TERMO DE RETIRADA DE PACIENTE SEM CONSENTIMENTO DO

MÉDICO VETERINÁRIO

Declaro para os devidos fins que estou ciente do quadro clínico do meu animal, e,
portanto, lúcido das implicações geradas para retira-lo (a) da internação e cuidados
médicos antes da alta hospitalar, que somente o médico veterinário tem capacidade para
instituir.
Estou ciente também que todo tratamento clínico ou cirúrgico realizado até aqui
perdem toda garantia pela não permanência do (a) paciente nas instalações, e, não
recebimento de cuidados adequados para o seu reestabelecimento, prestados por
profissional qualificado.
Sendo assim, assumo total responsabilidade financeira dos custos advindos com
internação, medicamentos, exames, cirurgias realizadas até aqui. Declaro que me foi
explicado detalhadamente as implicações que a retirada do (a) paciente podem gerar,
isentando o profissional responsável e a clínica veterinária saúde animal de qualquer
responsabilidade sob minha decisão.
Declaro que preenchi as especificações abaixo de próprio punho, dato e assino o
presente documento com força de encerramento de contrato de prestação de serviços
Médicos Veterinários.

ANIMAL: ESPÉCIE: RAÇA:

TUTOR: FONE:
CPF: RG:
ENDEREÇO:

João Pessoa, ____ de _________________ de ______

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Assinatura do tutor