TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

 Eu, NOME, profissão, residente e domiciliado(a) na Rua/Avenida, nº, bairro, cidade, estado,
portador da Cédula de identidade, RG xxxxxxxxx e CPF xxxxxxxxxxxxxx abaixo
assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade que meu animal da espécie xxxxxxx.,
raça xxxxxxxx, sexo xxxxxxxx, nascido em xxxxxxxxx(ou colocar idade), e que atende pelo
nome xxxxxxxxx, participe da casuística no relatório de conclusão de curso de Medicina
Veterinária, realizado pela discente xxxxxxx. Declaro que obtive todas as informações
necessárias, bem como os devidos esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.

Estou ciente que:

I) O estudo está sendo proposto para que se possa ampliar o conhecimento sobre a  doença
denominada “nome da doença”;
II) Serão feitas coletas de de sangue (???mL) para hemograma e bioquímica, ragiografias,
ultrassonografias...= colocar os exames que serão/foram feitos!
III) Esses exames serão feitos com o intuito de diagnosticar/acompanhar a evolução do quadro
de “citar a doença”; nenhum dos procedimentos causará qualquer tipo de dano à saúde do
animal, e todos os procedimentos serão realizados sob supervisão de um médico veterinário;
IV) A participação no relatório não terá custos extras para mim, proprietário;
V) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento
em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
VI) A desistência não causará nenhum prejuízo a mim nem a meu animal, nem interferirá no
atendimento ou tratamento médicos a que ele estiver sendo submetido;
VII) Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, mas concordo que
sejam divulgados em publicações científicas e/ou relatórios, desde que dados pessoais meus,
ou quaisquer dados que me identifiquem não sejam mencionados;
VIII) Caso eu desejar, poderei tomar conhecimento dos resultados ao final do estudo.
(   )  Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
(   )  Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

Local,              de                              de 20xx.

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Nome de uma testemunha Nome do Orientador
Testemunha 1 Professor Orientador Dxxx-IV-UFRRJ
CPF CPF

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Nome de outra testemunha Nome do M Veterinário responsável
Testemunha 2 Local do trabalho
CPF CPF/CRMV

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Nome do Proprietário do animal Nome do discente
CPF Discente de Medicina Veterinária, UFRRJ
CPF

Em caso de dúvidas ou esclarecimentos:

Nome do discente Nome do orientador

Telefone Tel do orientador
e-mail: E-mail do orientador