TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO

DE EUTANÁSIA
Identificação do Médico-Veterinário responsável pelo procedimento:
Nome: _____________________________________________________________.

Inscrição no CRMV: ______________.

Identificação do (a) responsável pelo animal:

Nome:____________________________________________
CPF:___________________. Telefone: (___) _______ - _______
Endereço:_______________________________________________________
__________________________________________.
Declaro estar ciente dos motivos que levam à necessidade de realização da
eutanásia, conforme esclarecido pelo médico-veterinário responsável e
documentação do caso clínico registrado em ficha de notificação
N°_____________, com diagnóstico / suspeita clínica de
______________________, declaro o livre consentimento para a realização da
eutanásia do animal abaixo identificado.

Animal:________________Espécie:__________Sexo:____ Raça:___________
Pelagem:__________________Identificação:__________________ Sinais
Clínicos:________________________________________________________
__________________________________________________________.

Declaro, ainda, que fui devidamente esclarecido (a) da importância desta ação
para a Saúde Pública e do método que será utilizado, assim como de que este
é um processo irreversível.

Em razão do caso clínico identificado e em conformidade ao disposto no Art.

6º, alínea c, da Lei Federal nº 5.517 de 23 de outubro de 1968 e Artigo 2º da
Lei Federal nº 14.228/2021, foi estabelecida a necessidade da eutanásia do
animal acima identificado, com o consentimento do responsável pelo animal.

____________________ ________________________

Médico Veterinário Responsável pelo animal

Braúnas, _____ de _____________ de 20____.