TERMO DE CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO
PARA PROCEDIMENTO ANESTESICO
VETERIANÁRIA CENTRAL DO ANIMAL
Identificação do responsável do animal
Nome: _______________________________________
CPF: ___________________ CEL: _________________
END:_________________________________________
Identificação do animal
Nome: _______________________ Sexo: ___________
Espécie: ________________ Raça: _________________
Idade Aprox: _________________
Autorizo a realização do(s) procedimento(s) cirúrgico(s) de:
________________________________________________
no animal acima identificado a ser realizado pelo(a) médico(a)
veterinário. Confirmo que o animal que foi trazido e está sob minha
responsabilidade não está no CIO e está em jejum alimentar de 12h e
hídrico de 6h, pois, caso contrário, poderá gerar intercorrências levando
o animal a óbito. Autorizo a aplicação de sedativos e/ou anestésicos
necessários para o procedimento cirúrgico, declarando que fui informado(a)
que esses procedimentos podem apresentar complicações, mesmo quando
aplicados com perícia e prudência. Confirmo que após a saída do animal da
CENTRAL DO ANIMAL na qualidade responsável, tomarei todos os cuidados
conforme lista abaixo informada, observando o paciente e imediatamente
comunicando quaisquer complicações ou acidentes que venham a acorrer.
Confirmo que li, compreendi e concordo com esta termo de consentimento
para a realização do Procedimento Cirúrgico que o animal será submetido.
Declaro que foram claramente explicados os possíveis riscos inerentes do
procedimento, durante ou após a operação, estando o médico veterinário
isento de quais responsabilidades decorrentes.
Rio de Janeiro ____ de ________________ de ______.
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TERMO DE CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO
PARA PROCEDIMENTO ANESTESICO
VETERIANÁRIA CENTRAL DO ANIMAL
Identificação do responsável do animal
Nome: _______________________________________
CPF: ___________________ CEL: _________________
END:_________________________________________
Identificação do animal
Nome: _______________________ Sexo: ___________
Espécie: ________________ Raça: _________________
Idade Aprox: _________________
Autorizo a realização do(s) procedimento(s) cirúrgico(s) de:
________________________________________________
no animal acima identificado a ser realizado pelo(a) médico(a)
veterinário. Confirmo que o animal que foi trazido e está sob minha
responsabilidade não está no CIO e está em jejum alimentar de 12h e
hídrico de 6h, pois, caso contrário, poderá gerar intercorrências levando
o animal a óbito. Autorizo a aplicação de sedativos e/ou anestésicos
necessários para o procedimento cirúrgico, declarando que fui informado(a)
que esses procedimentos podem apresentar complicações, mesmo quando
aplicados com perícia e prudência. Confirmo que após a saída do animal da
CENTRAL DO ANIMAL na qualidade responsável, tomarei todos os cuidados
conforme lista abaixo informada, observando o paciente e imediatamente
comunicando quaisquer complicações ou acidentes que venham a acorrer.
Confirmo que li, compreendi e concordo com esta termo de consentimento
para a realização do Procedimento Cirúrgico que o animal será submetido.
Declaro que foram claramente explicados os possíveis riscos inerentes do
procedimento, durante ou após a operação, estando o médico veterinário
isento de quais responsabilidades decorrentes.
Rio de Janeiro ____ de ________________ de ______.
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