predisposição a foliculite: [ ] Sim [ ] Não
Observações: ____________________________________________________________________________________
Já tomou algum medicamento: _________________________________________________________________

Fotoenvelhecimento conforme GLOGAU: [ ] I [ ] II [ ] III [ ] IV [ ]V

Flacidez: [ ] Sim [ ] Não Obs: ___________________________________________________________

Rugas: [ ] Dinâmicas [ ] Estáticas [ ] Superficiais [ ] Profundas [ ] Ausente [ ] Vincos

[ ] Sulcos leves [ ] Sulco nasogeniano [ ] Sulco Infra-palpebral [ ] Sulco infra-labial
[ ] Linhas finas ________________________________; [ ] ___________________________________
[ ] Ptose [ ] Elastose [ ] ___________________________________________________

Olheiras: [ ] Constitucionais (acastanhadas e fundas); [ ] Vasculares (azulares; retenção de fluidos – stress/cansaço);

[ ] Sanguíneas (arroxeadas/acúmulo de hemoglobina); [ ] Melânicas (excesso de sol ou hormonal);
[ ] Bolsa periorbital; [ ] Edema; [ ] ______________________________________________________
Média de tempo de sono (em horas): ____________________________________________________________

Observações:
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DATA/SESSÃO PROCEDIMENTO PRODUTO REGIÃO ASSINATURA

Eu _____________________________________________________ portador(a) do CPF nº _____________________

inscrito(a) no RG nº ________________________, afirmo que passei por uma avaliação prévia para determinar o tipo
de tratamento que será realizado em mim. Declaro que as informações aqui cedidas por mim representam a expressão
da verdade, não cabendo à Géssyca Muniz de Campos a responsabilidade alguma por danos omitidos ou enganosos.

Declaro que recebi as orientações devidas de pré e pós procedimento e que, qualquer dúvida entrarei em contato com
a profissional que me atendeu, a fim de esclarecê-las.

Juiz de Fora/MG, ______ / ____________________ /_______.

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Paciente Géssyca Muniz de Campos. .